Astma dospělých v roce 2015

Souhrn

Český doporučený postup týkající se diagnostiky a léčby astmatu dospělých a adolescentů vydaný v r. 2014 vychází z inovovaného dokumentu Globální iniciativy pro astma – GINA, vydaného v r. 2014, ale reflektuje a respektuje specifický a velmi úspěšný vývoj české astmatologie v posledních 25 letech. Astma v ČR se stalo dominantně ambulantní nemocí s výrazně sníženou morbiditou a minimální mortalitou. Implementace národního doporučeného postupu do reálné klinické praxe bude přínosná pro pacienty, pro astmatology a i pro zdravotně-sociální systém v ČR.

Klíčová slova

asthma bronchiale • doporučený postup pro astma • farmakoterapie astmatu • syndrom ACOS

V květnu roku 2014 byl Globální iniciativou pro astma (GINA – Global initiative for asthma) vydán zásadním způsobem přepracovaný, základní dokument, který je nyní rozdělen na dva díly.(1, 2) První díl (GINA report), obsahující podstatné informace použitelné v reálné klinické praxi, je rozdělen do tří sekcí a šesti kapitol, z nichž dvě jsou zcela nové.(1) Pátá kapitola je věnována problematice diagnostiky a léčby astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a syndromu přesahu astmatu a CHOPN – tzv. syndromu ACOS (Asthma-COPD overlap syndrome). Šestá kapitola je věnována diagnostice a vedení léčby astmatu dětí mladších pěti let, která byla dosud publikována separátně; tím jsou pokryty všechny tři věkové kategorie – tj. děti mladší pěti let, děti ve věku 6–11 let a děti starší 12 let, adolescenti a dospělí. Druhý díl (GINA appendix) obsahuje na 91 stranách základ podporující materiál prvního dílu, který je rozdělený do sedmi kapitol.(2) Problematika ACOS je společným dílem vědeckých výborů GINA a iniciativy GOLD (Global initiative for chronic pulmonary obstructive disease), která vydala svůj aktualizovaný dokument v únoru 2014.(3) Navíc v létě 2014 byl vydán iniciativami GINA a GOLD samostatný dokument věnující se problematice respiračních nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí – CHBO (CBO – chronic bronchitis obstruction), který je prakticky totožný s 5. kapitolou již zmíněného dokumentu GINA.(4) V České republice (ČR) byl odbornou lékařskou veřejností aktivně sledován vývoj prezentovaný v základních dokumentech GOLD i GINA, který byl kontinuálně transformován do doporučených postupů a i do učebnice pneumologie vydaných Českou pneumologickou a ftizeologickou společností (ČPFS) v roce 2013, resp. 2014.(5–8) Během roku 2014 byl konsenzuálně koncipován doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu, který je společným dokumentem České společnosti alergologie a klinické imunologie (ČSAKI) a ČPFS.(9) Národní doporučený postup si klade za cíl předložit lékařům uvedených odborností jednoznačná doporučení pro běžnou klinickou praxi v podmínkách naší republiky, vychází z předpokladu, že diagnostiku a léčbu astmatu může vést jak specialista alergolog-imunolog, tak pneumolog, event. oba ve vzájemné spolupráci. Český doporučený postup vychází z celosvětových dokumentů, avšak přináší některé odlišnosti, které mj. reflektují historický vývoj a současnou velmi dobrou úroveň české astmatologie. Zásadním rozdílem ve srovnání s ostatními státy Evropské unie (EU) je dostupnost specializované alergologické či pneumologické péče v ČR o pacienty s astmatem – astma v ČR je primárně v rukou specialistů. Toto se týká diagnostiky, monitorování i farmakoterapie. Podobná situace jako v Česku je i na Slovensku.
V publikaci Zdraví plic v Evropě, vydané Evropskou respirační společností (ERS – European Respiratory Society) a Evropskou plicní nadací (ELF – European Lung Foundation) v roce 2013, jejíž český překlad vyšel v r. 2014,(10) se uvádí, že astma má v Evropě celkem 10 miliónů lidí mladších 45 let, mezi země s největším výskytem astmatu tradičně patří Velká Británie a Severní Irsko s 10–12% prevalencí, větší prevalence astmatu je obecně u žen, kolem 10 % nemocných má obtížně léčitelné astma (OLA), navzdory zvýšenému užívání antiastmatik zůstává kontrola astmatu v Evropě relativně na nízké úrovni, avšak v některých zemích, jako je Finsko či Francie, vedla aktivita ministerstev zdravotnictví k výraznému zlepšení kontroly astmatu.(10) V ČR činí kvalifikovaně odhadovaná prevalence astmatu 8 %, tj. přibližně 800 000 obyvatel našeho státu má astma, ale tzv. dispenzarizační prevalence (vykazované osoby v dlouhodobé péči alergologických a pneumologických ambulancí) byla v roce 2012 celkem 479 287 osob (4,8 %), avšak přibližně 1/3 osob je sledována a vykazována současně na alergologických či pneumologických odděleních. Příznivé je, že ač se reálná prevalence astmatu v ČR trvale zvyšuje, dlouhodobě se snižuje počet hospitalizací pro astma. Rovněž mortalita na astma je v ČR tradičně velmi nízká, za posledních 8 let se pohybuje kolem 100 osob.(8) Úroveň kontroly nad astmatem není v ČR nijak vykazována, resp. statisticky sledována.
Astma se v ČR se za posledních 25 let stalo primárně ambulantní nemocí, výjimku tvoří pacienti s problematickým těžkým astmatem (PTA) a s ACOS.(9, 11)

