Asthma bronchiale v těhotenství

Titulní obrázek

Průduškové astma je nejčastější vážné chronické onemocnění, které se vyskytuje v těhotenství(1). Prevalence astmatu v těhotenství stoupá. V kanadské retrospektivní kohortové studii, která trvala od roku 1991 do roku 1993, byl zjištěn nárůst prevalence z 4,8 % v roce 1991 na 6,9 % v roce 1993 .

MUDr. Bronislava Novotná

Fakultní nemocnice Brno, Interní gastroenterologická klinika, alergologie

Klíčová slova

asthma bronchiale • alergická rýma • těhotenství • porod • laktace

Průduškové astma je nejčastější vážné chronické onemocnění, které se vyskytuje v těhotenství(1). Prevalence astmatu v těhotenství stoupá. V kanadské retrospektivní kohortové studii, která trvala od roku 1991 do roku 1993, byl zjištěn nárůst prevalence z 4,8 % v roce 1991 na 6,9 % v roce 1993 .

Bronchiálním astmatem trpí ve fertilním věku 7 % žen(2), a proto bylo vydáno stanovisko dvou odborných amerických společností, the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a the American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI), o použití nejnovější medikace během těhotenství nejen pro průduškové astma, ale i alergickou rýmu(3).

Fyziologie těhotenství

Během fyziologického těhotenství dochází vlivem nadbytku hormonů, převážně progesteronu a estrogenu, ke změnám v řadě systémů. Progesteron způsobuje zvýšenou minutovou ventilaci a dechovou práci a estrogen ovlivňuje cirkulaci se zvýšením plicního krevního objemu(4) Zvýšený bazální metabolismus se zvýšenou spotřebou kyslíku způsobují změny v respiračním systému. Dochází ke vzestupu klidové minutové ventilace o 40–50 %, což vede k chronické respirační alkalóze. Plicní funkce (FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF) a dechová frekvence jsou beze změny. K zajištění dostatečného okysličení plodu musí být saturace kyslíku u nastávající matky (SAT O2) > 95 %. Arteriální parciální tlak kyslíku (pO2) plodu je pouze 1/3 až 1/4 arteriálního pO2 dospělých. K udržení optimální oxygenace plodu je důležité léčit anémii matky (Hb
===== Vliv těhotenství =====

===== na průběh astmatu =====
Během těhotenství se astma může zlepšit, zhoršit a nebo zůstat stejné. Astma, které bylo těžké před graviditou, se v průběhu gravidity pravděpodobně zhorší. Pacientky mají často v následujících těhotenstvích shodný průběh astmatu (60 %). Astma se často zhorší během těhotenství u ženy, která čeká dívku. Vrchol zhoršení astmatu je udáván mezi 26.–36. týdnem gestace. Průběh astmatu se zlepší v posledních čtyřech týdnech gravidity a většinou je astma stabilizováno také během porodu. Za tři měsíce po porodu se astma obvykle (72 %) vrací do původního stavu, v jakém bylo před graviditou(5) .
===== Vliv astmatu =====

===== na průběh těhotenství =====
Také astma má vliv na průběh těhotenství. Může zvýšit riziko perinatální mortality, předčasného porodu, porodu dětí s nízkou porodní hmotností, preeklampsie a chronické gestační hypertenze, zvláště u žen kortikodependentních. Nekontrolované astma je spojeno s intrauterinní růstovou retardací. Astma může představovat zvýšení rizika nežádoucího ukončení těhotenství. V úvahách o možných mechanismech jsou uváděny tři faktory: špatná kontrola astmatu, použitá antiastmatická medikace a faktory jiné(5 ). Antiastmatická léčba b2-mimetiky, teofyliny při přísném monitorování hladin v každém trimestru (8–12 mg/ml je ekvivalentem 10–20 mg/ml) a inhalačními kortikosteroidy (ICS) je bezpečná.U systémových kortikosteroidů je udáván vyšší výskyt preeklampsie, ale studie neodlišovaly, zda šlo o následek nekontrolovaného astmatu, nebo účinek medikace(2, 6, 7).Jako jiné faktory jsou udávány: vyšší věk matky, kouření, hmotnostní přírůstek v graviditě a abnormality autonomního nervového systému(6 ) .

