Asthma bronchiale

Titulní obrázek

Základní celosvětový dokument o astmatu vydaný Globální iniciativou pro astma (GINA) v roce 1995 pod názvem Globální strategie péče o astma a jeho prevenci byl v roce 2002 novelizován(1), v češtině byla novelizace vydána v roce 2003 Českou iniciativou pro astma (ČIPA o. p. s)(2) včetně zkrácené kapesní verze.

Klíčová slova

asthma bronchiale • diagnostika astmatu • léčba astmatu

Základní celosvětový dokument o astmatu vydaný Globální iniciativou pro astma (GINA) v roce 1995 pod názvem Globální strategie péče o astma a jeho prevenci byl v roce 2002 novelizován(1), v češtině byla novelizace vydána v roce 2003 Českou iniciativou pro astma (ČIPA o. p. s)(2) včetně zkrácené kapesní verze. V roce 2005 byly celosvětové dokumenty opět novelizovány, nyní jsou dostupné pouze v elektronické verzi na webových stránkách GINA.(3)

Veškeré uvedené údaje a doporučení vycházejí z medicíny založené na důkazech a zdroje důkazů jsou rozděleny do čtyř kategorií (A – randomizované klinické studie bohaté na data, B – randomizované klinické studie s limitovanými daty, C – nerandomizované nebo observační studie, D -konsenzuální mínění panelu odborníků). V roce 2004 byl publikován další dokument GINA zabývající se z různých úhlů pohledu břemenem astmatu pro celosvětovou populaci.(4)

Dokument přinesl i některé nové epidemiologické údaje. Je konstatováno, že astma se vyskytuje ve všech zemích bez ohledu na stupeň jejich vývoje, ale s velkou variabilitou mezi populacemi uvnitř země. Prevalence astmatu, zvláště mezi dětmi, za posledních 20 let vzrůstá. Odhaduje se, že v současné době trpí astmatem 300 000 000 obyvatel naší planety. Astma se vyskytuje ve všech oblastech světa, častější je v zemích více ekonomicky rozvinutých.

Vzrůstající prevalence astmatu je spojena se vzrůstající prevalencí atopie, která se nyní pohybuje mezi 30-40 %, a s paralelním vzrůstem ostatních alergických nemocí, jako jsou alergická rýma a ekzém. Existuje předpoklad, že do roku 2025 přibude dalších 100 000 000 pacientů trpících astmatem. Prevalence astmatu v České republice (ČR) je nyní 8 %, což činí kolem 800 000 nemocných, a řadí nás do druhé skupiny zemí, kde se prevalence pohybuje od 7,6 do 10,0 %. Prevalenci nad 10 % má mj. USA (10,9), Brazílie (11,4), Kanada (14,1), Irsko (14,6), Austrálie (14,7) Nový Zéland (15,1), Anglie (15,3) a největší je ve Skotsku (18,4).(4)

Současná medicína stále nedovede astma vyléčit, ale včas léčené a včas diagnostikované astma lze ve velké většině udržet plně pod kontrolou. Pouze asi 5 % pacientů má obtížně léčitelné astma (OLA), které přináší velké terapeutické problémy a samozřejmě čerpá obrovské finanční prostředky.(5) V této skupině nemocných také dochází nejčastěji k úmrtím na astma. Ve světě je astma příčinou každého 250. úmrtí. V ČR je mortalita na astma tradičně velmi nízká a v posledních letech nepřesahovala 150 osob za rok(6), v roce 2004 mortalita na astma poprvé klesla pod 100 osob.

Třetím statistickým ukazatelem dokumentujícím celosvětové břímě astmatu je celková suma ztracených roků kvůli astmatu (DALYs, tj. disabilityadjusted life years), kdy důvodem ztráty roků je předčasné úmrtí nebo invalidita pro astma. V celosvětovém žebříčku tohoto statistického ukazatele je astma na 25. místě a jeho hodnota, kterou je nutno vynásobit 106, je 15,0. Na 2. místě DALYs jsou infekce dolních dýchacích cest (90,7), ischemická choroba srdeční je na 6. místě (58,7), tuberkulóza je na 10. místě (36,0) a chronická obstrukční plicní nemoc je na 12. místě (29,9).(4)

Celosvětové finanční náklady na astma jsou obrovské. Ve vyspělých ekonomikách představují náklady na léčbu astmatu 1-2 % z celkových výdajů na zdravotní péči. Náklady lze vyčíslit ve snadno získatelných přímých nákladech a v obtížně získatelných nepřímých nákladech, které zahrnují negativní ekonomický dopad na jednotlivce, rodinu nebo celou společnost. Nejdražší na léčbě astmatu je nemocniční léčba, zvláště léčba na JIP a ARO. Pokud je astma zařazeno do priorit zdravotní péče, je léčeno ambulantně, a pokud se racionálně investuje do preventivních protiastmatických léků, dochází k výrazným finančním úsporám.(3)

Jednotný přístup k diagnostice a léčbě astmatu v ČR udržuje i přes trvalý nárůst prevalence astmatu, kdy počet dispenzarizovaných pro astma v pneumologických terénních ambulancích stoupl od roku 1995 do roku 2004 z 50 036 osob na 134 476 osob, tj. o 169 %, dlouhodobě příznivý trend trvalého poklesu počtu hospitalizací pro astma, což má mj. i nezanedbatelný ekonomický dopad pro celý náš zdravotně-sociální systém. Podle oficiální statistiky ÚZIS klesl od roku 1995 počet osob hospitalizovaných pro astma z 9870 na 6503 osob v roce 2004, což je pokles o 34 %.

