Asymptomatický děložní myom

Děložní myom je nejčastější benigní tumor ženského reprodukčního systému. Jeho prevalence je v populaci žen velmi pravděpodobně podhodnocená. Výsledky histologických vyšetření z definitivních operačních preparátů opakovaně ukazují až na dvojnásobný výskyt této patologie oproti klinicky diagnostikovaným případům. U ženy po 45. roce života je pravděpodobnost výskytu myomu vyšší než 60 %.

Mezi rizikové faktory pro vznik myomů patří dědičnost, nuliparita, černošská rasa, obezita, syndrom polycystických ovarií, diabetes a hypertenze. Až 50 % myomů je bez klinických příznaků. Po stanovení diagnózy myomu lékařem je nutný podrobný rozhovor s pacientkou o léčbě a další prognóze onemocnění. Expektační přístup u asymptomatického myomu je všeobecně doporučovaný, ale současně je nezbytné zohlednit i individuální situaci a přání pacientky, především pokud žena plánuje graviditu.

Klíčová slova

děloha • myom • leiomyosarkom • těhotenství • neplodnost • myomektomie • hysterektomie

Summary

Kučera, E. Asymptomatic uterine fibroid Uterine fibroids represent the most common benign patology of the female reproductive system. The exact prevalence is not known, but seems to be underestimated. Analysis of definitive histopathological specimen evaluation after hysterectomy shows almost double incidence according to the clinical incidence. The risk of the presence of a myoma in a woman over the age of 45 is more than 60 %.

Risk factors are black race, heredity, nulliparity, obesity, polycystic ovary syndrom, diabetes and hypertension. Almost 50% of cases with uterine fibroids don´t have any symptoms. After the confirmation of a fibroid a detailed information about the treatment and prognosis of the disease is given to the patient. Expectant management is usually recommended, but individualization and complying with patient wishes is very important, especially in women who desired pregnancy.

Key words

uterine fibroid • leiomyosarcoma • pregnancy • infertility • myomectomy • hysterectomy

Úvod

Děložní myomy se vyskytují u 20–50 % žen v reprodukčním věku.(1) Při dosažení menopauzy mohou být identifikovány sonograficky až u 70 % žen kavkazské populace. U černošské populace se myomy vyskytují až 3krát častěji. Děložní myomy jsou také jednou z nejčastějších indikací gynekologických operací.(2) Např. ve Spojených státech se ročně provádí přibližně 175 000 hysterektomií a 20 000 myomektomií z indikace děložní myomatózy.(3)

V České republice je ročně provedeno přibližně 18 000 až 20 000 hysterektomií a děložní myom představuje nejčastější indikaci.(4) Podle údajů národního registru komplikací gynekologické laparoskopie byl jeho podíl na indikaci k hysterektomii v letech 2001–2007 mezi 51–71 %. Většinou se jedná o tzv. symptomatický myom, který způsobuje ženě typické problémy (nepravidelné děložní krvácení, pánevní bolest). Naproti tomu o počtu myomektomií nemáme v naší republice přesná data. Většinou se však tyto výkony omezují na pracoviště, která se zabývají problematikou léčby ženské neplodnosti nebo opakovaných těhotenských ztrát.

Myom je pravděpodobně způsoben genetickou alterací (mutací) jediné myometriální buňky s následným klonálním uspořádáním.(1, 5) Na jeho růstu se podílejí estrogeny, i když jsou známé případy růstu myomu při jejich nízkých cirkulujících hladinách. Klíčový enzym aromatáza konvertuje přímo v buňce myomu androgeny z nadledvin a z vaječníků na estrogeny. Růst myomu je regulován i progesteronem a řadou lokálně působících růstových faktorů. Přesto je prognóza chování myomu a jeho růstu se vznikem typické symptomatologie prakticky nemožná. Parker v podrobné analýze z roku 2007 neprokázal dostatek důkazů, že neléčení myomu poškozuje zdraví ženy mimo ty, které trpí těžkou formou anémie nebo hydronefrózou způsobenou obstrukcí jednoho nebo obou ureterů.(1)

Asymptomatický děložní myom

Pojem asymptomatického děložního myomu je velmi diskutovanou problematikou a jedna z hlavních otázek je odhad výskytu myomatózních změn v populaci.(6) U většiny žen se v průběhu života vyvíjejí různě veliké myomy od několika milimetrů do velikosti i desítek centimetrů. Přibližně 50 % žen s myomy nemá žádné příznaky, ale tento údaje je velmi pravděpodobně podhodnocený.(6) Informace totiž většinou máme jen z operačních preparátů, kdy indikací k hysterektomii byla jiná patologie než děložní myom (např. cervikální dysplazie).

