Astma adolescentů

Souhrn

Práce podává přehled o specifických aspektech astmatu v době dospívání. Vedle patofyziologických zvláštností si všímá i psychologických a sociálních souvislostí, ovlivňujících ve svých důsledcích diagnostické přístupy i výsledky léčby.

Klíčová slova astma
• adolescence • diagnostika • léčba • adherence k léčbě

Dospívání představuje životní periodu, které je v astmatologii věnována malá pozornost. Většina doporučení, týkajících se diagnostiky i léčby astmatu, vychází z poznatků získaných studiemi buď dětské, anebo dospělé populace, do nichž adolescenti – nacházející se v „mezaninu“ těchto období – nebývají v adekvátní míře zahrnováni. Cílená pozornost bývá věnována pouze astmatu u těhotných žen a sportovců, ev. ve stáří.(1) Snahou předkládané práce je poukázat na odlišnosti astmatu v době dospívání a vyvodit praktická doporučení pro diagnostiku a léčbu.

Adolescence

Adolescence je přechodným obdobím růstu a vývoje mezi pubertou a dospělostí, v časovém období mezi 15–20 lety věku, resp. dle WHO mezi 10 a 19 lety, tj. zahrnujícím i pubertu.(2) Toto období je charakterizováno napětím, vycházejícím na jedné straně z rychle dosahované tělesné a sexuální zralosti, a na straně druhé ze sociálně-psychologické nejistoty a hledání.

Prevalence, rizikové faktory

Existující data o prevalenci astmatu mezi adolescenty v západní Evropě se pohybují v rozmezí 6–14 %. Současně je odhadováno, astma je v této věkové kategorii významně poddiagnostikováno a skutečná prevalence bude o cca 1/4 až 1/3 vyšší.(2) Během dospívání, ve věkové periodě mezi 13–14 lety, dochází k obratu poměru ve výskytu astmatu mezi mužským a ženským pohlavím. Zatímco v dětské populaci převažuje (někde až dvojnásobně!) astma u chlapců, v dospívání se jeho prevalence překlápí na stranu žen (roční incidence u dospívajících dívek se pohybuje kolem 1 %).(1, 2) Ženské pohlaví tak v adolescenci představuje rizikový faktor vzniku astmatu. Důvody tohoto „obratu“ nejsou dodnes jasné. Jedna z hypotéz vychází ze skutečnosti, že velikost plic je při narození u chlapců menší než u dívek a v dospělosti je tomu naopak. Jedním z nepřímých argumentů pro tuto hypotézu je fakt, že novorozenci s nízkou porodní váhou mají větší pravděpodobnost, že se u nich v průběhu dospívání objeví chronický kašel, pískoty a astma.(1) Na druhé straně v adolescenci projevy astmatu často ustupují až do obrazu klinické remise, resp. „vymizení“ astmatu – což bývá spojeno s poklesem bronchiální hyperreaktivity.(2, 3) Rizikovým faktorem astmatu je atopie, mající významnou hereditární složku a manifestující se většinou před vznikem astmatických potíží projevy atopické dermatidy a alergické rýmy. Každý astmatik by měl být v rámci iniciálního diagnostického procesu vyšetřen alergologicky; druhá klinická situace, kdy by alergologické, resp. alergo-imunologické vyšetření nemělo být opomenuto, je situace, kdy se průběh astmatu z nejasných důvodů horší – což bývá častým jevem právě v adolescenci.(4) Vedle důvodů zhoršené adherence, resp. compliance k léčbě (viz mj. pokles „dozoru rodičů“ ) a kuřáctví to nezřídka bývají nové, přitom na první pohled skryté alergické expozice (učební a pracovní prostředí – exotická dřeva, kalafuna, izokyanáty; pobyt na internátu/kolejích/podnájmu, spojený s novými anebo kvantitativně zvýšenými expozicemi – plísně, roztoči; potíže může někdy navodit i tzv. indirektní expozice, kdy např. spolužák přináší alergeny zvířat ze své domácnosti, atp.). Profesní rizika, alergická i nealergická, jsou blíže zmíněna v části o prevenci.
Za významný rizikový faktor astmatu je v dospělosti považována obezita, akcelerující (podobně jako kouření) především jeho non-eozinofilní mechanismy a zhoršující přímo i nepřímo funkce plic. Avšak zatímco redukce váhy u dospělých vede ke zlepšení mnoha projevů astmatu, u obézních adolescentů nebyl tento efekt dosud prokázán.(2) Podobná situace je i u gastroezofageálního refluxu (GER), který obezitu často provází – dosud nebylo systematicky prokázáno, že by jeho léčba měla příznivý vliv na projevy a vývoj astmatu. Zkušenosti mnoha astmatologů však poukazují na skutečnost, že v individuálních konkrétních případech může léčba GER vést k signifikantně pozitivnímu efektu.(2) i pasivní kouření je významným rizikovým faktorem astmatu a uplatňuje se jak při jeho vzniku, tak v ovlivnění dalšího průběhu, což je většinou aktuální problém právě u adolescentů (zatímco kouření matek ovlivňuje především riziko vzniku astmatu).
Kouření urychluje pokles plicních funkcí, zhoršuje odpovídavost na kortikosteroidy a ve svých důsledcích významně přispívá k narůstající tíži astmatu a riziku ztráty kontroly.(1) V evropské populaci je více než čtvrtina astmatických adolescentů vystavena pasivnímu kouření v domácnosti, cca třetina kouří alespoň příležitostně a více než 15 % denně. Průměrný věk, kdy adolescenti začínají kouřit tabák (ale i marihuanu), je 13 let.(2, 3, 5) V těchto souvislostech je důležité upozornit na skutečnost, že kouření významně ovlivňuje charakter zánětu v průduškové stěně(6) – posun směrem k neutrofilnímu typu –, který je spojen jak s poklesem hodnot při vyšetřování koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FeNO), tak i reverzibility bronchiální obstrukce, což obojí může vést k diagnostickým i terapeutickým potížím.
Významným rizikovým faktorem astmatu se ukazuje být nízký socioekonomický status, vážné rodinné problémy a příslušnost k menšinovým populacím. Konkrétní působení uvedených okolností je komplexní (vyšší expozice alergenům, zvláště roztočů a plísní, pasivnímu i aktivnímu kouření, horší výživa a dostupnost zdravotní péče atp.).(7)