Průměrná doba hospitalizace v letech 1995-2005 byla 13 dnů. Je tedy zřejmé, že vyhlášení a implementace strategie diagnózy a prevence léčby astmatu ČIPA v roce 1996 přináší trvale svá pozitiva. Astma se v ČR v posledních 10 letech stalo převážně ambulantní nemocí, což je podobný trend, jaký je zaznamenán třeba ve Finsku.(7) Dnes je v ČR astma včasněji diagnostikováno, přibývá především lehčích forem astmatu, je včasněji léčeno a je stále více používána nejúčinnější protizánětlivá léčba, kterou jsou inhalační kortikosteroidy (IKS).

Definice, patogeneze a etiopatogeneze

Astma je definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, při kterém hrají roli mnohé buňky a buněčné částice. Chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudi a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem léčby.(1-3) Astma tak přestalo být chápáno jako pouhé záchvaty dechových obtíží, ale jako chronické onemocnění, kde zánětlivé a strukturální změny dýchacích cest jsou primární příčinou těchto obtíží.

Chronický zánět dýchacích cest je u astmatu přítomen vždy, bez ohledu na průkaz atopie či alergie a i bez ohledu na jeho tíži. Při exacerbacích astmatu vždy dojde k amplifikaci zánětu. Zánět u astmatu lze zjednodušeně označit podle hlavní efektorové buňky za eozinofilní, na rozdíl od zánětu neutrofilního, který je charakteristický pro chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Existují však i neutrofilní fenotypy astmatu, tzv. non-eozinofilní astma, které se vyskytuje například u astmatiků kuřáků nebo u některých forem profesního astmatu a které je terapeuticky hůře ovlivnitelné kortikosteroidy. Přijetí stávající definice pacienty i lékaři by mělo vést i v léčbě astmatu k důrazu na dlouhodobou preventivní a protizánětlivou léčbu.

Na vzniku astmatu se podílejí dědičné faktory spolu s negativním vlivem zevního prostředí. Astma je, stejně jako ostatní alergické nemoci, onemocněním s polygenní multifaktoriální dědičností, odlišné geny kontrolují jednotlivé složky imunitní odpovědi i bronchiální reaktivitu. Zatím bylo identifikováno několik chromosomálních oblastí, které mají vztah k astmatu. Jedná se o místa na 5., 6., 7., 10., 11., 14., 16., 17., 19. a 20 chromosomu. V klinické praxi jsou zatím poznatky genetického mapování nevyužitelné, spíše vysvětlují velkou variabilitu atopie, alergických onemocnění i astmatu.

U astmatu rozlišujeme rizikové faktory hostitele, tj. predispozice a faktory prostředí, které se dále dělí na faktory modifikující vnímavost a na faktory precipitační, tzv. spouštěče, které mohou vyvolat exacerbaci. Poznání těchto faktorů má pro nemocného zásadní význam. Mezi faktory hostitele patří genetická predispozice, atopie, hyperreaktivita dýchacích cest (BHR), pohlaví, neboť vyšší riziko je u chlapců, rasa a etnický původ a perinatální faktory, kam se řadí nízká porodní hmotnost, kuřáctví matky, infekce v dětství.

Tradiční výčet faktorů prostředí zahrnuje alergeny obytných budov, alergeny vnějšího prostředí, profesní senzibilizující látky, znečištění ovzduší, znečištění bytového a domovního prostředí, infekce dýchacích cest, potraviny a některé léky, jako jsou kyselina acetylsalicylová a další nesteroidní antiflogistika, beta-blokátory, kontrastní látky nebo drogy, jako např. heroin či kokain. Faktory modifikující vnímavost se částečně kryjí s faktory, které mohou vyvolat exacerbaci astmatu. Do této skupiny je nutno započítat i stavy a onemocnění zhoršující astma, které zahrnují chronická onemocnění horních dýchacích cest, jako jsou chronická sinusitida, rinitida, nosní polypy, gastroezofageální reflux, u některých žen bývají exacerbace před menstruací nebo v jejím průběhu, což se označuje jako premenstruální astma.

Diagnostika a klasifikace astmatu

Základní podmínkou úspěšné léčby astmatu je jeho včasná diagnóza. Diagnóza astmatu se opírá o anamnézu výskytu příznaků kompatibilních s astmatem (tj. kašel, pískání, dušnost nebo pocit tíže na hrudníku), o změření funkce plic, nejdostupnější je spirometrické vyšetření s křivkou průtok-objem (F-V), o průkaz reverzibility bronchiální obstrukce a o průkaz bronchiální hyperreaktivity (BHR). Signifikantní reverzibilita obstrukce znamená zlepšení usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (FEV1) po léčbě nebo spontánně minimálně o 12 % a zároveň o 200 ml, nebo zlepšení vrcholového výdechového průtoku (PEF) o více než 15 %.

Při spirometrickém průkazu obstrukce dýchacích cest je pro pracovní i diferenciální diagnózu velmi přínosné, zvláště pro odlišení astmatu od CHOPN, provedení standardního bronchodilatačního testu s inhalací 400 mikro g salbutamolu (tj. 4 dávky z aerosolového dávkovače) a s vyhodnocením bronchodilatace za 30 minut po aplikaci bronchodilatancia.(8) Aktuální zhodnocení alergického stavu má malý význam pro diagnózu astmatu, ale pomáhá k identifikaci rizikových faktorů a je pomocí pro sekundární nefarmakologickou prevenci, tj. režimová opatření, pro zvážení indikace specifické alergenové imunoterapie a eventuálně pro zvážení indikace léčby monoklonární protilátkou proti imunoglobulinu E (IgE).