===== Diagnóza astmatu =====
Astma diagnostikujeme stejným způsobem jako mimo graviditu, na základě anamnézy, symptomů, fyzikálního vyšetření a vyšetření plicních funkcí. Diagnostiku astmatu uvádíme proto, že se stále setkáváme s obavami vyšetřovat těhotné pacientky obvyklým způsobem. Pacientky tak nejsou vyšetřeny a vůbec léčeny. Klinický obraz představují opakované stavy dušnosti, pískotů a kašle, pocity sevření a tíhy na hrudníku. Tyto symptomy se zhoršují po námaze, ale také v noci. Velmi často se setkáváme s tzv. astma typu kašle, kdy pacientka neudává žádné jiné příznaky. Diagnóza se opírá dále o fyzikální vyšetření. Má-li pacientka symptomy, prokážeme pískoty, prodloužené exspirium, zvláště při forsírovaném výdechu. V období asymptomatickém je poslechový nález negativní. Základem vyšetření plicních funkcí je vyšetření spirometrem, nejčastěji pomocí křivky průtok/objem. Sledování jedné hodnoty této křivky, a to vrcholu výdechové rychlosti (peak expiratory flow – PEF), je součástí vyšetření v ambulanci praktického lékaře při podezření na diagnózu astmatu (variabilita PEF, tj. denní kolísání nad 20 %, a pozitivní bronchodilatační odpověď, viz níže). Je však ovlivněno spoluprací pacienta a silou jeho dýchacích svalů. Hodnota postihuje pouze počáteční část výdechu, a proto nemůže nikdy nahradit komplexní funkční vyšetření plic. Pro diagnózu je zásadní test reverzibility obstrukce. Astma máme možnost prokázat následujícím způsobem. Pokud je zjištěna obstrukční ventilační porucha (FEV1 pod 80 %NH), podáme inhalačně krátkodobě působící b2-mimetikum (nejčastěji salbutamol) a za 15–20 minut změříme znovu FEV1 (výdechovou rychlost za 1 sekundu). Zvýšení FEV1 o 12 % oproti výchozí hodnotě je považováno za pozitivní test. Pokud není tento test pozitivní, nasadíme inhalační kortikosteroidy v dávce 800 mg/den a více na dobu 1 měsíce (Report of the Working Group on Astma and Pregnancy NHLBI, NIH 1993 – 2–4 týdny čekat na maximální efekt ICS) a opakujeme bronchodilatační test. Bude-li zvýšení FEV1 o 12 % nebo o 200 ml, jde o pozitivní test. Tzv. prednizonový test, nebo-li test perorálními kortikosteroidy (prednizonem nebo Medrolem), kdy podáváme prednizolon 40 mg/ den po dobu 1–2 týdnů s opakováním bronchodilatačního testu, v graviditě většinou neděláme. Má-li pacientka klidové období a/nebo je-li spirometrické vyšetření v normě, bylo by indikované provedení bronchokonstrikčního testu (acetylcholinem, metacholinem nebo histaminem, ev. námahový test). Jako pozitivní je hodnocen pokles FEV1 o 20 % oproti původní hodnotě. Tento test je v těhotenství prováděn výjimečně.

Při podezření na astma může praktický lékař provést monitorování PEF. Prokázaná variabilita, tj. kolísání mezi hodnotou večerní a ranní více než 15–20 %, dává nepřímé informace o bronchiální hyperreaktivitě (BHR). Zvýšení PEF po podání krátkodobého bronchodilatancia (nejčastěji b2- -mimetika) o 15–20 % oproti výchozí hodnotě prokazuje také reverzibilitu obstrukce.

Protože astma mívá velmi často alergickou příčinu (ve všech věkových kategoriích), je pravidelnou součástí vyšetření také vyšetření alergologické, nutné ke stanovení příčinného alergenu, který udržuje chronický zánět a je příčinou bronchiální hyperreaktivity. Kožní testy (prick – vbodové) v těhotenství neprovádíme, vyšetřujeme pouze specifické IgE v séru pacientky na běžné inhalační alergeny.

Diferenciální diagnóza

V rámci diferenciální diagnózy je třeba vyloučit mechanickou obstrukci v laryngu, trachey a bronších, laryngeální dysfunkci, chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN), plicní edém, plicní embolii, embolii amniové tekutiny, hyperventilační syndrom a karcinoid. Kašel, který může být jediný příznak astmatu, se často vyskytuje u pacientek se sinusitidou, která bývá v těhotenství šestkrát častější, opět pro hormonální vliv estrogenu na zvýšení překrvení nosní sliznice, hypersekreci a vznik slizničního edému. V těhotenství je častější také gastroezofageální reflux , který se opět může projevovat jen respiračními příznaky, zvláště kašlem. 70–80 % těhotných žen udává od 30. týdne gestace dušnost. Po vyloučení jiné příčiny dušnosti v těhotenství se jedná o tzv. fyziologickou dušnost, hormonálně způsobenou. Vlivem progesteronu je zvýšená minutová ventilace a dechová práce a vlivem estrogenu je zvýšený plicní krevní objem. Na dušnosti se může podílet i těžká anémie(7) .

