Aplikace technologického rozvoje v oblasti intervenční kardiologie

V posledních letech došlo ke zcela zásadnímu rozšíření toho, co může nabídnout intervenční kardiolog pro nemocné s chlopenní vadou. Dostupnost metod katetrizační implantace aortální a pulmonální chlopně spolu s prvními zkušenostmi s intervencí mitrální regurgitace je mimo jiné důsledkem dostupnosti nových materiálů a následného zdokonalení používaného instrumentária.

Souhrn

Většina výkonů intervenční kardiologie je však prováděna na koronárních tepnách a dostupnost zcela nové generace koronárních stentů, které jsou biodegradabilní, může rovněž značně ovlivnit klinickou praxi. V posledním desetiletí jsme tak svědky rozvoje uplatnění zcela nových technologií, a to jak v koronárních, tak i nekoronárních kardiálních intervencích.

Summary

Mates, M. Application of technological development in the field of intervention cardiology

Interventional cardiology has been able to offer a wider range of procedures thanks to the availability of new methods such as transcatheter implantation of aortic or pulmonic valve. There has been also development of new technigues of catheter-based intervention for mitral regurgitation. New promising data demonstrating result of coronary interventions using biodegradable stents have been recently published. This has been possible secondary to a major technological advancement and we could therefore witness a major change in methods of interventional cardiology.

Rozvoj intervenční kardiologie a technologický pokrok ve výrobě instrumentária jsou úzce spojené a navzájem se stimulující procesy, bez jejichž interakce by nebyl možný rozvoj, kterého jsme byli v posledních více než 30 letech svědky. První balónkovou koronární angioplastiku provedl Andreas Gruntzig v roce 1977 s použitím pomůcek, které si vyrobil sám doma v kuchyni. Netrvalo dlouho a následoval rychlý rozvoj instrumentária – katétrů, zaváděcích vodičů (drátů) a balónkových katétrů, které umožnilo provádět širší spektrum koronárních intervencí. Dalším mezníkem byl vývoj koronárních stentů, jejichž design se od té doby neustále mění a vylepšuje.

Nejedná se o samoúčelné změny, protože novým, menším, ohebnějším instrumentáriem, které poskytuje lepší mechanické vlastnosti, je možné provádět intervence dříve používanými prostředky nemyslitelné. Nové stenty se mimo jiné dají dopravit přes katétry s menším průměrem, což umožnilo rozvoj intervencí, které byly prováděny přes radiální tepnu. Další zásadní změnou byl vývoj lékových stentů, který v určitých směrech s cílem zlepšit dlouhodobé klinické výsledky změnil vlastnosti dosud užívaného materiálu. Rozvoj biodegradabilních stentů, o kterých rovněž pojednává tento článek, však může předznamenat zcela zásadní kvalitativní změnu v oblasti katetrizačních koronárních intervencí.

Vedle intervencí na věnčitých tepnách byly cílem intervenčních kardiologů i chlopenní vady. Na začátku 80. let byla do praxe uvedena balónková valvuloplastika mitrální chlopně, která si zajistila významné místo v péči o nemocné se získanou porevmatickou mitrální stenózou. Trvalo však další dvě desetiletí, než byly do praxe uvedeny katetrizační implantace chlopní pro aortální a pulmonální stenózu a v současné době se zkouší řada postupů ke katetrizační intervenci mitrální regurgitace. Jedná se o revoluční změnu, která po zásluze upoutala značnou pozornost a byla umožněna dostupností materiálů potřebných k výrobě těchto zařízení.

Technologický rozvoj v posledních desetiletích rovněž umožnil intervence celé řady vrozených srdečních vad, jako jsou katetrizační uzávěry defektů septa síní a komor, otevřeného foramen ovale nebo otevřeného ductus arteriosus. Cílem tohoto článku je informovat o zásadních změnách v intervenční kardiologii, které proběhly v tomto tisíciletí. Patří mezi ně katetrizační implantace chlopní a rozvoj biodegradabilních koronárních stentů.