Diagnóza astmatu by nebyla úplná, pokud by nebyla precizována o jeho klasifikaci podle tíže do 4 stupňů. Závažnost nemoci je touto klasifikací hodnocena podle intenzity a frekvence denních i nočních příznaků, intenzity a frekvence exacerbací astmatu, frekvence užívání záchranných léků, stupně postižení funkce plic, omezení denní aktivity (Tab. 1). Klíčovým bodem klasifikace astmatu ve vztahu k farmakoterapii je rozhodnutí, zda se jedná o perzistující astma, neboť u pacientů s perzistujícím astmatem je indikována dlouhodobá léčba preventivními antiastmatiky.

Specifickou problematiku a diagnostické obtíže přináší astma u dětí do věku 3-5 let, neboť validní spirometrické údaje lze získat u dětí od 5 let věku, ale spirometrie je proveditelná již u dětí od 3 let věku. Nejdůležitější podmínkou úspěšného spirometrického vyšetření je šikovná a zkušená zdravotní sestra, která spirometrii provádí. Vyšetřovat funkci plic u nespolupracujících nemocných, včetně dětí od 2 let věku, umožňuje impulsní oscilometrie, která dokáže rychle odlišit centrální a periferní bronchiální obstrukci, má vysokou senzitivitu při zjišťování bronchiální reaktivity a další výhody. Nevýhodou je velmi malý počet pracovišť v ČR, která tuto novou metodu používají.

Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnostické rozvahy provádíme zejména na počátku péče o nového pacienta. U dospělých kuřáků je nejčastějším diferenciálním diagnostickým problémem rozlišit astma a CHOPN. Při pravidelných kontrolách sledujeme některé příznaky a provádíme vyšetření, která definitivně vyloučí jinou diagnózu, zvláště pokud není očekávaná klinická odpověď na protizánětlivou léčbu. Velmi důležitá je též diferenciální diagnóza akutní exacerbace astmatu. Diagnostické problémy mohou nastat také např. u dítěte, které má pouze nepravidelné záchvaty kašle.

Nemocný často přichází k odbornému lékaři po přeléčení řadou léků, které mohou projevy nemoci zastřít nebo změnit. Diferenciální diagnóza astmatu v zásadě není složitá, podíl chybných diagnóz se v průměru pohybuje v jednotkách procent, a i z nich se správná diagnóza většinou stanoví v dalším sledování. Avšak s přibývajícím počtem pacientů, které máme v péči, může i toto malé procento vést občas k velkým problémům. Je proto nutné se v diferenciálně diagnostických úvahách neomezovat pouze na všeobecně známé příčiny chybné diagnózy astmatu. Závažným problémem u pacienta v dlouhodobé péči může být nově vzniklá komorbidita s překrývajícími se příznaky.

Mezi základní diferenciální diagnózu astmatu patří: CHOPN, bronchiolitida nebo obliterující bronchiolitida, příčiny z ORL oblasti, jako je edém oblasti kořene jazyka a laryngu, paréza hlasivek, karcinom hrtanu, cizí těleso, karcinom průdušnice, karcinom v některém z velkých bronchů, cystická fibróza, bronchopulmonální dysplazie, fibrotizující plicní procesy – exogenní alergická alveolitida, sarkoidóza, fibrotizující alveolitida, azbestóza, eozinofilní pneumonie, pleurální výpotky, pneumotorax, plicní embolie, poruchy mechaniky dýchání – deformity hrudníku (kyfoskolióza), paréza či ochablost dýchacích svalů, vysoký stav bránice – podbrániční patologie, ascites, obezita, gastroezofageální reflux (GER).(9)

Prevence

Primární prevence je prováděna před expozicí rizikovým faktorům, cílem je zamezení vzniku astmatu u rizikových osob, tj. především osob z atopických rodin. Za rozhodující životní období jsou stále považovány první roky života, k senzibilizaci plodu může však dojít již nitroděložně od 22. týdne gravidity. Možnost fetální senzibilizace vede k hledání již prenatálních opatření, ale výsledky studií jsou zatím rozporuplné. Je zpochybňováno i doporučování diety s odstraněním potravinových alergenů během gravidity u vysoce rizikových žen. V současné době nejsou k dispozici žádná opatření, která by se dala doporučit prenatálně jako primární prevence.

Kontroverzní výsledky režimových opatření i v postnatálním období vedly k přesměrování strategie primární prevence na imunomodulaci používající Th1 imunoadjuvancia, DNA vakcíny, antigeny ve spojení s interleukinem 12 (IL-12) nebo interferonem alfa nebo perorální podávání vybraných střevních mikroorganismů, tj. probiotik. Jednoznačně účinným postnatálním opatřením je zamezení expozice tabákovému kouři, tj. pasivnímu kouření. Aktivní i pasivní kouření má nežádoucí vliv na astma v průběhu celého života.

Sekundární prevence se týká i farmakologické intervence zamezující rozvoji astmatu, pokud již dojde k alergické senzibilizaci. Klinické studie byla prováděny u dětí s atopickou dermatitidou antihistaminiky H1 a u dětí s alergickou sezónní rýmou specifickou (alergenovou) imunoterapií. Do sekundární prevence patří i odstranění expozice příčinným profesním alergenům poté, co se objeví příznaky a prokáže se senzibilizace. Terciární prevence má za cíl snížit kontakt se spouštěči a zamezit tak vzniku exacerbací a celkově zlepšit kontrolu astmatu. Expozici lze snížit odstraněním spouštěčů nebo snížením kontaktu se spouštěči.

