Antibiotická léčba komunitní pneumonie

Souhrn

Práce hodnotí současné názory na diagnostiku a léčbu komunitní pneumonie dospělých (CAP). Opírá se především o platný konsenzus Evropské respirační společnosti a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí, který byl publikován v r. 2011. Kromě toho jsou prezentovány závěry některých novějších prací o strategii použití laboratorních metod a aplikaci antibiotik v konkrétních situacích. Jsou také uvedena perspektivní antibiotika, která v klinických studiích prokazují účinnost. Práce odkazuje i na česká klinická doporučení, která jsou použitelná v klinické praxi.

Klíčová slova

komunitní pneumonie * antibiotika * laboratorní metody * klinická doporučení

Summary

Kolek, V. Antibiotic treatment of community-acquired pneumonia
The article evaluates the current views on diagnostics and treatment of community-acquired pneumonia in adults (CAP). It is mostly based on the currently valid consensus of the European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, published in 2011. Apart from that, the conclusions of some newer works about the strategy of using laboratory methods and applying antibiotics in specific situations are presented. Some perspective antibiotics which are showing their efficacy in clinical trials are mentioned as well. The article also references the Czech clinical recommendations, which are usable in clinical practice.

Key words

community-acquired pneumonia * laboratory methods * clinical recommendations

Pneumonie se podílejí významně na celosvětové mortalitě, když se předpokládá, že jsou ročně příčinou asi 3-5 miliónů úmrtí.(1) Úmrtnost poklesla rapidně v 50. letech po rutinním zavedení antibiotik, ale od té doby klesá jen pomalu. Současná průměrná letalita se odhaduje 8-15 %.(2) Podle přítomnosti rizikových faktorů však existuje velký rozptyl a na jednotkách intenzívní dosahuje až 30 %.(3, 4) Incidenci je možno pouze odhadovat. V Evropě se pohybuje od 0,9 do 15,1/1000. Adekvátní péče o pneumonie je ukazatelem odborné úrovně, ale i významným ekonomickým břemenem každého zdravotnického systému. Přímé náklady na léčbu se v evropských zemích pohybují kolem 10 miliard eur ročně, v USA je to 8,4 miliardy dolarů. V poslední době se zásadně nezměnila definice nemoci, stále ale probíhá upřesňování kategorií pneumonií podle rizikovosti a prognózy. Strategie léčby by měla vycházet ze správného zhodnocení rizikových faktorů konkrétního pacienta a volba vhodného antibiotika by měla být v souladu s dalšími léčebnými postupy, které snižují výskyt komplikací, zkracují délku hospitalizace a snižují mortalitu.

Definice

Pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Klinicky je definována jako nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku při přítomnosti nejméně dvou příznaků pro zánět dolních dýchacích cest (kašel, produkce sputa, dušnost, bolest, tíha na hrudníku nebo poslechový nález typických vedlejších dýchacích fenoménů). Při dělení se vychází jednoznačně z praktického pohledu na způsob vzniku, závažnost stavu a modifikaci léčby. Nejčastějším typem zánětu plic je komunitní pneumonie (Community Acquired Pneumonia – CAP), jinou problematiku má nozokomiální pneumonie (HAP) a vyčleňuje se i pneumonie imunokompromitovaných jedinců. Pro těžkou pneumonii, která má rovněž mezinárodní kritéria, se používá zkratka SCAP (Severe Community Acquired Pneumonia). Byla také vyčleněna pneumonie vázaná na zdravotnická zařízení – HCAP (Health Care Associated Pneumonia) a tradičně se používá zkratka VAP (Ventilator Associated Pneumonia) jako specifická varianta HAP. Bylo upuštěno od termínu bronchopneumonie, stejně tak byly principiálně zavrženy názvy typická a atypická pneumonie. Naopak přesněji byly definovány pojmy lehká, středně těžká a těžká pneumonie, které se liší především způsobem a místem léčby (ambulantně, při hospitalizaci na standardním oddělení nebo v JIP zařízení).