Etiopatogeneze

Na vzniku astmatu se podílejí dědičné faktory spolu s negativním vlivem zevního prostředí. Nejzávažnějším predisponujícím genetickým faktorem pro rozvoj astmatu zůstává atopie. Prosazení se geneticky determinovaných rizikových faktorů astmatu je mj. ovlivněno řadou epigenetických procesů (tzv. chromatinová dědičnost – nemění se sekvence nukleotidů, ale je ovlivněna exprese genů).(12) Praktickým příkladem je kuřáctví babičky ovlivňující vyšší výskyt astmatu u vnoučat, nebo užívání kyseliny listové během gravidity, která hypermetylací histonů zvyšuje pravděpodobnost rozvoje alergie či astmatu u geneticky predisponovaných potomků.(12) Světová alergologická organizace (WAO) vyhlásila v r. 2013 novou hypotézu alergie a astmatu – hypotézu snížené biodiverzity, která vysvětluje prudký a kontinuální nárůst neinfekčních zánětlivých onemocnění, kam se řadí astma a alergická onemocnění, autoimunitní onemocnění, diabetes mellitus 1. a hlavně 2. typu, roztroušená skleróza, zánětlivá střevní onemocnění, obezita, ale i deprese, kontinuální redukcí biodiverzity.(13) Tato teorie navazuje na hygienickou hypotézu (zjednodušeně – snížený kontakt dětského organismu s bakteriálními infekcemi), formulovanou již v r. 1989, a lze do ní zakomponovat i podstatně mladší haptenovou hypotézu (zvýšený kontakt dětského organismu s chemickými látkami haptenové povahy). Rostoucí lidská populace a rostoucí urbanizace a industrializace, změna životního stylu, znečištění ovzduší a nadměrné používání chemikálií, změny klimatu s přímým vlivem na vrůstající negativní účinky aeroalergenů vedou k úbytku biodiverzity (oslabená a nedostatečná makrobiota/mikrobiota), k poruše humánní mikrobioty, což mění symbiózu na dysbiózu, jež následně vede k imunitní dysfunkci projevující se sníženou klinickou tolerancí (imunologická tolerance, tolerance bariérových tkání, tolerance buněk mimo imunitní systém, psychologická tolerance) a výsledkem je neinfekční zánět finálně rezultující v klinická onemocnění, včetně astmatu, ale i CHOPN.(7, 13) Na rostoucí problémy se znečištěním ovzduší reagovala již Světová zdravotnická organizace (SZO) vytvořením směrnic o kvalitě ovzduší, v tomto kontextu přijala EU směrnici o kvalitě ovzduší a ERS organizuje kampaň „Dýchej čistý vzduch“ („Breathe Clean Air“),(10) ke které se připojily i ČPFS a Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO). Ovlivnění znečistění venkovního vzduchu (průmysl, doprava, lokální topeniště, pracovní prostředí, geografická poloha a meteorologické podmínky) je z pohledu jedince podstatně hůře proveditelné, než je ovlivnění znečistění ovzduší interiérů. Zde by bylo pro jedince, rodiny i společnost velmi přínosné hlavně zamezení expozici tabákovému kouři, tj. eliminace aktivního i pasivního kouření.(1-3) Bohužel, na tomto poli však představuje dosud platná legislativa v ČR, ve srovnání s ekonomicky vyspělými zeměmi EU, fosilní skanzen.
Dalším obecným rizikovým faktorem pro vznik řady plicních onemocnění (CHOPN, ACOS, karcinom plic) je prodlužující se lidský věk, což generuje i zvětšování celosvětové populace, která je pro rok 2048 odhadována na 9 miliard.(14) Prevalence astmatu však nestoupá s věkem, ale mění se zastoupení pohlaví. Zatímco v dětské populaci astmatiků převažují chlapci, v seniorské astmatické populaci převažují ženy. Specifickým fenotypem je astma u obézních žen, kde je v důsledku neutrofilního zánětu přítomna i relativní kortikorezistence, což limituje dosažení a udržení plné kontroly nad astmatem.(1–3, 9) Z výše uvedeného vyplývá, že z hlediska primární prevence, tj. zamezení vzniku nemoci, je astma nemocí velmi obtížně preventabilní.