Biodegradabilní stenty

V léčbě ischemické choroby jsou koronární stenty používány několik desetiletí, metoda je široce dostupná i v České republiAplikace ce.(1) Jsou vyrobené z lékařské oceli nebo chromkobaltové slitiny a zůstávají uvnitř intervenované tepny natrvalo, resp. se díky hyperplazii intimy stanou součástí stěny tepny. Dilatace tepny prostým balónkovým katétrem byla spojena se dvěma problémy: rizikem akutního uzávěru jako následku rozsáhlého poranění (disekce) tepny a také docházelo k jejímu časnému opětovnému zúžení (tzv. recoil).

Implantovaný stent, který funguje jako výztuž uvnitř tepny, v podstatě tyto problémy vyřešil, ale přinesl další: akutní a subakutní trombózu stentu, která byla úspěšně ovlivněná léčbou thienopyridiny (tiklopidin, později klopidogrel), a restenózu stentu v důsledku nadměrné proliferace intimy, vedoucí k postupnému zúžení nebo uzavření tepny. Lékové stenty (drug-eluting stents), uvolňující antiproliferativní léky, které zabrání hyperplazii intimy, byly relativně úspěšným krokem v ovlivnění hyperplazie intimy, ale opět přinesly nový problém.

Při normální reakci intimy je celý stent pokryt endotelem přibližně za jeden měsíc, zatímco v případě lékového stentu je tato reakce zastavena nebo významně zpomalena. Stent může zůstat odhalený uvnitř lumen (a jeho povrch je tím trombogenní) a po ukončení léčby klopidogrelem může dojít k pozdní trombóze stentu. Řešení, které zvládne iniciální problém po dilataci tepny (tj. zabrání jejímu akutnímu uzávěr a recoilu), ale zároveň nepřinese pozdní komplikace (restenóza, riziko trombózy, nutnost dlouhodobé kombinované antiagregační léčby), by jistě bylo ideální.

Již několik let se intenzívně pracuje na vývoji biodegradabilního stentu, který v tepně zůstane několik měsíců, aby poté došlo k jeho absorpci. Další výhodou by mělo být to, že by nekladl žádné překážky v případě nutnosti další intervence ve stejném segmentu tepny, jak tomu bývá u standardních stentů. Kombinace biodegradability s antiproliferativním účinkem lékového stentu se teoreticky zdá jako nejvýhodnější pro krátkodobé i dlouhodobé výsledky. Byla publikována řada experimentálních studií zkoumajících různé typy materiálu jako slitiny hořčíku.(2) Výskyt restenózy po implantaci hořčíkových stentů byl vysoký, protože docházelo k rychlé biokorozi se ztrátou schopnosti výztuhy tepny a rovněž absenci antiproliferačního efektu, případně navázaného léku.

Dalším zkoumaným materiálem byla poly-L-laktátová kyselina (PLLA – z angl. poly-L-lactic acid). Lékařské pomůcky z PLLA již našly uplatnění i v jiných oblastech medicíny, jako například v ortopedii, a tak po iniciálních zvířecích pokusech byly vyzkoušeny i PLLA lékové stenty v prvních klinických experimentech. Recentně publikovaná studie ABSORB přinesla výsledky prvních zkušeností použití lékového biodegradabilního stentu vyrobeného z PLLA uvolňujícího lék everolimus u lidí.(3) Studie u 30 nemocných prokázala úspěšnost v 94 % během 6měsíčního sledování.

Po dvou letech byly stenty absorbovány, došlo k obnovení vazomotorické vlastnosti tepny, nebyla přítomna významná incidence restenózy a hlavně stenty byly klinické bezpečné. Nebyl zaznamenán případ trombózy ve stentu. Přesto, že se jedná o malou skupinu nemocných, výsledky vzbudily velké naděje ohledně budoucího klinického využití této technologie. V březnu letošního roku byla zahájena fáze 2 klinického zkoušení, během které je plánováno zařadit dalších 80 nemocných k použití nového stentu, jehož struktura byla pozměněna a měl by nabídnout lepší podporu uvnitř tepny.

Vedle vývoje biodegradabilních stentů probíhá i vývoj nových antiproliferačních léků, jejich způsobů navázání na stent a následného uvolňování. První generace lékových stentů měla lék (sirolimus nebo paklitaxel) obsažený v permanentním polymeru, který pokrýval stent. Vedle léků uvedených již do klinické praxe (everolimus, zotarolimus, biolimus) se vyvíjejí nové typy bipolymerů, které umožní řízené uvolňování léku a následně degradaci polymeru.