Není také zcela jasné, proč některé myomy příznaky vyvolávají a jiné jsou zcela bezpříznakové. Obecně platí, že příznaky korelují s uložením, velikostí a počtem myomů. Při submukózní lokalizaci jsou myomy obvykle symptomatické a způsobují typicky buď menoragie, intermenstruační krvácení nebo opakované potrácení.(7) Naopak pedunkulující myom může být až do doby, než dojde k jeho torzi a degenerativním změnám, velmi dlouho bezpříznakový.

Menší myomy uložené intramurálně obvykle příznaky žádné nemají, ale při jejich růstu může docházet v důsledku změněných anatomických poměrů k různým příznakům (krvácení, bolesti, neplodnost). Nelze ani přesně určit, od jaké absolutní velikosti myom může způsobovat problémy. Známé jsou případy, kdy například myom dosahující až k pupku byl zcela bezpříznakový. Potvrzení diagnózy děložního myomu může u asymptomatické ženy vést k závažným psychologickým důsledkům, především strachu a následně i výrazné psychosomatizaci onemocnění.(6)

Hlavní obavy spojené s touto diagnózou jsou následující:

1. Je nádor benigní, nebo maligní? 2. Zda bude nutné provedení hysterektomie. 3. Jak bude ovlivněna fertilita a případná gravidita. 4. Jaká je pravděpodobnost růstu myomů a zda existuje terapie, která růst zastaví. 5. Jaký bude přínos a rizika chirurgické nebo pouze expektační léčby.

Zajímavý údaj publikoval v roce 2007 Evans, který zjistil, že až 50 % žen s diagnózou děložního myomu hledá na léčbu ještě názor dalšího specialisty, tzv. second opinion.(3) Nejčastější kladenou otázkou je, zda bude nutné provést operační řešení, myomektomii nebo hysterektomii, pokud je myom náhodným nálezem a je asymptomatický. Profylaktická myomektomie, nebo dokonce hysterektomie není ve většině případů odůvodnitelná. Nezanedbatelným problémem je ne zcela nevýznamná morbidita a také mortalita vázaná na tyto operace.(4, 8) Pokud je diagnóza myomu potvrzena, je nutný podrobný rozhovor s pacientkou o povaze onemocnění, jaké může způsobovat příznaky a jaké jsou možnosti léčby.

Existuje několik potenciálních důvodů k chirurgické intervenci u náhodně detekovaného myomu:(6) 1. Intervence k vyloučení malignity 2. Intervence k zlepšení plodnosti 3. Intervence ke snížení výskytu těhotenských komplikací 4. Intervence k prevenci problémů spojených se zvětšováním myomu Optimalizace přístupu k pacientce s asymptomatickým myomem je obtížná. Důvodů je několik. Jednak nejsou k dispozici údaje o reálné prevalenci myomů v populaci, dále není jasné v jakém rozsahu a po jakou dobu lze uplatňovat pouze observační přístup a také nejsou přesně známé faktory, které ovlivňují vývoj jednotlivých příznaků. S limitovanými daty, která jsou v současné době k dispozici, je klíčem k úspěšné léčbě asymptomatického myomu její přísná individualizace.

I když se často spekuluje o významu role pacienta v rozhodovacím procesu o průběhu léčby, je naprosto nezbytné podrobně seznámit ženu se stávajícím onemocněním. Jedině plně informovaná pacientka se může plnohodnotně zúčastnit rozhodovacího procesu, tzv. decision making.(2) Velmi rozumné je doporučit pacientce pravidelné kontroly, včetně sonografického zhodnocení myomů. Zároveň je vhodné ženě doporučit gynekologické vyšetření v případě rozvoje typické symptomatologie. V období po menopauze dochází obvykle k zástavě růstu myomů a dohled nad pacientkou s asymptomatickým myomem již nemusí být tak intenzívní.