Definice, diagnóza a klasifikace astmatu

Definice: podle českého doporučeného postupu je astma definováno jako heterogenní syndrom charakterizovaný chronickým zánětem a remodelací průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou (BHR) a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. Projevuje se stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností a svíráním na hrudi.
Diagnóza astmatu je postavena na základě příznaků kompatibilních s astmatem, průběhu a výsledků funkčního vyšetření plic. Průkaz bronchiální obstrukce, její reverzibility a variability (spirometrie metodou křivky průtok-objem, bronchodilatační test, bronchokonstrikční test) svědčí pro astma.
Klasifikace a verifikace astmatu patří mezi základní pilíře péče o astma. V současné době je preferována klasifikace astmatu podle úrovně klinické kontroly na astma pod plnou, částečnou a nedostatečnou kontrolou.(1, 9) Plná kontrola nad astmatem a její udržení jsou hlavním cílem léčby, pro její naplnění musí být splněny všechny znaky uvedené v Tab. 1. Do zhodnocení úrovně kontroly nad astmatem jsou zavzaty dvě komponenty, aktuální klinická kontrola (četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, funkce plic) a budoucí riziko (četnost exacerbací, akcelerace roční deklinace funkce plic, nežádoucí účinky farmakoterapie).
Podle českého doporučeného postupu je pro reálnou klinickou praxi stále výhodné astma klasifikovat podle tíže do pěti stupňů, které odpovídají pětistupňové terapii: intermitentní, lehké perzistující, středně těžké perzistující, těžké perzistující a problematické těžké astma – PTA. Klasifikace podle tíže se provádí na základě nejnižšího stupně intenzity léčby, který je nutný k udržení nejlepší úrovně kontroly, resp. kompromisní kontroly v případě PTA (Tab. 2).(9, 11) Kvantifikace intenzity léčby vychází mj. z denní dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS). Odhadované klinicky ekvipotentní dávky IKS v mikrogramech (µg; mcg) jsou uvedeny v Tab. 3.(1, 9) Klasifikace astmatu podle fenotypu je důležitým vodítkem pro individualizaci léčby astmatu. Aby byla fenotypická klasifikace dobře použitelná pro běžnou klinickou praxi, je v ČR doporučen pohled na astma posuzující přítomnost eozinofilie a alergie na astma alergické s různým stupněm eozinofilie, astma eozinofilní bez klinicky významné alergie a na astma nealergické (non-eozinofilní) (Tab. 4).
Používání multifunkční klasifikace astmatu podle úrovně kontroly, tíže a fenotypu (Obr. 1) by bylo pro klinickou praxi v ČR velmi přínosné.