Přítomnost polymeru může totiž přispívat ke zvýšené trombogenicitě stentu a u jeho absence by mohla být teoretickou výhodou. Další cestou je navázání léku přímo na stent, tj. bez použití polymeru, například pomocí nanotechnologií vytvořenými mikropóry, obsahujícími lék na povrchu kovového stentu. Je pravděpodobné, že během následujících 5 let budou dostupné zcela nové stenty, kdy jedinou limitací jejich použití budou ekonomické důvody.

Katetrizační intervence chlopenních vad

Prevalence významných chlopenních vad roste s věkem, podle údajů ze Spojených států je přítomna středně těžká nebo těžká chlopenní vada u přibližně 13 % nemocných starších 75 let.(4) Jak vyplývá z údajů EuroHeart Survey, přibližně třetina nemocných s významnou chlopenní vadou odmítá nebo není akceptovaná k chirurgickému řešení. Jedná se přibližně o třetinu nemocných starších 75 let s významnou aortální stenózou (AS) a o polovinu nemocných s těžkou mitrální regurgitací (MR). Jedním z důvodů, proč nejsou operováni, je zvýšené riziko mortality a morbidity v souvislosti s kardiochirurgickým výkonem.

Častěji je přítomna dysfunkce levé komory, častěji se vyskytují významné komorbidity jako onemocnění plic a ledvin, významné aterosklerotické postižení periferních tepen apod.(5-7) Rovněž se často jedná o nemocné s anamnézou kardiochirurgického výkonu. Podle předpokladů se bude počet nemocných v rozvinutých zemích dále zvyšovat.

Díky úspěšnosti dětských kardiochirurgů v léčbě komplexních vrozených srdečních vad přibývá i nemocných odoperovaných v dětství, kteří nyní dosahují dospělého věku a vyžadují další intervence.
Katetrizační intervence chlopenní vady vždy představovala lákavou alternativou ke konvenčnímu kardiochirurgickému výkonu, a to především kvůli své menší invazivitě. Balónková valvuloplastika mitrální stenózy byla až do začátku tohoto tisíciletí jedinou široce používanou katetrizační intervencí získané chlopenní vady, která dosahovala srovnatelných výsledků s konvenční kardiochirurgií.(8)

Koncept katetrizační implantace chlopenní protézy se začal rozvíjet před několika desítkami let a první zkušenosti s implantací pulmonální protézy byly publikovány v roce 2000(9) a v roce 2002 byla uveřejněna data o implantaci aortální chlopenní protézy.(10) Během posledních desetiletí došlo k významnému posunu v dostupnosti těchto nových metod v klinické praxi.

Katetrizační intervence aortální stenózy

V roce 2002 prof. Cribier publikoval kazuistiku prvního pacienta léčeného katetrizační implantací aortální chlopně (TAVI – z angl. Transcatheter Aortic Valve Implantation).(10) V té době na vývoji vhodné chlopně pracovalo několik týmů současně. Došlo ke zdokonalení designu chlopní, zmenšení velikosti a publikaci údajů z prvních studií, což vedlo k tomu, že v roce 2007 byla udělena CE Mark dvěma typům chlopně, které jsou v současnosti dostupné na trhu. Vývoj a uvedení TAVI do klinické praxe byly jistě také posilovány faktem, že přibližně třetina nemocných starších 75 let s významnou aortální stenózou není indikována ke kardiochirurgické náhradě.

Důvodem je vysoké riziko spojené s konvečním kardiochirurgickým výkonem, a proto těmto nemocným nebylo možné nabídnout alternativní léčbu s akceptovatelnými krátko- i dlouhodobými výsledky. Samotný věk není považován za absolutní kontraindikaci ke kardiochirurgickému výkonu a posouzení rizika operační mortality a morbidity je jistě individuální. Jako pomůcka se používají standardizované skórovací systémy, jako jsou Euroscore (www.euroscore.org) nebo STS (www.sts.org), které však nezohledňují další rizikové faktory – těžkou kalcifikaci aorty (tzv. porcelánová aorta), předchozí ozařování hrudníku, anatomické abnormality hrudníku a další.