Diagnostická úskalí

Z hlediska diagnostického procesu nejsou u adolescentů známy natolik významné odlišnosti ani mezi klinickými projevy, ani v jejich pozadí existujícími patofyziologickými procesy, které by odůvodňovaly zásadní změny od běžných diagnostických kritérií a/nebo postupů.(4) Přesto některé odlišnosti existují a je vhodné je při diagnostickém algoritmu respektovat.(2, 3) Diagnóza astmatu bývá doživotní a nedůslednost ve vyšetřovacích metodách je nežádoucí v jakémkoli věku – o to více pak na prahu dospělosti, kdy se nesprávná diagnóza může stát celoživotním stigmatem.

FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ PLIC

Základem objektivizace diagnózy astmatu je funkční vyšetření plic, kdy i u adolescentů ve většině klinických situací postačuje spirometrie metodou křivky průtok/objem, doplněná o bronchodilatační test (BDT).(8) Pro potvrzení diagnózy astmatu (resp. reverzibilní BO) je všeobecně přijímáno kritérium zlepšení FEV1 o 12 a více % a zároveň o nejméně 200 ml, vztaženo k výchozí, tj. prebronchodilatační hodnotě. Zlepšení FEV1 o 400 ml, resp. 15 % je považováno za vysoce signifikantní.(4, 8) Při každém iniciálním funkčním vyšetření, a u adolescentů pak zvláště, je nutno klást důraz na dobrou spolupráci a řádné provedení manévru usilovného výdechu již při prvé sérii měření, tj. před podáním bronchodilatancia. Zavádějící může být nedostatečné úsilí při tomto prvém měření a následně falešná pozitivita BDT – zvláště tehdy, omezí-li se hodnocení na pouhé porovnání absolutních hodnot FEV1.
Na druhé straně je vhodné zdůraznit, že v případě podezření na astma je žádoucí provedení BDT vždy, tj. i v případech, kde výchozí hodnota FEV1 je tabulkově normální (4) – to se týká adolescentů pro jejich vývojovou nerovnoměrnost obecně zvláště pak těch, kteří sportují – jejich ventilační parametry často vysoce přesahují náležité (tabulkové) hodnoty.
Je-li spirometrické vyšetření v rozmezí normálních hodnot ventilace a s negativním bronchodilatačním testem, je v případě adolescentů – místo ev. opakování vyšetření – žádoucí ihned indikovat provedení bronchokonstrikčního testu, nejčastěji s metacholinem. Výsledek testu přinese uklidňující jistotu oběma stranám – vyšetřovanému adolescentovi i vyšetřujícímu lékaři – protože negativní výsledek v naprosté většině vylučuje floridní astma. V této souvislosti je namístě poznamenat, že mnoho astmatických dětí během adolescence vykazuje klinickou remisi onemocnění, ale bronchiální hyperreaktivita u nich přetrvává.(2) Pokud v průběhu diagnostického procesu zjistíme obstrukční ventilační poruchu a tato není reverzibilní, pak je na místě provést steroidní test, spočívající většinou v 10denním p. o. podávání 40 mg prednisonu/den.

VYŠETŘOVÁNÍ KONCENTRACE OXIDU DUSNATÉHO VE VYDECHOVANÉM VZDUCHU (FeNO)

Měření FeNO zaujímá významné postavení v rámci diagnostického procesu astmatu a dále při monitorování efektu léčby, resp. adherence k léčbě (vlivem IKS hodnoty FeNO prudce, v řádu dní, klesají).(9) Pro všeobecnou populaci neléčených nekuřáků platí, že hodnoty FeNO nad 35 ppb lze považovat za suspektní, nad 50ppb za prokazující přítomnost eozinofilního zánětu průduškové stěny. (4) V adolescenci se mohou různě významně uplatnit dva faktory, které hodnoty FeNO protichůdně ovlivňují. Se vzrůstající výškou a u astmatiků i s věkem (až do cca 40 let) mají hodnoty FeNO tendenci stoupat. Naopak kouření, které indukuje non-eozinofilní zánětlivé změny v průduškové stěně, vede ke snižování hodnoty FeNO.(9) Dopady prvých uvedených faktorů (výška, věk) na hodnoty FeNO jsou menší a je vhodné je zohlednit u hraničních případů. Ovšem kouření může hodnoty FeNO v individuálních případech ovlivnit (snížit) významně a vést k zavádějícím diagnostickým závěrům – zvláště tehdy, pokud s možností nikotinismu u vyšetřovaného adolescenta nepočítáme.

ALERGOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Bylo již zmíněno, že alergologické vyšetření by mělo být provedeno u každého astmatika ve dvou základních situacích (období prvního stanovení diagnózy a pak vždy tehdy, jestliže se nám astma z nejasných důvodů nedaří dostat pod kontrolu) a adolescence by na tomto axiomu neměla nic měnit.(4) Při alergologickém vyšetřování adolescenta je nutno vzít v úvahu specifika uvedená již u atopie, včetně rizik profesní senzibilizace (viz dále), a s ohledem na konkrétní situace rozšířit spektrum vyšetřovaných alergenů.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA DUŠNOSTI

