Ateroskleróza a její komplikace v revmatologii

SOUHRN

Ateroskleróza a kardiovaskulární choroby jsou celosvětově vedoucí příčinou morbidity a mortality v populaci. Stále přibývá studií dokládajících zvýšené kardiovaskulární riziko u pacientů s revmatickými chorobami. Vedle tradičních rizikových faktorů se v patogenezi aterosklerózy u těchto pacientů významně uplatňuje charakteristický chronický zánět. Přestože je na revmatická onemocnění obecně pohlíženo jako na nefatální, jsou často spojená s předčasným úmrtím právě na kardiovaskulární komplikace v důsledku akcelerované aterosklerózy. Vzhledem k rostoucí evidenci o zvýšeném kardiovaskulárním riziku vydala v roce 2010 Evropská liga proti revmatismu první doporučení pro sledování, hodnocení a terapii kardiovaskulárních rizik. Tato doporučení byla nedávno nově upravena a publikována v říjnu 2016. Prozatím se ale týkají pouze zánětlivých artropatií. Kromě revmatoidní artritidy a systémového lupus erythematodes jsou data týkající se kardiovaskulárního rizika u dalších, zejména vzácnějších systémových onemocnění pojiva, nedostatečná a výsledky studií si mnohdy protiřečí. Do budoucna zůstává mnoho otevřených otázek, na které by měly odpovědět studie na dostatečně velkých kohortách pacientů.

KLÍČOVÁ SLOVA

ateroskleróza • kardiovaskulární komorbidity • revmatická onemocnění • prevence

SUMMARY

Oreska, S., Storkanova, H., Spiritović, M., Tomcík, M. Atherosclerosis and its complications in rheumatology Atherosclerosis and cardiovascular diseases are the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Evidence of cardiovascular risk in rheumatic diseases is growing. Beside the traditional risk factors, chronic inflammation takes significant part in pathogenesis of atherosclerosis. Despite the fact, that rheumatic diseases are generally considered as non-fatal, they are strongly associated with premature death. The main etiology is cardiovascular, as a result of accelerated atherosclerosis. Considering the increasing evidence of cardiovascular risk, European League Against Rheumatism published recommendations for management of cardiovascular risks in 2010. An update was published recently, in October 2016. These recommendations focus only on inflammatory arthropathies. Except rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus, there is a lack of studies particularly in orphan autoimmune diseases; moreover, the results are contradicting. Many questions remain unsolved, and thus should be the subject of sufficiently large cohort studies.

KEY WORDS

atherosclerosis • cardiovascular comorbidities • rheumatic diseases • prevention

ATEROSKLERÓZA A KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO

Manifestace chorob oběhové soustavy na podkladě aterosklerózy s trombotickými komplikacemi jsou vedoucí příčinou morbidity a mortality, s podílem zhruba na jedné třetině světové úmrtnosti.(1–3) Ateroskleróza byla dříve považována za degenerativní onemocnění cévního systému. Podle výzkumu v posledních třech desetiletích se spíše jedná o (auto)imunitně podmíněný stav s podílem humorální i buněčné složky. Imunitní pochody provázejí charakteristické změny lipidového metabolismu, proliferaci buněk hladké svaloviny a tvorbu aterosklerotických plátů s následným zúžením průsvitu artérií a typickou klinickou manifestací.(4) Důkazem o roli imunitních pochodů v aterogenezi jsou mimo jiné i výsledky klinických studií, kde tradiční rizikové faktory, popsané již ve Framinghamské studii z roku 1991,(5) vysvětlují pouze 75 % nových případů kardiovaskulárních manifestací. Zbývající čtvrtina případů připadá na tzv. netradiční rizikové faktory, související zejména se zánětlivým stavem a aktivitou imunitního systému v organismu, které jsou typické pro autoimunitní onemocnění.(6)

