Arteriální hypertenze ve stáří

Vysoký krevní tlak je jedním z nejčastějšších zdravotních problémů vyššího věku a je jedním z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby starší 65 let trpí především izolovanou systolickou hypertenzí se zvýšeným pulsním tlakem,který je důsledkem ztráty tepenné elasticity. S věkem roste pravděpodobnost výskytu dalších onemocnění. Pro léčbu proto užíváme léky,které mají kromě snížení krevního tlaku prokázaný kardio-protektivní efekt a nemají negativní vliv na přidružená onemocnění. Pokles krevního tlaku snižuje jak kardiovaskulární,tak celkové riziko. Nedávno bylo prokázáno,že k poklesu rizika kardiovaskulárních příhod dochází také u osob,u nichž je zahajována léčba ve věku nad 80 let.

Klíčová slova

hypertenze ve stáří *izolovaná systolická hypertenze * pulsní tlak *léčba hypertenze

Summary

Filipovsků,J. Arterial hypertension in the elderly High blood pressure is one of the most frequent health problems of the higher age and is one of the main cardiovascular risk factors. Individuals older than 65 years of age suffer predominantly from isolated systolic hypertension with increased pulse pressure,which is the consequence of the loss of the artery elasticity. With the higher age the probability of the occurrence of other diseases increases.

That is why in the treatment regimens we use medicines,which not only decrease the blood pressure but also have a proven cardioprotective effect and have no negative influence on the accompanying diseases. The decrease of the blood pressure decreases both the cardiovascular and the total risk. Recently it was proven that the decrease of the cardiovascular risk occurs also in individuals in whom the treatment is initiated after the age of 80 years.

Key words

hypertension in the elderly *isolated systolic hypertension *pulse pressure *treatment of hypertension

Vysoký krevní tlak (TK)je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku. Zvyšování TK s věkem nelze považovat za normální a benigní projev stárnutí. Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze (1)stanovují jednotné normy pro dospělý věk od 18 let,,tedy i pro stáří. Za hypertenzi jsou považovány hodnoty systolického TK >140 mmHg a/nebo diastolického TK >90 mmHg;nověji se vyčleňuje ještě pásmo optimálního TK,který je roste s věkem a nad 65 let jí trpí dvě třetiny populace,jak ukazují česká data studie MONICA.(2)Zatímco průměrný systolický TK v populaci roste kontinuálně s věkem,, diastolický TK roste zhruba do 55 let a poté klesá.. Proto se ve stáří zvyšuje výskyt izolované systolické hypertenze,která je v mladších věkových skupinách málo častá. Ve věkové skupině nad 65 let tvoří tato forma hypertenze asi 60 %,zatímco asi 30 %hypertoniků má kombinovanou systolicko-diastolickou hypertenzi a 10 %izolovanou diastolickou hypertenzi.

U hypertenze dospělého věku platí obecně,že asi u 5 % nemocných se jedná o onemocnění druhotné,tj.především o hypertenzi při postižení ledvinných tepen,renálního parenchymu nebo v rámci endokrinních nemocí;u 95 %nemocných jde o primární,esenciální hypertenzi s multifaktoriální etiologií. S věkem narůstá četnost aterosklerotických změn,včetně změn na renálním řečišti,a častěji rovněž dochází k poruše ledvinných funkcí,mj.v důsledku chronické pyelonefritidy. Proto lze zjistit u starších hypertoniků častěji patologické nálezy při vyšetření ledvin a jejich cévního zásobování.

V takových případech je v praxi často obtížné rozhodnout,zda jde o koincidenci s hypertenzí,o faktor,který působí zvýšení TK společně s jinými,nebo o hlavní příčinu hypertenze. Poměrně často můžeme zjistit např. sklerotickou stenózu renální artérie,ale řada těchto nemocných má nízkou nebo normální reninovou aktivitu,z čehož lze soudit, že postižení ledvinných tepen není hlavní příčinou vzniku hypertenze. Skutečnou prevalenci sekundární hypertenze ve stáří tedy neznáme,avšak pravděpodobnost,že diagnostikujeme sekundární hypertenzi,zvláště takovou,která by byla léčitelná způsobem odlišným od léčby esenciální hypertenze,je ve stáří spíše nižší než v mladém a středním věku.

Patofyziologické mechanismy trvalého zvýšení TK ve stáří jsou různorodé. Zásadní a kauzální roli hrají změny cév,zvláště velkých centrálních tepen elastického typu,které mají za normálních okolností pružníkovou funkci. Při systole funguje normální aorta a její větve jako roztažný rezervoár – tato vlastnost zabraňuje přílišstrmému vzestupu systolického TK v centrálním řečišti. V diastole je krev vypuzována z centrálního řečiště: tím udržují tepny pružníkového typu kontinuální proud krve a zmenšují kolísání perfúze tkání.