===== Klasifikace astmatu =====
Global Iniciative for Asthma (GINA) klasifikuje astma podle tíže, kdy je užíván stupňovitý systém. Tíže astmatu je učena podle příznaků (ve dne a v noci) a podle hodnot plicních funkcí (FEV1 a PEF). Podle tíže, kterou stanovíme před nasazením léčby, je astma děleno na astma intermitentní (I. stupeň) a astma perzistentní – lehké, středně těžké a těžké (II., III. a IV. stupeň). V březnu 2002 byla vydána nová revize GINA, podle které lze již léčené astma klasifikovat podle dávek užívané léčby. V ČR se připravuje překlad této verze na konec roku 2002(21).

U astmatu I. stupně – intermitentního – má pacientka potíže méně než 2krát do týdne přes den, méně než 1krát do měsíce v noci, krátké exacerbace, mezi epizodami je bez symptomů. Plicní funkce (FEV1 a PEF) jsou v normě. Pacientky s astmatem II. stupně – mírné perzistentní – udávají symptomy více než 2krát do týdne, ale ne denně, noční více než 2krát do měsíce, exacerbace mohou ovlivnit tělěsnou aktivitu, plicní funkce jsou ještě v normě, tj.do 80 % NH. Středně těžké astma perzistentní – III. stupeň – je charakterizováno denními symptomy, noční častěji než 1krát týdně, exacerbace postihují tělesnou aktivitu, plicní funkce jsou sníženy (60–80 % NH). U těžkého perzistentního astmatu – IV. stupeň – jsou symptomy kontinuálně, časté symptomy noční, časté akutní exacerbace a tělesná aktivita je limitována. Plicní funkce klesají pod 60 % NH(8, 9) .

Nefarmakologická péče

V rámci nefarmakologické péče doporučujeme odstranění spouštěčů (alergenů, kouření i pasívního a řádné přeléčení všech infektů). U alergenové imunoterapie je možné pokračovat v udržovacích dávkách u žen, které ji dobře tolerovaly, tuto terapii však nezahajovat. V rámci edukace pacientky je v odborné literatuře doporučováno získání informovaného souhlasu k použité léčbě.

===== Farmakoterapie =====
Klasifikace tíže astmatu je východiskem pro stanovení léčebného plánu. Množství a frekvence podávané léčby stoupá (krok nahoru) se stoupající závažností a klesá po dosažení kontroly astmatu (krok dolů) – tzv. stupňovitý systém. Léčba se snižuje nejdříve za 3–6 měsíců, protože pokles bronchiální hyperreaktivity průdušek je sledován nejdříve po uplynutí této doby při podávání pravidelné protizánětlivé léčby (viz níže). A to i tehdy, je-li pacientka již bez symptomů a má plicní funkce v normě. Moderní strategie léčby, podle tíže, používá pro astma intermitentní (I. stupeň) jen podle potřeby krátkodobě působící bronchodilatans, ev. doporučuje jeho použití před plánovanou fyzickou námahu. Od II. stupně astmatu – perzistentního – je indikováno podání pravidelné protizánětlivé léčby. U II. stupně lze použít inhalační kromony, pokud není očekávaný efekt, inhalační kortikosteroidy. Od III. stupně lze přidávat dlouhodobě působící bronchodilatancia, tj. b2-mimetika s prolongovaným účinkem v inhalační formě (salmeterol, formoterol). Oba preparáty působí 12 hodin a podávají se 2krát denně. Antileukotrieny se nasazují od II. a III. stupně astmatu, u IV. stupně je lze přidat k dosavadní terapii, aby byla možnost podávat co nejnižší dávku perorálních steroidů. Pacienti se IV. stupněm astmatu k dosavadní terapii (inhalační kortikosteroidy ve vysokých dávkách, dlouhodobě působící bronchodilatans), užívají co nejnižší dávky perorálních steroidů, které kontrolují stav astmatu. Zvláštní postavení mají antileukotrieny u aspirin– -senzitivního astmatu. Jejich podávání vychází z hypotézy zvýšené produkce leukotrienů u tohoto typu astmatu. Otázka teofylinů je stále diskutována. Problémem je úzké terapeutické okno a řada vlivů, kterými je ovlivňována terapeuticky účinná hladina. Monitorování hladiny v séru je nutné právě v těhotenství (viz níže). V dlouhodobé léčbě je potřeba užívat pouze retardované formy, působící 12 nebo 24 hodin. Krátkodobě působící formy jsou vyhrazeny pouze ke zvládání akutních stavů, a to ve formě intravenózní. U všech stupňů tíže astmatu musí být pacient vybaven tzv. záchrannou medikací, tj. inhalačním rychle působícím bronchodilatanciem, nejčastěji krátkodobě působícím b2-agonistou. Jeho užívání je určeno pouze podle potřeby, nikoli pravidelně! Bude-li jej používat pravidelně, nebudeme moci podle příznaků zhodnotit, zda máme dostatečnou dávku protizánětlivé léčby.

