Asymptomatická stenóza karotické tepny

Jak postupovat u pacienta s asymptomatickou stenózou karotické tepny aneb běh Červené královny

Souhrn

Názory na význam asymptomatické významné stenózy v oblasti karotických artérií pro další osud pacientů a na nejvhodnější léčebný postup nejsou jednotné. Indikace případného revaskularizačního výkonu závisí na řadě dalších faktorů – stupni stenózy, stenózách dalších tepen zásobujících mozkovou tkáň, procentu komplikací na intervenčním (katetrizačním či chirurgickém) pracovišti, na které je pacient referován, na celkovém zdravotním stavu a zřejmě i na pohlaví pacienta.

Ošetřující lékař se v podstatě rozhoduje mezi třemi možnostmi postupu: katetrizačním řešením (perkutánní angioplastikou s implantací stentu), chirurgickým řešením (endarterektomií) či pouze razantním ovlivněním všech kardiovaskulárních rizikových faktorů, které je samozřejmě indikováno i v případě provedení revaskularizačního výkonu. Postoje jednotlivých odborníků i odborných společností jsou často odlišné a u stejného pacienta je často jednotlivými specialisty doporučován rozdílný postup. Dalším nevyřešeným problémem je nález asymptomatické významné stenózy karotické tepny a její následné řešení u pacienta před rozsáhlým operačním výkonem, především v cévní oblasti (nejčastěji revaskularizačním výkonem na koronárních tepnách).

Klíčová slova

mozkové příhody • karotické tepny • asymptomatická stenóza • intervenční léčba

Summary

Asymptomatic carotid artery stenosis How to proceed in patients with asymptomatic carotid artery stenosis, or run of the Red Queen The management of haemodynamicaly significant but asymptomatic carotid stenosis is still the matter of controversy. Attending physician should decide whether just treat aggressively cardiovascular risk factors or whether refer the patient to angioplasty (with stent implantation) or endarterectomy.

This decision depends on several factors like the grade of artery stenosis, involvement of other arteries supplying brain, rate of complications of revascularization procedures in particular catheterization or surgical centre, on the health status of the patient and potentially on gender. Obviously, management of all cardiovascular risk factors in patient with carotid stenosis is indicated in any case. However, the recommendations of experts and even professional societies frequently differ from each other. Even more challenging are decisions in patients with significant carotid stenoses, who are scheduled for major (mainly vascular) surgery, especially coronary artery bypass graft surgery.

Key words

strokes • carotid arteries • asymptomatic stenosis • interventional treatment

Ve většině rozvinutých zemí se cévní mozkové příhody řadí na 3. místo příčin úmrtí. Kromě úmrtí zachycených ve statistikách zůstává sice další rozsáhlá skupina pacientů naživu, ale s trvalými následky. Podle posledních dostupných údajů Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky (ÚZIS) zemřelo na onemocnění oběhové soustavy v České republice v roce 2007 23 564 mužů (z celkových 52 719 úmrtí) a 28 900 žen (z celkových 51 917 úmrtí).

Úmrtí na ischemickou chorobu srdeční a cévní mozkové příhody pak u mužů zodpovídala za více než 30 % všech úmrtí, u žen tento podíl činil dokonce 40 % (Obr. 1, 2). Samotné cévní mozkové příhody jsou v České republice četnější u žen (n = 6974, 13 %) než u mužů (n = 4 666, 9 %).(1) Cévní mozkové příhody tedy patří k nejobávanějším onemocněním, a to nejen cévním. Jejich potenciál definitivně zhoršit kvalitu života postižených osob je činí jedním z nejobávanějších onemocnění.

O stavu a perspektivách postižených pacientů je možné se přesvědčit na jakémkoli interním či neurologickém oddělení. Proto je stále více pozornosti věnováno jejich léčbě a prevenci. I přes dynamický rozvoj intervenčních technik umožňujících rychlé zprůchodnění mozkových tepen je tento postup možné provádět u řádově několika procent pacientů, vzhledem k poměrně úzkému časovému úseku po vzniku příhody, vhodnému pro tuto léčbu.

Dalším nadějným směrem je komplexní řešení již vzniklých mozkových příhod na iktových jednotkách, které by na jedné straně sdružovaly odborníky z různých směrů (internisty, neurology, kardiology, intervenční radiology, rehabilitační specialisty a další), na druhé straně by byly úzce specializovanými pracovišti k řešení právě iktů a jejich komplikací. Cílem těchto jednotek je však minimalizovat následky již probíhajících či ukončených mozkových příhod. Hlavním úkolem tedy zůstává cévní mozkové příhodě zabránit zcela.

Jednou z možností je zjistit a příznivě ovlivnit rizikové faktory, které by k cévní mozkové příhodě mohly vést, tedy účinně intervenovat především u hypertenze, kouření, poruchy metabolismu lipidů a poruchy metabolismu glycidů, které se v naší populaci vyskytují velice často.(2) Tento postup slaví úspěchy již na populační úrovni a kromě mozkových příhod zabraňuje i dalším kardiovaskulárním onemocněním. Současně je i relativně ekonomicky výhodný.