Doporučení na snížení expozice jsou podrobně propracována, ale někdy velmi obtížně z objektivních či subjektivních důvodů uskutečnitelná. V České republice je například alarmující zjištění, že ve 40 % rodin již astmatických dětí rodiče stále kouří a 30 % mladistvých astmatiků patří mezi aktivní kuřáky. Terciální prevence spočívá v odstranění alergenů z bytů a budov, což se týká alergenů roztočů, švábů, zvířat a plísní. Dále omezení vzdušných polutantů v budovách a bytech, sem patří pasivní a aktivní kouření, omezení expozice venkovním alergenům, tj. především pylům a plísním, a odstranění venkovního znečištění, kde jsou nejzávažnějšími polutanty ozón, oxidy dusíku, kyselé aerosoly a prašný aerosol.

V poslední době je mj. věnována značná pozornost studiu účinků dieselových částic (DEP – diesel exhaust particles), které vznikají při činnosti dieselových zážehových motorů, na sliznici dýchacích cest. Ukazuje se, že tyto částice nefungují pouze jako jednoduchý nosič alergenu, ale v kombinaci s alergenem mohou indukovat imunitní, resp. alergickou odpověď. Do terciární prevence patří i odstranění profesní expozice a dietní opatření, která eliminují potravinové alergeny u senzibilizovaných jedinců.

Pozornost je třeba věnovat i konzervačním činidlům v potravinách, např. siřičitanům, a různým aditivům, jako jsou tartrazin, benzoát, glutamát sodný apod. Rovněž některé léky mohou způsobit exacerbaci astmatu. Do terciární prevence lze zařadit i doporučení pravidelného očkování proti chřipce pacientům se středně těžkým a s těžkým perzistujícím astmatem. Protichřipková vakcinace je považována pro astmatiky za bezpečnou. Nejúčinnější terciární farmakologickou prevencí je pravidelná léčba protizánětlivými léky.(9)

Cíl léčby, kontrola astmatu

Základním cílem péče o astma zůstává dobře kontrolované astma, které má tuto charakteristiku: minimální (ideálně žádné) chronické příznaky, včetně příznaků nočních, minimální (vzácné) exacerbace, žádné mimořádné návštěvy zdravotnických zařízení, minimální (ideálně žádné) užití inhalačních beta2-mimetik s rychlým nástupem účinku podle potřeby, žádné omezení životních aktivit, včetně zátěže fyzické, denní variabilita vrcholového výdechového průtoku (PEF) pod 20 %, normální nebo téměř normální PEF, minimální nebo žádné nežádoucí účinky léčby. Novým kvalitativním posunem je úplná kontrola astmatu, což je termín poprvé použitý v jednoroční klinické studii s fixní kombinací salmeterol/flutikason publikované v roce 2004.(10) Ve srovnání s plnou kontrolou astmatu je v charakteristikách úplné kontroly astmatu slovo minimální nahrazeno slovem žádný.

K tomu, aby se dosáhlo astmatu pod plnou kontrolou, byl vytvořen program o šesti hlavních bodech: 1. vzdělávání pacientů a výchova k partnerství v kontrole nemoci, 2. stanovení a sledování stupně závažnosti astmatu podle příznaků a měřením funkce plic, 3. vyhnutí se spouštěčům astmatu nebo jejich odstranění, 4. vytvoření individuálního plánu dlouhodobé léčby, 5. vytvoření léčebného plánu pro léčbu exacerbace astmatu, 6. poskytnutí správné následné péče.

Monitorování astmatu

Jako u každého chronického onemocnění je neodmyslitelnou součástí efektivní terapie průběžné monitorování. Praktický lékař má k dlouhodobému monitorování astmatu tyto nástroje: sledování četnosti a tíže příznaků, sledování četnosti a tíže exacerbací, sledování hodnot PEF pomocí výdechoměru, sledování limitace běžných aktivit, včetně zameškaných dní ve škole nebo v zaměstnání, limitace aktivit ve volném čase, sledování správné inhalační techniky, sledování nežádoucích účinků antiastmatik, sledování komorbidit a souběžné farmakoterapie, sledování dodržování nefarmakologické prevence a režimových opatření včetně kouření, resp. nekouření.

Specialista má v monitorování astmatu větší možnosti zvláště na poli funkční diagnostiky, avšak monitorování zánětu je zatím v běžné klinické praxi obtížně dostupné. Nejlepší orientaci nám dává stav bronchiální hyperreaktivity měřený pomocí bronchokonstrikčního testu, který je v praxi stále poměrně málo využíván. Limitaci má i vyšetřování indukovaného sputa, které je např. nejvhodnějším prediktivním ukazatelem hrozící exacerbace astmatu. Rovněž sledování koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO), které dobře koreluje s aktivitou zánětu, je zatím běžně nedostupné, ale i zde se situace zlepšuje.

Normální hodnoty FENO se pohybují u dětí do 12 let v rozmezí 5-20 ppb a u osob nad 12 let věku v rozmezí 5-15 ppb. Experimentálně se rovněž analyzuje kondenzát vydechovaného vzduchu (KVV), kde nejrychlejší údaj dává pH KVV. Přesun pH na kyselou stranu, označený jako acidopnoe, svědčí pro aktivitu zánětu, neutralizace KVV znamená zklidnění zánětu dýchacích cest. Sledování koncentrace eozinofilního kationického proteinu (ECP) v séru má samo o sobě malou specificitu, pomůže nám spíše v diferenciálně diagnostických obtížích např. u malých dětí. Normální sérová koncentrace ECP je do 15 mikro g/l.