Farmakologická léčba

astmatu v těhotenství

ACOG ve spolupráci s ACAAI(3) rozdělují průduškové astma podle tíže na čtyři stupně. Toto dělení je identické s GINA (Global Iniciative for Asthma) klasifikací, výše uvedenou, jak ji přijala také v České republice vzniklá dceřiná společnost GINA, ČIPA (Česká iniciativa pro astma), v roce 1996. V těhotenství je zdůrazňován stupňovitý přístup k farmakoterapii a opatrný přístup ke snižování a zvyšování léčby, což se v podstatě neliší od léčby mimo období těhotenství(10). Je nutné stálé monitorování zdravotního stavu a pacientkám s perzistentním astmatem je doporučována léčba protizánětlivá. Lékem první volby jsou kromony (viz str. 30 NIH, NHLBI), kdy je doporučována 4–6týdenní kúra. Je-li však potřeba léčba inhalačními kortikosteroidy (ICS), doporučuje se začínat budesonidem – viz dále. Inhalační kortikosteroidy jsou indikovány od lehkého perzistentního astmatu. Jejich podání zabraňuje exacerbaci astmatu v těhotenství. Stenius hodnotil 504 těhotných žen s astmatem. Z 257 pacientek léčených od počátku těhotenství beklometazonem (BDP) nebo budesonidem (BUD) měly pouze 4 % incidenci akutní exacerbace, oproti 17 % pacientek bez ICS (p Inhalovaní b2-agonisté jsou doporučovány jako záchranná medikace.

Podávání léků v těhotenství určují FDA (Food and Drug Administration) kategorie podle bezpečnosti (Tab. 1). Kategorie A zahrnuje léky bezpečné, v kategorii X jsou léky, jejichž podání je kontraindikováno.

Postavení nových léků v léčbě astmatu v těhotenství ukazují níže uvedené přehledy.

Salmeterol je podáván u středně těžkého astmatu s dobrou odpovědí před těhotenstvím a u pacientky neadekvátně kontrolované středními dávkami inhalačních kortikosteroidů. Nedokromiljen u pacientek s dobrou odpovědí před těhotenstvím. S formoterolem, který byl zaveden na trh později, prozatím nejsou v těhotenství zkušenosti.

Při podávání perorálních kortikosteroidů v I. trimestru je udáván zvýšený výskyt rozštěpu patra, proto jej v tomto období podáváme z vitální indikace, a dále tam, kde není jiná bezpečná terapeutická možnost, což představuje vždy IV. stupeň astmatu .

Ipratropium pacientka inhaluje u akutního astmatu, když není zlepšení po první inhalaci b2-agonisty. Inhalační kortikosteroidy,jak je výše uvedeno, jsou indikovány od lehkého perzistujícího astmatu (II. stupeň).Budesonidje indikován u pacientek s dobrou odpovědí před těhotenstvím, a pokud začínáme s podáváním ICS během těhotenství a nnebo pokud vysoké dávky jiných ICS nestačí k adekvátní kontrole astmatu. Výše je uvedeno, že začínáme budesonidem u pacientek dosud neléčených. Pokud je pacientka na jiných inhalačních kortikosteroidech nedostatečně kontrolovaná, zvláště na vysokých dávkách, převádíme ji na léčbu budesonidem.

Ve flutikasonu pokračujeme u všech pacientek s dobrou odpovědí na tuto léčbu před těhotenstvím. Na trhu se v posledních letech objevují fixní kombinace, tj. v jednom inhalátoru inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působící beta-agonisté. Jsou to Seretide (flutikason + salmeterol) a Symbicort (budesonid + formoterol). Jejich místo v léčbě astmatu v těhotenství prozatím není určeno, lze pouze analogicky uvažovat, že pokud nebylo kontraindikováno podávání léků inhalovaných z oddělených inhalátorů, neměla by vadit jejich fixní kombinace. Prozatím by se to týkalo kombinovaného léku se salmeterolem.

Antileukotrieny(montelukast, zafirlukast) jsou doporučovány u nezvladatelného astmatu s jedinečnou odpovědí před těhotenstvím.