Diferenciálně diagnostická rozvaha

Při sledování pacientky s asymptomatickým myomem je nutné provést diferenciálně diagnostickou rozvahu a vyloučit některá další benigní a maligní onemocnění v oblasti dělohy nebo adnex (Tab. 1).(9)

Diferenciálně diagnostická úvaha bývá obtížná především při vyloučení adenomyózy a leiomyosarkomu.(10) S tím souvisí i panující obavy pacientky, ale i lékaře v průběhu sledování asymptomatického myomu z jeho možného maligního zvratu. Výskyt leiomyosarkomu je menší než jedno procento (odhaduje se přibližně 0,13–0,2 %). Předpokládá se, že kromě maligní změny vlastního myomu může dojít primárně k sarkomatózní přeměně myometria. Je nejčastěji umístěný v těle děložním a postihuje ženy jak před, tak i po menopauze s maximem výskytu kolem 60 let. Průměrný věk žen s leiomyosarkomem je asi o 10 let vyšší než žen s leiomyomem.

Leiomyosarkom se vyskytuje 50krát méně často než karcinom endometria.(9) Obvykle se prezentuje jako solitární masa, nebývá mnohočetný. Typické příznaky jako rychlý růst, krvácení a bolest jsou charakteristické pro ženy v menopauze. Rychlý růst myomu v reprodukčním věku obvykle není spojený s maligním zvratem a riziko i v této skupině žen zůstává nízké (0,26 %). Například náhodný výskyt leiomyosarkomu při laparoskopické enukleaci myomu ve skupině neplodných žen, tj. ve fertilním věku, jsme v letech 1993–2007 prokázali u 2 pacientek z 368 operovaných žen (0,54 %).(11) V současné době není žádný doklad o tom, že by bylo prospěšné provedení hysterektomie u žen s asymptomatickým myomem, pokud by důvodem měla být jen obava ženy z možné malignity.(12) Nebyly potvrzeny empirické zkušenosti o tom, že růst myomu v postmenopauze je statisticky významně spojen s maligní transformací. Náhlý růst asymptomatického myomu by ale měl vést k provedení bioptických a zobrazovacích vyšetření.

Diagnóza leiomyosarkomu není zcela jednoduchá. Při vyšetření barevným dopplerem vykazují leiomyom i leiomyosarkom zvýšení průtoku, u benigního tumoru lokalizované obvykle na periferii.(10) K rozlišení benigního a maligního tumoru lze využít nukleární magnetickou rezonanci, popisuje se i punkční biopsie pod kontrolou ultrazvuku. Přesto bývá diagnóza bohužel většinou stanovena až při definitivním histopatologickém vyšetření.

Relevantní incidenci adenomyózy v ženské populaci nelze přesně zjistit.(13) Podle vyšetření vzorků po hysterektomii je postiženo přibližně 31–61,5 % žen, průměrně kolem 20 %. Adenomyóza patří k nejčastějším onemocněním dělohy. Parita pozitivně koreluje s výskytem adenomyózy až v 93 % všech případů. Někdy se adenomyóza označuje také jako onemocnění multipar. Tento paradox je v rozporu s představou, že gravidita představuje ochranný faktor před endometriózou. Adenomyóza je jen zřídka izolovaný nález. Ve 35–80 % se vyskytuje současně s leiomyomy, endometriální hyperplazií a peritoneální endometriózou. Současný výskyt karcinomu endometria kolísá v různých studiích mezi 10–60 %. Adenomyóza může být indukovaná farmakologicky tamoxifenem a HST.

Adenomyóza děložní se může vyskytovat ve dvou formách – difúzní a fokální. Klasicky se jedná o tzv. vnitřní formu endometriózy, tzv. endometriosis interna, lokalizovanou do svaloviny děložní, především do oblasti těla děložního. Ložiska vznikají proliferací endometriálních žlázek do myometria. V absolutní hodnotě lze označit stav za adenomyózu při žlázové infiltraci za endomyometrální junkci větší než 2,5 mm. Subendometriálně uložené myometrium (junkční zóna) je u adenomyózy typicky rozšířené více než 12 mm.(10)

Žlázky prodělávají v průběhu menstruačního cyklu cyklické změny s krvácením a následnou patologickou proliferací okolní tkáně. Děloha je tak typicky koncentricky zvětšená (voluminózní) v případě difúzního postižení. Kromě typického difúzního postižení myometria existuje i druhá, méně častá forma, spočívající ve fokálním postižení děložní svaloviny, tzv. adenomyom. U fokální léze je obtížná diferenciální diagnostika od leiomyomu. Adenomyom se většinou vyskytuje na zadní stěně děložní a ve fundu, obvykle je přítomna endometrióza i mimo děložní tělo (adnexa, peritoneum).