Druhou možností je diagnostikovat nejvíce ohrožené osoby a kromě režimových a farmakologických opatření je zbavit rizika i „mechanicky“, tedy přímým odstraněním významné stenózy a aterosklerotických plátů z postižené tepny. Zatímco u pacientů s již přítomnými neurologickými symptomy z oblasti významně zúžené mozkové tepny je rozhodnutí k operaci či intervenčnímu katetrizačnímu výkonu poměrně jednoduché, u pacientů s významnou stenózou – ale asymptomatických – je situace složitější. Ačkoliv již bylo provedeno několik rozsáhlejších randomizovaných studií zaměřených na tento problém, jsou jejich výsledky různými odborníky často interpretovány zcela rozdílně.(3) Medicína založená na důkazech tedy v tomto případě nechává klinické lékaře a potažmo jejich pacienty na holičkách. Této tematice bude proto věnován náš článek.

Přibližně 15–30 % ischemických cévních mozkových příhod je způsobeno aterosklerotickými změnami a stenózami v oblasti extrakraniálních úseků karotických artérií, které umíme diagnostikovat sonografickým vyšetřením.(4) Ostatní cévní mozkové příhody jsou původu embolického z oblasti aorty a srdečních dutin (kardioembolické příhody), případně z oblasti drobných intrakraniálních tepen (lakunární mozkové infarkty). Velice často se však jedná o kombinaci všech uvedených zdrojů a příčin, které není snadné vzájemně odlišit.

V některých studiích bylo zjištěno, že za různými typy těchto mozkových příhod mohou být různé rizikové faktory. Například podle studie North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET),(5) studie původně zaměřené na symptomatické pacienty, která se ale v této analýze zaměřila na asymptomatické stenózy karotických tepen, byl nejdůležitějším rizikovým faktorem pro lakunární mozkové infarkty věk nad 75 let (více než 4násobné riziko), pro kardioembolické příhody to byla přítomnost ischemické choroby srdeční (více než 5násobné riziko), zatímco pro cévní mozkové příhody z velkých artérií byla největším rizikovým faktorem asymptomatická mozková léze (téměř 3násobné riziko), následovaná právě asymptomatickou stenózou vnitřní karotické tepny 60–99 % (dvojnásobné riziko).

V další části článku bychom se tedy pokusili probrat některé důležité aspekty z hlediska detekce a léčby asymptomatické, ale hemodynamicky významné stenózy karotické tepny. V první části bychom podali přehled skupin pacientů, u kterých je asymptomatická stenóza často náhodně diagnostikována. Ve druhé části bychom podali stručnou informaci, jak tuto stenózu kvantifikujeme. V následující kapitole bude uvedeno, jaký osud nositele těchto stenóz očekává. Ve čtvrté části shrneme současný stav medicíny založené na důkazech, čili nejznámější klinické randomizované studie, které se snažily najít odpověď na otázku, zda chirurgické řešení přináší pacientům prospěch. V předposlední kapitole se pokusíme nastínit budoucí vývoj v této oblasti a v závěrečné kapitole se pokusíme o celkové shrnutí popsané problematiky.

Obr. 1 – Podíl vybraných nemocí oběhové soustavy na celkové úmrtnosti mužů v roce 2007

Jak na asymptomatickou stenózu karotických tepen přicházíme?

Zdánlivě banální otázka, ale velice důležitá z hlediska generalizovatelnosti výsledků intervenčních studií. Různé populace pacientů se totiž mohou nalézat v naprosto odlišných rizikových kategoriích z hlediska cévních mozkových příhod i dalších kardiovaskulárních onemocnění.

V zásadě existují tři okruhy pacientů, u kterých nacházíme asymptomatickou stenózu karotické tepny, a jak je patrné z níže uvedeného seznamu, mohou se tyto skupiny svým klinickým rizikem vzniku kardiovaskulárních příhod, včetně iktů, diametrálně odlišovat.

A) Kromě určení stenózujících změn na karotických tepnách se v současnosti využívá sonografického vyšetření karotických artérií i k zobrazení známek preklinické aterosklerózy (často vyjadřované jako intimomediální tloušťka měřená ultrazvukem o vysoké rozlišitelnosti). Tato měření jsou poměrně spolehlivým ukazatelem aterosklerotických změn, a ačkoliv nejsou zatím zcela jednotně standardizována, jsou uváděna v doporučení některých odborných společností jako ukazatel orgánového/cévního postižení u pacientů s hypertenzí, diabetes mellitus, dyslipidémiemi a dalších. Právě při vyšetření těchto zcela asymptomatických, ale z hlediska vzniku kardiovaskulárních onemocnění často vysoce rizikových pacientů se můžeme setkat s náhodně odhalenou významnou stenózou vnitřní či společné karotické tepny.