Stejně jako mimo graviditu je potřeba vypracovat písemný plán dlouhodobé léčby a léčby akutních exacerbací. Léčba je namířena na normalizaci plicních funkcí a na udržení adekvátní oxygenace. Při exacerbaci astmatu je proto potřeba zajistit suplementaci kyslíkem a zahájit včas léčbu systémovými kortikosteroidy, pokud nestačí obvyklý postup, tj. zvýšení existujících dávek inhalačních kortikosteroidů, popřípadě náraz kortikosteroidů v perorální formě. Vysoké hladiny cirkulujícího progesteronu vysvětlují změny v odpovědi b2-adrenergních receptorů. Z obav z medikace v těhotenství je často podceněna nebo nesprávně stanovena tíže astmatu a nedostatečně agresívně léčena akutní exacerbace(12) . Nekontrolované astma přináší větší riziko pro matku a dítě než antiastmatická farmakoterapie. Péče o astma by měla být integrována s péčí porodnickou, s monitorováním fetálního růstu. Je doporučovaná časná sonografie (16.–18. týden gestace) s denním sledováním pohybů dítěte ke zhodnocení aktivity plodu.

===== Výskyt vrozených vad =====
S užíváním léků v těhotenství je spojena obava z možného vzniku vrozených vad. Vrozená vada se vyskytuje při narození u 2–3 % dětí, z toho 25 % je genetického původu a 65 % neznámé etiologie. Pouze 2–3 % vrozených vad jsou spojena s užitím léků. Účinek daného léku na vyvíjející se zárodek záleží na několika faktorech. Ze strany léku jde o přesnou molekulární strukturu a nosič, na který je lék navázán, mechanismus jeho působení a přestup do vyvíjejících tkání, na dávce léku a také na lékových interakcích. Důležité je také trvání léčby. Ze strany dítěte je velmi důležitý gestační věk, ve kterém se zárodek setká s působením léku(13, 14) .

Během preembryonální fáze(od koncepce do 17 dnů, tj. 3 dny po chybějící menstruaci) se koná implantace, tvorba blastocysty a gastrulace. Během tohoto období je výsledkem působení léku na vyvíjející se tkáň buď smrt, potrat nebo resorpce. Možné je také přežití pomocí multiplikace totipotentních buněk, které nahradí buňky poškozené.

Fáze embryonální(od 18 do 55 dnů po koncepci) je období organogeneze, které je obdobím maximální senzitivity buněk. Dochází k rychlé diferenciaci a vzniklé změny jsou ireparabilní. Během fáze fetální(od 56 dnů po koncepci do porodu) jsou účinky léků limitovány na defekty růstu, funkční ztráty a méně na velké strukturální abnormality(14).

Farmakokinetika léků

během těhotenství

Během těhotenství dochází ke změnám ve farmakokinetice léků. Je prodlouženo plnění žaludku z 50 na 80–130 minut, což způsobuje, že je dosaženo vrcholu koncentrace léku později. Je také prodloužený transit-time tenkého střeva, ale klinický význam tohoto nálezu je nejasný. Změny v lékové absorpci v těhotenství nejsou omezeny jen na trávicí ústrojí. Se stoupajícím respiračním minutovým objemem stoupá absorpční rychlost plynů (anestetická agens) a aerosolů (inhalační bronchodilatancia). Po absorpci jsou léky dopraveny do tělesných tekutin a tkání. Stoupá množství celkové tělesné tekutiny k osmi litrům, klesá hladina sérových proteinů (albumin k 10 g/l) a stoupá celkové množství tělesného tuku o 3–4 kg. Všechny tyto změny představují zvýšený objem pro distribuci léků a mění se též koncentrace léků, které se vážou na proteiny a tuky. Během těhotenství je padesátiprocentní zvýšení glomerulární filtrace, což způsobí zvýšení kreatininové clearance na 150–200 ml/min ve srovnání s průměrně 100 ml/min u netěhotných osob. Výsledkem je zvýšená clearance léků vylučovaných ledvinami. Vlivem vyšší koncentrace progesteronu je zvýšený jaterní metabolismus. Koncentrace léků, které se metabolizují játry, v plazmě klesá. To se týká teofylinu, kdy objem distribuce je redukován o 20–50 % a jeho poločas je prodloužen o 30 % (navíc dochází k redukci plazmatických proteinů, nutné pro vazbu léku na proteinový nosič).

===== Placenta =====
Placenta je lipidová bariéra jedné vrstvy syncytiotrofoblastů. Léky přecházejí většinou pasívní difúzí a koncentrace, která je dosažena, bude záviset nejen na koncentračním gradientu, ale také na lipidové rozpustnosti léku, jeho stupni ionizace, ale i na jeho vazbě na proteiny a jiné buněčné komponenty. Placenta má také řadu transportních nosičských „carrier“ mechanismů pro aminové kyseliny, serotonin, neo-epinefrin, organické kationty, a peptidové transportéry. Placenta obsahuje cytochrom P-450 a peptidázy. Faktory, které určují průnik léku přes placentu, zahrnují vlastnosti léku(nízký stupeň ionizace, lipofilie, nízká proteinová vazba a molekulární váha (krevní proud, koncentrační hydrostatický, proteinový a pH gradient, stárnutí placenty a transportéry živin).