V adolescenci je vyšší pravděpodobnost anxiózních tendencí a depresivních poruch a tato skutečnost vede většinou ke zvýraznění astmatické symptomatologie a/nebo diferenciálnědiagnostickým potížím. Ty způsobují především psychogenní kašel, dysfunkční hyperventilační syndrom (velmi často sugestivně imitující astmatickou dušnost), dále pak syndrom dysfunkce hlasových vazů (více u dívek/žen).(2) U některých adolescentů pak tyto primárně psychické patologie vedou ke zneužívání/předávkování beta-agonisty a circulus vitiosus se uzavírá – účinky beta-agonistů mohou dále zhoršovat „astAktivní symptomatologii, současně beta-agonisté mohou deprese potencovat i vyvolávat.(6) Je zkušeností autora, že někteří nemocní, jimž byla chybně učiněna diagnóza astmatu právě v adolescenci, dospěli v léčbě až do systémové kortikoterapie, vedoucí svými důsledky do dalšího bludného kruhu s výraznými somaticko-psychologickými důsledky, provázejícími tyto postižené po léta až desetiletí – a přitom se o astma vůbec nejednalo.
Závěrem k diagnostickému procesu: vyšetřovaný adolescent velmi ocení, je-li vyšetřován diskrétně a je považován za rovnocenného partnera. Z praktického hlediska je proto žádoucí, uspořádat vyšetřovací proces tak, aby alespoň část kontaktu s lékařem proběhla bez účasti rodičů/zákonných zástupců.(2)

Léčba

Veškerá léčebná opatření u astmatu v adolescenci se musí opírat o získání důvěry nemocného v ošetřující personál, spojenou s důvěrou v nutnost preventivní léčby, která musí být každému pacientovi, přiměřeně jeho intelektuálním schopnostem, trpělivě vysvětlena. Čas a úsilí věnované adekvátnímu vysvětlení podstaty nemoci a základních principů léčby, faktorů nemoc vyvolávajících, ev. zhoršujících, a rozpoznání ztráty kontroly (tj. edukace) se v dalším časovém období vždy vyplatí.
V období adolescence vystupuje do popředí i specifická problematika zajištění kontinuity péče, v mnohém přesahující čistě medicínské aspekty.

