Antikoagulační terapie v ambulantní praxi

I když je antikoagulační terapie zpravidla indikována nemocničními specialisty a zahajována za hospitalizace, těžiště jejího provádění je v ambulantní praxi. Z iniciativy České angiologické společnosti byl proto vypracován návrh doporučeného postupu ambulantní antikoagulační léčby…

Městská nemocnice v Plzni, Primaved, s.r.o.

Klíčová slova

warfarin • dávkování • trombóza • INR

I když je antikoagulační terapie zpravidla indikována nemocničními specialisty a zahajována za hospitalizace, těžiště jejího provádění je v ambulantní praxi. Z iniciativy České angiologické společnosti byl proto vypracován návrh doporučeného postupu ambulantní antikoagulační léčby(1), který byl podkladem diskuse s expertem na VIII. kongresu interní medicíny pro lékaře v praxi (Zlín, 14. 9. 2001). Následující doporučení se týkají především léčby warfarinem. Ustálený antikoagulační účinek etylbiskumacetátu (Pelentan) se dávkováním obtížněji udržuje a přípravek z preskripce postupně mizí. O jiných možnostech antikoagulační léčby – zejména s použitím heparinů – je pojednáno jen okrajově.

Indikace antikoagulační

léčby, rozmezí a cílové

hodnoty INR

Antitrombotická léčba kumarinovými deriváty má vždy preventivní charakter. Při léčbě již vzniklé trombózy nemůže nahradit léčbu heparinem nebo trombolytiky. V primární prevenci se uplatňuje především u operací s vysokým rizikem v ortopedické chirurgii, kde je v expertních doporučeních uváděna jako alternativa prevence nízkomolekulárními hepariny. V ČR se používá spíše jako následná prevence u operací s vysokým rizikem po úvodní preventivní léčbě nízkomolekulárními hepariny. Hlavní indikací orální antikoagulační léčby je sekundární prevence žilní trombózy a plicní embolie a prevence trombózy nitrosrdeční a jejích velkooběhových embolických komplikací.

Dávkování kumarinových derivátů je nezbytné řídit laboratorním monitorováním. Výsledky Quickova protrombinového testu jsou k tomuto účelu vyjadřovány v hodnotách INR (International Normalized Ratio). Z expertních doporučení vyplývá, že ve všech indikacích je třeba rozmezí INR udržovat v hodnotách 2,0 až 3,0 s cílovou hodnotou 2,5 (Tab. 1). Jedinou obecnou výjimkou je prevence trombózy u nemocných s mechanickou srdeční chlopní, kde se cílová hodnota INR zvyšuje na 3,0 s rozmezím 2,5 až 3,5. Vyšší cílové hodnoty jsou užívány i při prevenci žilní trombózy u nemocných s antifosfolipidovým syndromem, nižší cílová hodnota se osvědčila jako dostatečná v primární prevenci srdečního infarktu(2). U nemocných s fibrilací síní je při dávkování pod hodnotou INR 2,0 účinnost významně snížena, při INR nižším než 1,5 je prakticky nulová.

Kontraindikace

Kontraindikací antikoagulační léčby je přítomnost místního zdroje krvácení, ať už jde o vředovou lézi, zejména v gastrointestinálním traktu, porušenou cévu (mozkové či disekující aortální aneuryzma), úraz či chirurgický výkon, zejména v oblasti CNS a oka, jaterní a ledvinové selhání, krvácivý stav, akutní infekční endokarditidu, nekontrolovanou hypertenzi. Zde se uvádí hraniční arbitrární hodnota aktuálního tlaku 180/110 mmHg, i tyto nemocné je však možno léčit po farmakologické úpravě krevního tlaku. Je nutno zdůraznit význam izolované systolické hypertenze, zejména u starých osob. Věk sám o sobě není kontraindikací antikoagulační léčby, pokud je nemocný schopen kvalitní spolupráce při dávkování a laboratorní kontrole. Zde je velmi důležité pečlivé poučení pacienta i jeho okolí.

Specifickou kontraindikaci léčby kumarinovými antikoagulancii představuje těhotenství a šestinedělí. Warfarin i Pelentan jsou podle současných doporučení kontraindikovány v celém těhotenství, i když v druhém trimestru je jejich podání teoreticky možné. Pelentan přechází do mléka a nepodává se u kojících matek, warfarin do mléka nepřechází a jeho podávání v šestinedělí kojence ne ohrožuje. Při sekundární prevenci žilní trombózy vzniklé v těhotenství je podáván podkožně heparin v dávce upravené podle APTT, vhodnější je nízkomolekulární heparin pro možnost podávání v jedné denní dávce, bez laboratorního monitorování a zvýšeného rizika osteoporózy.