(9) Klasifikace astmatu se v čase může měnit. Úroveň kontroly nad astmatem se mění v řádu týdnů až měsíců, tíže astmatu se mění v řádu měsíců až let. I fenotyp se může změnit, pokud dojde k zásadní změně endogenních či exogenních rizikových faktorů pro vznik a průběh astmatu. Příkladem je astma u obézních žen nebo astma u kuřáků, které jsou charakteristické neutrofilním (non-eozinofilním) typem zánětu a sníženou klinickou odpovědí na léčbu IKS, tj. relativní kortikorezistencí. Pokud dojde k normalizaci tělesné hmotnosti či k zanechání kouření, neutrofilní zánět přestane být dominantní a dojde i ke zlepšení kortikosenzitivity; výsledkem je změna fenotypu, ale i možná změna úrovně kontroly. Problematické těžké astma (PTA) zahrnuje jednak obtížně léčitelné astma (OLA), kde důvodem nedostatečné kontroly jsou nepoznané, resp. nedostatečně ovlivněné komorbidity a komplikující situace, nízká adherence k léčbě, trvající expozice alergenům a/nebo profesním noxám, kouření atp., a jednak těžké refrakterní astma (TRA) – zde se jedná o situace, kdy pacient optimálně spolupracuje, jsou řešeny a léčeny komplikující faktory a komorbidity, a přesto nelze dosáhnout kontroly ani nejlepší dostupnou léčbou.(9, 11) V roce 2014 byl ČPFS a ČSAKI inovován doporučený postup pro PTA.(11) V Tab. 5 jsou uvedena diagnostická kritéria pro TRA,(11) jehož verifikace a léčba v ČR patří do 12 center pro těžké astma.

Syndrom přesahu astmatu a CHOPN – ACOS

Definice astmatu z roku 2014 je uvedena výše.
Definice CHOPN z roku 2014: CHOPN je obecně preventabilní a léčitelnou nemocí, která je charakterizována perzistující obstrukcí, jež obvykle progreduje a je spojena se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny. Exacerbace a komorbidity se u individuálních pacientů podílejí na celkové tíži onemocnění.(3) Definice ACOS: ACOS je charakterizován perzistující bronchiální obstrukcí s několika znaky obvykle spojenými s astmatem a s několika znaky obvykle spojenými s CHOPN. Z těchto důvodů je ACOS identifikován sdílením znaků astmatu a CHOPN.(1, 3, 4, 15) Základní diferenciální diagnózu nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí uvádí Tab. 6.(15,16) ACOS má s astmatem společnou bronchiální hyperreaktivitu a pozitivitu bronchodilatačního testu a s CHOPN stálou přítomnost příznaků a ireverzibilní obstrukci.
Syndrom ACOS odpovídá fenotypu přesahu CHOPN a astmatu uvedeném v českém doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu stabilizované CHOPN, vydaném ČPFS v roce 2013. (6) Prevalence syndromu ACOS roste s věkem, pacienti se syndromem ACOS mají ve srovnání s pacienty s CHOPN horší kvalitu života, rychlejší zhoršování funkce plic, vyšší morbiditu a mortalitu,( z toho vyplývající i větší ekonomickou zátěž pro zdravotně-sociální systém. Odhadovaný počet pacientů s ACOS v ČR je 65 000.(16)

Exacerbace astmatu

Exacerbace astmatu je definována jako akutní či subakutní zhoršení příznaků a/nebo funkce plic nad rámec běžného kolísání, trvající minimálně dva dny a vyžadující změnu léčby. Za časté jsou považovány exacerbace vyskytující se více než dvakrát ročně po třech po sobě jdoucích letech. Nutnost podání či navýšení léčby systémovými kortikosteroidy na dobu tří a více dnů znamená těžkou exacerbaci. Exacerbace mohou mít rychlý (minuty až hodiny), nebo pomalý (až dva týdny) začátek. Návrat do stavu před exacerbací trvá 5–14 dnů.