Diagnóza adenomyózy se opírá především o sonografické vyšetření a typický obraz myometria (Tab. 2). U difúzní formy nacházíme, kromě zvětšené dělohy, v myometriu 5–7 mm veliká, polymorfní, anechogenní ložiska nepravidelného tvaru. Oblasti krvácení a krevních sraženin narušují architektoniku a homogenitu myometria a vytvářejí typický obraz medové plástve „honeycomb structure“ nebo švýcarského sýru „swiss cheese “. Stanovení diagnózy fokálního postižení, tzv. adenomyomu, je obtížnější. Falešně negativní výsledky jsou spojené především s nálezem degenerativních změn myomu. Senzitivita vyšetření u adenomyózy je kolem 80 % a specificita 50–96 %.

Asymptomatický myom a poruchy plodnosti

Nevyjasněnou zůstává i otázka přítomnosti myomů a ovlivnění plodnosti ženy (Tab. 3). Až 40 % žen s mnohočetnými myomy udává v anamnéze nějakou odchylku fertility.(14) Observační studie zaměřené na vztah mezi myomem a neplodností nejsou dostatečně průkazné.(15)

Existují však dva základní klinické důkazy, že myomy ovlivňují plodnost. Pacientky s prokázaným myomem, který nedeformuje děložní dutinu, mají prokazatelně horší těhotenské výsledky než ženy bez myomu.(16) Dalším důležitým argumentem jsou studie ukazující na význam myomektomie, která u žen s neplodností zlepšuje těhotenské výsledky a až 50 % neplodných žen po této operaci otěhotní.(17, 18, 19) Klinický význam myomů při ovlivnění plodnosti klesá od submukózní lokalizace, přes intramurální až k subserózní. Submukózní myomy nebo myomy intramurální, které deformují dutinu děložní, snižují fertilitu a těhotenský index až o 70 % (RR 0,32; CI 0,13–070 ).(6, 16) Naopak resekcí submukózních myomů u žen v programu IVF a ET se plodnost zvyšuje (RR 1,72; CI 1,13–2,58 ).

Obr. 1 – Laparoskopický obraz intramurálního myomu

Omezené údaje jsou k dispozici ve vztahu velikosti a počtu myomů a neplodnosti ženy. Podle údajů z recentní literatury vyplývá doporučení k odstranění myomu u ženy trpící neplodností o velikosti 4–5 cm nebo lokalizace v blízkosti cervixu nebo tubárního ústí.(12, 18) Jedná se o ženy, které nemají prokázaný jiný faktor neplodnosti. U menších myomů lze ženě doporučit spontánní koncepci a teprve při nemožnosti otěhotnět léčit myom jako příčinu neplodnosti. U nulipar je rozhodování složitější a závisí na plánování gravidity. Pokud myom rychle neroste a žena odkládá graviditu, je na místě pouze observační přístup s pravidelnými sonografickými kontrolami (minimálně jednou ročně, obvykle 2krát ročně) a doporučení provést operaci až v době plánování těhotenství.

Dosud nemáme k dispozici ani údaje, jaký časový interval po operaci myomu je vhodný k načasování pokusů o koncepci. Souvisí s technikou operace a fyziologickým procesem hojení myometria. Mezi nepříznivé faktory hojení patří především použití intenzívní koagulace v hloubce myometria a také neadekvátní provedení sutury (hluboký defekt myometria = sutura myometria ve dvou vrstvách). Na našem pracovišti se dlouhodobě zabýváme problematikou laparoskopické chirurgické terapie myomů u žen s neplodností. V letech 1993–2007 jsme pro tuto diagnózu operovali 368 pacientek (Tab. 4).(12, 19)

Ani přístup k pacientkám s myomem, které jsou v reprodukčním věku a uvažují o graviditě, není jednoznačný a neopírá se o závazná doporučení, tzv. guidelines.(12, 16) Měl by být především individuální a respektovat přání pacientky při její plné informovanosti. Lékař by pacientce měl sdělit klady a zápory chirurgických metod, včetně informace o rizicích spojených s operací a jizvou na děloze v průběhu následné gravidity. Je zcela evidentní, že myomy menší velikosti (do 6–7 cm) lze chirurgicky odstranit snáze než objemné myomy (Obr. 1, 2).