ATEROGENEZE

V patogenezi aterosklerózy se uplatňují nejen molekulární a buněčné pochody, ale i další složky usnadňující iniciaci tvorby plátů, progresi a posléze i klinickou manifestaci aterosklerózy.(3) Z molekulárních faktorů je podstatný hlavně lipidový profil a jeho změny spolu s odchylkami v metabolismu sacharidů. Z mechanických a dalších faktorů se jedná o poškození endotelu vlivem vysokého krevního tlaku a toxicity kouření, degeneraci v rámci stárnutí organismu a působení hormonů (protektivně působícím hormonem je například estrogen).(3) Role imunitního systému je v celém průběhu aterogeneze nezanedbatelná, velmi komplexní a zahrnuje všechny jeho složky. Zásadní význam mají mediátory zánětu – cytokiny, produkované řadou buněk.(1, 7, 8) Mezi nejvýznamnější prozánětlivý cytokin patří TNF-alfa (tumor necrosis factor alpha) a IL-1beta (interleukin 1beta).(1) Prvotním a zároveň klíčovým krokem v patogenezi aterosklerózy je porucha endoteliální funkce, zvýšení propustnosti endotelu a aktivace endoteliálních buněk.(1) Do subendoteliální vrstvy pronikají částice, zejména LDL (low density lipoprotein, lipoproteiny s nízkou hustotou), a dochází mimo jiné k jejich oxidaci.(1) Oxidované částice LDL (oxLDL) spouštějí zánětlivou reakci prostřednictvím buněk cévní stěny (endotelu a hladkých svalových buněk) a makrofágů. Na povrchu endotelu dochází vlivem oxLDL k expresi adhezívních molekul, například VCAM (vascular cell adhesion molecule), ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1), selektinů, chemokinů, a MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1). Tyto faktory umožňují navázání monocytů a jejich průnik do cévní stěny, kde plní funkci makrofágů (4, 9, 10) a po pohlcení oxLDL se mění na pěnové buňky neschopné migrace ze subendoteliální vrstvy.(7) Makrofágy dále produkují růstové faktory stimulující proliferaci hladkých svalových buněk a metaloproteinázy, které narušují stabilitu vznikajících aterosklerotických plátů.(7) Cholesterol fagocytovaný v makrofázích může tvořit krystaly a iniciovat zánětlivou reakci podobně jako krystaly urátu v synoviální tekutině při akutním dnavém záchvatu.(11) Aktivované makrofágy exprimují na svém povrchu molekuly HLA (Human Leukocyte Antigen) II. třídy, což umožňuje prezentaci antigenů T-lymfocytům. Současně buňky hladké svaloviny prezentují oxLDL a Hsp (heat shock protein, protein tepelného šoku) 60 a 65,(4, 9, 10, 12) které podobně jako určité mikrobiální struktury stimulují T-lymfocyty. Th1 podtyp lymfocytů (T helper) v subendotelu převažuje nad Th2 podtypem. Podobný stav se nachází u některých autoimunitních onemocnění charakteristických vysokou produkcí TNF-alfa, IL-2, IL-6, IL-17 a dalších.(12, 13) Cytokiny produkované aktivovanými krevními destičkami mohou spouštět apoptózu endoteliálních buněk vedoucí k ruptuře vytvořeného plátu.(7) Z hlediska humorální složky a tvorby autoprotilátek se v aterogenezi pravděpodobně nejvýznamněji uplatňují protilátky proti oxLDL (anti-oxLDL) a beta2-glykoproteinu (anti-beta2GP). Zvýšené hladiny anti-oxLDL byly detekovány u pacientů s časným manifestním kardiovaskulárním onemocněním. Mohou tedy sloužit jako prediktor progrese aterosklerózy a jejích fatálních následků (infarkt myokardu).(14–16) Beta2-glykoproteiny (beta2GP), považované za autoantigeny u antifosfolipidového syndromu (APS), jsou hojně exprimované v subendoteliálním prostoru v oblasti aterosklerotického plátu. Anti beta2GP mohou reagovat přímo s molekulami exprimovanými na membránách endotelu, čímž spouštějí koagulaci a zánětlivou reakci, nebo se mohou vázat na oxLDL.(17) Asociace mezi přítomností antifosfolipidových protilátek (APLA), aterosklerózou a trombózou je pozorována i u jedinců bez revmatických onemocnění. Role APLA v patogenezi aterosklerózy je komplexní. Kromě protrombotického účinku umocňují vazbu komplexu oxLDL/beta2GP na makrofágy a podporují tak jejich formaci v pěnové buňky.(18, 19) Tyto protilátky navíc napomáhají atrakci monocytů do cévní stěny a indukují jejich adhezi k endotelu prostřednictvím adhezívních molekul.(20, 21) Protein tepelného šoku Hsp60 ze skupiny vysoce mezidruhově konzervovaných molekul je exprimován na endoteliálních buňkách vystavených hemodynamickému, metabolickému či mechanickému stresu a spouští imunitní reakci proti komponentám cévní stěny. Protilátky proti Hsp60 byly nalezeny u pacientů s kardiovaskulárními chorobami i u zvířecích modelů s hypercholesterolémií.(1) Endogenní Hsp60 se stává imunogenním také v důsledku reakce na mimikry infekčních agens (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori).(22) Ve studii Graingera a kol. byly u jedinců se stenokardií a chorobou tří tepen v porovnání s kontrolní skupinou s negativním angiografickým nálezem častěji detekovány antinukleární protilátky (ANA).(23) Přítomnost ANA byla asociována s vyšším rizikem akutního infarktu myokardu.(24) Antiendoteliální protilátky (AECA) se nacházejí ve zvýšeném titru i u osob se subklinickou či manifestní aterosklerózou, které netrpí autoimunitním onemocněním.(25) Neplatí to však pro každou manifestní anginu pectoris či postižení koronárního řečiště.(26) Pozitivita autoprotilátek provázející přítomnost subklinické aterosklerózy u jedinců bez manifestního revmatického onemocnění naznačuje, že samotné autoprotilátky mohou znamenat vyšší riziko vzniku autoimunitního i kardiovaskulárního onemocnění. Mohou tak být považovány za markery imunitního pochodu podmiňujícího kardiovaskulární onemocnění u jedinců s i bez autoimunitní choroby. Klinicky asymptomatický autoimunitní proces tak nelze označit za benigní stav.(27) S progresí aterosklerózy jsou spojovány, kromě výše zmíněných bakteriálních patogenů, i další infekční agens, jako jsou Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus (CMV), virus Ebsteina-Baarové (EBV), herpes-simplex virus 1 (HSV-1) a jiné. Mohou přímo poškozovat endoteliální buňky (CMV) či svými mimikry indukovat tvorbu protilátek.(14, 28)