Platné evropské klinické doporučení

Diagnostikou a léčbou pneumonií se zabývají národní i mezinárodní konsenzy, které komplexně hodnotí péči o nemocné včetně prevence a následného sledování ve vztahu k efektivitě a ekonomice zdravotnictví. Nejvíce z nich vzniká pro komunitní pneumonie, začaly se tvořit v 90. letech minulého století a jsou neustále inovovány. Problematika ostatních typů pneumonií je více individualizovaná, ale klinická doporučení vznikají i pro nozokomiální pneumonie, ventilátorové pneumonie nebo i specificky jen pro těžké pneumonie.
V roce 2011 bylo publikováno dlouho očekávané nové klinické doporučení Evropské respirační společnosti (ERS) a Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčních nemocí (ESCMID) pro infekce dolních dýchacích cest (DCD) dospělých.(5) Tento konsenzuální dokument je inovací původního doporučení z r. 2005. Podobně složená skupina autorů (Woodhead, M., Blasi, F., Ewig, S., a spol.) vytvořila společný mezioborový tým odborníků mnohdy s poměrně odlišnými názory a preferencemi. Zpracovala 15 261 studií, z nich posoudila 1677 jako relevantní a k samotnému článku použila 417 citací. Věnovala se akutní bronchitidě, chřipce, komunitní pneumonii (CAP), exacerbacím CHOPN a bronchiektáziím. V publikaci je 105 odstupňovaných doporučení, ale jen 24 % z nich má úroveň I dle medicíny podložené důkazy. Pneumoniím je v dokumentu věnována velká část. Podobné klinické doporučení, které se týká pouze pneumonií, vzniklo v Německu v r. 2012(6) a příliš se od evropského neodlišuje. Evropský mezinárodní dokument přináší řadu nových pohledů na diagnostiku a léčbu komunitních respiračních infekcí dospělé populace v evropských zemích a svou aktuálností předstihl platný americký konsenzus z r. 2007.(7) Jsou preferovány jednoduché metody, které jsou snadno realizovatelné a ekonomicky málo nákladné, ale přitom zásadně ovlivňují perspektivu nemocných.
Ve vztahu k pneumoniím lze v evropském konsenzu ve srovnání s dříve platnou verzí najít několik nových poznatků, a sledovat tak trendy diagnostiky a léčby komunitní pneumonie. Řada z nich se týká právě používání antibiotik. Za zvláštní varování se v současné době pokládá narůstající rezistence pneumokoků a vysoká rezistence H. influenzae vůči makrolidům.(8, 9) Nedošlo k vzestupu rezistence vůči fluorochinolonům, a to ani v Německu, kde se respirační fluorochinolony uplatňují mnohem více než v jiných zemích.(10) Rezistence atypických agens (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae) je v Evropě pokládána za minimální, je ale dokumentována v Japonsku.(11) Dokument si všímá významu jednotlivých skupin antibiotik, jejichž rutinní používání je mnohdy ovlivněno tradicí a osobními preferencemi lékařů. Nemění se indikace aminopenicilinů, makrolidů a doxycyklinu. Je kladen důraz na dostatečné dávky aminopenicilinu (4 g/den). Své pevné místo v léčbě respiračních infekcí vykazují fluorochinolony, z nichž se jasně vyčlenila skupina s maximální účinností proti pneumokokům – respirační fluorochinolony. Jsou pokládány za velmi efektivní, ale neměly by se užívat, pokud selhaly v nedávné době. Léčbou volby u infekcí MRSA je kombinace linezolid s klindamycinem. Antivirotika se doporučují jen u rizikových nemocných s jasnými příznaky chřipky trvajícími ne déle něž dva dny.(5) I u chřipkové pneumonie je vhodné podávat antibiotika, protože nejméně u 25 % případů těžké chřipky je ověřena bakteriální koinfekce.(12) Léčba v běžné ambulantní praxi (Tab. 1) je ryze empirická, rutinně nejsou doporučeny žádné mikrobiologické odběry, nejsou doporučeny ani biomarkery (C-reaktivní protein – CRP, prokalcitonin – PKT). Kontrola vážněji nemocných starších pacientů se provádí za dva dny, jinak je zvyklá kontrola po nasazení antibiotik za tři dny. V ambulantní praxi se podávají perorální antibiotika s dobrým průnikem do plicní tkáně. Jako volba se doporučuje amoxicilin nebo doxycyklin, jako alternativa makrolidy (azitromycin, klaritromycin, roxitromycin, ale kupodivu i tradiční erytromycin), při rezistenci pak respirační fluorochinolony (levofloxacin nebo moxifloxacin). Není dostatečné množství dokladů pro tvrzení, že některé z uvedených antibiotik je v ambulantní praxi účinnější než jiné. Při rozhodování se doporučuje vzít v úvahu „potenciální škodlivost“ a preskripční zkušenost.
