Asthma bronchiale u dětí v prvních letech života

Souhrn

Asthma bronchiale je nejčastější chronické onemocnění plic v dětském věku. Na základě měnícího se klinického obrazu se odlišuje asthma bronchiale i jeho léčba u dětí do 5 let života. V současné době rozlišujeme odlišné fenotypy onemocnění vzniklé na podkladě interakce genetické vlohy s různými zevními vlivy. Podkladem různorodosti klinického obrazu i odpovědi na léčbu jsou odlišné endotypy.

Klíčová slova asthma bronchiale
• děti • endotypy • fenotypy • atopie

Asthma bronchiale je nejčastější chronické onemocnění plic v dětském věku s proměnlivou obstrukcí dýchacích cest, bronchiální hyperreaktivitou a pískoty/kašlem, vyvolané probíhajícím zánětem se širokou škálou forem tohoto onemocnění a různou závažností, průběhem i odpovědí na léčbu. Astma není jedna nemoc, ale je to soubor několika onemocnění s podobnými či stejnými příznaky.(1) V současné době je v České republice prevalence asthma bronchiale asi 8 % v celé populaci a u dětí je vyšší než 10 %. Na základě měnícího se klinického obrazu byly v průběhu dětského věku vysledovány zlomové mezníky ve vývoji tohoto onemocnění, a to v 5. roce a 12. roce života, kdy se mění klinický obraz i epidemiologické charakteristiky. A proto se v doporučeních léčby astmatu u dětí vymezuje léčba do pěti let života a u dětí starších pěti let, v některých doporučeních léčby se ještě vyčleňuje specifický přístup do 3. roku života.(2) V současné době se u astmatu u dětí v prvních letech života rozlišují fenotypy onemocnění. I vlastní léčba je tak vedena podle jednotlivých fenotypů (což jsou charakteristiky nesouvisející přímo s mechanismy onemocnění), vznikajících odlišnými patofyziologickými mechanismy na základě genetické predispozice ovlivněné různými vlivy vnějšího prostředí.(1) Dalším zpřesňujícím krokem je rozlišení jednotlivých endotypů astmatu, které jsou pravděpodobně stabilnější než fenotypy. Umožňuje odlišení skupin pacientů s podobnými molekulárními mechanismy, další individualizaci léčby i její vyšší efektivitu.(3)