KARDIOVASKULÁRNÍ RIZIKO U REVMATICKÝCH CHOROB

Autoimunitní choroby zahrnují široké spektrum chronických onemocnění projevujících se systémovým či specificky orgánovým postižením s významným dopadem na kvalitu života. Tato onemocnění mají společný imunopatologický mechanismus vzniku podmíněný genetickými, epigenetickými a environmentálními faktory. Jednotlivá onemocnění se liší konkrétními patofyziologickými abnormalitami, které určují jejich podtyp či fenotyp.(29) Pokroky v terapii významně přispěly k prodloužení života u revmatických pacientů. Zároveň ale zvětšily prostor pro manifestaci komorbidit, ke kterým jsou tito pacienti obecně náchylnější. Častěji se projevují také pozdní následky onemocnění, v čele s projevy aterosklerózy.(30, 31) Ačkoli revmatické choroby nejsou obecně považovány za fatální, většina z nich je spojena s předčasným úmrtím, zejména kvůli kardiovaskulárnímu postižení způsobenému akcelerovaným aterosklerotickým procesem.(3) Částečně odlišné imunopatogenetické pochody u jednotlivých autoimunitních nemocí se projevují specifickou proaterogenní cestou a různou klinickou manifestací kardiovaskulárního postižení.(29, 32)