Léčba při hospitalizaci (Tab. 2) je komplikovanější, více individualizovaná a ekonomicky náročná. Pro posouzení nutnosti hospitalizace se doporučují pro CAP nejjednodušší německá kritéria rizikovosti CRB 65 (zmatenost, vyšší dechová frekvence, krevní tlak pod 90/60 mmHg a věk nad 65 let).(6) Existuje řada dalších skórovacích systémů rizikovosti pneumonie, která hodnotí rizika kardiálního selhání, sepse a podobně.(13) V širším měřítku se uplatňují stále platná nejpropracovanější americká kritéria dle Fineho s výpočtem indexu rizikovosti PSI. Jsou uplatňovaná ve všech kvalitních klinických studiích. (4) CRP a PKT mohou pomoci k posouzení tíže nemoci, zkrátit dobu podávání antibiotik, ale samy o sobě nestačí k rozhodnutí o hospitalizaci. Zdá se, že prognostický význam u bakteriémie má solubilní spouštěcí receptor exprimovaný na myeloidních buňkách 1 (sTREM-1).(14) Z vyšetřovacích metod se doporučuje mikrobiologické vyšetření sputa – mikroskopicky i kultivačně, kultivace krve (dvakrát), bronchoskopie u intubovaných pacientů a při neustupujícím rtg nálezu (s bronchoalveolární laváží nebo krytým odběrem pomocí kartáčku), dále vyšetření moči na přítomnost mikrobiálních antigenů (pneumokok, legionela). Zcela výjimečně se provádí punkce plicního infiltrátu (používáno ve Španělsku). Sérologie má malý význam, lze ji použít při podezření na atypické agens (když nález nereaguje na podání aminopenicilinu). Je vhodné hodnotit přítomnost specifických IgM protilátek ve vztahu k hladině CRP. Perspektivu mají molekulárněgenetické metody (na principu PCR) při vyšetřování pneumokoků (krev i sputum), atypických patogenů nebo virů chřipky.
Během hospitalizace je doporučeno empiricky podávat antibiotika ihned po stanovení diagnózy, v případě septického šoku nejpozději do jedné hodiny. Preferuje se začít intravenózně s rychlým přechodem na perorální podání (switch), a poté již uvažovat o možnosti léčby ambulantní. Spíše výjimečně se aplikuje deeskalační terapie, tzn. že podle mikrobiologických nálezů lze pokračovat cíleně antibiotikem s užším spektrem účinnosti.
Podle průběhu se rozlišují dva pojmy: pneumonie neodpovídající na léčbu (zřejmě jiná diagnóza) a pomalu ustupující pneumonie (komplikace, problémy s rezistencí). V poslední době v tomto smyslu vyvstal nový problém, kterým je podání respiračních fluorochinolonů. V případě, že se jedná o tuberkulózní infiltrát, může nález přechodně ustoupit – stejně jako klinické potíže – a dochází ke zpoždění diagnostiky tuberkulózy.
Pro volbu antibiotika má zásadní význam pravděpodobnost infekce Pseudomonas aeruginosa. Při posuzování tohoto rizika se hodnotí několik faktorů. Jsou to časté hospitalizace, časté podávání antibiotik (alespoň 4krát ročně a/nebo nejméně před třemi měsíci), těžká obstrukční porucha ventilace (FEV/1 s pod 30 %), léčba orálními kortikoidy v posledních dvou měsících nebo anamnestický údaj o přítomnosti P. aeruginosa v dýchacích cestách.
Při hospitalizaci na standardním oddělení jsou u středně těžkých pneumonií preferovány (nikoliv jako jediná možnost) kombinace betalaktamových antibiotik s makrolidy. Stejnou účinnost mají respirační fluorochinolony (levofloxacin nebo moxifloxacin) v monoterapii. Kombinují se aminopeniciliny (s nebo bez inhibitorů betalaktamáz) s makrolidy nebo cefalosporiny 3. generace (cefotaxim nebo ceftriaxon) s makrolidy, v případě mikrobiologického ověření pneumokokové etiologie lze podat kombinaci penicilinu G s makrolidem. U kombinace s makrolidy se na základě studií předpokládá významné zvýšení účinku léčby, a to i v případě bakteriémií vyvolaných S. pneumoniae.(6) U těžké pneumonie bez rizika P. aeruginosa se doporučují jednoznačně kombinace cefalosporinů III. generace s makrolidy. Lze také podat moxifloxacin nebo levofloxacin v monoterapii nebo v kombinaci s cefalosporiny 3. generace. U pneumonií s rizikem P. aeruginosa je řada možností. Léčba je individualizovaná a upravuje se podle citlivosti patogenů. Podávají se antipseudomádové cefalosporiny, antiseudomonádové peniciliny nebo karbapenem v kombinaci s ciprofloxacinem. Do kombinace lze přidat i makrolid s aminoglykosidy. U aspirační pneumonie se doporučuje klindamycin, cefalosporin s metronidazolem nebo potencovaný aminopenicilin, případně moxifloxacin.