Inhalační systémy

V akutní i dlouhodobé léčbě astmatu je preferována inhalační aplikace antiastmatik. Proto je nutno individuálně pro každého nemocného vybrat nejenom lék, ale i inhalační systém, a pacienta a jeho rodinu naučit a pravidelně kontrolovat správnou inhalační techniku. Nesprávná inhalační technika patří v léčbě astmatu mezi nejčastější příčiny léčebných neúspěchů. Analýza chybovosti v používání inhalačních systémů provedená v období 2003-2004 v ČR na souboru 523 pacientů s perzistujícím astmatem prokázala, že 41 % pacientů má chybnou inhalační techniku.(11) Nejobtížnějším inhalačním systémem je nejvíce používaný aerosolový dávkovač (MDI).

Orientaci ve spektru inhalačních systémů používaných v ČR usnadní v roce 2004 vydaná publikace.(12) Do portfolia inhalačních systémů pro práškové formy léků (DPI) přibyl v roce 2005 Airmax, jenž snoubí dokonalé technické parametry s jednoduchostí používání, což minimalizuje chybovost inhalační techniky. Realizace Montrealského protokolu týkající se ukončení používání freonů (CFC – chlorofluorokarbon) jako hnacího plynu i pro medicinální aerosoly do roku 2005 zapříčinila ukončení výroby některých léků nebo přechod na bezfreonový hnací plyn, kterým je hydrofluoroalkan (HFA).

Inhalační kortikosteroidy (IKS) aplikované z MDI-HFA mají proti MDI-CFC podstatně vyšší plicní depozici, která dosahuje i přes 50 % nominální dávky, což u IKS zajišťuje jejich vyšší klinický účinek, ale také vyšší možnost nežádoucích systémových účinků. Proto je doporučeno redukovat dávky IKS při používání MDI-HFA. Dávkování inhalačních bronchodilatancií (beta2-mimetika, anticholinergika) z MDI-HFA se nemění. Inhalační systémy pro práškové formy léků jsou doporučeny pro děti od 6 let věku. V léčbě akutního astmatu či v léčbě pacientů, kteří jen obtížně zvládají inhalační techniku z jakéhokoliv inhalačního systému, lze použít k podávání bronchodilatancií i IKS nebulizátorů, které generují tzv. vlhký aerosol.

Dlouhodobá farmakoterapie astmatu, strategie léčby

Jak již bylo zdůrazněno, klíčovým bodem ve farmakoterapii astmatu je určení, zde se jedná o perzistující astma, neboť pak je plně indikována každodenní protizánětlivá léčba. Zde jsou lékem prvé volby pro pacienty všech věkových kategorií IKS.(13) Farmakoterapii korespondující s tíží astmatu, tzv. stupňovité schéma léčby, uvádí Tab. 2. Druhou možností je útočné schéma léčby, kdy se používají vyšší dávky protizánětlivých léků nebo jejich kombinací, což vede k rychlejší kontrole astmatu. Z hlediska farmakoterapie dělí základní dokument GINA populaci podle věku na děti do 5 let a na děti nad 5 let a dospělé.(3) Odhad ekvipotentních dávek inhalačních kortikosteroidů v mikrog uvádí Tab. 3.

Tíži astmatu lze také určit ze složení farmakoterapie, především z denní dávky IKS, které jsou nutné pro udržení astmatu pod plnou kontrolou. Pokud je tato plná kontrola astmatu udržena alespoň 3 měsíce, je možno dávkování léků postupně snižovat až na dávku, která ještě udrží astma pod plnou kontrolou.(1-3) Tím se dlouhodobá strategie farmakoterapie astmatu výrazně liší od farmakoterapie CHOPN, kde se s dávkováním pravidelně užívaných léků neklesá. Od středně těžkého perzistujícího astmatu je doporučena léčba nejúčinnější a nejvýhodnější léčebnou kombinací, což je léčba IKS a inhalačním beta2-mimetikem s dlouhodobým účinkem (LABA).(14)

Zde je preferována aplikace z jednoho inhalačního systému současně (tzv. fixní kombinace) před aplikací obou složek odděleně, tím je mj. dosaženo rovnoměrného synergického působení IKS a LABA v dýchacích cestách. Dvě fixní kombinace, které jsou na trhu ve světě i v ČR, se liší inhalačním systémem (Diskus, resp. Turbuhaler) a svým IKS (flutikason, resp. budesonid) i LABA (salmeterol v dávce 50 mikro g, resp. formoterol v dávce 4,5 mikro g nebo 9 mikro g). Maximální denní dávka salmeterolu je 100 mikro g, maximální dávka formoterolu je 36 mikro g. Formoterol má navíc rychlý nástup účinku, což jej řadí i do skupiny léků s rychlým nástupem účinku a formoterol je nyní indikován i pro léčbu akutního astmatu.(3)

Díky těmto vlastnostem formoterolu byla fixní kombinace budesonid/formoterol podávána v řadě klinických studií v režimu tzv. flexibilního dávkování, což znamená, že základní pravidelné dávkování je při zhoršení astmatu zvýšeno až na 4 dávky kombinace budesonid/formoterol 200/6 mikro g 2krát denně. Flexibilní přístup k léčbě astmatu mj. prokázal větší efektivitu včasné léčby exacerbace astmatu zahájené ještě před plným rozvinutím exacerbace.(15) Fixní kombinace salmeterol/flutikason je od roku 2005 na trhu v ČR i v MDI-HFA (salmeterol/flutikason 25/50 mikro g, 25/125 mikro g, 25/250 mikro g), podává se ve 2 dávkách 2krát denně.