Zvýšené kardiovaskulární riziko u revmatických chorob je dobře známé a rozsáhle dokumentované zejména u revmatoidní artritidy (RA). U pacientů s RA se riziko vyrovná pacientům s diabetes mellitus 2. typu (DM 2). To činí z RA stejně závažný kardiovaskulární rizikový faktor, jako je DM.(6, 32, 33) Oproti běžné populaci je riziko u RA přibližně trojnásobné, u systémového lupus erythematodes (SLE) šestinásobné, u ankylozující spondylitidy (AS) a psoriatické artritidy (PsA) téměř dvojnásobné (relativní riziko 1,6).(17) Role tradičních rizikových faktorů je vícečetná. Mohou spouštět aktivitu revmatického onemocnění a zároveň mohou být samy jeho důsledkem a synergicky působit s již přítomnými rizikovými faktory.(3) Zahrnují neovlivnitelné a modifikovatelné faktory. Neovlivnitelné faktory jsou klíčové pro stratifikaci populace: věk, pohlaví, rodinná anamnéza, etnikum. Modifikovatelné lze eliminovat adekvátní intervencí: krevní tlak, hladina plazmatických lipidů, porucha glukózové tolerance a diabetes mellitus. V neposlední řadě ovlivňují kardiovaskulární riziko životní styl a návyky: kouření, nedostatek fyzického pohybu, nadměrný příjem alkoholu a socioekonomický status.(34) Netradiční rizikové faktory lze rozdělit na faktory geneticky podmíněné, související s autoimunitním onemocněním a smíšené.(35) Uplatňují se také epigenetické mechanismy, další komorbidity a v neposlední řadě deprese často přítomná u revmaticky nemocných, která je těsně asociovaná s kardiovaskulárními riziky.(17) Svou roli hrají věk pacienta při nástupu či manifestaci onemocnění, aktivita a délka trvání onemocnění.(7, 36) Jako nejvýznamnější marker z nových netradičních faktorů se zatím jeví C-reaktivní protein (C-reactive protein, CRP), jehož zvýšená hladina je asociovaná s vyšším kardiovaskulárním rizikem i v běžné populaci.(37) Zřejmě přispívá k aterogenezi aktivací komplementu a indukcí uvolňování prozánětlivých cytokinů (např. IL-6).(38, 39) Terapie užívaná ke kontrole zánětu u revmatických chorob také nepřímo ovlivňuje kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Na jedné straně tlumí zánět jako rizikový faktor, na druhé straně některé nežádoucí účinky léků riziko naopak zvyšují.(17, 36) Nesteroidní antirevmatika (NSA) a selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (koxiby) sice působí protromboticky, ale tento efekt částečně vyváží zlepšení kondice a fyzické aktivity u pacientů se zánětlivými artropatiemi.(40, 41) Z kardiovaskulárního hlediska nejvíce nebezpečný rekoxib byl v roce 2004 stažen z trhu. Naproxen se pro svůj velmi dobrý bezpečnostní profil jeví jako vhodný lék u rizikových pacientů. Diklofenak, který má výborné protizánětlivé působení a často je prvním lékem v terapii ankylozující spondylitidy nebo psoriatické artritidy, je třeba nasazovat s opatrností u pacientů ohrožených kardiovaskulárními komorbiditami. Podobně to platí pro ibuprofen. U těchto léků je nutné individuálně zvážit přínos či potenciální ohrožení pro pacienta.(42) Glukokortikoidy ovlivňují kardiovaskulární riziko dvěma hlavními mechanismy: prohlubují dyslipidémii, zhoršují glukózovou toleranci a inzulínovou rezistenci, zvyšují krevní tlak a predisponují k obezitě,(43) na druhou stranu svým imunosupresivním účinkem také paradoxně tyto rizikové faktory zmírňují.(41, 44) Dlouhodobé užívání glukokortikoidů ve vysokých dávkách (prednison > 7,5 mg/den) je spojeno s vyšší kardiovaskulární mortalitou. Efekt nízkých dávek je z tohoto hlediska nejednoznačný.(45) Dávky pod 7,5 mg (resp. pod 10 mg) prednisonu denně zřejmě nezvyšují kardiovaskulární riziko, ačkoli podle jedné studie je kortikoterapie v dávce 6–10 mg na den u RF (revmatoidní faktor) pozitivních pacientů spojena s vyšší incidencí infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (CMP).(46) Proto Evropská liga proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) doporučuje podávat glukokortikoidy co nejkratší dobu (jako přemosťující terapii) v co nejnižší dávce.(41) Konvenční syntetické chorobu modifikující léky – csDMARDs (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs) sestávají z heterogenní skupiny imunosupresivně působících molekul, jejichž vedlejší účinky jsou různé. U těchto léků byl prokázán potenciál redukovat progresi aterosklerózy v několika studiích.(47) Časné zahájení terapie csDMARDs by mohlo fungovat zároveň jako vhodné kardiopreventivní opatření.(32) Antimalarika mají příznivý vliv na metabolismus tuků a glukózovou toleranci.(48, 49) Metotrexát (MTX) podle studií snižuje počet kardiovaskulárních příhod, ačkoli není známý mechanismus jeho kardioprotektivního působení. Pravděpodobně souvisí s útlumem aktivity imunitního systému.(50)