Jiná než antibiotická léčba u pneumonie

Stále více pozornosti se věnuje jiné (neantibiotické) léčbě u pneumonií. Nízkomolekulární hepariny v prevenci plicní embolie jsou doporučeny vždy v přítomnosti respiračního selhání. Neinvazívní ventilace je přínosná u ARDS, ale méně u těžké CAP. Je kladen důraz na léčbu sepse a šoku. Diskutuje o roli nízkých dávek kortikosteroidů. Jejich podání je možné u ARDS, u těžké pneumonie obecně nejsou doporučeny. Je komentován význam statinů, které dle většiny metaanalýz snižují riziko vzniku CAP i úmrtnost na CAP, neovlivní však průběh již vzniklé pneumonie. Podobná data byla získána velkou metaanalýzou sledující používání ACE-inhibitorů. Naopak jako rizikové se jeví krátkodobé podávání vyšších dávek inhibitorů proteinové pumpy.(5)

Preventivní opatření

V rámci prevence se doporučuje antipneumokoková vakcinace u osob nad 65 let, revakcinace po pěti letech je vhodná u asplenie a jiných rizikových skupin.
Naopak nejsou zatím důkazy o významu hemofilové perorální vakcíny. Je známo, že infekce DCD jsou častější u kuřáků, takže i z tohoto pohledu je na místě podporovat nekuřáctví a ukončení kouření u kuřáků.(5) Nové evropské doporučení opět ukázalo, jak rychle se vyvíjejí informace o respiračních infekcích a jak je třeba na tyto informace reagovat. Evropské ani německé doporučení nepokládají za potřebné vyčleňovat kategorii pneumonie vázané na zdravotnické zařízení (Health Care Associated Pneumonia – HCAP), která je uznávána americkými konsenzy.(5, 6, 7) Tuto skupinu lze charakterizovat jako seniory s větší polymorbiditou a s vyšším výskytem rezistentních forem patogenů.

Nová antibiotika pro léčbu pneumonie v klinických studiích

Narůstající rezistence patogenů vede ke stálému vývoji nových antibiotik pro léčbu respiračních infekcí. Některá z nich byla úspěšně zkoušena u pneumonií ve studiích fáze II a III a mohla by začít pronikat do klinické praxe.
Ceftarolin – parenterální cefalosporin 5. generace se širokým spektrem, který je účinný proti řadě grampozitivních i gramnegativních patogenů včetně MRSA.(15) Ve studii fáze III byl noninferioritní ve srovnání s ceftriaxonem u pneumonií s PSI indexem III-IV.
Ceftobiprol – parenterální cefalosporin s aktivitou proti většině typických patogenů CAP včetně MRSA.(16) V ramdomizované zaslepené studii byl srovnatelný s ceftriaxonem (s linezolidem nebo bez linezolidu), ale měl více vedlejších účinků.
Cethromycin – nový ketolid, který ve studii fáze III u lehkých a středně těžkých CAP proklázal stejnou efektivitu jako klaritromycin.(17) Očekává se, že se uplatní v překonávání rezistence u makrolidů (typu efluxu i metylace ribosomů), především u S. pneumoniae. Ve srovnání s klaritromycinem byl skutečně účinnější u bakteriémií vyvolaných pneumokokem, ale pro malý počet pacientů tento rozdíl nebyl signifikantní.
Solithromycin – je další ketolid s podobnými účinky, který zatím prokázal účinnost ve studiích fáze II.(18) Nemonoxacin – nový orální nefluorovaný chinolon, účinný proti nejčastějším patogenům CAP včetně multirezistentních kmenů S. pneumoniae.(19) Prokázal srovnatelnou účinnost jako levofloxacin u lehkých a středně těžkých CAP (PSI index I-II). Zabofloxacin – nový fluorochinolon je zatím jen zkoušen ve studiích fáze II, byl srovnáván s moxifloxacinem.(20) Kromě uvedených novinek je zkoušena řada dalších antibiotik, které se procedurálně komplikovanými schvalovacími postupy prosazují po stránce klinické účinnosti, ekonomické efektivity a tolerance.(21)