Zdroje informací

o bezpečnosti léků

v těhotenství

Zvířecí studie – výhodou je zhodnocení mnoha jedinců za poměrně krátký čas. Ne všechny zvířecí druhy jsou adekvátně vnímavé k teratogenním účinkům léků. Na základě zvířecích studií může být predikováno 75 % pozitivních lidských teratogenů. Falešně negativní výsledky jsou vysoké a dosahují až 25 %. Testy s talidomidem u myší neprokázaly nežádoucí účinky, naopak kortikosteroidy u myší způsobily rozštěp rtu a není prozatím důkaz, že terapeutické dávky kortikosteroidů způsobují tyto změny u lidí. Proto je interpretace nálezů diskutabilní. Postmarketingové informace mohou být získány třemi způsoby. Kazuistikami, studiemi (case control) a prospektivními kohortovými studiemi.

Kazuistiky poskytují informace, které vedou pouze k podezření na riziko, protože nemůže být vyloučena koincidence výskytu sporadických vrozených vad. Case-control studie sledují obvykle dvě skupiny. V první skupině jsou pacienti s onemocněním, které studujeme, a druhá skupina je bez onemocnění. Obě skupiny pak srovnáváme ve vztahu k expozici faktorem, který je suspektní z toho, že je příčinou onemocnění. Prospektivní kohortové studietaké sledují dvě skupiny pacientů. Jednu s expozicí k určitému agens a druhou bez této expozice. Je analyzován rozdíl v následujícím výskytu onemocnění(15, 16).

Léčba akutní

exacerbace

V léčbě akutní exacerbace je doporučováno podání nebulizovaného b2- -mimetika, není-li adekvátní odpověď, je možno přidat inhalačně ipratropium bromid. Pokud není během první hodiny odpověď, podáváme systémové (intravenózní kortikosteroidy), a to vždy u pacientek kortikodependentních. Intravenózní teofyliny je možné podat jen u pacientek hospitalizovaných. Dávky pak upravit tak, aby sérová hladina teofylinů byla mezi 8–12 mg/ml. Pokud je výše uvedený postup bez efektu, uvažujeme o podání terbutalinu subkutánně. Nejdůležitější při zhoršení astmatu je kyslíková léčba s udržením SAT O2 > 95 %(5,1 7).

===== Farmakologická léčba =====

===== akutního astmatu =====

===== v těhotenství(5) =====
1. Nebulizované b2-mimetikum

až do 3 dávek v prvních 60–90 minutách

každé 1–2 hodiny, dokud není adekvátní odpověď

2. Intravenózní metylprednizolon

(s úvodní terapií u pacientů kortikodependentních a u těch, kteří mají špatnou odpověď během první hodiny léčby)

1 mg/ kg každých 6 hodin

snížit, pokud se pacientka zlepší

3. Uvažovat o intravenózním teofylinu (pouze u pacientek za hospitalizace)

6 mg/kg úvodní dávka

0,5 mg/kg/h úvodní udržovací dávka

Udržet hladinu teofylinu mezi 8–12  mg/ml

4. Uvažovat o subkutánním terbutalinu 0,25 mg, pokud pacientka neodpovídá na výše uvedenou terapii

===== Léčba alergické rýmy =====
Příznaky rýmy udává asi 30 % těhotných pacientek. „Vazomotorická rýma v těhotenství“ je způsobena hormonálně estrogenem a vyskytuje se v II. a III. trimestru a mizí pátý den po porodu. Alergické astma může být doprovázeno také alergickou rýmou. Nová antihistaminika II. generace (cetirizine a loratadin) lze podávat bezpečně po I. trimestru. Patří do FDA kategorie B. Lokální alzelastin patří prozatím do skupiny C, protože byly zhodnoceny pouze testy na zvířatech. Podávání kromonů (skupina B) je bezpečné v prvním trimestru a nazální kortikosteroidy jsou doporučovány u těch pacientek, které měly dobrou odpověď na tuto léčbu ještě před graviditou(3) .

Příprava pacientky

s astmatem k porodu(16, 18, 19)

U pacientek bez komplikací astmatu a těhotenství je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Pacientku zveme každý měsíc na kontrolu, kdy provádíme kompletní spirometrické vyšetření. Poslední kontrola je jeden měsíc před porodem, kdy vydáváme písemné pokyny pro vedení porodu. Před přijetím k porodu je doporučováno pokračování v měření PEFR po 12 hodinách. Je potřeba pacientkám na systémových kortikosteroidech (kortikodependentních ), i těm, které v posledních 4 týdnech užívaly celkové kortikosteroidy, podat 100 mg hydrokortizonu po 8 hodinách intravenózně i v dalších 24 hodinách k prevenci adrenální krize. Pro indukci porodu je indikován prostaglandin E2 (PGE2), vaginální gel (Prostin). Také oxytocin je lékem volby pro indukci porodu. PGE2 i oxytocin jsou indikovány v péči o spontánní nebo indukovaný abort nebo krvácení post partum. Lumbální anestézie také redukuje spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci během porodu, ve 2 % může však indukovat bronchospazmus.