B) Další oblastí, ze které přicházejí naši pacienti, je běžná klinická praxe, kdy jsou k vyšetření karotických tepen ultrazvukem posíláni pacienti s klinickými příznaky, které však nesplňují kritéria neurologické symptomatologie specifické pro karotické povodí. Do této skupiny patří například nejasné synkopální a kolapsové stavy, vertigo, tinnitus, bolesti hlavy a dále náhodný nález šelestu nad karotickými tepnami při fyzikálním vyšetření. Takto „symptomatičtí“ pacienti mohou být paradoxně z hlediska aterosklerotických změn nejméně rizikovými a může se jednat o onemocnění zcela jiného původu a lokalizace než aterosklerotická stenóza karotických tepen. Z literárních i vlastních zkušeností lze konstatovat, že v této skupině je záchyt aterosklerotických změn, případně významných stenóz, nejmenší.

C) Naopak nejrizikovějšími z hlediska přítomnosti stenózy vnitřní karotické tepny jsou pacienti s těžkým postižením koronárních či končetinových tepen, kteří jsou indikováni k revaskularizačním výkonům. U těchto pacientů je často indikováno sonografické vyšetření karotických tepen k určení jejich předoperačního rizika a případnému řešení významné stenózy před operací, i když jsou z neurologického hlediska zcela asymptomatičtí.

Podíváme-li se v souhrnu na indikace k sonografickému vyšetření karotických tepen, u kterých bylo skutečně potvrzeno, že přinášejí pacientům prospěch, jedná se pouze o následující: tranzitorní ischemická ataka, cévní mozková příhoda, amaurosis fugax, ischemická okulopatie a okluze centrální retinální tepny.(6) Jedná se tedy o pacienty jasně symptomatické z pohledu neurologie, případně oftalmologie.

Indikace k sonografickému vyšetření karotických tepen, u kterého dosud nebylo potvrzeno, že přináší pacientům prospěch, ale které je běžně používáno, patří následující: synkopa, asymptomatický šelest nad karotickými tepnami, sledování pacientů po revaskularizačních operacích karotických tepen, preventivní vyšetření před většími, především cévními, operačními výkony pro aterosklerotické postižení tepen, kde lze očekávat i postižení karotických tepen (revaskularizační operace myokardu, revaskularizace tepen dolních končetin), a dále vyhledávání preklinických známek aterosklerotického procesu k upřesnění rizika následné kardiovaskulární příhody.

I přes výše uvedená fakta založená na datech z rozsáhlých klinických studií (a databází některých pojišťoven) se domníváme, že i v „neprověřených“ indikacích má sonografické vyšetření karotických tepen smysl: jednak při zjištění (i nevýznamné) stenózy můžeme pacientům výrazně pomoci razantní intervencí přítomných kardiovaskulárních rizikových faktorů, jednak je možné, že v budoucnosti budeme schopni lépe identifikovat pacienty s asymptomatickými stenózami, kteří budou mít z případných chirurgických či katetrizačních zákroků výraznější prospěch.

Stanovení významné stenózy karotických tepen ultrazvukem

Vyšetření karotických artérií ultrazvukem je poměrně široce dostupná technika, která je nenáročná na přípravu pacienta, nicméně spolehlivá interpretace tohoto vyšetření vyžaduje, kromě zkušeností se sonografickými vyšetřeními, i určité anatomické a fyziologické znalosti. Podrobný popis sonografického stanovení významnosti stenózy karotických tepen je mimo rámec této publikace. Uvádíme zde proto pouze stručné shrnutí základních bodů. Hlavním cílem vyšetření extrakraniálních mozkových tepen je zabránit opakování mozkové příhody či poškození očních tepen/zraku pacienta. Proto se soustředíme především na určení významnosti stenózy či úplného uzávěru karotické tepny.

Vyšetřovány jsou vždy všechny extrakraniální tepny (včetně vertebrálních tepen a ideálně i jejich – často hůře zobrazitelných – odstupů). Významné stenózy jsou však v naprosté většině případů klinicky nebezpečné především v oblasti vnitřních a společných karotických tepen. Výjimkou jsou významné stenózy zevních karotických tepen při současném uzávěru vnitřních karotických tepen, kdy zevní karotické tepny mohou zajišťovat kolaterální přítok do mozku a jejich zprůchodnění tedy může mít zásadní význam pro další osud pacienta. Hovoříme-li tedy o asymptomatické stenóze karotických tepen, máme v naprosté většině případů na mysli stenózu společné či vnitřní karotické tepny.