České klinické doporučení léčby pneumonie

Platná česká doporučení léčby pneumonií i léčby respiračních infekcí pro odborníky nebo praktické lékaře jsou poměrně nová a jsou víceméně v kontextu s doporučením evropským.(22, 23) Obecně platí, že konsenzy mají vznikat mezioborově. Jsou určeny právě jen pro státy, ve kterých byly vytvořeny, a je nutno, aby byly stále porovnávány s praktickou medicínou. Určité odlišnosti českých doporučení lze najít v tradičním pohledu na používání mikrobiologických testů, a to včetně sérologických vyšetření. Pomalu se prosazují respirační fluorochinolony a doporučované kombinace antibiotik. U komplikovaných stavů je léčba individualizovaná, na našem území zatím není třeba počítat s tak vysokým výskytem rezistentních kmenů jako v jiných zemích. Je jistě správné klást důraz především na racionalizaci antibiotické léčby, snížení nákladů na léčbu a omezení výskytu rezistentních kmenů. Cílem konsenzuálních doporučení je ale především dopad na klinickou praxi, a to snížení nutnosti hospitalizace, délky hospitalizace a snížení mortality konkrétních nemocných. Dle statististických výsledků se jeví, že pouhá zdrženlivost v podávání antibiotik ke snížení mortality na pneumonii nevede.

Tab. 1 Antibiotika doporučená v ambulanci(5) (lehká pneumonie)
První volba: aminopeniciliny (amoxicilin) nebo doxycyklin
Alternativa: makrolidy ( azitromycin, klaritromycin, roxitromycin)
Při rezistenci: respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin)

Tab. 2 Antibiotika doporučená při hospitalizaci(5)
Středně těžká pneumonie
aminopenicilin ± makrolid
aminopenicilin/inh. ± makrolid
cefotaxim, ceftriaxon ± makrolid
(PNC G ± makrolid)
levofloxacin, moxifloxacin v monoterapii
Těžká pneumonie
bez rizika P. aeruginosa
CEF III. generace + makrolid
moxifloxacin nebo levofloxacin ± CEF 3. generace
s rizikem P. aeruginosa
antipseudomádový CEF nebo antipseudomonádový PNC nebo
karbapenem + ciprofloxacin;
tyto možnosti lze ještě zesílit přidáním makrolidu a/nebo
aminoglykosidu
Aspirační pneumonie
klindamycin
CEF + metronidazol nebo ko-aminopenicilin nebo moxifloxacin

**

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NS/10267-3.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: práce neznikla s žádnou podporou firemního subjektu.