Pro hypertenzi ve stáří je typická ztráta pružníkové funkce. Systolický TK se zvyšuje a diastolický se snižuje nebo zůstává nezměněn,,tj.zvyšuje se pulsní tlak a eventuálně vzniká izolovaná systolická hypertenze. Morfologické změny se odehrávají především v cévní medii,kde s věkem přibývá kolagenu a ubývá elastinu. Kromě snížené cévní poddajnosti se uplatňuje i volumový faktor.. Aorta se prodlužuje, má větší průměr a pojme větší objem krve. Větší kapacita aorty má za následek její sníženou schopnost vypuzovat krev do periferie. Zvyšování systolického TK představuje větší zátěž – zvýšený after–load – levé srdeční komory,,a v důsledku toho dochází k jejím funkčním i morfologickým změnám.

Hypertrofii levé srdeční komory nacházíme u starších hypertoniků častěji než u jiných skupin hypertoniků;ta je také logickým důsledkem dlouhodobého zvýšení TK. Primárně vzniká hypertrofie koncentrického typu,přidruží-li se systolická dysfunkce,resp.srdeční selhání,vzniká hypertrofie excentrická. Další typickou změnou je snížená citlivost baroreflexu,která může přispívat ke vzniku ortostatické hypotenze u starších osob. Je také jedním z hlavních mechanismů způsobujících zvýšenou variabilitu TK ve stáří.

Změny ve funkci ledvin (úbytek počtu glomerulů,zhoršené prokrvení) mají za následek zhoršenou schopnost udržet solnou rovnováhu,a proto je TK ve stáří citlivý na přívod sodíku. Další typickou změnou je pokles plazmatické reninové aktivity,která vyhasíná s věkem. Pokles reninové aktivity je výraznější u starších hypertoniků nežli normotoniků,a proto je hypertenze ve stáří většinou nízkoreninová. Za příčinu jejího poklesu se pokládá hyalinní degenerace aferentních arteriol v ledvinách a snížená reaktivita juxtaglomerulárních betaadrenergních receptorů. Snížená odpověď reninu na vzpřímenou polohu je dalším faktorem přispívajícím ke vzniku ortostatické hypotenze.

Při stanovení diagnózy hypertenze je třeba vzít v úvahu,že TK u starších hypertoniků je značně variabilní. Proto je vhodné,aby u starších jedinců s mírnou hypertenzí byl TK před eventuálním zahájením léčby měřen při třech návštěvách,a to pokaždé alespoň dvakrát;u těžké hypertenze,event.při vyvinutých orgánových změnách,nemůžeme většinou léčbu oddalovat a zahajujeme ji již při první návštěvě. Měříme také TK vstoje k vyloučení ortostatické hypotenze:odhaduje se,že asi 30 %starších jedinců se systolickým TK nad 160 mmHg vsedě má pokles TK vstoje alespoň o 20 mmHg. Zjistíme-li velké rozdíly mezi jednotlivými měřeními,je vhodné provést ambulantní monitorování TK,abychom získali představu o průměrném TK v denní a noční periodě.

To nám může odhalit mj.izolovanou klinickou hypertenzi, dříve zvanou hypertenze bílého pláště;její výskyt ve stáří je přinejmenším stejně častý jako v mladším věku a odhaduje se,že je přítomna asi u 15 %mírných hypertoniků. Druhou významnou formou hypertenze,kterou lze diagnostikovat pomocí monitorování TK,je maskovaná hypertenze,kdy nemocný má uspokojivý TK v ordinaci,ale hodnoty měřené mimo ordinaci jsou patologické. Její výskyt se odhaduje na 9 %a je důležitá tím,že její prognóza je horší,než na jakou bychom mohli soudit podle klinického TK.

Stále větší roli při diagnostice a kontrole hypertenze hraje domácí měření TK,které většinou vede k lepší spolupráci nemocného a je pro něho přijatelnější než 24hodinové monitorování. Při vyhodnocení celkového stavu nemocného postupujeme podobně jako u mladších hypertoniků. Hlavní cíle vyšetření nemocného jsou vyloučit sekundární hypertenzi,zjistit výskyt dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů ke stanovení celkového rizika srdečně-cévních onemocnění a stanovit stupeň hypertenzních orgánových změn.