Dávkování warfarinu

Je zpravidla zahajováno při současné léčbě nefrakcionovaným nebo nízkomolekulárním heparinem. Překrytí obou léků má být alespoň 4až 5denní, heparin je vynecháván, když INR dva dny po sobě převýší hodnotu 2,0. Překrytí heparinem brání možnému vzniku přechodného hyperkoagulačního stavu z rychlého poklesu proteinu C, úvodní dávka by přesto neměla převýšit 10 mg. INR je třeba vyšetřit před podáním warfarinu a od druhého, nejpozději třetího dne léčby denně. Warfarin je podáván vždy v jedné denní dávce, nejlépe v poledne, aby se mohla dávka upravit v den odběru krve. Zahajuje-li se léčba warfarinem bez překrytí heparinem, je třeba volit nižší úvodní dávky (do 5 mg), požadavek každodenní kontroly INR a úpravy dávky v den odběru krve trvá. Po ustálení hladiny INR v doporučeném rozmezí lze laboratorní kontroly postupně prodlužovat, zpravidla až na jednoměsíční interval. U velmi dobře kontrolovaných pacientů lze tento interval prodloužit na 6 až 8 týdnů. I při ambulantních kontrolách je nutno trvat na úpravě dávky v den vyšetření INR, jen výjimečně o den později. Není-li ani to možné organizačně zajistit, je lépe, aby dávkování warfarinu neupravoval ošetřující lékař, ale lékař zařízení, které vyšetřuje INR.

Interakce s léky, potravou,

vliv průvodních

onemocnění a věku

Počet léků, které mohou dávkování kumarinových antikoagulancií ovlivnit, je značný(4), mohou se projevit potenciací i snížením antikoagulačního účinku. Na riziko interakce je třeba myslet zejména u léků ze skupiny antiarytmik, antiepileptik, antituberkulotik, celkově působících antimykotik i některých antibiotik. Zvláštní pozornost je nutno věnovat interakci s aspirinem a nesteroidními protizánětlivými léky. U nich se může kombinovat ovlivnění farmakokinetiky, protidestičkový účinek i poškození žaludeční sliznice. Vzhledem k četnosti možných interakcí platí zásada, že při každém zahájení nebo ukončení doprovodné léčby kontrolujeme INR a přizpůsobujeme mu dávkování warfarinu. Z doprovodných onemocnění nejvíce ovlivňují dávkování warfarinu onemocnění jater, alkoholismus, podvýživa a hypermetabolické stavy, ustálený antikoagulační účinek však může vychýlit každé náhlé onemocnění. U osob vyššího věku zpravidla stačí k dosažení terapeutického rozmezí nižší dávky warfarinu, k čemuž přispívá  menší podíl látky vázané na plazmatické bílkoviny. Ustálenou hladinu INR může vychýlit i strava s větším množstvím zeleniny, a to i v upravené formě, jakož i pití rostlinných čajů. I zde je třeba se vystříhat výkyvů v přísunu této tzv. zelené potravy, event. častěji kontrolovat INR. Není to důvodem k opuštění zásad racionálního stravování a vynechání těchto rostlinných látek z diety.

Ukončení warfarinizace

a přechodné vynechání léku

O ukončení léčby warfarinem by měl rozhodnout lékař – zpravidla specialista, který léčbu warfarinem indikoval. Při prevenci nitrosrdeční trombózy je léčba dlouhodobá, často celoživotní. Je ukončována, převládne-li, např. ve vyšším věku nebo při špatné spolupráci pacienta, riziko krvácivých komplikací nad rizikem trombózy. U nemocných s fibrilací síní je i při obnovení sinusového rytmu třeba posoudit stav levé síně, včetně echokardiografického vyšetření. Warfarin je podáván ještě 4 týdny po úspěšné kardioverzi(3).