Nové poznatky o negativním vlivu aktivního kouření tabáku na astma, zvláště na vznik relativní, tzv. chromatinové kortikorezistence, vedou u astmatiků, kteří nezanechali kouření, k doporučení hledat jiné terapeutické možnosti, než je monoterapie IKS.(16, 17) Takovou možností je kombinace IKS s LABA nebo s teofyliny. Do léčby astmatu i v ČR vstoupila v roce 2005 nová molekula IKS, kterým je ciklesonid, jenž má, díky svým farmakokinetickým i farmakodynamickým vlastnostem, nejbezpečnější terapeutický profil ze všech dostupných IKS a který je zatím jediným představitelem třetí generace IKS.(18)

Ciklesonid je aplikován z MDI-HFA, který zaručuje vysokou 52% plicní depozici a minimální orofaryngeální depozici. Pro dlouhodobou léčbu těžkého atopického, resp. alergického, tj. IgE mediovaného astmatu, které klinicky neodpovídá na standardní farmakoterapii, tj. na léčbu vysokými dávkami IKS plus LABA nebo na léčbu i systémovými kortikosteroidy, je indikována monoklonální protilátka proti IgE, jejíž generický název je omalizumab.(3) Omalizumab se aplikuje ve 2-4týdenních intervalech subkutánně v dávce 150-375 mg.

Obecnou nevýhodou této léčby je velmi vysoká cena, která dosud brání jeho kategorizaci v ČR. Omalizumab by měl být ke klinickému použití v 10 centrech ČR pro obtížně léčitelné astma, stanovena budou přísná indikační omezení. Léčbu astmatu omalizumabem bude konsenzuálně schvalovat pneumolog společně s alergologem. Do spektra dlouhodobé preventivní léčby astmatu patří i specifická alergenová imunoterapie (SIT), kterou v ČR indikuje a provádí pouze alergolog. V roce 2004 bylo publikováno doporučení výboru České společnosti pro alergologii a klinickou imunologii (ČSAKI) pro SIT.(19)

Akutní exacerbace astmatu, strategie, farmakoterapie

Exacerbace astmatu může mít mnoho podob od velmi lehké až po těžký, život ohrožující stav. Nástup exacerbace může být pozvolný, zhoršování progreduje během několika hodin až dnů, ale může být i velmi dramatický, objevující se náhle během několika minut, jak to vidíme u některých variant téměř smrtelného astmatu. Exacerbaci je nutno včas rozpoznat, správně určit její tíži, včas zahájit efektivní léčbu a monitorovat odpověď na iniciální léčbu exacerbace. Zároveň je nutno průběžně zvažovat, kdo a kde léčbu povede, zda léčbu zvládneme u nemocného doma, v ambulanci, či zda je nutná hospitalizace. Nemocní s vysokým rizikem úmrtí na astma vyžadují okamžitou odbornou péči a zvláště důkladné monitorování.

Orientační kritéria pro odeslání k hospitalizaci nemocného s akutní exacerbací astmatu

U nemocného je nutno zvážit indikaci hospitalizace, pokud je anamnesticky zjištěno, že pacient byl hospitalizován pro astmatický záchvat v minulém roce nebo byla častá předchozí hospitalizace pro astma či anamnéza endotracheální intubace či časté vyhledávání urgentní lékařské péče nebo pacient donedávna užíval systémové kortikosteroidy či je nadměrně závislý na inhalačních beta2-mimetikách s rychlým nástupem účinku.

Hospitalizace je indikována, pokud exacerbace trvá již více než 24 hodin nebo progreduje nebo pokud je objektivně fyzikálním vyšetřením prokázáno výrazné zapojení pomocných dýchacích svalů i v klidu či dehydratace vyžadující i. v. podání tekutin, pokud jsou poslechové fenomény nápadně slabé a neúměrné silné dušnosti, je-li prokázána tachykardie nad 100-120/min (v dětském věku: kojenci nad 160/min, batolata nad 120/min, starší děti ve věku 2-8 let nad 110/min) nebo bradykardie či paradoxní puls (> 25 mmHg u dospělého, 20-40 mmHg u dětí) nebo zvýšení dechové frekvence nad 30/min u dospělých (v dětském věku: pod 2 měsíce nad 60/min, 2-12 měsíců nad 50/min, 1-5 let nad 40/min, 6-8 let nad 30/min).

Hospitalizace je rovněž indikována, pokud je žádná nebo špatná klinická odezva na úvodní bronchodilatační terapii po prvé hodině léčby, tj. pokud přetrvává hodnota PEF pod 60 % náležité nebo osobní nejlepší hodnoty nebo vyšetření krevních plynů prokázalo hypoxémii (parciální tlak kyslíku – PaO2 6 kPa) nebo je saturace kyslíku hemoglobinem měřená pulsním oxymetrem (SpO2) pod 92 % (u dětí pod 95 %) či je prokázána závažná komorbidita. Rovněž je nutno zvážit další okolnosti, mezi které patří nemocný bez zázemí, malá dostupnost medikace a další péče, anamnéza psychiatrických nebo psychosociálních problémů nebo pokud pacient nebo jeho rodina popírají astma či jeho závažnost nebo pokud pacient nedodržuje plán dlouhodobé léčby astmatu.