Efekt biologických preparátů (biologic disease modifying antirheumatic drugs, bDMARDs), zejména inhibitorů TNF-alfa (anti TNF-alfa) na kardiovaskulární systém je komplexní, přes příznivý protizánětlivý a antiaterogenní účinek až po možnou potenciaci srdečního selhání.(3, 7) Cílená terapie biologickými preparáty je zaměřená na blokádu mediátorů zánětu, jako jsou TNF-alfa (anti TNF-alfa preparáty), IL-1 (anti IL-1R, anakinra), IL-6 (anti IL-6R, tocilizumab) či B-lymfocyty (anti CD20, rituximab), které se uplatňují jak v patogenezi chronických zánětlivých nemocí, tak v aterogenezi.(51) Anti TNF-alfa preparáty snižují kardiovaskulární riziko, i když podle některých studií méně než MTX;(52, 53) naopak v jiných studiích prokázaly výraznější příznivý efekt.(50) Protektivní působení anti TNF-alfa spočívá spíše v ovlivnění hladiny HDL (high density lipoprotein, lipoprotein s vysokou hustotou) než v kvantitativních změnách LDL (low density lipoprotein, lipoprotein s nízkou hustotou).(54) Blokádou TNF-alfa se obnovuje antiaterogenní potenciál HDL molekuly. Konkrétní vliv anti TNF-alfa preparátů na lipidogram a jejich dlouhodobé účinky ale nejsou zatím jasné.(55) Dlouhodobá terapie anti TNF-alfa byla spojena s 51% redukcí rizika rozvoje diabetes mellitus.(56) TNF-alfa má významný vliv na poškození endotelu a terapie jeho blokátory je spojena se zlepšením endoteliální funkce a parametrů vaskulárního postižení.(51) Zvýšené hladiny TNF-alfa a jeho receptorů typu I a II korelují s přítomností a tíží srdečního selhávání.(57, 58) Proto by mohla jeho blokáda cílenou terapií působit kardioprotektivně.(51) V roce 2007 byla publikována data z britského registru, která konkrétně ukazují snížení frekvence výskytu infarktu myokardu u nemocných léčených antiTNF-alfa.(59) Ačkoli neexistují přesvědčivé důkazy o asociaci anti TNF-alfa s městnavým srdečním selháním, není tato terapie doporučena u pacientů s přítomným srdečním selháváním.(60) IL-6 podmiňuje mobilizaci mastných kyselin do periferních tkání provázenou změnami hladin plazmatických lipidů. Blokáda receptoru pro IL-6 tocilizumabem tak teoreticky příznivě ovlivňuje lipidogram.(45) Tento efekt není jednoznačně potvrzen. Během terapie dochází k výraznému zvýšení hladiny HDL, ale i celkového a LDL-cholesterolu a triglyceridů.(61) Důležitou roli hraje poměr celkového a HDL-cholesterolu, jehož snížení má protektivní efekt. Zvýšené hladiny IL-6 jsou také spojeny s vyšším rizikem kardiovaskulárních příhod(62, 63) a terapie tocilizumabem by proto mohla působit jako prevence koronárních onemocnění.(64) Definitivní zhodnocení

vlivu tocilizumabu na kardiovaskulární riziko snad přinese až nyní dokončená randomizovaná kontrolovaná studie (randomized controlled trial, RCT), srovnávající tocilizumab s etanerceptem (anti TNF-alfa) (https:/clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01331837?term=tocilizumab+etanercept&rank=1). Terapie rituximabem (anti CD20), blokátorem B-lymfocytů, je spojena spíše s vedlejšími účinky v průběhu podávání infúzí (tachykardie, ojediněle popsané srdeční selhání). Cytokiny uvolňované B-lymfocyty zprostředkovávají vazokonstrikci, aktivaci destiček a rupturu aterosklerotických plátů,(51) proto by mohl mít rituximab potenciálně protektivní efekt. Dosud provedené studie neprokázaly dlouhodobě nežádoucí kardiovaskulární účinky ani kardiotoxicitu.(51, 65) Efekt bDMARDs, zejména nově vyvíjených a zaváděných preparátů, na kardiovaskulární riziko je potřeba zhodnotit v dlouhodobých studiích na dostatečně velkých kohortách revmatických pacientů.