Léčba astmatu

Správně diagnostikované a klasifikované astma je dnes považováno za dobře léčitelné onemocnění. Komplexní léčebnou strategií spojenou s dobrou compliance a adherencí k léčbě, se správnou inhalační technikou a se zvládnutím komorbidit lze dnes dosáhnout u většiny pacientů plné nebo částečné kontroly nad nemocí. Cílem léčby je odstranění příznaků, minimalizace zánětu, minimalizace bronchiální hyperreaktivity, zabránění vzniku exacerbací a ireverzibilních remodelačních změn.(1, 2, 9) Současně je dnes akcentovaná snaha o minimalizaci nutné farmakoterapie, včetně podávání IKS, a tím předcházení jejím možným nežádoucím účinkům.(1, 9) Komplexní léčebná strategie, vycházející ze sledování úrovně kontroly nad astmatem probíhá ve vzájemně se prolínajících cyklech (Obr. 2), by u každého astmatika měla zahrnovat nefarmakologická preventivní opatření, monitorování, trvalou edukaci a farmakologickou léčbu zohledňující individualitu nemocných a zvláštní situace (těhotenství, stáří, komorbidity). Nefarmakologická léčba (režimová opatření) je postavena na zamezení expozici vyvolavatelům nebo spouštěčům astmatu (alergeny, tabákový kouř, škodliviny v domácím, komunálním i pracovním prostředí apod.); v podstatě znamená sekundární prevenci. Základní součástí nefarmakologických intervencí CHOPN je komplexní rehabilitace,(3, 6) která by měla být i součástí nefarmakologické léčby pacientů s ACOS. Mezi další atributy nefarmakologické léčby pacientů s chronickými nemocemi s bronchiální obstrukcí patří zdravá výživa (středomořská nebo baltická), dostatek pohybu a snížení stresu.(1, 13)

FARMAKOTERAPIE ASTMATU DOSPĚLÝCH A ADOLESCENTŮ

Současná farmakoterapie astmatu je pětistupňová, vychází z úrovně kontroly nad astmatem (Tab. 2). Pátý stupeň farmakoterapie se prakticky týká jen PTA, kam též patří kortikodependentní astma (tj. astma na dlouhodobé léčbě systémovými kortikosteroidy) a astma léčené rekombinovanou monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E (anti-IgE), tj. omaa lizumabem, a eventuálně i léčba bronchiální termoplastikou (BT), jež však je nefarmakologickou modalitou (viz níže).
Lékem první volby ve farmakoterapii perzistujících forem astmatu pacientů všech věkových skupin jsou IKS. Pokud se astmatu pod plnou kontrolou nedosáhne nízkou dávkou IKS, jsou aditivními léky první volby inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým (LABA) nebo ultra-dlouhodobým (U-LABA) účinkem, v tomto případě je jednoznačně preferována léčba fixní kombinací (IKS plus LABA nebo U-LABA v jednom inhalačním systému – IS). Fixní kombinace je možno podávat v konvenčním režimu 1–2 dávky 1krát nebo 2krát denně (záleží na složení a na síle fixní kombinace) nebo u osob od 18 let v režimu SMART (původně byl význam zkratky Symbicort Maintenance and Reliever Therapy, nyní spíše zkratka nabývá významu Single Maintenance and Reliever Therapy), kdy se podává udržovací i úlevová dávka v jednom IS. V tomto režimu lze podávat budesonid/formoterol 100/6 µg resp. 200/6 µg v IS Turbuhaler, budesonid/formoterol 160/4,5 µg v IS Spiromax a beklometazon/formoterol 100/6 µg v IS aerosolový dávkovač. Zcela recentně je k léčbě pacientů s astmatem léčených ? 800 µg ekvivalentu budesonidu plus LABA kteří měli v posledním roce alespoň jednu těžkou exacerbaci, možno přidat tiotropium (inhalační anticholinergikum s ultra-dlouhodobým účinkem – U-LAMA) v inhalačním systému Respimat.(2, 9, 18) Po dosažení plné kontroly nad astmatem by neměly intenzita ani dávky léků klesat na nižší stupeň farmakoterapie dříve než za tři měsíce. Rozhodující pro klinické rozhodování o skladbě a dávkování léků je pacientova odpověď na léčbu.
Jako úlevová léčba jsou na všech stupních doporučeny inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA) a nově od stupně 3, jako alternativní úlevová léčba fixní kombinací, nízká dávka IKS/formoterol (Tab. 2).(1, 9) K léčbě exacerbace se používají inhalační bronchodilatancia, systémové kortikosteroidy a kyslík.