Etiologie a patogeneze astmatu

V posledních 20 letech byla prokázána jako jeden z rizikových faktorů vzniku asthma bronchiale genetická predispozice – rodinná či osobní – k rozvoji atopie – tvorbě specifických protilátek třídy IgE. V současné době je známo více než 180 lokusů v lidském genomu, které se mohou podílet na spuštění imunopatologických mechanismů podílejících se na rozvoji bronchiálního astmatu. Jedním z možných klíčových momentů vývoje je narušení komunikace mezi epiteliálními a mezenchymovými buňkami a zahájení strukturálních změn (přestavby) stěny dýchacích cest. Tyto změny stěn dýchacích cest vznikají různorodým poškozením a přestavbou v procesu vyhojování, která jde ruku v ruce se změnami zastoupení hladkých svalů a jejich reaktivity.
Za klíčový mechanismus patogeneze astmatu u více než 90 % dětí se považuje zánět vyvolaný I. typem imunopatologické reakce, alergický eozinofilní zánět, mediovaný IgE protilátkami, zprostředkovaný Th2 lymfocyty.
Mezi expozicí alergenu a rozvojem jak senzibilizace, tak astmatu se nejprve předpokládal jednoduchý vztah mezi dávkou a účinkem, s hypotézou, že expozice inhalačnímu alergenu in utero může nasměrovat imunitní systém k imunopatologické reakci dokonce před narozením.
Na základě posledních studií je třeba uvažovat o tom, že rozvoj alergen-specifické senzibilizace je významně ovlivňován expozicí látkám z vnějšího prostředí (včetně alergenů a endotoxinů a zřejmě i mnoha dalších), avšak zásadní roli hraje genetická predispozice, přičemž vliv expozice určitým látkám z vnějšího prostředí se u jedinců s různou genetickou predispozicí liší. Při opakovaném kontaktu s alergenem tento může přemostit dvě molekuly IgE a v žírné buňce se spustí proces degranulace a uvolnění mnoha mediátorů. Vzniklé leukotrieny vyvolají stahy hladkého svalstva průdušek, hypersekreci hlenu, vazodilataci a zvýšenou permeabilitu, jež jsou příčinou edému, a podílí se na obstrukci dýchacích cest. U dětí je její tíže ještě umocněna užším průsvitem dýchacích cest v prvních letech života.
Dominantní buňkou této formy zánětu jsou u většiny dětí eozinofily. Uvolněný eozinofilní hlavní bazický protein vyvolává poškození epitelu v dýchacích cestách a je jedním z faktorů vyvolávajících hyperreaktivitu dýchacích cest charakteristickou pro asthma bronchiale.
Typickým příznakem astmatu je reverzibilní obstrukční porucha a záchvaty neproduktivního kašle, často v nočních a ranních hodinách. Dušnost se objevuje po tělesné zátěži, během virové infekce, po kontaktu se zvířaty či pobytu v zakouřeném prostředí apod.
Vlivem opakované stimulace dochází k rozvoji chronického zánětu, na němž se aktivně podílejí T-lymfocyty, neutrofily a trombocyty. Následně dochází k hypertrofii hladkého svalu, hyperplazii pohárkových buněk a remodelaci stěny dýchacích cest včetně novotvorby cév.(4) Proliferace fibroblastů, zvýšené ukládání kolagenu, fibronektinu a tenascinu do intersticia přilehlého k vrstvě epitelu (ztluštění bazální membrány, resp. lamina reticularis bazální membrány), hyperplazie pohárkových buněk a slizničních žlázek, hypertrofie a hyperplazie myofibroblastů jsou podstatou přestavby dýchacích cest – morfologickým znakem astmatu. Samotná přestavba může být průvodním znakem již v časném stadiu rozvoje onemocnění v prvních letech života dítěte. Chronický zánět a přestavba mohou probíhat i nezávisle na sobě.(3) Základním rysem buněk bronchiálního epitelu získaných od dětí s výraznou atopií a těžkým astmatem rezistentním k léčbě je narušená tvorba interferonu ß (IFNß) a IFN? rinoviry. Nebyl ale nalezen vztah mezi atopií, alergií nebo Th2-zprostředkovaným zánětem s poruchou IFN, což naznačuje možnost existence dvou nezávislých mechanismů při vzniku astmatu (souvisejícího buď s atopií, nebo s viry).(5)