Pro analgezii by měl být užit fentanyl. Mechanická ventilace snižuje práci dechových svalů, může však paradoxně zvýšit bronchospazmus. Sedace u intubovaných pacientek může redukovat bronchospazmus. Droperidolmá bronchodilatační účinky. Také halogenovaná anestetika – halothan – jsou účinná v prevenci a reverzi bronchokonstrikce. Halogenované plyny však přecházejí přes placentu a mohou způsobit fetální depresi při porodu. Jsou také účinnými myometrálními myorelaxancii. Při jejich použití je třeba počítat s léčbou uterinní atonie(18,19). Užití inhalačních b2-agonistů je během porodu možné (osobní dotaz v diskusi s prof. Schatzem na AAACI San Diego 2000), takto malé dávky v inhalačním podání nemají tokolytický účinek na děložní svalstvo.

===== Léčba astmatu =====

===== v období kojení (laktace) =====
Všechny léky, které požije matka, přestupují do mateřského mléka, a to v množství

Kojení – použití jednotlivých léků Perorální podání

Prednizon. Z orální dávky 5 mg prednizonu bylo objeveno 0,14 % radioaktivity (Tr*) na 1 litr mateřského mléka. Pro teofylinyje třeba udržovat terapeutickou hladinu v séru matky 8–12 mg/ml, vrchol koncentrace v mléce se objevuje za 2 h po vrcholu v plazmě matky. Dítě metabolizuje teofylin ve fetálních játrech na kofein. Zvýšená senzitivita k teofylinu se může objevit i při adekvátních hladinách (

Inhalační podání

Salbutamol, terbutalin a ipratropium v doporučených dávkách neovlivňují uterinní a fetální cirkulaci a v inhalačním podání jsou bezpečné. U kromonůICS nejsou známy údaje o přestupu do mateřského mléka. Není udáváno, že by kromony a ICS byly méně bezpečné než bronchodilatancia.

Pracovně posudková

činnost

V literatuře není zmínka o této problematice. Z naší zkušenosti od roku 1996, kdy se specializujeme na péči o pacientky s alergií a astmatem v těhotenství, lze říci, že pacientky s astmatem III. a IV. stupně mají rizikové těhotenství. Clifton,VL., et al ve své práci z roku 2001 prokázali, že u žen s výše uvedenou tíží dochází k významným změnám v placentární vaskulární funkci, a tím i většímu nebezpečí porodu dítěte s nízkou porodní hmotností(22). U těchto žen doporučujeme pracovní neschopnost po dobu celé gravidity. U pacientek s I. a II. stupněm astmatu tuto možnost indikujeme ve vztahu k pracovnímu prostředí a nebo ve vztahu k charakteru práce nebo dopravy do zaměstnání, pokud by nebyly vyhovující a byly příčinou nedostatečné kontroly astmatu.

Závěr

Asthma bronchiale je nejčastější chronické vážné onemocnění v těhotenství. Počet pacientek s astmatem bude stoupat v souvislosti s celosvětovým nárůstem výskytu astmatu a alergických onemocnění. Každá žena ve fertilním věku s astmatem by měla být informovaná o důležitosti léčby astmatu v těhotenství, aby nepřerušila svoji pravidelnou léčbu v případě, že otěhotní. Slogan „dýchání pro dva“ je pro každou ženu dobře srozumitelný. Podání většiny farmak, použitých v léčbě astmatu v těhotenství i v době kojení, je relativně bezpečné. Některá modernější, se kterými nejsou prozatím dlouhodobé zkušenosti, mají vymezené použití převážně pro těžké, na léčbu nereagující případy. Vývoj astmatu v těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný, a proto je důležité zajistit pravidelné kontroly astmatu. Zavedením PEF monitoringu a pravidelných kontrol v ordinaci specialisty (ideálně v měsíčních intervalech) můžeme zachytit jakékoli změny ve zdravotním stavu s možnostmi správné a včasné intervence. Bude-li astma v těhotenství pod kontrolou se zajištěním správné oxygenace plodu, budou tak vytvořeny podmínky pro nekomplikovaný porod zdravého dítěte.