PREVENTIVNÍ LÉČEBNÁ OPATŘENÍ A MOŽNOSTI

Z hlediska prevence je adolescence příležitostí důsledné sekundární a terciární prevence, zaměřené především na kuřáctví, výběr povolání a ev. alergenovou imunoterapii. Snaha o nekuřáctví, resp. zanechání kouření může mít v případě adolescentů v širším smyslu i efekt prevence primární – vezmeme-li v úvahu, že adolescence je věkem, kdy mladé ženy často otěhotní a pasivní i aktivní kouření v těhotenství zvyšuje riziko vzniku astmatu u dítěte.(1) U adolescentů, kdy typicky dochází ke kumulaci negativních faktorů s dopadem na astma, má dvojnásobný význam nejen snaha o zanechání aktivního kouření, ale i varování (také jejich rodičů) o nepříznivém vlivu pasivního kuřáctví.
U všech aktivních kuřáků by měl každý(!) ošetřující lékař provést krátkou intervenci ve prospěch nekuřáctví – tím spíše pak registrující praktický lékař a nebo astmatologicky zaměřený specialista (pneumolog, alergolog). Tato intervence by měla být provedena přiměřeným způsobem při každém kontaktu a v případě sebemenšího projevu zájmu ze strany nemocného by mu měly být poskytnuty konkrétní informace, resp. nasměrován do nejbližšího centra pro odvykání kouření (http://www.slzt.cz/, http://www.stop-koureni.cz/, http://www.odvykani-koureni.cz/, linka pro odvykání kouření, tel. 844 600 500, www.bezcigaret.cz, a.j.). Řada pneumologů (i lékařů jiných odborností) léčbu závislosti na nikotinu provádí i mimo tato centra.
Některé profese, resp. profesní expozice mohou mít výrazně negativní vliv na astma – již existující onemocnění se pod jejich vlivem zhoršuje, ev. astma vlivem pracovního prostředí vzniká – v prvém případě hovoříme o astmatu zhoršovaném prací (WEA, work-exacerbated/aggravated asthma), v druhém případě o skutečném profesním astmatu (OA, occupational asthma); v obou situacích se jedná o tzv. astma v souvislosti s prací (WRA, work-related asthma).(10, 11) Rozlišení dvou výše uvedených podtypů může být v praxi složité, s různými forenzními důsledky; rozhodující slovo mají pracoviště nemocí z povolání ve spolupráci s orgány hygienické služby.
Role ošetřujících lékařů spočívá především v tom, aby k případům astmatu v souvislosti s prací vůbec nedošlo. V tomto ohledu se jeví zásadní způsob provádění vstupních prohlídek, a dále povědomí všeobecných lékařů a respiračních specialistů o povoláních, u kterých je zvýšeno riziko zhoršení anebo propuknutí astmatu. S jistou mírou zjednodušení lze říci, že riziko zhoršení již existujícího astmatu je především tam, kde je zvýšená expozice obecným iritanciím chemické anebo fyzikální povahy (anorganický i organický prach, dráždivé výpary, spreje, změny vlhkosti a teplot), zatímco riziko propuknutí astmatu jako nové nemoci bývá dnes nejčastěji tam, kde se vyskytují profesně specifické alergeny a/nebo tzv. reaktivní alergenní chemikálie (RAC, reactive allergenic chemicals) – noxy obou skupin samy o sobě dokáží indukovat vznik astmatu, k dnešku je jich popisováno několik set. Mezi specifické profesní alergeny patří mouka, enzymy, někteří (např. laboratorní) živočichové a rostliny, tvrdá exotická dřeva, latex; mezi RAC především izokyanáty, anhydridy kyselin, soli platiny, persulfáty, aldehydy, akryláty, výpary kalafuny při pájení, některá barviva aj.(10, 11, 12) Nejrizikovější profese/provozy/činnosti, kde hrozí adolescencentům vznik, ev. zhoršení průběhu astmatu, jsou: pekaři, resp. obecně potravinářské provozy, lakovny a natěrači, výroba a používání lepidel a plastických hmot (barvy, laky, umělé hmoty a lepidla v automobilovém průmyslu), sváření a pájení, zemědělské provozy, chov laboratorních zvířat. Ve zdravotnictví je třeba počítat se zvýšeným rizikem především u personálu na intenzívních odděleních a operačních sálech (latex, dezinfekční prostředky) a u zubních laborantů, obecně jsou více ohroženy sestry než lékařský personál.(10, 11, 12) Na závěr k profesním expozicím doplňující poznámka, týkající se širší problematiky plaveckých bazénů s chlorovanou vodou. Plavání je obecně doporučováno jako vhodná sportovní aktivita astmatiků, argumentací je mj. nižší tendence k projevům (po)námahového bronchospazmu při vyšší vlhkosti a teplotě vdechovaného vzduchu – na rozdíl od běhů, zvláště pak u severských lyžařských disciplín. Avšak u atopických jedinců bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku či zhoršení astmatu právě při plavání v bazénech s chlorovanou vodou. Alternativou jsou bazény s bezchlorovou úpravou vody využívající měď a stříbro.(2) Specifickou preventivní léčbu astmatu představuje alergenová imunoterapie (AIT).(13) Za největší praktický problém lze u alergenové imunoterapie adolescentů označit adherenci („věrnost“) k léčbě. Tento problém vychází z křížení několika „nešťastně“ se prolínajících skutečností: AIT je dlouhodobá léčba (3–5 let) a její aplikace často přechází z období dětství do puberty, resp. adolescence, spojené s vymezováním se k dosavadním zvyklostem. Současně v té době různě významně oslabuje dohledová péče rodičů. Ruku v ruce s tím velmi často dochází ke ztrátě kontinuity a koordinace zdravotní péče – adolescent mívá dvě různá místa pobytů, navíc bývá ukončována péče dětských/dorostových lékařů. Ev. dosavadní specialista, pokud již byl astmatický pacient v průběhu dětství v jeho péči, nebývá z nového místa učení, resp. školy v pracovní dny dosažitelný.
Všechny uvedené skutečnosti zvyšují riziko přerušení preventivní léčby – což se netýká pouze alergenové imunomatickou“ ale i preventivní farmakologické léčby vlastního astmatu.