VYŠETŘOVACÍ METODY PRO DETEKCI ATEROSKLERÓZY A KARDIOVASKULÁRNÍHO POSTIŽENÍ

Pro možnost včasného záchytu aterosklerózy u dosud asymptomatických jedinců byly vyvinuty komplexní vyšetřovací metody. Americká kardiologická společnost (The American College of Cardiology Foundation/American Heart Foundation, ACCF/ AHA) uvedla seznam doporučených laboratorních a klinických vyšetření a postupů pro hodnocení kardiovaskulárního rizika založených na studiích v běžné populaci.(66) Chronický zánětlivý stav může výsledky vyšetření zkreslovat.(3, 7) Například výsledky sonografického vyšetření mohou imponovat jako nezávažné cévní postižení, přes fakticky vysoké přítomné riziko.(6) Aterosklerotické pláty, podle sonografického nálezu nevýznamné, jsou náchylnější k ruptuře vlivem působení autoimunitního procesu.(3) Nízká hodnota BMI (body mass index) u pacientů s RA provází vysokou aktivitu nemoci a znamená na rozdíl od běžné populace vyšší riziko.(7)

Metod k detekci subklinické aterosklerózy bylo vyvinuto mnoho, ne všechny jsou ale validizované a široce dostupné a některé se používají jen experimentálně anebo ve studiích. Běžně užívané laboratorní markery kardiovaskulárního postižení, jako jsou BNP (B-type natriuretic peptide), troponin I, pro-koagulační faktory (fibrinogen), kreatinin a vypočtená glomerulární filtrace, urikémie nebo mikroalbuminurie a další, mohou zlepšit predikci rizika například podle SCORE (System COronary Risk Evaluation).(45) Klinický význam v poslední době zkoumaných molekul (adiponektin, leptin, rezistin a osteoprotegerin) dosud není jednoznačný. Probíhají také genetické studie polymorfismů genů pro složky lipidového metabolismu či enzymů účastnících se metabolismu některých léků (např. antiagregancií), které zatím ale neovlivnily strategii predikce kardiovaskulárního rizika.(34) Z klinických a zobrazovacích metod je jednoduchou, dostupnou a neinvazívní metodou vyšetření poměrů tlaků na paži a nad kotníkem – ankle-brachial index (ABI), který může odhalit asymptomatické postižení periferních tepen. Endoteliální (dys)funkci lze vyšetřit pomocí výpočtu míry dilatace cév, která je závislá na schopnosti endotelu produkovat oxid dusnatý po farmakologické či mechanické provokaci. Využití těchto metod v klinické praxi je přes doporučení ACCF/AHA kvůli složitosti ve standardizaci a technické náročnosti limitované.(6)

Koronární průtoková rezerva (coronary flow reserve, CFR) je metodou vyšetření vaskulární funkce a postižení koronárního řečiště za pomoci zobrazení PET (positron emission tomography, pozitronová emisní tomografie), MRI (magnetic resonance imaging, magnetická rezonance) či dostupnější transtorakální echokardiografie. Jedná se o poměr průtoku koronárním řečištěm v klidu a po farmakologicky indukované hyperémii. Rozsah kalcifikací se určuje CT vyšetřením (computed tomography, výpočetní tomografie) jakožto CACi (coronary artery calcification index).(6) Vyšetření aortální tuhosti pomocí analýzy pulzní vlny (pulse wave velocity, PWV), eventuálně výpočtem augmentačního indexu (augmentation index, AIx) pomáhá odhalit přítomnost subklinické aterosklerózy ve velkých tepnách. Alterace hodnot je mimo jiné asociována s vysokými hladinami CRP a IL-6 a se zvýšeným systolickým krevním tlakem.(6, 67) Dostupnější metodou než analýza pulzní vlny je ultrazvukové vyšetření karotid s měřením intimomediální tloušťky (carotid intima media thickness, CIMT) či přítomnosti a rozsahu plátů, jejichž přítomnost je lepším prediktorem infarktu myokardu a cerebrovaskulárních příhod než alterace hodnot CIMT.(68) Nová Doporučení EULAR 2016 toto vyšetření zahrnují jako jeden z bodů pro hodnocení kardiovaskulárního rizika u revmatických onemocnění.(42)