Pro odhad kardiovaskulárního rizika spojeného s hypertenzí je důležitější systolický TK.. Jeden z důvodů je ten,že nemocní s izolovanou systolickou hypertenzí,a tedy normálním diastolickým TK,mají rovněž vysoké kardiovaskulární riziko. Je třeba také vzít v úvahu fakt,že diastolický TK je nepřímou metodou měřen méně přesně než systolický. V posledních letech se za důležitý prognostický ukazatel považuje tlaková amplituda ne-boli pulsní tlak,odrážející míru cyklického stresu,jemuž jsou vystaveny velké cévy.

Prospěšnost léčby hypertenze ve stáří ve smyslu významného snížení rizika kardiovaskulárních příhod je jednoznačně prokázána dlouhodobými studiemi kontrolovanými placebem,a to jak u systolicko-diastolické,tak u izolované systolické hypertenze. První studie byly provedeny u plné systolicko-diastolické hypertenze (EWPHE,STOP1,MRC),další pak u izolované systolické hypertenze (SHEP,Syst-Eur).

Všechny shodně ukázaly,že léčba hypertenze vede ke snížení výskytu mozkových i koronárních příhod;míra snížení se v jednotlivých studiích odlišuje a je závislá na řadě faktorů,mj.na počáteční rizikovosti zařazených nemocných a na dosaženém poklesu TK. Velmi důležitý je také počet nemocných v kontrolní skupině,kteří přes randomizaci na placebo užívali aktivní antihypertenzní léčbu:např.ve studii MRC to bylo plných 53 %!Tento fakt značně sníží rozdíl mezi aktivní a kontrolní skupinou. Ve většině studií byl výraznější pokles mozkových příhod nežli koronárních,zatímco výskyt nekardiovaskulárních onemocnění není ovlivněn:nedochází ani k jejich poklesu ani k jejich nárůstu.

V letošním roce byly publikovány výsledky studie HYVET (HYpertension in VETerans,citace 3). Studie si dala za cíl prokázat, zda zahájení antihypertenzní léčby u nejstarší věkové skupiny,tj. nad 80 let,má smysl a pozitivně ovlivní prognózu. Důkaz o prospěšnosti léčby v této skupině zatím chyběl. Do studie bylo zařazeno přes 3800 nemocných průměrného věku 83,6 let s průměrným TK 173/91 mmHg. Jedinci byli randomizováni buď na aktivní léčbu,nebo na placebo.

Lékem první volby bylo diuretikum indapamid s pomalým uvolňováním v dávce 1,5 mg denně a dalším lékem ACE-inhibitor perindopril v dávce 2-4 mg denně,cílem bylo dosáhnout systolického TK 150 mmHg. Nemocní byli sledováni dva roky. Ukázalo se,že významně poklesl výskyt fatálních mozkových příhod (o 39 %),dále celková mortalita (o 21 %)a především počet případů srdečního selhání (o 64 %). Lze tedy říci,že léčba je nepochybně prospěšná.

Nadále však platí,že je třeba ji individuálně zvažovat,a výsledky můžeme vztáhnout pouze na nemocné,kteří byli podobní jedincům zařazeným do studie,tj.samostatně žijícím,se zachovanými kognitivními funkcemi a bez těžkých přidružených onemocnění. Volbu léku u konkrétního pacienta je třeba provést individuálně. Má se opírat o to,jaké má nemocný přidružené nemoci a vyskytují-li se eventuální nežádoucí účinky po některém z preparátů. V současné době máme pět skupin základních antihypertenzív, u nichž bylo prokázáno,že jejich dlouhodobé podávání vede kromě poklesu TK ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Diuretika jsou nejčastěji užitými léky v uvedených dlouhodobých studiích a tento fakt je silným argumentem pro jejich používání. I když mají všeobecně známé nežádoucí metabolické účinky, byla v dlouhodobých pokusech u starších osob dobře tolerována. K zabránění vedlejších účinků je důležité je podávat v nízkých dávkách:optimální dávka u starších osob je např.12,5 mg hydrochlorothiazidu denně.

Jsou také vhodná u izolované systolické hypertenze,jak ukázala studie SHEP. Kromě toho,že diuretika jsou nejvíce ověřenou skupinou léků u hypertenze ve stáří,jsou vhodná také proto,že navozují natriurézu,a TK ve stáří reaguje citlivě na změny v solném hospodářství. Proto by diuretikum mělo být zvažováno jako lék první volby. Diuretika jsou dále velmi vhodná do kombinační léčby,pokud je hypertenze natolik závažná,že vyžaduje léčbu třemi a více preparáty.