Kromě určení stupně stenózy je důležitý i popis vzhledu cévní stěny včetně popisu přítomnosti a charakteru (echolucence) aterosklerotických plátů. Zobrazení krevního průtoku barevným dopplerem nás může upozornit na přítomnost stenózy (původně homogenní zbarvení se mění na heterogenní – „mozaiku“); pro její kvantifikaci je však nejspolehlivějším ukazatelem rychlost krevního proudu v místě stenózy měřená pulsním dopplerovským vyšetřením. Pokud je detekována stenóza, měříme rychlost v „trysce“ proudu za stenózou, nejlépe při standardním úhlu dopadu ultrazvukových paprsků 60 stupňů (některá pracoviště používají co nejmenší úhel).

Za významnou považujeme stenózu nad 70 %, jednotlivá doporučení rychlostních kritérií pro tuto stenózu se mírně liší, většinou lze považovat za jistě významnou stenózu, pokud je průtok v systole urychlen nad 250 cm/s, za velmi významnou stenózu je možné považovat průtok nad 100 cm/s v diastole (Tab.). Je nutné vzít v úvahu i stav kontralaterálního karotického povodí, případně vertebrálních tepen, neboť uzávěry a významné stenózy mohou rychlosti průtoku v měřené tepně výrazně modifikovat. Je doporučeno, aby každé sonografické pracoviště zpočátku korelovalo své nálezy se zlatým standardem – angiografickým vyšetřením – a následně si určilo/upravilo svá vlastní kritéria. U pacientů se srdečním selháním, aortální chlopenní vadou a zmíněným uzávěrem či kritickou stenózou kontralaterálně je vhodnější použít k určení stenózy poměry rychlostí.

Planimetrická (morfologická) klasifikace stenózy se již téměr nepoužívá, neboť je méně spolehlivá; v řadě studií zabývajících se řešením stenóz karotických artérií však byla používána. Z hlediska stanovení postižení dalších úseků povodí zásobujících centrální mozkovou soustavu je vhodné doplnit i transkraniální dopplerovské vyšetření zaměřené na celkový stav/průtok v oblasti circulus Willisi; toto vyšetření je však daleko složitější a často generuje méně jednoznačné výsledky. I když řada pracovišť indikuje pacienta k revaskularizačnímu výkonu pouze na základě ultrazvukového vyšetření, byla ve většině doposud publikovaných studií, zabývajích se přínosem operačního řešení, použita angiografie. Její nespornou výhodou je poměrně spolehlivé zobrazení hlavních tepen i v oblasti intrakraniálního řečiště. Výraznou nevýhodou angiografie je na druhé straně možnost vzniku komplikací při jejím provádění, především u pacientů s kritickými stenózami.

Obr. 2 – Podíl vybraných nemocí oběhové soustavy na celkové úmrtnosti žen v roce 2007

Jaký je osud asymptomatických pacientů s významnou stenózou vnitřní karotické tepny?

Výskyt mozkových příhod pacientů s významnou stenózou vnitřní karotické tepny se pohybuje kolem 1–2 % za rok podle stupně stenózy a rizikovosti pacientů.(7) Ve starších studiích je procento klinických příhod vyšší než ve studiích novějších. Důvodem je zřejmě snižování výskytu klasických kardiovaskulárních rizikových faktorů na populační úrovni a zároveň účinnější používání antihypertenzní a hypolipidemické terapie u vysoce rizikových pacientů. Ve studii Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) bylo například roční riziko vzniku mozkové příhody 2,3 %.(8) Na konci této studie bylo v obou sledovaných skupinách léčeno více než 90 % pacientů antiagregancii, 81 % bylo léčeno antihypertenzní terapií a 70 % bylo léčeno hypolipidemiky (na počátku studie bylo léčeno hypolipidemiky pouze 17 % pacientů).

Jedním z nejdůležitějších nálezů ve studiích, které sledovaly pacienty s asymptomatickou stenózou karotických artérií, je však fakt, že tito pacienti umírají či jsou postihováni více jinými kardiovaskulárními onemocněními, zejména ischemickou chorobou srdeční.(9) Více než polovina úmrtí je pak způsobena již zmíněnou ischemickou chorobou srdeční. Připomíná to situaci u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin, kdy většina pacientů umírá na ischemickou chorobu srdeční a nikoliv bezprostředně na postižení tepen dolních končetin.

Náhodně zjištěná asymptomatická a významná stenóza karotické tepny tedy podobně jako snížený poměr systolických tlaků kotník/paže (i u pacientů bez zjevných klaudikací) je spíše ukazatelem přítomnosti aterosklerotického postižení v ostatních povodích, a tím i rizika jakékoliv ischemické cévní příhody. Pro osud pacienta je do určité míry důležitá i progrese stenózy. Vzhledem k podstatné variabilitě tohoto vyšetření ji však u jednotlivých pacientů nelze k rozhodování o léčbě doporučit. Z patofyziologického hlediska může sice i významná stenóza regredovat (kompenzatorní dilatací postižené tepny), vulnerabilní pláty ve stěně cévní však zůstávají i se svým trombogenním a embolizačním potenciálem. I to je zřejmě jedním z důvodů, proč nejsou známky progrese stenózy, či v některých studiích dokonce ani stupeň stenózy, vždy významně asociovány se vzestupem kardiovaskulárních a především ischemických cévních mozkových příhod.