Farmakoterapie ACOS

Logickou konsekvencí farmakoterapie ACOS je prolnutí farmakoterapie astmatu a CHOPN, což znamená, že pacient by měl být léčen IKS v kombinaci s LABA resp. U-LABA, nebo IKS v kombinaci s LAMA resp. U-LAMA (inhalační anticholinergika s dlouhodobým resp. ultradlouhodobým účinkem) anebo trojkombinací IKS + LABA (U-LABA) + LAMA (U-LAMA), resp. fixní kombinací (IKS + LABA resp. U-LABA) + LAMA (U-LAMA), protože zatím fixní kombinace všech tří komponent v jednom inhalačním systému není v současné době nikde na trhu. Jedinou molekulou ze skupiny inhalačních anticholinergik s ultradlouhodobým účinkem, která má klinické studie na léčbu syndromu ACOS nebo astmatu, je tiotropium bromid.(1, 9, 16, 18, 19)

BRONCHIÁLNÍ TERMOPLASTIKA – BT

Bronchiální termoplastika je indikována u pacientů s TRA a se zachovanou výraznou bronchiální hyperreaktivitou. Jedná se o bronchoskopicky asistovanou metodu, při které je aplikována radiofrekvenčními pulzy termická energie katétrem na oblast především segmentárních bronchů. Toto ošetření vede k redukci hladké svaloviny a bronchokonstrikčního potenciálu dýchacích cest postižených remodelačními změnami při astmatu.(1, 9, 20)

INHALAČNÍ SYSTÉMY

V podávání antiastmatik je preferována inhalační cesta. Léky se pomocí různých inhalačních systémů (inhalátorů) dopravují přímo do průdušek, mají rychlý nástup účinku a mikrogramové dávky, což minimalizuje jejich možné nežádoucí účinky. Pro každého pacienta je nutno léčbu individualizovat, tj. vybrat vhodný lék, vhodnou dávku i vhodný léčebný režim, ale i vhodný inhalační systém a pacienta naučit i správnou inhalační techniku a tuto inhalační techniku pravidelně kontrolovat a korigovat. Chybná inhalační technika je často příčinou neschopnosti dosažení a udržení plné kontroly nad astmatem.(1, 8, 9, 21, 22)

Závěr

Doporučený postup týkající se diagnostiky a léčby astmatu pacientů starších 12 let věku, vydaný jako konsenzus třech odborných společností (ČSAKI a ČPFS), vychází z inovovaného dokumentu GINA 2014, ale respektuje specifický a velmi úspěšný vývoj české astmatologie v posledních 25 letech. Astma v ČR se stalo dominantně ambulantní nemocí s výrazně sníženou morbiditou a minimální mortalitou. Implementace národního doporučeného postupu do reálné klinické praxe bude přínosná pro pacienty, astmatology i pro zdravotně-sociální systém v ČR.