Betablokátory je nepochybně možno také podávat,neboť byly rovněž použity v mortalitních studiích (STOP,MRC). V dnešní době je k dispozici dostatek kardioselektivních preparátů (např. metoprolol,atenolol,bisoprolol nebo betaxolol),kterým bychom měli dát přednost. Jsou zvláště výhodné u nemocných po infarktu myokardu,kdy snižují riziko recidivy. Dnes jsou rovněž standardní součástí léčby stabilní srdeční nedostatečnosti;v této indikaci jsou nejvíce prověřenými preparáty carvedilol,metoprolol a bisoprolol. Na druhou stranu je dnes všeobecně přijato, že jejich antihypertenzní účinek zvláště ve stáří je menší než u jiných preparátů. V dnešní době je odklon od klasické kombinace diuretika a betablokátoru. I když tyto léky byly použity společně vřadě dalších studií,je jasné,že obě skupiny mají podobné nežádoucí účinky a jejich kombinace výrazně zvyšuje především riziko vzniku cukrovky II.typu.

Blokátory vápníkových kanálů, zvláště dihydropyridinového typu,jsou velmi účinná antihypertenzíva také u starších jedinců. Je důležité používat jen preparáty s dlouhodobým účinkem (např.felodipin,amlodipin, nitrendipin,isradipin),neboť krátkodobě účinkující léky (neretardovaný nifedipin) způsobují rychlou vazodilataci a následnou aktivaci sympatiku s tachykardií. Ve studii Syst-Eur,která byla zaměřena na léčbu izolované systolické hypertenze,byl použit jako lék první volby nitrendipin;její výsledky ukázaly nejen již dříve zmíněné snížení kardiovaskulárního rizika,ale také to,že tato léčba byla obzvláště výhodná u diabetiků a že vedla ke snížení výskytu demence;tento významný výsledek zatím nebyl zjištěn u žádného jiného antihypertenzíva a je možné,že se jedná o specifickou vlastnost blokátorů vápníku.

Jejich nespornou výhodou je,že neovlivňují negativně metabolické parametry a že můžeme zahajovat léčbu bez laboratorních kontrol. Jedinými významnými nežádoucími účinky jsou perimaleolární otoky a návaly horkosti;většinou se podaří je eliminovat vhodnou kombinací s jiným lékem (betablokátorem nebo diuretikem). Blokátory vápníku nondihydropyridinového typu mají v porovnání s dihydropyridiny slabší antihypertenzní působení.

ACE-inhibitory jsou skupinou preparátů s širokým použitím:jsou jednoznačně indikované v léčbě srdečního selhání i asymptomatické srdeční dysfunkce. U diabetu zpomalují rozvoj nefropatie a také u mírné chronické renální nedostatečnosti nediabetického původu zpomalují pokles ledvinných funkcí. Hypertenze ve vyšším věku se často vyskytuje současně s těmito stavy a v takových případech by ACE-inhibitory měly být podávány. ACE-inhibitory jsou také schopny navodit regresi hypertrofie levé srdeční komory a hypertrofie cévní stěny účinněji než starší antihypertenzíva. Existují také data ukazující na to,že ACE-inhibitory jsou účinné v sekundární prevenci cévních mozkových příhod,a to bez ohledu na výchozí krevní tlak.

Je důležité používat dlouhodobě působící preparáty,např.perindopril,trandolapril,ramipril,fosinopril,spirapril a další;captopril působí krátkodobě a musí být podáván 3krát denně,rovněž enalapril nemá 24hodinovou účinnost a má být podáván 2krát denně. Nejnovější skupinou léků patřících mezi základní antihypertenzíva jsou blokátory receptoru pro angiotenzin II (tzv.sartany). Několik velkých studií,které probíhaly s těmito léky v různých indikacích, neprokázalo jejich jednoznačnou prioritu nad jinými léky,zvláště ACE-inhibitory.

Proto v současné době existuje jediná situace,kdy jsou nezbytné,a to v případě,že je plně indikováno užití ACE-inhibitorů,ale ty nejsou nemocným tolerovány. To se týká zvláště kašle,který je nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem ACE-inhibitorů (asi 5-7 %nemocných). Sartany lze podobně jako ACE-inhibitory s výhodou použít též u hypertenze komplikované hypertrofií levé srdeční komory,u diabetiků a nemocných s mírnou renální insuficiencí. Z ostatních antihypertenzív jsou významné alfablokátory. Z nich jsou v současné době u nás k dispozici doxazosin a terazosin,které vzhledem k dlouhodobé účinnosti lze podávat jednou denně;jsou výhodné u mužů,kteří mají zároveň hypertrofii prostaty,neboť vedou k její regresi.