Jaké jsou možnosti intervence?

Z hlediska chirurgické či katetrizační intervence významné stenózy vnitřní či společné karotické tepny u asymptomatického pacienta panují stále rozpory. Dovolujeme si shrnout výsledky tří nejznámějších, nejrozsáhlejších a relativně nejlépe designovaných randomizovaných klinických studií srovnávajících standardní – medikamentózní léčbu asymptomatické stenózy karotických artérií s léčbou chirurgickou – revaskularizační.(10) Jednalo se o následující studie: Veterans Affairs Cooperative Study (VA),(11) Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)(12) a již zmíněnou studii Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST).(8) Bylo v nich dohromady randomizováno 5223 pacientů (1664 žen); ve studii VA byli pouze muži.

Průměrný věk pacientů byl 67 let (ze studie ACAS byli vyloučeni pacienti nad 80 let). Ve studii ACAS a ACST byli pacienti zařazeni do studie, pokud u nich byla diagnostikována stenóza 60–99 %, a to buď pouze ultrazvukem (ACST – zde pouze minimum pacientů mělo provedenu angiografii), nebo ultrazvukem či angiografií (ACAS). Ve studii ACAS byla angiografie doplněna u všech pacientů randomizovaných k chirurgické léčbě a zařazených pouze na základě ultrazvukového vyšetření.

Angiografické určení stupně stenózy bylo provedeno ve studii VA a ACAS podle kritérií studie NASCET(13) (studie symptomatických pacientů) a u ACST podle kritérií studie European Carotid Surgery Trialists´Collaborative Group (ECST, taktéž studie symptomatických pacientů).(14) Ve studii VA byla všem pacientům provedena angiografie; pokud byla stenóza v rozmezí 50–90 %, byli zařazeni do studie k randomizaci. Všem pacientům byla podávána antiagregační terapie, nejčastěji kyselina acetylsalicylová.

Téměř jedna třetina pacientů byla symptomatická z kontralaterálního řečiště; více než jedna desetina pacientů ve studii ACST pak měla popsány neurologické symptomy ze stejného řečiště, které však byly starší 6 měsíců. Doba sledování byla 2,7–4 roky (17 037 „paciento-roků“) s průměrnou dobou sledování 3,3 roku. Naprostá většina pacientů studie dokončila (ve studii ACAS nedokončilo 0,2 % pacientů, ve VA 7,9 % a ve studii ACST 2,2 %). Perioperační komplikace (především mozkové příhody, infarkty myokardu) byly v průměru všech tří studií 2,9 % (VA a ACAS bezprostředně, u ACST 30denní).

Pokud byly brány v potaz i zmíněné perioperační komplikace, bylo v operované skupině pacientů sníženo relativní riziko ischemické cévní mozkové příhody v povodí operované karotické tepny o 29 % (p = 0,005) a o 31 % (p = 0,0001) v případě jakékoliv mozkové příhody, což byly hlavní sledované ukazatele úspěšnosti chirurgické léčby. Vedlejším ukazatelem úspěšnosti léčby bylo sledování všech cévních příhod a úmrtí dohromady; zde byl pouze náznak zlepšení v operované skupině, a to o 8 % (p = 0,09). V absolutních číslech byla četnost primárního klinického cíle (jakékoliv mozkové příhody) snížena o přibližně 1 % za rok. V případně závažných ischemických cévních mozkových příhod o 0,5 % za rok.

Ve studii ACAS a ACST byly dále analyzovány podskupiny podle pohlaví věku a významnosti stenózy. V těchto analýzách byl nalezen významný statistický rozdíl mezi muži a ženami – u mužů došlo k redukci sledovaných klinických příhod o 51 % v operované skupině, zatímco u žen byl tento pokles pouze o 4 %. Podobný rozdíl byl nalezen mezi mladšími a staršími pacienty. Při rozdělení pacientů do starší a mladší kategorie (ACAS 68 let, ACST 75 let) profitovali mladší pacienti (relativní pokles rizika o 50 %) významně více než starší (relativní pokles rizika o 9 %). Zde se však studie mezi sebou ve struktuře a definici pacientů významně lišily, takže tyto výsledky je třeba přijímat s jistou opatrností.

Stupeň stenózy nehrál z pohledu efektivity chirurgické léčby významnou roli, ale její stanovení bylo mezi třemi popsanými studiemi nejvíce rozdílné. Endarterektomie tedy významně snížila výskyt ischemických cévních mozkových příhod, absolutní přínos byl ale poměrně nízký (v průměru 1 % za rok); navíc velice záleželo na výskytu perioperačních komplikací. Pokud by tyto komplikace překročily 3 % (což se ani v jedné citované studii nestalo), byl by celkový účinek endarterektomie na osud operovaných pacientů prakticky nulový. Ženy a starší pacienti měli z operace mnohem menší prospěch než muži a pacienti mladší, významnost stenózy nehrála významnou roli.