Kritéria odeslání nemocného na jednotku intenzívní péče

Odeslání na JIP je nutno zvážit u pacientů s vysokým rizikem úmrtí na astma. Přijetí na JIP je indikováno, pokud je nemocný dušný i v klidu, předkloněn, nemluví ve větách, ale jen v jednotlivých slovech, je neklidný, zmatený nebo je prokázána tachykardie (puls vyšší než 100-120/min, v dětské věku: kojenci nad 160/min, batolata nad 120/min, starší děti 2-8 let nad 110/min), bradykardie nebo dechová frekvence u dospělých je vyšší než 30 dechů/min (v dětském věku: pod 2 měsíce nad 60/min, 2-12 měsíců nad 50/min, 1-5 let nad 40/min, 6-8 let nad 30/min) nebo je prokázán tzv. mlčící hrudník, tj. oslabení nebo vymizení pískotů.

Rovněž špatná odpověď na léčbu v průběhu první hodiny (PEF 6 kPa, tj. 45 mmHg) nebo rychlý vývoj z hypokapnie k normokapnii či hypoxémie (PaO2

Exacerbace je zvládnuta, pokud je hodnota PEF > 60-70 % NH/ONH a zlepšení přetrvává minimálně 3-4 hodiny. Akutní exacerbace by měla pokaždé vést k rozboru příčin, které k exacerbaci astmatu vedly.

Léčba exacerbace

Léčba exacerbace astmatu je nadále založena především na inhalačním podání bronchodilatancií s rychlým nástupem účinku (RABA – salbutamol, terbutalin, fenoterol, formoterol), systémových kortikosteroidů a event. kyslíku. Novelizace základních dokumenů GINA přinášejí v kapitole týkající se léčby akutního astmatu jen malé změny.(3) Metaanalýza klinických studií vedla k závěru, že není rozdíl mezi intermitentním a kontinuálním podáváním inhalačních beta2-mimetik při léčbě těžkých exacerbací astmatu v nemocnicích. Dále je konstatováno, že při podávání inhalačních beta2-mimetik při léčbě těžké exacerbace astmatu není důvod podávat beta2-mimetika intravenózně.

Pro léčbu exacerbace lehkého perzistujícího astmatu je dostačující dávka perorálního prednizonu 1 mg/kg/den. Metaanalýza klinických studií týkajících se podávání vysokých dávek IKS ve srovnání se systémovým podáním kortikosteroidů zatím nevedla k jednoznačnému závěru o ekvivalenci těchto způsobů aplikace kortikosteroidů. Výsledky studií s intravenózním podáním magnézia v léčbě těžké exacerbace astmatu, u pacientů s hodnotami FEV1 20-30 % NH, vedly k doporučení podávat 2 g magnézia v jednorázové 20minutové infúzi. Rovněž bylo prokázáno, že podávání směsi 79 % helia a 21 % kyslíku (heilox) neintubovaným nemocným s těžkou exacerbací astmatu je efektivní.

Farmakoterapie astmatu a komorbidit

Nejčastější komorbiditou astmatu je alergická rinitida nebo rinosinusitida a atopický ekzém. Léčba těchto komorbidit nezhoršuje astma, některé léky jsou užívány k léčbě všech uvedených nemocí. Pro praxi je z hlediska diagnostického i terapeutického velmi důležité, aby u pacientů s alergickou rinosinusitidou bylo aktivně pátráno po přítomnosti i klinicky dosud latentního astmatu a naopak u pacientů s astmatem je nutno aktivně pátrat po přítomnosti alergické rinosinusitidy. Léčba jiných komorbidit však může vyvolávat zhoršení astmatu. Problém přináší léčba astmatiků, kteří mají současně hypertenzní nemoc nebo ICHS a byla by u nich indikována léčba betablokátory.

I kardioselektivní betablokátory (B1B) mohou vyvolávat bronchospazmus. Na druhé straně, inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem mohou vyvolávat u nemocných s již existujícími srdečními arytmiemi a s hypoxémií vyšší výskyt tachykardií.(20) Již proto je nutná dobrá komunikace a vzájemná informovanost mezi všemi lékaři, kteří se podílejí na léčbě pacienta. Problematika komorbidity astmatu a ICHS byla publikována i v českém písemnictví.(21, 22) Podávání inhibitorů ACE nevyvolává u astmatiků bronchospazmus, ale přispívá k vyvolání kašle, a tím může vést ke zbytečnému používání bronchodilatancií. Z tohoto hlediska jsou výhodnější sartany.

Pacientům s aspirinem indukovaným astmatem (AIA) může podání léku ze skupiny nespecifického nesteroidního antiflogistika (NSAID), jenž inhibuje cyklooxygenázu 1 i cyklooxygenázu 2, způsobit i těžký, život ohrožující, astmatický záchvat. Reakce na tyto léky není závislá na dávce NSAID, jak je tomu u betablokátorů. Proto je doporučeno u pacientů s AIA používání specifických inhibitorů cyklooxygenázy 2, tj. koxibů, jejichž první dávka by měla být podána v ordinaci lékaře a pacient by měl setrvat pod lékařským dohledem ještě 1-3 hodiny.(3) Zde je však nutno zdůraznit aktuální bezpečnostní doporučení pro používání koxibů na území Evropské unie.