Virové infekce

V prvních letech života jsou infekce dýchacích cest nejčastějšími onemocněními. Více než 70–80 % akutních respiračních onemocnění je způsobeno 200 různými viry, především z čeledí Paramyxoviridae, Orthomyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae, Adenoviridae a Herpesviridae. Respirační onemocnění mají převážně sezónní charakter a vyšší výskyt je v podzimních a zimních měsících.
Virové infekce jsou proto hlavní příčinou opakovaných obstrukčních stavů s příznaky ztíženého hvízdavého dýchání u dětí v prvních letech života. U řady dětí však již může jít o první projevy skutečného průduškového astmatu. Poslední desetiletí se intenzívně diskutuje podíl virových infekcí jak na vzniku pískotů, tak i na rozvoji samotné imunopatologické reakce a opakovaných pískotů na podkladě genetické dispozice pro asthma bronchiale či astmatického záchvatu.
Etiologicky jsou významné především viry z rodiny Paramyxoviridae (mezi které patří RSV virus a virus parainfluenzae, ale i metapneumoviry) a pikornaviry (lidské rinoviry).
Rinoviry patří k rodu virů jednovláknové RNA čeledi Picornaviridae a dosud bylo určeno více než 100 sérotypů. Přes název, který se odvozuje od jejich vztahu k nosu, je úloha rinovirů v období vzniku i průběhu astmatu nepopiratelná. Pozornost se nyní soustředila na skupinu C virů (HRVC, označované také jako HRVA2, HRVNY, HRVQPM, HRVX). Právě tato skupina je rizikovým druhem pro astma. Děti, u nichž byla prokázána skupina HRVC, měly následně potvrzenu diagnózu astmatu v 55 % ve srovnání s dětmi infikovanými rinoviry skupiny HRVA (36 %). Infekce rinoviry a kontakt s příčinnými alergeny patří u astmatických dětí k nejčastějším spouštěčům exacerbace astmatu. A proto rinovirová infekce v prvních třech letech života s projevy hvízdavého dýchání patří k hlavním předpovědním ukazatelům vzniku astmatu do věku šesti let a vyžaduje alergologické vyšetření a cílené sledování dítěte včetně hodnocení stavu imunity.(6, 7) Potvrdilo se, že i expozice viru parainfluenzy a respiračnímu syncitiálnímu viru (RSV) v prvním roce života u dětí s vysokým rizikem rozvoje astmatu významně zvyšovala pravděpodobnost nejenom nástupu astmatických obtíží, ale i jejich přetrvávání v dalších letech. Tento nález koreluje s již dříve publikovanými daty o možné asociaci RSV infekce s následným rozvojem bronchiálního astmatu bez vazby na atopii. Prodělaná infekce RS virem je většinou příčinou opakovaných pískotů u dětí v prvních letech života. RSV infekce může: 1. narušit normální vývoj plic nebo imunitní zrání (např. vliv IL-10 na průduškovou hyperreaktivitu), a tím být příčinou opakovaných pískotů, 2. nebo u geneticky predisponovaných jedinců či u dětí s abnormálními plicními funkcemi vyvolat pískoty. Na základě klinických pozorování se předpokládá vztah mezi recidivujícími pískoty, prodělanou RSV infekcí a podílem na manifestaci genetické dispozice k rozvoji imunopatologické reakci v plicích – astmatu a možné alergické senzibilizace v pozdějším věku.(8, 9, 10)

Viry a jejich vliv na rozvoj alergické odpovědi

RSV a virus parainfluenzae stimulují zvýšenou tvorbu celkového IgE a virus-specifických IgE protilátek, jejichž přítomnost s největší pravděpodobností koreluje s recidivujícími pískoty u dětí. Z uvedeného můžeme usuzovat, že interakce mezi alergií a virovou infekcí se podílí na patogenezi astmatu u dětí. Infekce vyvolaná rinoviry i RS viry zvyšuje počet eozinofilů v epitelu i jejich aktivaci. V nosním sekretu byly prokázány zvýšené hladiny LTC4 v průběhu RSV infekce u dětí s pískoty. Z uvedených údajů vyplývá, že virová infekce zvyšuje počet a aktivitu eozinofilů v dýchacích cestách. V epiteliálních buňkách průdušek bylo v průběhu virových infekcí zjištěno vyšší množství thymického stromálního lymfopoetinu(TSLP), jež je spojováno s vyšší úrovní průduškové reaktivity.
U dětí po prodělané infekci RS virem byly do pěti let věku prokázány zvýšené hladiny leukotrienů v bronchoalveolární laváži, které se podílejí na zvýšení úrovně průduškové hyperreaktivity a zúžení průsvitu průdušek, a tím i na recidivě pískotů u těchto pacientů.
Tan ve své práci prokázal asociaci a zvýšené riziko exacerbace astmatu u pacientů s vysokou hodnotou celkového IgE a virovými infekcemi dýchacího ústrojí.
Zánětlivé změny v dýchacích cestách vyvolávají stav, kdy průdušky reagují funkčními změnami na řadu podnětů, které se u zdravých jedinců neuplatní, na nespecifické podněty a virové infekce, u alergiků na specifické alergeny, tzv. hyperreaktivitu dýchacích cest. Jejím klinickým důsledkem je zvýšená cirkadiánní variabilita průsvitu průdušek a projevy bronchokonstrikce jako reakce na řadu běžných podnětů – inhalaci studeného vzduchu, zátěž, smích atd. Hyperreaktivitu dýchacích cest můžeme prokázat bronchoprovokačními testy s nespecifickými antigeny (histaminem a metacholinem). Minimální aktivitu zánětu můžeme prokázat i v bezpříznakovém období.(11) Zajímavým příspěvkem do diskuse o vztahu mezi atopií a astmatem, ale i mezi viry, je práce A. Custovice (2013). Opakovaně byla prokázána v mnoha studiích specifická asociace mezi atopickou senzibilizací a rozvojem astmatu pro inhalační alergeny, ale nepotvrdila se u jiných typů alergenů. Tak jako byly předpovězeny rozdílné endotypy astmatu, tak i u atopie je potvrzené množství ekotypů, jejichž úloha na rozvoji a manifestaci fenotypu astmatu se může lišit. Výsledné fenotypy astmatu s přesně definovanými rysy mohou vznikat odlišnými patofyziologickými mechanismy na podkladě jak různých endotypů atopie, tak i astmatu a jejich kombinace. Je třeba zvážit i úlohu věku, zrání imunitní odpovědi a regulačních mechanismů imunopatologické reakce, spolu s vlivy vnějšího prostředí na fenotypovou nestabilitu a změnu fenotypu během zrání dětského organismu.(12)