V České republice není závazný metodický pokyn či standard, jak přistupovat k jednotlivým lékům během těhotenství a kojení, jak je tomu u AAACI (Americké akademie alergologie a klinické imunologie) i Americké pediatrické akademie. V dostupných seznamech léků (Pharmindex, Remedia, Compendium) a příbalových letácích se setkáváme s opatrnými formulacemi, zvláště o informacích v I. trimestru. Lékař, který zodpovídá za léčbu pacientky s astmatem v těhotenství a za ještě nenarozené dítě a v době kojení za zdraví kojence, stojí před rozhodnutím. Má postupovat podle nejmodernějších výsledků vědy, což představuje doporučení AAACI, které není u nás právně závazné, nebo respektovat zastaralá nebo nedostatečná doporučení? Je řada studií, které dokládají, že čím lépe je kontrolované astma v těhotenství, tím menší komplikace se vyskytují během porodu i v perinatálním období. Jako lékaři jsme dále ve velmi složité situaci. Vhledem k poměrně vysokému výskytu vrozených vad (2–3 % dětí při narození), i když pouze 2–3 % je sdruženo s použitím léků, můžeme být veřejností obviněni, že právě antiastmatická léčba, která byla řádně indikována, je jejich příčina.

Na závěr je třeba připomenout potřebu velmi úzké spolupráce mezi pacientkou, gynekologem, praktickým lékařem a specialistou (alergologem, pneumologem = astmatologem).

===== Literatura =====

1. Position paper. The use newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy, Asthma & Immunol, 2000, 84, p. 475–480.

2. Management of Asthma During Pregnancy. NHLBI, National Asthma Education Program, Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, NIH publication No 93-3279, Sept. 1993.

3. Position statement: The use of newer asthma and allergy medication during pregnancy. Ann Allergy Asthma & Immunology, 2000, 84, p. 475–480.

4. MORRTOLA, JF. Hormonal changes during pregnancy and their consequences. In SCHATZ, M. (Ed.), Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. Marcel Dekker, 1998, p. 3.

5. SCHATZ, M. Asthma and Pregnancy. Symposium EAACI/AAACI, Symposium Immunology of Preg-nancy, 56th AAACI Annual Meeting San Diego, 2000.

6. SCHATZ, M. Interrelationship between asthma and pregnancy: A literature review. J Allergy Cl Immunol, 1999, 103, p. 330–336.

7. WISE, RA. Pulmonary Function during Pregnancy. In SCHATZ, M. (Eds), Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. M. Dekker, 1998, p. 57.

8. Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice. Praha : Jalna, 1996.

9. KAŠÁK , V. Astma bronchiale: Standardní postup v diagnostice, prevenci a léčbě. Respirace, 1997, III, s. 3–10 s.

10. LUSKIN, AT. An overview of reccomendation of the Working group on Asthma and Pregnancy. J Allergy Cl Immunol, 1999,103, p. 350–353.

11. STENIUS AARNIALA, BSM. Acute asthma during pregnancy. Thorax, 1996, 51, p. 411–414 .

12. TAN, KS., THOMSON, NC. Asthma in Pregnancy. Am J Med, 2000, 109, 9, p. 727–733.

13. FINNELL, RH. Teratology: general consideratios and principles. J Allergy Clin Immunol, 1999, 103, p. 337–342.

14. HANRETTY, KP. et al.Identifying Abnormalities. In RUBIN, PC. (Eds), Prescribing in Pregnancy., London : British Med Journal Books, 1995 p. 8–21.

15. SCHATZ, M. Asthma Treatment During Pregnancy.What Can Be Safely Taken? Drug Safety, 1997,16, 5, p. 342–350.

16. YAFFE, SJ. Introduction. In BRIGGS, GG. (Eds), Drugs in Pregnancy and Lactation-a reference quide to fetal and neonatal risk. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.

17. CYDULKA, RK. et al. Acute asthma among pregnant women presenting the emergency department. Am J of Resp and Crit Care, 1999, 160, 3, p. 887–892.18. COUSINS, L. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant with asthma. J Allergy Cl Immunol, 1999, 103, p. 343–349.

19.LUSKIN, AT. On overview of the recommendations of The Working Group on Asthma and Pregnancy. J Allergy Cl Immunol, 1999, 103, p. 350–353.

20. JIRSOVÁ, E., et al. Léky a kojení. Praktický lékař, 2001, 81, č. 3, s. 118–123.

21.Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO Workshop report. Global Strategy for Asthma, 1995, NIH Publication No 02–3659, revised 2002.

22.CLIFTON, VL., et al. Alterations of placental vascular function in asthmatic pregnacies. AJRCCM, 2001, 164 (4), p. 546–553.

Za cenné připomínky děkuji prim. MUDr. Viktoru Kašákovi.

 

e-mail: bnovotna@fnbrno.cz

**

Ohodnoťte tento článek!