Prohlášení: autor v souvislosti s souvislosti s tématem práce spolupracoval v posledních 12 měsících s řadou farmaceutických firem působících v České republice; AstraZeneca – přednášky a placená konzultace, Boehringer Ingelheim – přednášky a placená konzultace, GlaxoSmithKline – přednášky a placená konzultace, Takeda – přednáška, Teva – přednáška a placená konzultace.

Literatura

1. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014, GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
2. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014, online appendix, GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
3. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2014. Dostupné na: www. goldcopd.org.
4. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). GINA 2014, GOLD 2014. Dostupné na www.ginasthma.org.
5. KOLEK, V., et al. Doporučené postupy v pneumologii. Praha : Maxdorf Jessenius, 2013, 460 s.
6. KOBLÍŽEK, V., CHLUMSKÝ, J., ZINDR, V., et al. CHOPN. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Praha : Maxdorf Jessenius, 2013, 134 s.
7. KOLEK, V., KAŠÁK, V., VAŠÁKOVÁ, M., at al. Pneumologie. Praha : Maxdorf Jessenius, 2014, 607 s.
8. KAŠÁK, V. Asthma bronchiale. In. KOLEK, V., KAŠÁK, V., VAŠÁKOVÁ, M., et al. Pneumologie. Praha : Maxdorf Jessenius, 2014, 2. vyd, s. 157–183.
9. TEŘL, M., ČÁP, P., DVOŘÁKOVÁ, R., et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. ČPFS, ČSAKI, ČSPD 2014, Dostupné na www.pneumologie.cz. 10. Zdraví plic v Evropě – fakta a čísla. ERS, ELF, 2013, ČARO 2014, 70 s.
11. SEDLÁK, V., KUDELA, O., KOBLÍŽEK, V. Problematické těžké asthma bronchiale. Acta Medicinae, 2014, 3, 6, s. 52–58.
12. DURHAM, AL., ADCOCK, IM. Basic science: Epigenetic programming and the respiratory system. Breathe, 2013, 9, p. 279–288.
13. HAAHTELA, T., HOLGATE, S., PAWANKAR, R., et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: Word allergy organization position statement. WAOJ, 2013, 6, p. 1–18.
14. DIVO, MJ., MARTINEZ, CH., MANINNO, DM. Ageing and the epidemiology of multimorbidity. Eur Respir J, 2014, 44, p. 1055–1068.
15. MIRAVITTLES, M., SORIANO, JB., ANCOCHEA, J., et al. Characterization of the overlap COPPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status. Resp Med, 2013, 107, p. 1053–1060.
16. KAŠÁK, V. Syndrom přesahu astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci – ACOS. Stud Pneumol Phtiseol, 2014, 74, s. 124–128.
17. LOUIE, S., ZEKI, AA., SCHIVO, M., et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol, 2013, 6, p. 197–219.
18. KERSTJENS, HAM., ENGEL, M., DAHL, R., et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med, 2012, 367, p. 1198–1207. 19. MAGNUSSEN, H., BUGNAS, B., van NOORD, J., et al. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma. Respir Med, 2008, 102, p. 50–56. 20. VOTRUBA, J., BARTÁKOVÁ, H., ŠIMOVIČ, J. Současná bronchologie. Acta Mediciane, 2014, 3, 6, s. 46–48.
21. KAŠÁK, V., FEKETEOVÁ, E. Vliv nesprávné inhalační techniky na úroveň kontroly nad astmatem. Alergie, 2010, 12, s. 244–257.
22. ŠPIČÁK, V., KAŠÁK, V., KAŠÁKOVÁ, E. Jak udržet své astma pod kontrolou? Praha : ČIPA, Maxdorf, 2014, 48 s.
e-mail: kasak@lerymed.cz