Klinické příznaky

Obstrukce dýchacích cest je většinou příčinou klinických příznaků asthma bronchiale u dětí: 1. kašle po námaze a v průběhu noci, 2. pískotů nejvíce slyšitelných ve výdechu, které mohou být přítomny v obou fázích dechového cyklu.
Těžší forma obstrukce vyvolává dušnost a při další progresi až hypoxii organismu. Obstrukce se na počátku projeví kašlem, následně se objevuje zatahování mezižebří a jugula a nemocný omezuje své aktivity. Popsané příznaky se mohou rozvíjet postupně nebo u akutní reakce při styku s vyvolávajícím alergenem nebo po tělesné zátěži velmi rychle.
I u dobře diagnostikovaného a léčeného astmatika se mohou objevit příznaky obstrukce dýchacích cest, a to hlavně v druhé polovině noci. Většinou dobře odpovídají na bronchodilatační léčbu a nejsou pro nemocného bezprostředně nebezpečné.
Je nutné odlišit akutní exacerbaci onemocnění, která je závažným stavem a je u ní horší odpověď na léčbu.

Klasifikace astmatu

Klasifikace astmatu vychází z dokumentů GINA (Globální iniciativa pro astma), kdy se při stanovení tíže onemocnění hodnotí projevy u nemocného před nasazením léčby, ev. intenzita léčby, která vede k dosažení určitého stavu (Tab. 1). Nejnovější klasifikace dle GINA hodnotí hlavně to, zda je nemoc pod kontrolou a zda nemocný nemá žádné omezení ve svých aktivitách – s tím, že jeho život by se neměl lišit od života zdravých jedinců.
V současné rozlišujeme u dětí pět fenotypů astmatu.
1. Obstrukce dýchacích cest časná a jen přechodná, především u chlapců. Tyto děti mají dýchací cesty s menším průsvitem, a i proto více reagující na virové infekty se závažnější obstrukcí, vyvolanou edémem a probíhajícím zánětem. Bez atopické dispozice většinou postupně vymizí.
2. U nemocných po prodělané virové infekci (rinoviry) přetrvávají klinické příznaky obstrukce delší dobu – jsou vyvolané zvýšenou úrovní bronchiální hyperreaktivity. Nedojde-li k rozvoji obrazu alergie, jsou příznaky u většiny nemocných postupně méně časté, až odezní.
Tyto dva první fenotypy nejsou typem astmatu, pokud přechodně vyžadují ke zvládnutí protiastmatickou léčbu. Jejich průběh lze však hodnotit jen retrospektivně.
3. Pozdně nastupující obstrukce Nejčastěji se první příznaky obstrukce dýchacích cest objevují v průběhu 3. roku života, současně většinou s atopickou dermatitidou, která se objevuje v kojeneckém a časném batolecím věku, i s alergickou rodinnou anamnézou. Děti této skupiny mají významně vyšší riziko přetrvávání astmatických potíží a vyžadují preventivní léčbu i trvalou.
4. Ponámahové astma
5. Těžké intermitentní astma Dle vývoje příznaků a změny klinického obrazu může být přeřazeno do jiného fenotypu.
Pro stanovení rizika rozvoje astmatu u dětí v prvních letech života se využívá klinického indexu rizika (Castro Rodriguez), modifikovaného Guilbertem T. v roce 2006.(13, 14) V dokumentu PRACTALL jsou fenotypy hodnocené na základě možných vyvolávajících faktorů – viry, zátěž, alergeny. Do heterogenní skupiny tzv. nevyřešeného astmatu jsou zařazeni pacienti s obstrukcí vyvolanou jinými příčinami.(15)