Pro tyto nemocné znamená dostupnost TAVI alternativu ke konvenčnímu kardiochirurgickému výkonu. Přestože je každý pacient před zvažovanou TAVI posuzován individuálně, tak předpokládaná operační mortalita více než 20 % podle Euroscore nebo 10 % podle STS byla považována za jedno z indikačních kritérií k TAVI. Jedná se o vysoce rizikovou populaci (kontraindikovanou ke kardiochirurgii), a to je třeba mít na zřeteli při hodnocení ve studiích popisujících výsledky TAVI. V současnosti jsou komerčně dostupné dva typy chlopní: Corevalve (Metronic, USA) a Edwards Sapien (Edwards Lifesciencis, USA) – Obr. 1, 2.

Obr. 1 – Chlopeň Corevalve. Úzký konec je ve výtokovém traktu levé komory, široký konec je po implantaci ukotven v kořenu aorty.

Obr. 2 – Chlopeň Edwards Sapien

První zkušenosti jsou z populace nemocných, která byla kontraindikována ke kardiochirurgické náhradě a musela splnit jasně vymezená indikační kritéria. Obě chlopně mají odlišný design, ale v principu jsou stejné. Jedná se o velký kovový stent, uvnitř kterého je přišita bioprotéza. Zásadní rozdíl je v délce stentu, způsobu implantace a zavádění chlopně. Popis chlopní a morfologické požadavky jsou uvedeny níže. V Tab. jsou shrnuty kontraindikace.

Tab. – Kontraindikace pro TAVI. Upraveno podle Vahanian a spol.(18)

Corevalve (Obr. 1)

* velikost 26 nebo 29 mm (rozměr uprostřed chlopně je 22 a 24 mm)
* prasečí perikard a nitinolový stent; samoexpandibilní
* retrográdně zaváděná, většinou transfemorálně, vzácně přes a. subclavia
* velikost zaváděcího katétru 18F – minimální průměr pánevních tepen 6 mm
* požadovaný rozměr aortálního anulu: 20-23 mm a 24 27 mm resp.
* požadovaný rozměr Valsalvových sinů: 27 resp. 28 mm
* požadovaný rozměr sinotubulární junkce: 40 resp. 43 mm
* vzdálenost anulus – koronární ostium: 14 mm

Edwards Sapien (Obr. 2)
* velikost 23 nebo 26 mm
* celková délka chlopně 14,2 mm a 16,1 mm resp.
* hovězí perikard a ocelový stent, roztahovaná balónkovým katétrem
* retrográdně zaváděná, většinou transfemorálně, vzácně přes a. subclavia
* prográdně při transapikálním přístupu
* velikost zaváděcího katétru 22F a 24F resp. – minimální průměr pánevních tepen 7 a 8 mm resp. (nová generace Edwards Sapien má zavaděcí katétr 18F a vyžaduje minimální průměr pánevních tepen 6 mm)
* požadovaný rozměr aortálního anulu: 18-21 mm a 22-24,5 mm resp.
* vzdálenost anulus – koronární ostium: 10 a 11 mm

Protože jsou v této chvíli k dispozici pouze dvě velikosti od každého typu chlopně, je nutné splnění indikačních morfologických kritérií výtokového traktu levé komory, aortálního anulu a kořene aorty (Obr. 3).

Obr. 3 – Zobrazení kořene aorty při jícnové echokardiografii u nemocného s významnou aortální vadou. Je patrné měření aortálního anulu, šířky v úrovni Valsalvových sinů a sinotubulární junkce.

V závislosti na typu chlopně a zvoleném přístupu je třeba znát anatomické poměry celé hrudní a břišní aorty a pánevních tepen. Proto jsou nemocní před výkonem pečlivě vyšetřováni. Standardní je jícnová echokardiografie a angiografie aorty a koronárních tepen, s výhodou se používá vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí. Výkony se provádějí za skiaskopické a echokardiografické (jícnová echokardiografie) kontroly. Většinou je nutná celková anestézie, ale roste počet výkonů při sedaci v lokální anestézii. Pokud se zavádí chlopeň retrográdně, je přes aortální chlopeň zaveden vodič do levé komory, nativní chlopeň je predilatovaná balónkovým katétrem a následně je implantována chlopeň.