Literatura
1. FILE, TM. Jr., MARRIE, TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med, 2010, 122, p. 130-141.
2. ROSÓN, B., CARRATALA, J., DORCA, J., et al. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin Infect Dis, 2001, 33, p. 158-165.
3. RODRIGUEZ, A., LISBOA, T., BLOT, S., et al. Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough. Intensive Care Med, 2009, 35, p. 430-438.
4. FINE, MJ., SMITH, MA., CARSON, CA., et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA, 1996, 275, p. 134-141.
5. WOODHEAD, M., BLASI, F., EWIG, S., et al. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect, 2011, 17(Suppl. 6), p. 1-24.
6. PLETZ, MW., EWIG, S., LANGE, C., et al. Update Pneumonie 2012. Dtsch Med Wochenschr, 2012, 137, S. 2265-2284.
7. MANDELL, LA., WUNDERINK, RG., ANZUETO, A., et al. Infections Society of America. American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID, 2007, 44(Suppl. 2), p. 27-72.
8. JONES, RN., SADER, HS., MOET, GJ., FARRELL, DJ. Declining antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in the United States: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis, 2010, 68, p. 334-336.
9. MORRISSEY, I., MAHER, K., WILLIAMS, L., et al. BSAC Working Parties on Resistance Surveillance. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland 1999-2007. J Antimicrob Chemother, 2008, 62(Suppl 2), p. ii97-ii103.
10. PLETZ, MW., van der LINDEN, M., von BAUM, H., et al. CAPNETZ study group. Low prevalence of fluoroquinolone resistant strains and resistance precursor strains in Streptococcus pneumoniae from patients with community-acquired pneumonia despite high fluoroquinolone usage. Int J Med Microbiol, 2011, 301, p. 53-57.
11. MOROZUMI, M., TAKAHASHI, T., UBUKATA, K. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae: characteristics of isolates and clinical aspects of community acquired pneumonia. J Infect Chemother, 2010, 16, p. 78-86.
12. BLYTH, CC., WEBB, SAR., KOK, J., et al. The impact of bacterial and viral coinfection in severe influenza. Influenza Resp Viruses, 2013, 7, p. 168-176.
13. BENEŠ, J., DŽUPOVÁ, O., BLECHOVÁ, Z., et al. Skorovací systémy hodnotící prognózu komunitních pneumonií. Vnitř Lék, 2012, 58, s. 357-364.
14. SU, L., HAN, B., LIU, C., et al. Value of soluble trem-1, procalcitonin, and c-reactive protein serum levels as biomarkers for detecting bacteremia among sepsis patients with new fever in intensive care units. A prospective cohort study. BMC Infect Dis, 2012, 12, doi:10.1186/1471-2334-12-157.
15. LOW, DE., FILE, TM. Jr., ECKBURG, PB., et al., FOCUS 2 investigators. FOCUS 2: a randomized, double-blinded, multicentre, Phase III trial of the efficacy and safety of 22 ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(Suppl. 3), p. iii33-iii44.
16. NICHOLSON, SC., WELTE, T., FILE, TM. Jr., et al. A randomised, doubleblind trial comparing ceftobiprole medocaril with ceftriaxone with or without linezolid for the treatment of patients with community-acquired pneumonia requiring hospitalisation. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39, p. 240-246.
17. ENGLISH, ML., FREDERICKS, CE., MILANESIO, NA., et al. Cethromycin versus clarithromycin for community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety outcomes from two double-blinded, randomized, parallel-group, multicenter, multinational noninferiority studies. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56, p. 20372047.
18. FARRELL DJ., CASTANHEIRA, M., SADER, HS., JONES, RN. The in vitro evaluation of solithromycin (CEM-101) against pathogens isolated in the United States and Europe (2009). J Infect, 2010, 61, p. 476-483.
19. Van RENSBURG, DJ., PERNG, RP., MITHA, IH., et al. Efficacy and safety of nemonoxacin versus levofloxacin for community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother, 2010, 54, p. 4098-4106.
20. CHOI, D,. KIM, YS., KIM, MJ., et al. A phase 2, multidose, double-blind, randomized, multicenter, comparative study of zabofloxacin vs moxifloxacin in the treatment of mild to moderate community-acquired pneumonia (abstract). 52nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 9-12 September 2012, San Francisco, California. 2012. L1-L294.
21. FILE, TM. The science of selecting antimicrobials for community-acquired pneumonia (CAP). J Manag Care Pharm, 2009, 15(Suppl 2), S5-S11.
22. KOLEK, V., KOLÁŘ, M., KAŠÁK, V., et al. Diagnostika a léčba komunitně získané pneumonie dospělých. Doporučený postup. Vnitř lék, 2011, 57, p. 858-886
23. KAREN, I., HAVLÍK, J., KOLEK, V. Racionální antibiotická terapie respiračních infekcí, 2011. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře.

O autorovi| Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy e-mail: vitezslav.kolek@fnol.cz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!