Kontrola a léčba astmatu u pětiletých a mladších dětí

U všech dětí s potvrzenou diagnózou astmatu je cílem léčby dosažení kontroly nad onemocněním a udržení této kontroly. Bylo zjištěno, že kombinace denního kašle a sípání s nutností užití beta2-agonistů je jednoznačným ukazatelem exacerbace astmatu u pětiletých a mladších dětí.(16, 17, 18) Definování uspokojivé kontroly astmatu u pětiletých a mladších dětí je problematické, protože je výhradně závislé na informacích od rodičů (Tab. 2). Asthma bronchiale je v současné době definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, a proto základem je protizánětlivá léčba. Symptomatická bronchodilatační léčba je proto léčbou jen akutních příznaků, které se objeví i přes zavedenou dlouhodobou kontrolující léčbu.
Doporučení současné terapie astmatu odlišují již definované individuální fenotypy. Současná léčba není schopna beze zbytku potlačit probíhající zánět, ale u většiny nemocných umožňuje snížit jeho aktivitu a vlastní astma dostat pod kontrolu.
V léčbě jsou pro své protizánětlivé vlastnosti hlavně využívány kortikosteroidy – snižují infiltraci bronchiální stěny eozinofily, snižují exsudaci plazmy a sekreci hlenu. Zavedení inhalačních kortikosteroidů umožnilo moderní efektivní léčbu astmatiků. Nežádoucí účinky jsou ale méně závažné ve srovnání se systémovým podáváním kortikosteroidů. Většina nemocných vyžaduje dlouhodobou inhalační léčbu, někteří i trvale. Vlastní léčba se řídí dosaženým stupněm kontroly astmatu.
U všech léčených dětí je třeba sledovat růstovou rychlost, u dětí s vyššími dávkami je riziko rozvoje katarakty. Riziko nežádouTížecích účinku kortikosteroidů zvyšuje paradoxně nesprávná léčba nízkými dávkami inhalačních kortikosteroidů, jež nevedou ke kontrole astmatu, a která je příčinou častějších exacerbací dušností, a tak vynucených vyšších dávek kortikosteroidů celkově. Inhalační terapie je i u dětí pětiletých a mladších základním kamenem k dosažení kontroly nad nemocí. Výběr inhalačního systému je v Tab. 3.

INHALAČNÍ KORTIKOSTEROIDY

Nízké dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS) se doporučují jako přednostní zahájení léčby u pětiletých a mladších dětí s astmatem (Tab. 4).(19, 20) Tato počáteční léčba by měla být alespoň tříměsíční, aby byla zajištěna účinnost při dosahování kontroly. Jestliže po třech měsících nízká dávka IKS nekontroluje příznaky a dítě používá optimální inhalační techniku, může být nejlepší volbou zdvojnásobení počáteční dávky IKS uvedené Tab. 4.(21) Je také možné k nízké dávce IKS přidat inhibitory receptorů pro cysteinylové leukotrieny (LTRA).
Pokud ani zdvojnásobení dávky IKS nevede k udržení astmatu pod kontrolou, je nutné znovu zhodnotit techniku inhalace a dodržování léčebného režimu a také přehodnotit diagnózu astmatu. Nicméně nejlepší léčba v této situaci u dětí pětiletých a mladších nebyla stanovena. Ke zvážení jsou možnosti: přidání LTRA, teofylinu nebo nízké dávky systémového kortikosteroidu po dobu několika týdnů, dokud se nezlepší kontrola nad astmatem. Kontrola nad astmatem by měla být pravidelně posuzována, čili děti jsou kontrolovány za 3–6 měsíců. Pokud je léčba ukončena, kontroly by měly být za 3–6 týdnů, aby došlo k ověření, zda nedošlo k exacerbaci nemoci.