Dilatace a implantace se provádějí v případě Edwards Sapien během rychlé stimulace komor, která vede k poklesu tepového objemu, a tím i menšímu riziku dislokace dilatovaného balónku proudem krve během kontrakce. Implantaci Corevalve lze bezpečně provést bez stimulace.
Během výkonu se opakovaně provádí k určení pozice chlopně a zhodnocení reziduální regurgitace angiografie bulbu aorty. Na skiaskopických obrázcích je zřetelný rozdíl v konstrukci obou chlopní a jsou uvedeny jednotlivé kroky výkonu (Obr. 4-14; obrázky laskavě zapůjčil MUDr. J. Kováč, Leicester, Velká Británie). úspěšné implantaci je patrný okamžitý hemodynamický efekt s poklesem tlakového gradientu.

Obr. 4 – Zaváděcí systém Corevalve (průměr 18F) v kalcifikované pravé společné pánevní tepně. Jsou přítomny i kalcifikace v levé společné pánevní tepně, ve které je zavedený 6F katétr.

Obr. 5 – Predilatace chlopně balón-
kovým katétrem o průměru 23 mm. Bílá linie přibližně zobrazuje rovinu aortálního anulu.

Obr. 6. – Nerozvinutá Corevalve chlopeň v pozici před implantací. Aortogram jasně zobrazuje kořen aorty. Bílá linie přibližně zobrazuje rovinu aortálního anulu.

Obr. 7 – Nerozvinutá Corevalve chlopeň v pozici před implantací. Pozdní fáze aortogramu.

Obr. 8 – Stažením pouzdra se samoexpadibilní Corevalve chlopeň začíná roztahovat. V tomto okamžiku je roztažená komorová část chlopně (bílá šipka).

Obr. 9 – Většina chlopně je už uvolněna. Během implantace se provádějí opakované aortogramy a jícnová echokardiografie k ověření pozice chlopně. Vzhledem k tomu, že chlopeň zasahuje do výtokového traktu levé komory, je možná interakce s předním cípem mitrální chlopně. Zde je nezastupitelná role jícnové echokardiografie.

Obr. 10 – Implantovaná Corevalve chlopeň. Aortografie prokazuje mi-
nimální reziduální aortální regurgitaci.

Obr. 11 – Edwards Sapien chlopeň – retrográdně zavedená chlopeň v pozici těsně před implantací

Obr. 12 – Edwards Sapien chlopeň –
prográdní transapikální přístup. Je patrný zaváděcí katétr v levé komoře a chlopeň je v aortální pozici těsně před implantací, která je provedena dilatací balónkovým katétrem.

Obr. 13 – Implantovaná Edwards Sapien chlopeň

Obr. 14 – Konečný aortogram po
implantaci Edwards Sapien chlopně

Během sledování se u většiny nemocných dostaví symptomatická úleva. Třicetidenní mortalita je přibližně 10 %.(11-15) V této chvíli je na světě implantováno přes 5000 perkutánních aortálních chlopenních náhrad a koncem minulého roku byly oba typy chlopní implantovány i v České republice.(16-17) Zatím neexistují data z dlouhodobého sledování, nicméně první zkušenosti nasvědčují tomu, že TAVI je relativně bezpečnou a efektivní metodou léčby starších nemocných s AS kontraindikovaných ke konvenčnímu kardiochirurgickému výkonu.(18)

Katetrizační intervence mitrální regurgitace

Správná funkce mitrální chlopně závisí na strukturální a funkční integritě jednotlivých komponent (mitrální anulus, cípy, závěsný aparát, papilární svaly, geometrie levé komory). Klasifikace MR podle etiologie regurgitace dělí regurgitaci na primární, tj. abnormalitu systému mitrální chlopně jako takové, a na sekundární (neboli funkční) jako důsledek ischemické nebo neischemické dilatace levé komory, kdy je přítomna významná regurgitace při normální morfologii cípů a závěsného aparátu mitrální chlopně. Ve srovnání s aortální chlopní se jedná o složitou strukturu a porozumění důvodu její dysfunkce je předpokladem výběru správné léčebné strategie.