Tab. 5 Diagnostická kritéria pro těžké refrakterní astma (TRA)

hlavní kritéria TRA
1. správně stanovená diagnóza astmatu
2. jsou vyloučena nebo zjištěna a řádně léčena onemocnění komplikující průběh astmatu (GERD, rinosinusitida, psychosociální faktory atd.)
3. astma pod nedostatečnou kontrolou i navzdory správně užívané léčbě vysokými denními dávkami IKS (BDP > 1250 µg, BUD > 1200 µg,
FP > 1000 µg) a aditivní léčbě (teofyliny, antileukotrieny, LABA)
vedlejší kritéria TRA
1. každodenní nebo téměř každodenní užívání úlevových antiastmatik
2. trvající obstrukce dýchacích cest (FEV1 < 80
% NH a/nebo diurnální variabilita PEF > 20 %)
3. jedno nebo více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu za rok
4. více než 2 nárazy systémovými kortikosteroidy pro exacerbaci astmatu za rok
5. rychlé zhoršení stavu po snížení dávky systémových či inhalačních kortikosteroidů o 25
% nebo epizoda téměř fatálního astmatu
v anamnéze v posledních 5 letech
6. epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze v posledních 5 letech
7. trvalá, nebo téměř trvalá léčba systémovými kortikosteroidy pro astma
Pro diagnózu TRA musí platit všechna 3 hlavní kritéria a současně alespoň 2 vedlejší.
Podle(9)
GERD – gastroezofageální refluxní nemoc, BDP – beklometazon dipropionát, BUD – budesonid, FP – flutikazon propionát, LABA – inhalační beta2-agonisté s dlouhodobými účinky,
FEV1 – usilovný exspirační objem za 1. sekundu, NH – náležitá hodnota, PEF – vrcholový výdechový průtok

Summary Kasak, V. Asthma in adults in the year 2014 Czech national guidelines for asthma diagnosis and therapy in adults and adolescents, issued in the 2014 year, are based on an innovated document by the Global Initiative for Asthma – GINA from the year 2014, but they reflect and respect the very successful development of the Czech asthmatology in the last 25 years. Asthma is currently a disease treated predominantly at outpatient facilities, with significantly lowered morbidity and minimal mortality in the Czech Republic. Implementation of the Czech national guidelines for asthma into everyday clinical practice will be beneficial for patients, for doctors and for the whole health-social system in the Czech Republic. Key words asthma • guidelines for asthma • pharmacotherapy of asthma • ACOS syndrome

O autorovi| 4, 17) MUDr. Viktor Kašák LERYMED spol. s. r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha

Tab. 1 Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly
Podle(1, 9) FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, PEF – vrcholový výdechový průtok, NH – náležitá hodnota, ONH – osobní nejlepší hodnota, NTCA – národní centrum pro těžké astma, SABA – inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem, IKS – inhalační kortikosteroidy, JIP – jednotka intenzívní péče, ARO – anesteziologicko–resuscitační oddělení
Tab. 2 Klasifikace astmatu podle tíže – podle skladby a intenzity léčby
Podle(1, 9) IKS – inhalační kortikosteroidy, SABA – inhalační ß2-agonisté s krátkodobým účinkem, LABA – inhalační ß2-agonisté s dlouhodobým účinkem, LTRA – antileukotrieny, SKS – systémové (perorální) kortikosteroidy, BT – bronchiální termoplastika, U-LAMA – inhalační anticholinergika s ultradlouhodobým účinkem, U-LABA – inhalační ß2-agonisté s ultradlouhodobým účinkem
Tab. 3 Odhadované klinicky ekvipotentní denní dávky IKS (v µg) pro dospělé a děti starší 12 let
Podle(1, 9) BDP – beklometazon dipropionát, BUD – budesonid, CIC – ciclesonid, FP – flutikason propionát, FF – flutikazon furoát, MF – mometazon furoát, CFC – chlorofluorokarbon, HFA – hydrofluoroalkan, DPI – inhalační systém pro práškovou formu léku
Tab. 4 Fenotypická klasifikace astmatu podle přítomnosti alergie a eozinofílie
Obr. 1 Multifunkční kombinovaná klasifikace astmatu Podle(9)
Obr. 2 Cyklus léčby astmatu vycházející z kontroly nad astmatem
Tab. 6 Základní diferenciální diagnóza astmatu, CHOPN a AQCOS

Ohodnoťte tento článek!