INHIBITORY RECEPTORŮ PRO CYSTEINYLOVÉ LEUKOTRIENY

LTRA redukují symptomy viry-indukovaného astmatu u dětí pětiletých a mladších,(22) také redukují četnost exacerbací, ale nesnižují frekvenci hospitalizací s nutností užití prednisolonu během exacerbace. Navíc nemají žádný vliv na postbronchiolitický „wheezing“ u dětí s RSV bronchiolitidou.(23) V tříměsíční studii u dětí s perzistentním „wheezingem“ montelukast redukoval symptomy astmatu a nutnost užití záchranné bronchodilatační léčby přibližně o 6 %.(24)

DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ BETA2-AGONISTÉ

Dlouhodobě působící beta2-agonisté (LABA) jsou v léčbě astmatu používány jen v kombinaci s IKS a tato kombinace nebyla u dětí pětiletých a mladších dostatečně studována; proto ji nelze doporučit.

SYSTÉMOVÉ KORTIKOSTEROIDY

Užití systémových kortikosteroidů je vzhledem k systémovým nežádoucím účinkům u dětí pětiletých a mladších omezeno jen na léčbu akutních exacerbací, ať již indukovaných viry nebo jinak indukovaných. SROVNÁNÍ MEZI KONTROLUJÍCÍ LÉČBOU

Dvě studie srovnávaly IKS a LTRA. První, rok trvající randomizovaná otevřená studie srovnávala účinek montelukastu a budesonidu u 400 dětí – ve prospěch budesonidu. Ve druhé zaslepené placebem kontrolované studii u 63 dětí flutikason propionát výrazně snížil symptomy astmatu ve srovnání s placebem, přičemž montelukast tuto účinnost neprokázal.(25)

BRONCHODILATAČNÍ ZÁCHRANNÁ LÉČBA

Rychle působící beta2-agonisté jsou nejúčinnější bronchodilatancia, a proto je jejich použití přednostní ve většině případů astmatu u dětí pětiletých a mladších přes inhalační nástavec (spacer).(26, 27) Perorální léčba se nedoporučuje vzhledem ke zpomalení nástupu účinku a k nežádoucím účinkům.

LÉČEBNÁ STRATEGIE

Cílem léčby astmatu je dosažení a udržení kontroly nad nemocí, které může být dosaženo u většiny pětiletých a mladších dětí s užitím farmakoterapie,(28) a také spoluprací s rodiči. Avšak ověřené nástroje této kontroly nebyly v této věkové skupině nalezeny, proto jsou denní a noční symptomy, omezení aktivity, nutnost užití záchranné léčby a pravděpodobnost akutní exacerbace v budoucnosti jedinými možnými nástroji kontroly.

PŘÍSTUP K DÍTĚTI S OBČASNÝMI EPIZODAMI „WHEEEZINGU“

Tyto epizody různého stupně mohou představovat nerozpoznané astma, viry indukované epizody nebo sezónní či alergenem indukované astma. Počáteční léčba je vždy stejná, a to dávka rychle působícího beta2-agonisty každých 4–6 hodin, dokud příznaky nezmizí. Nutné užití rychle působícího beta2-agonisty opakovat častěji než jednou za 6–8 týdnů je považováno za potvrzení diagnózy astmatu.
U dětí v prvních dvou letech života je léčba příznaků převážně symptomatická, a to inhalačními beta2-agonisty při dechových potížích. U dětí s příznaky alergické senzibilizace již i v tomto věku zahajujeme pravidelnou dlouhodobou protizánětlivou léčbu.