V současnosti existují následující způsoby katetrizační intervence mitrální chlopně pro významnou MR:
1. Spojení okrajů cípů mitrální chlopně pomocí klipu, a tím vytvoření dvou oddělených mitrálních ústí. Jedná se o obdobu Alfieriho chirurgické plastiky mitrální chlopně. Klinicky dostupný je systém Mitraclip (Evalve), který má od roku 2008 CE mark.
2. Remodelace mitrálního anulu pomocí zařízení, které se implantuje přímo do koronárního sinu. Je určená pro funkční MR při dilataci mitrálního anulu.

Následující postupy jsou ve fázi experimentů:
3. Remodelace mitrálního anulu pomoci stehu v koronárním sinu.
4. Remodelace levé komory pro funkční MR pomocí zařízení, které se implantuje napříč levou komorou nebo síní s následnou příznivou změnou geometrie vtokového traktu levé komory. Jedná se o metody, které jsou ve fázi klinického experimentu.

Mitraclip

Systém je zaváděn transseptálně z pravé do levé síně. Rameno, ke kterému je přichycený klip, lze ovládat ve třech osách. Klip umožní oddělené zachycení každého z mitrálních cípů jednotlivě (Obr. 15). Zákrok se provádí za kontinuálního monitorováni echokardiografií, ve většině případů jícnovou. S výhodou lze využít živou trojrozměrnou echokardiografii. Předběžná data ze studie EVEREST I a probíhající studie EVEREST II, zahrnujících 107 nemocných s funkční nebo degenerativní mitrální regurgitací, ukázala 84% úspěšnost intervence s výslednou mitrální regurgitací 2 a menšího stupně. U 74 % nemocných došlo ke zmírnění symptomů alespoň o jeden stupeň NYHA klasifikace. Tato data lze považovat za nadějná, nicméně metoda nedosahuje chirurgických výsledků.(19-21)

Obr. 15 – Mitraclip připevněný na zaváděcím katétru

Monarc (Edwards Lifesciencis Corp.)

Monarc je zařízení implantované do koronárního sinu s cílem zmenšení septolaterálního rozměru mitrálního anulu. Skládá se dvou stentů, které fungují jako kotvy, a můstku mezi nimi (Obr. 16). Ten je z části vyroben z biodegradabilního materiálu a několik týdnů po implantaci dochází k jeho resorpci. V důsledku toho dochází ke zkrácení můstku a zmenšení vzdálenosti mezi proximální a distální kotvou. Zadní část mitrálního anulu je posunuta dopředu, což vede ke zkrácení septolaterálního rozměru anulu. To by mělo mít pozitivní efekt na funkční MR. Studie Evolution (fáze I) prokázala úspěšnou implantaci u 59 ze 72 nemocných (82 %).(22-23) Problém představovala komprese koronární tepny u téměř třetiny nemocných a oddělení kotvících stentů.

Obr. 16 – Systém Monarc se skládá ze dvou kotvících stentů a můstku, po jehož zkrácení se zmenší septolaterální rozměr mitrálního anulu

Obdobný systém CARRILON (Cardiac Dimension) využívá jiného principu kotev a mechanického stažení můstku mezi nimi (Obr. 17). V posledních letech lze sledovat určitý odklon od těchto výkonů z důvodu značné variability vztahu mezi koronárním sinem a mitrálním prstencem. Vzdálenost těchto struktur roste u nemocných s těžkou MR a dilatací anulu. Ramus circumflexus levé koronární tepny prochází u většiny nemocných mezi koronárním sinem a mitrálním anulem a existuje možnost jeho poranění při těchto výkonech.