V těchto případech velmi často nelze výkon provést adekvátně pomocí minimálně invazívních technik (nutnost konverze na laparotomii) a také defekt na děloze je větší, jeho ošetření náročnější se zvýšeným rizikem vzniku adhezí. Často se jedná o mnoho hodin trvající výkon, který pak postrádá aspekty minimálně invazívního přístupu. Během operace velkého myomu dochází také častěji k větší krevní ztrátě (s nutností krevního převodu). Konzervativní operace dělohy u žen v reprodukčním věku by proto měly být prováděny na specializovaných pracovištích. Ke komplexní informaci pacientky by ale na druhé straně mělo být také zařazeno sdělení o riziku ponechání myomu in situ, včetně možných změn myomu v průběhu gravidity a peripartálních rizicích.

Obr. 2 – Typický obraz leiomyomu v průběhu laparoskopické myomektomie

Myomy a gravidita

Myomy se vyskytují u 2,7–12,6 % těhotných žen.(16) Přítomnost myomů v těhotenství může způsobovat velmi široké spektrum problémů (Tab. 5). Jejich nejčastější komplikací v graviditě obvykle není růst, ale především degenerativní změny. Degenerativní změny myomu v graviditě se vyskytují mezi 10–25 %. Vznikají na základě nekrózy nebo torze stopkatého myomu. Uvažuje se také o vlivu progesteronu na degenerativní změny.(14) Mohou mít subakutní průběh, ale mohou být i příčinou náhlé příhody břišní. Hlavními příznaky těchto změn je bolest v místě myomu, zvýšená teplota, leukocytóza, vzestup CRP a některé příznaky náhlé příhody břišní, jako je nevolnost a zvracení.

Epizody akutní bolesti mohou být závažné a vyžadují hospitalizaci s příslušnou analgetickou terapií. Původní představa, že bolest je spojena s růstem myomů, se nepotvrdila a bolesti nejsou v souvislosti s absolutní velikostí myomu a jeho růstem. Spíše se jedná o bolest způsobenou lokálním uvolněním prostaglandinů v důsledku edému a lokální nekrózy uvnitř myomu.(17) Tento druh bolesti je nejlépe ovlivnitelný nesteroidními antirevmatiky – inhibitory jejich syntézy. Zde je ale na místě připomenout, že jejich použití je kontraindikované ve třetím trimestru gravidity vzhledem k negativnímu účinku na plod (předčasný uzávěr fetálního ductus arteriosus a vznik plicní hypertenze).

Antepartální komplikace se mohou vyskytnout v 10–40 %. U žen s myomy je zvýšené riziko samovolného potratu (OR 1,6; 1,3–2,0).(16) Fetální anomálie jsou vzácné a mohou vzniknout v důsledku abnormálně velkého submukózního myomu. Dominantní malformací je kaudální dysplazie. Nejčastější příčinou zvýšené neonatální morbidity u žen s myomy je předčasný porod (OR 1,5; CI 1,3–1,7), současně jsou ženy s myomy častěji hospitalizované s diagnózou hrozícího předčasného porodu.(17)

V průběhu porodu se může objevit porucha děložní činnosti, tzv. dysfunkční porod (OR 1,85; CI 1,26–2,72). Častější jsou patologické polohy plodu, především poloha koncem pánevním (OR 2,9; 2,6–3,2), a také je zvýšená pravděpodobnost ukončení gravidity per sectionem caesaream (OR 3,7; CI 3,5–3,9). Žádné studie zcela jednoznačně neprokázaly vyšší výskyt nitroděložní růstové retardace plodu v myomatózně změněné děloze.

Riziko placentární abrupce narůstá při submukózní lokalizaci a pokud je myom uložený v oblasti pod placentou. Proto by v průběhu gravidity u žen s detekovaným myomem v blízkosti lokalizace placenty měla být zvýšená kvalita prenatální péče.(12) Nejčastější poporodní komplikací je postpartální hemoragie způsobená sníženým kontrakčním potenciálem dělohy.(7) Častěji je z těchto důvodů indikované i provedení postpartální hysterektomie. U žen s myomem se může častěji vyskytnout infekční komplikace (endomyometritis puerperalis).