FARMAKOTERAPIE

Inhalační systémy

Dosavadní omezené studie, sledující efekt používání dvou základních typů inhalačních systémů u adolescentů, neprokázaly rozdíly v klinickém průběhu astmatu. Pacienti však preferovali práškové formy inhalátorů (DPI, dry powder inhaler) před tlakovými aerosolovými dávkovači (pMDI, pressurized metered-dose inhaler), zvláště pak tehdy, je-li jejich aplikace spojena s požíváním nástavců/spacerů.(2) Vzhledem k tomu, že z hlediska adherence k léčbě je doporučováno při volbě inhalačních systémů přihlížet k preferencím pacienta, není důvodů ve většině klinických situací ani u adolescentů tuto strategii měnit. Řídké výjimky budou tvořit nemocní s těžkými formami nemoci, zvláště se současným či dominujícím postižením malých dýchacích cest (tzv. SAD, small airway disease), kde jsou doporučovány aerosolové systémy s tvorbou jemné mlžiny (extra-fine částicemi).(4, 6)

Preventivní léky

K dnešku neexistují rozsáhlejší studie odůvodňující změnu v principech preventivní/protizánětlivé léčby u adolescentů v porovnání s dětskou či dospělou populací.
Základem preventivní léčby astmatu i zde zůstávají inhalační kortikosteroidy (IKS).
Při jejich výběru není většinou v zásadě důležité, kterou molekulu vybereme.(4, 6) Důležitost výběru molekuly je u adolescentů významná ve dvou klinických situacích.
Tou první jsou případy pacientů se skutečně těžkými formami nemoci (těžké perzistující a těžké refrakterní astma, TRA), kde jsme nuceni podávat vysoké dávky IKS (přesahující 800 µg budesonidu či jeho ekvivalentu). V této souvislosti je vhodné uvést, že před event. zavedením vysokých dávek IKS je namístě – a to platí i pro adolescenty – pokusit se jako alternativu eskalace jejich dávek o doplnění léčby jinými, tzv. „steroid šetřícími léky“ – antileukotrieny, nízkými dávkami teofylinů, LABA (event. dalšími – tiotropium, roflumilast), viz dále. Při podávání vyšších dávek IKS již reálně hrozí – zvláště při dlouhodobém podávání – riziko nejen lokálních, ale i systémových nežádoucích účinků, zahrnující u mnohých adolescentů i vliv na růst/kostní metabolismus. V těchto případech hraje významnou roli biologická dostupnost jednotlivých IKS. Čím vyšší je biologická dostupnost, tím vyšší je i riziko systémových nežádoucích účinků. Z molekul IKS, dostupných v ČR je největší biologická dostupnost u beklometazonu, menší u budesonidu, malá u flutikazonu a zanedbatelná u mometazonu a ciklesonidu.(4, 6, 14) Druhá situace, kdy nabývá důležitosti výběr molekuly IKS, je pro adolescenty specifická a týká se dívek/žen ve fertilním věku. Většina IKS je dle amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA, Food and Drug Administration) kategorie C – tj. studie prokázaly, že lék má nežádoucí účinky na embryo/plod u zvířat, ale nebyly provedeny žádné kontrolované studie u žen; nebo nejsou dostupné studie u zvířat ani žen. Jediným IKS, který má příznivější kategorii B, je budesonid. Při zavádění léčby inhalačními kortikosteroidy u dívek ve fertilním věku je vhodné k uvedené kategorizaci přihlížet. Pokud však má pacientka již zavedenu léčbu jiným IKS a astma je pod dobrou kontrolou, je možno i v těhotenství v započaté léčbě pokračovat, není nutno ji měnit.