Obr. 17 – Systém Carillon má dvě kotvy a během implantace je možné nastavit jejich vzdálenost

Zcela nedávno publikovaná studie použití systému Carillon u nemocných s významnou regurgitací a dilatovanou dysfunkční levou komorou (EFLK < 40 %) však prokázala relativní bezpečnost výkonu a následné zlepšení symptomů.(24) Lze tedy přepokládat, že výsledky dalších studií snad odpoví na otázku, zda se jedná o možnou cestu vpřed. V současnosti se vyvíjí několik systémů transkatetrizační implantace mitrální chlopně, perkutánní implantace šlašinek a kombinovaného hybridního systému, kdy rozměr kardiochirurgicky našitého prstence může být později upraven katetrizačně.

Perkutánní náhrada plicní chlopně

Postižení v oblasti výtokového traktu pravé komory hraje významnou roli u nemocných s vrozenými srdečními vadami. Fallotova tetralogie představuje přibližně 4-10 % vrozených srdečních vad a je nejčastější vrozenou cyanotickou vadou v dospělosti. Jedním z jejích typických znaků je obstrukce výtokoPo vého traktu pravé komory, způsobená infundibulární stenózou plicnice, často v kombinaci s valvulární a supravalvulární stenózou plicnice, kdy obstrukce může být progresivní až s vývojem sekundární pulmonální atrézie.(25)

Po radikální operaci je častý nález reziduální pulmonální regurgitace. Během dalšího sledování však dochází ke vzniku významné pulmonální regurgitace či stenózy homograftu v pulmonální pozici s rozvojem pravostranného srdečního selhání a rizikem maligních arytmií a nutností chirurgického řešení, které je spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou. Protože se jedná o skupinu nemocných, která často vyžaduje opakované kardiochirurgické zákroky, je přirozené, že existuje zájem na vývoji alternativních perkutánních metod léčby dysfunkce výtokového traktu pravé komory. Vývoj perkutánně implantovatelné pulmonální chlopně jako první zahájil prof. Boenhoeffer a po iniciálních zkušenostech na zvířecích modelech v roce 2000 implantoval první chlopeň u 12letého chlapce s vrozenou srdeční vadou (stenóza a insuficience konduitu mezi pravou komorou a plicnicí).(9)

Následovaly zkušenosti s použitím komerčně dostupného systému pro perkutánní implantaci pulmonální chlopně Melody (Medtronic, Minneapolis, Minnesota) u většího počtu nemocných. Jedná se o bovinní jugulární chlopeň našitou do nitinolového stentu. Nedávno byla publikovaná data u 155 nemocných průměrného věku 21 let, 61 % s diagnózou Fallotovy tetralogie, 91 % nemocných mělo konduit mezi pravou komorou a plicnicí. Zhruba u třetiny nemocných byla přítomna převaha regurgitace, u další třetiny převaha stenózy a u zbytku kombinovaná vada.

Během 83měsíčního sledování bylo dokumentováno 96,6% přežívání po implantaci pulmonální chlopně. Publikované údaje mimo jiné ukázaly významný vliv křivky učení u prvních 50 nemocných. Mezi limitace této metody patří maximální průměr výtokového traktu 22 mm, u většího rozměru není možné chlopeň implantovat, a častá fraktura stentu (21 %).(26-27) Přestože prozatím neexistují výsledky dlouhodobého sledování, které jsou nutné k definitivního zhodnocení této metody, lze považovat iniciální data za povzbudivá.

Závěr

Rozvoj intervenční kardiologie a technologický pokrok ve výrobě používaného instrumentária umožňuje intervenčním kardiologům navrhovat a provádět zcela nové výkony a současně stále vylepšovat dosavadní praxi. Uvedení katetrizační implantace aortální nebo pulmonální chlopně do klinické praxe poskytlo zcela novou alternativu ke konvenční kardiochirugické léčbě, která by u některých skupin pacientů byla spojena s vysokým rizikem. Naděje ohledně budoucího klinického využití vzbuzují i první aplikace biodegradabilních lékových stentů. Intervenční kardiologie se tak řadí mezi rychle se rozvíjející obory a v následujících letech budeme svědky rozvoje metod, které jsou v současnosti nemyslitelné nebo ve fázi experimentu.

O autorovi: Doc. MUDr. Martin Mates, CSc., FESC
Nemocnice Na Homolce, Kardiocentrum, Kardiologické oddělení

e-mail: martin.mates@googlemail.com

Ohodnoťte tento článek!