Je však třeba upozornit na negativní výsledky s doxazosinem ve studii ALLHAT. Jedná se o randomizovanou studii srovnávající různá antihypertenzíva u hypertoniků s dalším rizikovým faktorem. Nemocní,jimž byl přidělen doxazosin jako lék první volby,měli o 25 %vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod než nemocní léčení chlortalidonem; nejvýraznější nepříznivý efekt se týkal srdečního selhání,které se vyskytlo dvakrát častěji při doxazosinu. Proto byla tato část studie předčasně ukončena. Metodika studie byla však podrobena kritice:nemocní na doxazosinu měli např.vyšší TK než nemocní léčení diuretikem,což svědčí o špatné titraci dávek,resp.špatné adherenci nemocných k léčbě.

I přesto je třeba její výsledky brát v úvahu. Proto by doxazosin (ani jiné blokátory periferních alfa-receptorů)neměl být používán v monoterapii hypertenze jako lék první volby;naproti tomu neexistuje žádný důkaz proti je-ho použití v kombinační léčbě. Zvláště nevhodný se jeví u ne-mocných s latentním a manifestním srdečním selháním. Alfablokátory mohou také zhoršit ortostatickou hypotenzi. Ostatní antihypertenzíva nejsou obecně doporučována pro léčbu vysokého tlaku ve vyšším věku. Pro centrálně působící látky neexistuje důkaz o prospěšnosti z dlouhodobých mortalitních studií. Navíc většina léků,hlavně starších,jako jsou klonidin nebo metyldopa, způsobuje ortostatickou hypotenzi a závratě.

Z uvedených údajů vyplývá,že lékovými skupinami,které byly nejvíce vyzkoušeny u starých nemocných s nekomplikovanou nebo málo komplikovanou hypertenzí,jsou diuretika a blokátory vápníku dihydropyridinového typu s dlouhodobým účinkem. Cílem léčby hypertenze ve stáří je,stejně jako v mladém věku, normalizovat TK,tj.snížit jej pod 140/90 mmHg.(1,2)To je někdy u starších nemocných velmi obtížné,zvláště u diabetiků a u těch, kteří mají výraznou systolickou hypertenzi. Pak je možno přijmout jako přechodný cíl snížení systolického TK na hodnotu 160 mmHg.

V léčbě hypertenze u starších nemocných bychom se měli řídit pravidlem „start low and go slow“:měli bychom začínat nízkými dávkami léků,většinou polovičními,než jaké jsou obvyklé u mladších nemocných,a ty by měly být zvyšovány pomalu,aby se nemocný adaptoval na medikaci.. Jestliže podáme najednou velkou dávku nebo silnou kombinační léčbu, může se stát,že nemocný bude takovou léčbu špatně tolerovat, a to jej zcela odradí od léčby.

I když nedosáhneme definitivního cíle,tj.normalizace TK,neměli bychom začít pochybovat o smysluplnosti léčby,protože snížení TK o každý mmHg znamená snížení kardiovaskulárního rizika nemocného – je třeba si uvědomit,že ani ve velkých prospektivních studiích,které jsou základem našich znalostí o léčbě hypertenze,nedošlo k normalizaci TK,a přesto bylo riziko sníženo (např.ve studii Syst-Eur byl průměrný dosažený TK kolem 160 mmHg!!). Při dlouhodobé léčbě je také důležité sledovat cílenými dotazy,ev.kontrolami léků, jak nemocný užívá léčbu,,neboť adherence může klesat,jestliže se zhoršují kognitivní funkce nemocného.

Doc. MUDr. Jan Filipovský,CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, II.interní klinika e-mail: flipovsky@fnplzen.cz


Literatura

1. WIDIMSKÝ,J.jr.,CÍFKOVÁ,R.,ŠPINAR,J.,FILIPOVSKÝ,J.,GRUNDMANN,M., HORKÝ,K.,LINHART,A.,MONHART,V.,ROSOLOVÁ,H.,SOUČEK,M.,VÍTOVEC, J.,WIDIMSKÝ,J.sr. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007.. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa, 2008,50,č.1,Kardio K5-K22.

2. CÍFKOVÁ,R.,SKODOVÁ,Z.,LÁNSKÁ,V.,et al. Trends in blood pressure levels, prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in the Czech population from 1985 to 2000/01. J Hypertension,2004,No.8,p.1479-1485.

3. BECKETT,NS.,PETERS,R.,FLETCHER,AE.,et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med,2008,358,p.1-12.

Ohodnoťte tento článek!