(15) Beta-agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA) vykazují v léčbě astmatu dvojí zásadní efekt: • synergické působení s kortikosteroidy na molekulární i klinické úrovni – tj. stejná dávka (I)KS vykazuje při současném podávání LABA větší protizánětlivý účinek, • dlouhotrvající (minimálně 12 hodinový) bronchodilatační a bronchoprotektivní efekt – tj. navozují účinnou bronchodilataci, resp. chrání před bronchokonstrikcí.
Druhá z uvedených vlastností LABA však v reálné klinické praxi skrývá potenciální nebezpečí. Jsou-li LABA podávány v monoterapii, pak jejich dlouhodobý bronchodilatační efekt vede k tzv. „symptomové kontrole“ a po relativně dlouhou dobu potlačuje zevní projevy nemoci. Monoterapie LABA ovšem sama o sobě nevede ke kauzálnímu ovlivnění dvou základních atributů astmatu, jimiž jsou zánět a do značné míry s ním spjatá bronchiální hyperreaktivita. V delším časovém horizontu pak hrozí ztráta kontroly, projevující se závažnými exacerbacemi a ireverzibilním poklesem plicních funkcí.(4) LABA by proto nikdy neměly být podávány jako preventivní lék, resp. v monoterapii – jejich místo je pouze v kombinaci s IKS. Z hlediska compliance je u adolescentů jednoznačně preferováno použití fixních kombinací IKS + LABA. U všech fixních kombinací je zajištěno, že LABA nebudou podávány samostatně a nedojde k přerušení léčby IKS. Kombinace IKS s rychle účinkujícím LABA dále umožňuje tzv. symptom-reaktivní strategii. V těchto režimech (SMART, MART) je kombinovaný lék užíván k pravidelné udržovací léčbě, zároveň však i jako úlevový lék podle potřeby. Nemocný si tak „bezděčně“ navyšuje dávku IKS, a tím zabraňuje ztrátě kontroly až vzniku exacerbace. (16) Důležitým předpokladem úspěšnosti této strategie je důkladná edukace a skutečnost, aby nemocnému nebyl předepisován žádný jiný úlevový lék (nejčastěji beta-agonista s rychlým a krátkodobým účinkem, SABA), což může být u adolescentů, často se pohybujících mezi více lékaři, reálný problém.
Antileukotrieny, t. č. u nás dostupný pouze montelukast, mohou vykonat příznivý efekt zvláště u sportujících anebo kouřících adolescentů. U prvních tím, že vedle omezeného protizánětlivého efektu mají výrazný účinek bronchoprotektivní (a brání tím námahou indukovanému bronchospasmu, EIBS), u druhých tím, že dokáží příznivě ovlivnit i některé kouřením navozené (mj. i non-eozinofilní) zánětlivé změny. Z tohoto důvodu mívají lepší efekt i u obézních pacientů. S výhodou lze antileukotrieny užít i u adolescentů s atopickou triádou ekzému, rýmy a astmatu.(4, 6) Naopak tzv. Samterova triáda nealergického astmatu (intolerance NSAID, rýma a astma) nebývá v období dospívání častá, většinou se objevuje až ve středním věku.