Trvání warfarinové prevence po hluboké žilní trombóze respektuje rozsah trombózy (proximální, distální), přítomnost symptomatické embolie, spontánní či vyvolaný výskyt trombózy, opakování trombózy či rodinný výskyt, výsledek laboratorního vyšetření (trombofilie), v neposlední řadě i riziko možných krvácivých komplikací. Obvyklá doba u proximální trombózy (zasahující do podkolenní žíly nebo výše) činí 6 měsíců, z expertních doporučení (Tab. 2) vyplývá možnost tuto dobu zkrátit na 3 měsíce, ale i potřeba tuto dobu prodloužit, je-li trombóza opakovaná, provází-li malignitu nebo trombofilní stav. V individuálních případech je toto prodloužení několikaleté až celoživotní. Při ukončení antikoagulační léčby je doporučováno lék vynechávat pozvolna během 2–3 týdnů a po vynechání nemocného klinicky vyšetřit. O indikaci kontrolního vyšetření s použitím objektivních metod, především duplexní sonografie, je pak rozhodováno individuálně.

Při krátkodobém vynechání před chirurgickým výkonem včetně extrakce zubů není nutno lék vynechávat pozvolna. Pokud je INR v terapeutickém rozmezí, zpravidla stačí vynechat warfarin v den výkonu a dva až tři dny předtím. Výjimkou jsou nemocní, u nichž je cílová hodnota INR udržována nízkými dávkami léku (u warfarinu pod 3 mg denně). Tam je třeba vynechat lék dříve, popřípadě se přesvědčit, zda INR v den výkonu kleslo na hodnotu 1,5 nebo nižší. O případném doporučení náhradní heparinové prevence zpravidla rozhoduje lékař, který antikoagulační léčbu indikoval, ve spolupráci s lékařem, který bude výkon provádět. Řídí se přitom výší rizika trombotické komplikace, které je zvláště vysoké u nemocných s mechanickou srdeční chlopní a u nemocných s žilní trombózou provázející trombofilní stav nebo malignitu, závisí však i na druhu a rozsahu chirurgického výkonu. Podle výše rizika je užit podkožní heparin v upravené dávce (dvojnásobné prodloužení APTT v polovině 12hodinového dávkovacího intervalu) nebo v nízké dávce (miniheparin), optimální je použití nízkomolekulárního heparinu v léčebné nebo preventivní dávce. Při nízkém riziku (např. zubní extrakce po nekomplikované žilní trombóze) není krátkodobé zajištění heparinem nutné. V dávkování warfarinu je pokračováno co nejdříve po zastavení krvácení spojeného s výkonem, zpravidla v obvyklé udržovací dávce. K rychlejšímu dosažení terapeutického rozmezí lze dávku prvního dne zdvojnásobit, vždy je však nutné ověřit správnost dávkování laboratorním vyšetřením.

Postup při předávkování

kumarinových

antikoagulancií

Řídí se přítomností krvácivých příznaků a aktuální hodnotou INR. Za závažné se považuje především krvácení mozkové a retroperitoneální, na předávkování může upozornit i krvácení z dásní, makroskopická i mikroskopická hematurie. Nepřekročí-li INR terapeutické rozmezí, je při krvácení nutno myslet na nepoznanou vředovou či nádorovou lézi. Pokud nemocný nekrvácí a INR je nižší než 5,0, stačí zpravidla snížení dávky. Při hodnotách INR 5,0–9,0 je třeba warfarin na 1–2 dny vynechat a pokračovat za kontroly INR sníženou dávkou. Při zvýšeném riziku krvácení lze podat vitamín K per os 1–2 mg, podáváme jej však zpravidla až při zvýšení INR nad 9,0, kdy je možno dávku zvýšit na 2–4 mg. Přítomnost závažných krvácivých příznaků i zvýšení INR nad 20,0 je indikací k hospitalizaci, kde je podáván vitamín K v pomalé i. v. infúzi, podle potřeby i čerstvá plazma a koncentráty protrombinového komplexu.

Literatura

1. ČEPELÁK, V. Ambulantní antikoagulační léčba. Návrh doporučeného postupu pro praktické lékaře. ČLS JEP, 2001.

2. HIRSH, J. Guidelines for antithrombotic therapy. 4th ed. Hamilton-London : BC Decker Inc., 2001, 68 p.

3. CHLUMSKÝ, J. Hlavní indikace k antikoagulační léčbě warfarinem. Lékařské listy, duben 2001/14, s. 16–19.

4. KESSLER, P. Léčba orálními antikoagulancii. Praha : Orion, 2000, 64 s.

e-mail: vcepelak@privamed.cz

Ohodnoťte tento článek!