Závěr

Nesčíslněkrát, a to nejen u astmatu, jsme četli o léčbě „šité na míru“. Nové poznatky získané statistickými metodami, zpracováním získaných údajů a novými matematickými postupy propojenými s biomedicínskou vědou a nové hypotézy vyslovené na jejich podkladě posunují možnosti detailního odlišení forem astmatu. Z toho vyplývají i odlišné přístupy k léčbě. Za rozdílnými fenotypy astmatu na základě výsledků studií hodnotících sílu určité genetické vlohy v interakci s různými zevními vlivy tušíme již odlišné endotypy. Zmíněné endotypy se ale mohou projevovat totožnými znaky – fenotypy! Potvrzení endotypů astmatu a atopie s odhalením jejich vzájemné interakce, s rozpoznáním latentních endotypů a jejich detailním sledováním v čase i zhodnocením jejich aktivity v prvních letech života a podílu na obrazu astmatu, je cestou k až revoluční klasifikaci astmatu a doporučením pro léčbu.

Literatura

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. The Global Initiative for Asthma, 2011. http://www.ginaassthma.org/uploads/users/files/Gina_Report2011_ May4.pdf.
2. POHUNEK, P., SVOBODOVÁ, T. Průduškové astma v dětském věku. Klinický obraz, farmakoterapie, chyby a omyly. Praha : Maxdorf, 2013.
31. PAPADOPOULOS, NG., ARAKAWA, H., CARLSEN, KH., et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy, 2012, 67, p. 976–997.
4. KOPŘIVA, F. Imunopatologie alergie. In PETRŮ, V., et al. Dětská alergologie. Praha : Mladá fronta, 2012, s. 41–65.
5. EDWARDS, MR., REGAMEY, N., VAREILLE, M., et al. Impaired innate interferon induction in severe therapy resistant atopic asthmatic children. Mucosal Immunol, 2013, 6 p. 797–806.
6. WU, P., DUPONT, WD., GRIFFIN, MR., et al. Evidence of a causal role of winter virus infection during infancy in early childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178, p. 1123–1129.
7. LE SOUËF, PN. Gene-environmental interaction in the development of atopic asthma: new developments. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2009, 9, p. 123–127.
8. CARROLL, KN., HARTERT, TV. The impact of respiratory viral infection on wheezing illnesses and asthma exacerbations. Immunol Allergy Clin North Am, 2008, 28, p. 539–561.
9. TAN, WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med, 2005,11, p. 21–26. 10. MacDOWELL, AL., BACHARIER, LB. Infectious triggers of asthma. Immunol Allergy Clin North Am, 2005, 25, p. 45–66.
11. WEDDE-BEER, KK., HU, C., RODRIGUEZ, MM., et al. Leukotrienes mediate neurogenic infl ammation in lungs of young rats infected with respiratory syncytial virus. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2002, 282, p. L1143–L1150.
12. CUSTOVIC, A., LAZIC, N., SIMPSON, A. Pediatric asthma and development of atopy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013, 13, p. 173–180.
13. GUILBERT, TW., MORGAN, WJ., ZEIGER, RS., et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med, 2006, 354, p.1985–1997.
14. CASTRO-RODRIGUEZ, JA., HOLBERG, CJ., WRIGHT, AL., et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, p. 1403–1406.
15. BACHARIER, LB., BONER. A., CARLSEN, KH., et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy,2008, 63, p. 5–34. 16. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger <www.ginasthma.com>.
17. GUILBERT, TW., MORGAN, WJ., KRAWIEC, M., et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the childhood asthma research and education network. Control Clin Trials, 2004, 25, p. 286–310.
18. SWERN, AS., TOZZI, CA., KNORR, B., et al. Predicting an asthma exacerbation in children 2 to 5 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol, 2008, 101, p. 626–630. 19. NIELSEN, KG., BISGAARD, H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiveness in 2-to-5 year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162, p. 1500–1506.
20. SZEFLER, SJ., BAKER, JW., URYNIAK, T., et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol, 2007, 120, p. 1043–1050.
21. BISGAARD, H., GILLIES, J., GROENEWALD, M., et al. The effect of inhaled fluticasone propionate in the treatment of young asthmatic children: a dose comparison study. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160, p. 126–131.
22. HAKIM, F., VILOZNI, D., ADLER, A., et al. The effect of montelukast on bronchial hyperreactivity in preschool children. Chest, 2007, 131, p. 180–186.
23. BISGAARD, H., FLORES-NUNEZ, A., GOH, A., et al. Study of montelukast for treatment of respiratory symptom of postrespiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178, p. 854–860.
24. KNORR, B., FRANCHI,LM., BISGAARD, H., et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics, 2001, 108, p. E48.
25. KOOI, EM., SCHOKKER, S., et al. Fluticasone or montelukast for preschool children with asthma–like symptoms: randomized controlled trial. Pulm Pharmacol Ther, 2008, 21, p. 798–804.
26. CASTRO-RODRIGUEZ, JA., RODRIGO, GJ. Beta-agonists throught metereddose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr, 2004, 145, p.172–177.
27. CATES,CJ., CRILLY, JA., ROWE, BH., et al. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 28. BISGAARD, H., ALLEN, D., MILANOWSKI, J., et al. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics, 2004, 113, p.e87–e94.