Zcela samostatnou kapitolu a skupinu tvoří pacienti se zjištěnou významnou asymptomatickou stenózou vnitřní karotické tepny, kteří jsou plánováni k revaskularizační operaci, většinou myokardu, méně končetinových tepen, případně k transplantaci srdce. Tito pacienti mají mnohem větší výskyt komplikací a úmrtí na kardiovaskulární příčiny při a po plánovaném operačním výkonu. Není však jasné, zda revaskularizační výkon v oblasti karotických tepen před nebo přímo při plánované operaci přináší těmto pacientům skutečně prospěch. Jejich horší prognóza může být způsobena rozsáhlejším celkovým aterosklerotickým postižením, které se, kromě jiných lokalizací, manifestuje i významnými stenózami extrakraniálních mozkových tepen. Vzhledem k relativně malému počtu těchto pacientů je i málo pravděpodobné, že nám na tuto otázku odpoví randomizovaná klinická studie.

Jednou z nabízejících se alternativ je řešení této stenózy katetrizačně, tedy angioplastikou karotické tepny s implantací stentu, což je méně zatěžující výkon než operace, především u vysoce rizikových pacientů.(15) V některých studiích však po tomto výkonu byla popsána protrahovaná hypotenze, zřejmě v důsledku podráždění karotického sinu,(16) která právě u pacientů s těžkým postižením koronárních tepen indikovaných ke koronárnímu bypassu může mít závažné důsledky.

Publikované práce prezentují řádově desítky pacientů a tam, kde jsou uvedeny všechny příčiny komplikací či úmrtí, opět převládají kardiální příčiny nad „iktovými“.(17) Nejasnosti také panují ohledně načasování revaskularizačního výkonu na karotických tepnách před plánovanou operací. Jedním z poměrně logických doporučení je provést angioplastiku ve stejném dni, případně endarterektomii současně s plánovaným operačním řešením, a tím se vyhnout případným komplikacím při hypotenzi. Přístup je v těchto případech přísně individuální, stanovení rizikovosti pacientů však vychází ze studií symptomatických stenóz. Zásadním faktorem pro rozhodování je určitě zkušenost na daném pracovišti.

Budoucnost

Pro budoucnost je zásadní vytipování pacientů, kteří by z chirurgické, případně katetrizační revaskularizace profitovali nejvíce. Jednou z možností je stanovení vulnerability (zranitelnosti) aterosklerotických plátů, tedy jejich potenciálu způsobit mozkovou příhodu. Zřejmě ideální technikou bude pro tento účel magnetická rezonance,(18) která je schopna zhodnotit nejen velikost plátu, ale i jeho složení – sílu vazivové „čepičky“, velikost jádra plátu a jeho vzhled/složení.

Orientačním ukazatelem zranitelnosti plátu může být i echogenita/echolucence plátů při ultrazvukovém vyšetření (hypoechogenní, „tmavé“ pláty bývají nebezpečnější). Proti předchozím očekáváním však toto měření není u jednotlivých pacientů spolehlivé, protože kvalita stejného plátu může být vyhodnocena jinak při odlišném nastavení jednotlivých sonografických přístrojů i programů či pouze změnou barevné či šedé stupnice. Nápomocny by mohly být i plasmatické ukazatele nestability plátu či obecně zánětlivého procesu v oblasti cév, stanovitelné z periferní krve, jako jsou C-reaktivní protein, jednotlivé adhezívní molekuly, metaloproteinázy.

Dalším směrem je již zmíněné stanovení postižení ostatních mozkových tepen, především jejich propojení a vzájemná zastupitelnost v circulus Willisi transkraniálním dopplerovským vyšetřením, případně dalšími neinvazívními metodikami zobrazujícími anatomické poměry a funkční stav mozkové cirkulace.(19) Dochází také k vývoji intervenčních metod v oblasti extrai intrakraniálních tepen, které by po zdokonalení mohly v určitých případech zcela nahradit metody chirurgické (což se již v praxi uplatňuje v případě restenózy, zjizvení v oblasti předchozí operace, parézy laryngeálního nervu druhé strany a dalších případů). Jednalo by se tedy o elektivní výkony s nízkým rizikem komplikací. Současně ale dochází i ke zdokonalování chirurgických metod, které se již téměř výhradně provádějí v lokální anestézii, navíc chirurgové často operují na základě nálezů ultrazvukových vyšetření, čímž se dále snižuje procento komplikací vzniklých při angiografii. Srovnávání výhod a nevýhod chirurgických a angioplastických metod je však mimo rámec této publikace.