Závěr

Asymptomatický myom děložní je v dnešní době relativně častou diagnózou. Plánovat prospektivní randomizované studie je vzhledem k různému operačnímu tréninku a preferencím jednotlivých gynekologů, ale i individuálních preferencí pacientek obtížné. Před doporučením příslušné léčby musíme zvážit individuální stav a přání pacientky. Jde především o existenci subjektivních obtíží s ovlivněním kvality života ženy, přání zachovat (ale i ukončit) plodnost, ale také případné preference ohledně způsobu léčby. U žen, které mají ukončenou fertilitu a nemají žádné příznaky, je u pomalu rostoucích myomů velmi vhodný observační a expektační přístup. Riziko výskytu leiomyosarkomu je velmi nízké a výrazně jej převyšují rizika spojená s provedením hysterektomie. V případě rychle rostoucího myomu je nutná podrobná evaluace s možností bioptické verifikace charakteru myomu.

U žen, které svoji graviditu teprve plánují, je situace odlišná. Přístup by měl být individualizován. Spolupráce s pacientkou je nutností, včetně podrobného seznámení s klady a zápory expektační, resp. intervenční terapie. Z vlastních dlouhodobých zkušeností můžeme potvrdit velmi dobré zkušenosti s minimálně invazívní léčbou děložních myomů (laparoskopie, hysteroskopie). Indikace v těchto případech je a zůstane jedním z kontroverzních témat.

1, 2MUDr. Eduard Kučera, CSc. 1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha2IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví


Literatura

1. DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22, No. 4, p. 643–654.

2. DRAHOŇOVSKÝ, J., PÁN, M., BAREŠOVÁ, Š., et al. Klinické srovnání laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH) a totální laparoskopické hysterektomie (TLH) u žen s benigním onemocněním dělohy – prospektivní randomizovaná studie. Čes Gynek, 2006, 71, s. 431–437.

3. EVANS, P. Uterine fibroids – diagnosis and treatment. Am Fam Phys, 2007, 75, p. 1503–1508.

4. GUPTA, S., JOSE, J., MANYONDA, I. Clinical presentation of fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22, No. 4, p. 615–626.

5. HOLUB, Z., KUŽEL, D., KUČERA, E., et al. Management děložních myomů: CSGE doporučení k provádění správné klinické praxe. Čes Gynek, 2005, 70, s. 165–168.

6. HOLUB, Z., MÁRA, M. Myomy, fertilita a těhotenství. Čes Gynek, 2008, 43, č. 5, s. 307–313.

7. KLATSKY, PC., TRAN, ND., CAUGHEY, AB., FUJIMOTO, VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, No. 4, p. 357–366.

8. KUČERA, E. Laparoskopická myomektomie u poruch plodnosti ženy. Čes Gynek, 2004, 69, s. 303–306.

9. KUČERA, E., DVORSKÁ, M., KŘEPELKA, P., HEŘMAN, H. Laparoskopická myomektomie a gravidita – dlouhodobé výsledky. Čes Gynek, 2006, 71, s. 389–393.

10. KUČERA, E. Endometrióza. Praha : Maxdorf, 2008.

11. LEVY, BS. Modern management of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008, 87, No. 8, p. 812–823.

12. McLUCAS, B. Diagnosis, imaging and anatomical classification of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22, No. 4, p. 627–642.

13. MOTLÍK, K., ŽIVNÝ, J. Patologie v ženském lékařství. Praha : Grada Publishing, 2001.

14. NÁTEKOVÁ, J. Epidemiologie, diagnostika a léčba děložních myomů. Gynekolog, 2001,10, s. 115–119.

15. NOVOTNÝ, Z., KRÁLÍČKOVÁ, M., SMITKOVÁ, V. Hodnocení vývoje laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie v ČR za posledních 10 let na základě dat z Národního registru komplikací gynekologické laparoskopie. Čes Gynek, 2007, 72, s. 109–112.

16. PARKER,WH., FU, YS., BEREK, JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet. Gynecol.,1994, 83, No. 3, p. 414–418.

17. PARKER, WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril, 2007, 88, No. 2, p. 255–271.

18. PARKER, WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril, 2007, 87, No. 4, p. 725–736.

19. SOMGILIANA, E.,VERCELLINI, P., BENAGLIA, L., et al. The role of myomectomy in fertility enhancement. Curr Opin Obstet Gynecol, 2008, 20, No. 4, p. 379–385.

20. The Practice Commitee of the ASRM in collaboration with the SRS: Myoma and reproductive function. Fertil Steril,2008, 90 (Suppl. 3), p. 125–130.

Asymptomatický děložní myom
Ohodnoťte tento článek!