Závěr

Astma je nejčastější chronické onemocnění dětského věku, které většinou přechází i do dospělosti. Období tohoto přechodu – adolescence – je provázeno velkou řadou nejen somatických, ale současně i osobnostních a sociálních změn, vyúsťujících do častých problémů s adherencí/compliance k léčbě. Tato problematika představuje v klinické praxi často významnější realitu než patofyziologické odlišnosti vlastní nemoci, které byly v článku diskutovány.
V moderní lékařské terminologii se opakovaně skloňují slova compliance a adherence k léčbě, aniž je přesněji chápán jejich obsah a především role, kterou v nich hrají lékaři, resp. zdraterapie, votnický personál. Selhání léčby je často vysvětlováno těmito přesvědčivě znějícími pojmy, kterými se lékaři vyvazují ze zodpovědnosti formulacemi typu „pacient má“ špatnou adherenci/compliance k léčbě.
Pokud však blíže analyzujeme důvody, proč nemocní řádně neužívají předepsanou léčbu, velmi často dospějeme k tomu, že důvodem není „špatný, nespolupracující pacient“. Příčina non-adherence většinou vyplývá z toho, že nemocní nejsou dostatečně poučeni o své nemoci a principech její léčby. Sebekriticky je proto vhodné zaměřit pozornost do vlastních řad – tj. lékařů – kteří jim tyto informace, přiměřeně intelektu nemocných, mají poskytnout.
Adolescenti velmi ocení, je-li v rámci celého diagnostickoterapeutického procesu respektována jejich individualita a nezávislost, což jsou podstatné hodnoty, ke kterým se v tomto období upínají.
Rovnocenné partnerství, trpělivá a srozumitelná edukace jsou základem navození ochoty se léčit (compliance) a tuto léčbu skutečně realizovat, dodržovat, tj. zůstat jí „věrný“ (adherence). Určitý stupeň samoléčby (delegování jisté míry autoregulace léčby, písemné akční plány, spolehlivé internetové zdroje, možnost telefonických/elektronických konzultací atp.), přiměřený tíži astmatu, intelektuálním schopnostem a sociálním podmínkám přispívá nejen ke zvýšení sebevědomí adolescentů, ale ve svých důsledcích má i pozitivní odraz v kontrole nemoci.