Léčba
intermitentní astma SABA podle potřeby
lehké perzistující astmanízká dávka IKS nebo nízká intenzita
léčby
středně těžké nízká až střední dávka IKS plus LABA
perzistující astma nebo další extra léčba
těžké perzistující astmavysoká intenzita léčby, tj. vysoká
dávka IKS plus LABA a/nebo další
extra léčba

Úroveň kontroly Denní příznaky Omezení Noční SABA- záchranná Funkce plic Exacerbace
aktivity příznaky léčba
pod kontrolou žádné žádné žádné žádná normální žádná
(méně než 2x týdně) (méně než 2x týdně)
pod částečnou 2x týdně jakékoli jakékoli více než 2x týdně méně než 80 % více než 1x za rok
kontrolou NH nebo ONH
pod nedostatečnou více než 2x týdně jakékoli jakékoli více než 2x týdně méně než 60 % 1x ve kterémkoli týdnu
kontrolou NH nebo ONH

Věková skupina Preferovaný inhalační systém Alternativní inhalační systém
< 4 let aerosolový dávkovač + inhalační nástavec s maskou podle velikosti nebulizátor s maskou
obličeje dítěte
4–6 let aerosolový dávkovač + inhalační nástavec s náustkem nebulizátor s maskou
> 6 let práškový nebo aerosolový dechem aktivovaný inhalátor nebulizátor s maskou
nebo aerosolový dávkovač + inhalační nástavec s náustkem

Lék Nízká denní dávka (µg)
beklometason 100
dipropionát
budesonid MDI + spacer200
budesonid nebulizace 500
ciclesonid nebyl studován v dané věkové
skupině
flutikason propionát 100
mometason furoát nebyl studován v dané věkové
skupině
triamcinolon acetonid nebyl studován v dané věkové
skupině

Summary Kopriva, F. Asthma bronchiale in children in their first years of life Asthma bronchiale is the most common chronic pulmonary disease in children. On the basis of changing clinical picture, we distinguish between treating asthma bronchiale in children below and above 5 years of age. We currently distinguish various phenotypes of the disease formed on the basis of interaction between the genetic dispositions and external influences. On the basis of varieties in the clinical picture and response to treatment, we further distinguish various endotypes.

Keywords asthma bronchiale
• children • endotypes • phenotypes • atopy

Prohlášení : autor nemá střet zájmů.

O autorovi| Prof. MUDr. František Kopřiva, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Dětská klinika

Tab. 1 Klasifikace astmatu podle tíže
SABA – inhalační beta2-agonisté s rychlým nástupem účinku, IKS – inhalační kortikosteroidy, LABA – inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem
Tab. 2 Klasifikace astmatu podle stupně kontroly nad nemocí u dětí pětiletých a mladších
NH – náležité hodnoty dle tabulek, ONH – oosobní náležité hodnoty
Tab. 3 Výběr inhalačního systému u dětí s astmatem
Tab. 4 Nízká denní dávka inhalačních kortikosteroidů pro děti 5leté a mladší

1)
R
Ohodnoťte tento článek!