Obecně lze říci, že v této oblasti probíhá závod ve stylu Červené královny, podle postavy z knihy „Alenka v kraji divů a za zrcadlem“ od Lewise Carrolla. I když Červená královna běží, co nejrychleji může, současně s ní běží a zrychluje i okolní krajina, takže se královna fakticky nepohne z místa. Podobná situace je nyní v oblasti řešení asymptomatické stenózy karotických artérií – jak chirurgické, tak katetrizační techniky se dále vyvíjejí a zdokonalují, stále lepší léky a data také získáváme v oblasti medikamentózní prevence, především v oblasti antihypertenzní a hypolipidemické, ale i antiagregační terapie. I přes všechen pokrok tedy v rozhodování, jaký postup u našich pacientů zvolit, stojíme zdánlivě stále na stejném místě. Částečnou odpověď by mohla dát v současnosti probíhající vídeňská studie (Stenting versus Best Medical Treatment of Asymptomatic High Grade Carotid Artery Stenosis),(20) jejímž cílem je srovnat angioplastické řešení asymptomatické stenózy vnitřních karotických artérií s nejlepší dostupnou medikamentózní intervencí rizikových faktorů. Její ukončení je očekáváno v roce 2010.

Jedním z již současných, ale doposud ne zcela využívaných přístupů je zlepšení definice (a)symptomatického pacienta; při hodnocení perioperačních mozkových příhod v některých intervenčních studiích se výskyt těchto příhod násobně lišil dle toho, zda je hodnotil neurolog, či chirurg. U pacienta s asymptomatickou stenózou je tedy důležité její (a)symptomatičnost ověřit anamnesticky opakovanými cílenými dotazy na specifické neurologické projevy z daného povodí; ideální je provést důkladné neurologické vyšetření, případně zobrazení mozkové tkáně počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí. Tyto postupy se zatím vždy standardně nepoužívají a nejsou proto ani dostatečně ověřeny. Doposud nejsou také vždy využívána (ale ani standardizována) další vyšetření zaměřená na zapojení kolaterálního oběhu, na přítomnost tandemových lézí či na vazomotorické rezervy (transkraniálním dopplerovským vyšetřením, metodou single photon emission computed tomography apod.).

Závěr a shrnutí

Pro klinického lékaře pečujícího o pacienty s asymptomatickými stenózami vnitřních karotických artérií je zásadní otázka, jak v současnosti konkrétně postupovat. Dovolujeme si navrhnout následující postup.

1. Asymptomatický pacient s významnou stenózou karotické tepny by neměl z ambulance či nemocnice odejít bez intervence kardiovaskulárních rizikových faktorů – kouření, hypertenze, dyslipidémie, a to včetně farmakologické léčby. Téměř okamžitě mu tím snižujeme nejen riziko ischemické mozkové příhody, ale i riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční. Cílové hodnoty krevního tlaku by měly být pod 130/80 mmHg, nejlépe pod 120/80 mmHg.

Opatrnosti je třeba u starších pacientů a pacientů s oboustranným významným hemodynamickým postižením vnitřních karotických artérií, kdy by krevní tlak měl být snižován postupně, někteří odborníci zde doporučují zůstat u hodnot systolického tlaku 140–150 mmHg. Současně by měla být razantně intervenována hladina lipidů režimovými i farmakologickými prostředky a cílové hodnoty aterogenního LDL-cholesterolu by měly být pod 2,2, nejlépe však pod 2,0 mmol/l, dalším cílem je udržet HDL-cholesterol u mužů nad hranicí 1,1 a u žen nad 1,3 mmol/l, triglyceridy u obou pohlaví by měly být pod 2,0, nejlépe však pod 1,7 mmol/l. Samozřejmostí je nekouření a dobrá kompenzace případného diabetes mellitus.

2. Asymptomatický pacient by měl být dále podrobně poučen o příznacích, které jeho kategorii změní v symptomatickou – především výpadek zorného pole (amaurosis fugax), a další (i drobné neurologické) příhody. Mezi klasické příznaky tranzitorní ischemické ataky či ischemické cévní mozkové příhody patří motorické projevy – většinou náhle vzniklé – slabost, neobratnost, tíže končetin, obrna tváře, a to na straně protilehlé k postižené karotické tepně.

Dále mezi tyto příznaky řadíme senzitivní symptomatologii – parestézie, necitlivost, snížené čití, poruchy poloho/pohybocitu, dále poruchy řeči, čtení, psaní, počítání a zmíněné (i přechodné) výpadky zorného pole. Mezi další příznaky patří ipsilaterální retroorbitální cefalea. Naopak, mezi nespecifické příznaky, které většinou nemají původ v postiženém řečišti, patří celková slabost, kolapsy, synkopy, závratě, šumění v uších, bolesti hlavy. V případě manifestace specifických neurologických příznaků by měla být neprodleně zvažována katetrizační/chirurgická revaskularizace. Některá doporučení dokonce uvádějí, že po prvním klinickém projevu by měl být pacient urgentně operován do 2 týdnů, některé práce dokonce uvádějí dobu do 1–2 dnů. Důvodem je velice častá a časná manifestace závažné a pacienta již natrvalo postihující ischemické cévní mozkové příhody.