Z hlediska farmakoterapie je nutno počítat mezi „komorbiditu“ i těhotenství. Zde je prokázáno, že nekontrolované astma přináší pro matku i plod daleko větší rizika než jakákoliv farmakoterapie astmatu, včetně léčby systémovými kortikosteroidy. Během celé gravidity i laktace není žádná léčba preventivními či úlevovými antiastmatiky kontraindikována.(3, 23)

Na závěr je nutno upozornit na nutnost spirometrického vyšetření před plánovaným operačním výkonem u pacienta s astmatem. Astmatolog by měl vždy vstoupit do vyšetřovacího předoperačního algoritmu, měl by se vyjádřit k typu anestézie a měl by upravit léčbu, aby operační výkon či anestézie nevyvolaly zhoršení astmatu, a na druhé straně, aby astma nekomplikovalo plánovaný operační výkon. Často opomíjené předoperační spirometrické vyšetření pacientů s astmatem přináší daleko větší výpovědní hodnotu o aktuálním stavu pacientových dýchacích cest než obligatorně indikované skiagrafické vyšetření hrudníku.

Závěr

V České republice jsou vytvořeny téměř všechny odborné podmínky pro včasnou diagnostiku a účinnou léčbu astmatu. Základní pravidla léčby jsou aktualizována, je však nutno je aktivně implementovat do široké terapeutické praxe, kde je nutná jejich individualizace pro každého pacienta. Na léčbě astmatu, ale i na léčbě ostatních nemocí pacienta se často podílí i několik lékařů různých specializací. Mezi základní podmínky úspěchu jakékoliv léčby patří i dobrá vzájemná komunikace, se kterou máme v českém zdravotnictví stále problémy. Největší problémy v diagnostice a v léčbě astmatu v ČR však přináší současný stav vágní zdravotní politiky, vágní lékové politiky a různá, ve svých důsledcích pseudoregulační opatření zdravotních pojišťoven.

MUDr. Viktor Kašáke-mail: kasak@lerymed.czLerymed, spol. s r. o., Praha, Oddělení respiračních nemocí,

Pozn.: Článek byl redakci zaslán v březnu 2006 a k publikaci přijat v červnu 2006.

*

Literatura

1. Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma. NHLBI/WHO. NIH Publication No. 02-3659, 2002.

2. ŠPIČÁK, V., KAŠÁK, V., POHUNEK, P. Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. ČIPA, Jalna, 2003, 200 s.

3. GINA Workshop Report – Updated 2005. www.ginasthma.org

4. MASOLI, M., FABIAN, D., HOLT, S., BEASLEY, R. Global Burden of Asthma. GINA 2004. www.ginasthma.org

5. SEDLÁK, V., PARÁKOVÁ, Z., KRÁL, B., et al. Úskalí obtížně léčitelného asthma bronchiale. Stud Pneumol Phtiseol, 2004, 64, s. 164-171.

6. VONDRA, V., MALÝ, M., ŠVANDOVÁ, E., REISOVÁ, M. Mortalita na bronchiální astma v České republice v posledním půlstoletí. Respirace, 2001, 8, s. 46-52.

7. HAAHTELA, T. Finský „Astma program“ – příběh o úspěchu. Alergie, 2004, Suppl. 1, s. 11-14.

8. FIŠEROVÁ, J., CHLUMSKÝ, J., SATINSKÁ, J., et. al. Funkční vyšetření plic. GEUM, 2004, 128 s.

9. KAŠÁK, V. Asthma bronchiale. Praha : Jessenius Maxdorf, 2005, 148 s.

10. BATEMAN, ED., BOUSSHEY, HA., BOUQUET, J., et. al. Can guideline-defined asthma control be achieved? Am J Respir Crit Care Med, 2004,170, p. 836-844.

11. KAŠÁK, V., FEKETEOVÁ, E., ŠPIČÁK, V. Analýza chybovosti v užívání inhalačních systémů v léčbě astmatu. Alergie, 2004, 6 (Suppl. 1/04), s. 42-48.

12. FEKETEOVÁ, E., KAŠÁK, V., POHUNEK, P., ŠPIČÁK, V. Inhalační systémy. Mediforum, Maxdorf, 2004, 26 s.

13. MINTZ, M. Asthma update II. Am Fam Physician, 2004, 70, p. 1061-1066.

14. BARNES, PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting 2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J, 2002,19, p. 182-191.

15. KAŠÁK, V., POHUNEK, P. Flexibilní léčba astmatu. Remedia, 2004,14, s. 407412.

16. BARNES, PJ. Corticosteroid resistance in chronic obstructive pulmonary disease: inactivation of histone deacetylase. Lancet, 2004, 363, p. 731-733.

17. THOMSON, NC., CHAUDHURI, R., LIVINGSTON, E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J, 2004, 24, p. 822-833.

18. KAŠÁK, V. Ciclesonid. Farmakoterapie, 2006, 2.

19. RYBNÍČEK, O., SEBEROVÁ, E. (Eds). Průvodce specifickou alergenovou imunoterapií. Praha : Tigis, 2004, 52 s.

20. APPELTON, S., POOLE, O., SMITH, B., et al. Cardiac effects of formoterol and salmeterol in patiens suffering from COPD with preexisting cardiac arrhytmias and hypoxemia. Chest, 1998, 114, p. 411-415.

21. KRÁL, B., SALAJKA, F., KRČMOVÁ, I., SEDLÁK, V. Kardioselektivní beta-blokátory a bronchiální obstrukce. Alergie, 2004, 6 (Suppl. 1/04), s. 23-25.

22. SÝKORA, T. Ischemická choroba srdeční u pacientů s průduškovým astmatem. Alergie, 2004, 6 (Suppl. 1/04), s. 26-28.

23. BLAISS, MS. Managing asthma during pregnancy. The whys and hows of agressive control. Postgrad Med, 2004, 115, p. 55-64.

**

Ohodnoťte tento článek!