Prohlášení: autor je člen advisory board společností Novartis a Astra/Zeneca.

Literatura

1. GINA (Global Initiative for Asthma): Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2012. http://www.ginasthma.org/.
2. British Guideline on the Management of Asthma. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British Thoracic Society, 2012, www.sign.ac.uk>www. brit-thoracic.org.uk 3. DRITZ, MC., BRITTO, MT. Update on asthma management: making sense of the guidelines for adolescents with asthma and integrating them into clinical practice. Adolesc Med State Art Rev, 2010, 21, p. 1–20.
4. TEŘL, M. Asthma bronchiale (Doporučený postup diagnostiky a léčby astmatu). In KOLEK a kol. Doporučené postupy v pneumologii. Praha : Maxdorf, 2013, s. 50–88. 5. CLARK, NM., DODGE, JA., THOMAS, LJ., et al. Asthma in 10- to 13-year-olds: challenges at a time of transition. Clin Pediatr (Phila), 2010, 49, p. 931–937.
6. KAŠÁK, V. Farmakoterapie astmatu. 2. vyd., Praha : Maxdorf, 2013, 261 s.
7. PONGRACIC, JA. Asthma in adolescents living in the inner city. Adolesc Med State Art Rev, 2010, 21, p. 34–43.
8. CHLUMSKÝ, J., FIŠEROVÁ, J., SATINSKÁ, J., et al. Doporučený postup pro interpretaci základních vyšetření plicních funkcí. 2013. http://www.pneumologie.cz 9. ČÁP, P., BREZINA, M. Stanovení vydechovaného oxidu dusnatého u astmatu. Studia Pneumologica et Phtiseologica, 2007, 67, s. 63–67.
10. HENNEBERGER, PK., REDLICH, CA., CALLAHAN, DB., et al. An official american thoracic society statement: work-exacerbated asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 184, p. 368–378.
11. BAUR, X., SIGSGAARD, T., AASEN, TB., et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J, 2012, 39, p. 529–545.
12. TEŘL, M., RYBNÍČEK, O. Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech. Praha : GEUM, 2nd ed, 2008. 311 s.
13. KLEINE-TEBBE, J., BUFE, A., EBNER, C., et al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie(ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI). Allergo J, 2009, 18, S. 508–537.
14. DERENDORF, H., MELTZER, EO. Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids: clinical and therapeutic implicationss. Allergy, 2008, 63, p. 1292–1300. 15. BOURJEILY, G., MONTELLA, KR. Pulmonary Problems in Pregnancy. New York. Humana Press, 2009.
16. BARNES, PJ. Severe asthma: advances in current management and future therapy. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129, p. 48–59. e-mail: terl@fnplzen.cz

Summary Terl, M. Asthma in adolescents The article gives an overview of the specific aspects of treating asthma during adolescence. Apart from pathophysiological peculiarities it also takes note of psychological and social considerations, which ultimately influence the diagnostic attitudes and results.

Key words asthma • adolescence • diagnostics • treatment • adherence to treatment

O autorovi| Doc. MUDr. Milan Teřl, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Klinika pneumologie a ftizeologie

1)
R
Ohodnoťte tento článek!