3. Při rozhodování o revaskularizačním výkonu by měly být nejdůležitějším faktorem výsledky pracoviště, na které je pacient k výkonu referován. Procento komplikací při výkonech u asymptomatických pacientů by mělo být jednoznačně pod 3 %, spíše méně (v některých studiích byly popsány komplikace v méně než 1 %). U již symptomatických pacientů jsou doporučována pracoviště s procentem komplikací pod 6 % (tito pacienti jsou obecně rizikovější). Pacienti by neměli být intervenováni tam, kde se počty a perioperační komplikace výkonů na karotických artériích nevedou nebo jsou nízké.

4. V dosavadních studiích profitovaly z revaskularizační terapie asymptomatické stenózy méně ženy a starší osoby; vzhledem k tomu, že se jednalo o subanalýzy, nejsou však tato data příliš spolehlivá a neměla by hrát v rozhodovacím procesu zásadní úlohu. Také pacienti s předpokládanou délkou života méně než 5 let budou zřejmě více profitovat z medikamentózní léčby.

5. U pacientů s významnou asymptomatickou stenózou před revaskularizačními výkony na koronárních tepnách či tepnách dolních končetin by metodou volby mohla být v budoucnosti angioplastika (nicméně je důležité zachytit a důsledně korigovat případnou hypotenzi či tyto výkony vhodně načasovat). Obecně však přínos tohoto postupu nebyl – a vzhledem k relativně malým počtům pacientů zřejmě ani nebude – spolehlivě ověřen. Zde je proto nutný zcela individuální přístup.

1MUDr. Jan Piťha, 2MUDr. Sylvia Klimošová, 3prof. MUDr. Jan Peregrin, CSc. 1IKEM, Laboratoř pro výzkum aterosklerózy, 2Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika, 3IKEM, Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie


Literatura

1. Zdravotnická ročenka České republiky 2007. ÚZIS ČR, www.uzis.cz.

2. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z. Dlouhodobé trendy hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci. Čas Lék čes, 2004, 143, s. 219–226.

3. SILA, CA., HIGASHIDA, RT., CLAGETT, GP. Clinical Decision. Management of Carotid Stenosis. N Engl J Med, 2008, 358, 15, p. 1617–1621.

4. TIMSIT, SG., SACCO, RL., MOHR, JP., et al. Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic stenosis and cardioembolism. Stroke, 1992, 23(4), p. 486–491.

5. INZITARI, D., ELIASZIW, M., GATES, P., et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med, 2000, 342(23), p. 1693–1700.

6. CALL, GK., DIETRICH, EB., KNIGHTON, R., et al. Cerebrovascular examination. In ZWIEBEL, WJ. Introduction to vascular ultrasonography. WB Saunders Company, 3rd ed, 1992, p. 77–171.

7. COCCHERI, S. Asymptomatic carotid stenosis: natural history and therapeutic implications. Pathophysiol Haemost Thromb, 2003/2004, 33, No. 5–6, p. 298–301.

8. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (acst) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004, 363(9420), p. 1491–502.

9. NADAREISHVILI, ZG., ROTHWELL, PM., BELETSKY, V., et al. Long-term risk of stroke and other vascular events in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Arch Neurol, 2002,59, No. 7, p.1162–1166.

10. CHAMBERS, BR., DONNAN, GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Systematic Reviews, 2005, 4. Art. No.: CD001923. DOI: doi: 10.1002/14651858. CD001923. pub2

11. HOBSON, RW. 2ND, WEISS, DG., FIELDS, WS., et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1993, 28, 328(4), p. 221–227.

12. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995, 273, p. 1421–1428.

13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symoptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991, 325, p. 445–453.

14. European Carotid Surgery Trialists´Collaborative Group. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998, 351, p. 1379–1387.

15. Van Der HEYDEN, J., SUTTORP, MJ., BAL, ET., et al. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results. Circulation, 2007, 116(18), p. 2036–2042.

16. LIN, PH., ZHOU, W., KOUGIAS, P., et al. Factors associated with hypotension and bradycardia after carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg, 2007, 46(5), p. 846–453.

17. GUZMAN, LA., COSTA, MA., ANGIOLILLO, DJ., et al. A systematic review of outcomes in patients with staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery. Stroke, 2008, 39(2), p. 361–365.

18. GAO, T., ZHANG, Z., YU, W., et al. Atherosclerotic Carotid Vulnerable Plaque and Subsequent Stroke: A High-Resolution MRI Study. Cerebrovasc Dis, 2009, 27(4), p. 345–352 [Epub ahead of print].

19. SILVESTRINI, M., VERNIERI, F., PASQUALETTI, P., et al. Impaired cerebral vasoreactivity and risk of stroke in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 2000, 283, No. 16, p. 2122–2127.

20. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00497094

Ohodnoťte tento článek!