KARDIOVASKULÁRNÍ KOMORBIDITY U VYBRANÝCH REVMATICKÝCH NEMOCÍ

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA

RA je chronické zánětlivé onemocnění postihující primárně synoviální výstelku kloubního aparátu, může se však manifestovat i extraartikulárním postižením. Vyskytuje se s prevalencí průměrně 1 % obyvatel s převahou postižení žen a je mimo jiné charakterizováno zkrácenou délkou života (u žen zhruba o 2,5 roku).(69, 70) RA je provázena 1,5–2krát vyšším rizikem kardiovaskulárních chorob oproti běžné populaci.(27, 31) Kardiovaskulární morbidita u RA je celkově srovnatelná s diabetes mellitus.(71) Absolutní riziko úmrtí na kardiovaskulární příčiny je nejvyšší u starších mužů s RA, zatímco relativní riziko je vyšší u mladých pacientek. Spektrum kardiovaskulárních komorbidit u RA je široké, od hypertenze, onemocnění koronárních tepen s chronickou i akutní manifestací přes cerebrovaskulární postižení a trombotické příhody, s celkovou prevalencí 30–50 %.(29) Hlavní příčinou úmrtí na kardiovaskulární komorbidity u RA je ischemická choroba srdeční (ICHS), často klinicky tiše probíhající a pozdně diagnostikovaná.(31) Je spojena s přítomností protilátek RF a aCCP (anti cyclic citrullinated peptide, anticitrulinové protilátky):(27, 45) aCCP pozitivní pacienti jsou manifestací ICHS ohrožení až třikrát častěji,(72) podobně to platí pro RF pozitivní pacienty u srdečního selhání.(73) Citrulinované peptidy byly nalezeny ve stěně aorty postižené aterosklerózou u jedinců bez systémových revmatických onemocnění a v experimentu reagovaly s aCCP protilátkami izolovanými od pacientů s RA. Tento fakt podporuje hypotézu, že by aCCP mohly urychlovat progresi aterosklerózy u pacientů s RA.(74) S délkou trvání RA roste i kardiovaskulární riziko, částečně na vrub vyšší prevalence hypertenze a kouření.(75) Kouření negativně ovlivňuje průběh RA a podporuje produkci RF a aCCP, ale jeho přímý podíl na zvýšení kardiovaskulární mortality se neprokázal.(76) Chronický zánět provází uvolňování mediátorů štěpících kolagen, které zároveň hrají roli v destabilizaci aterosklerotických plátů. Stejné mediátory jsou zodpovědné za eroze kostí a chrupavky u RA a jejich systémové působení má na svědomí do určité míry i extraartikulární postižení, včetně plicního a cévního, spojené s vyšší kardiovaskulární mortalitou.(77) Porucha endoteliální funkce u RA koreluje rovněž se zvýšenou hodnotou CIMT, s vyšším věkem, hladinou zánětlivých markerů, Lp(a) (lipoprotein(a)) a některých cytokinů a pozitivitou aCCP a RF. Co se týče vlivu trvání choroby, nejsou jednoznačné důkazy o významném růstu rizika kardiovaskulárních příhod čistě na vrub delšího trvání onemocnění. Jedna studie prokázala významně vyšší incidenci srdečního selhání u pacientů s trváním RA do jednoho roku, roli zde ale pravděpodobně hrály vysoká aktivita choroby a rozsah zánětu v době stanovení diagnózy.(73)

Nepříznivé změny lipidového profilu u RA, typicky změny hladin LDL, vznikají spíše vlivem sekundárního efektu zánětu než na podkladě primárních metabolických změn a jsou přítomny až deset let před nástupem RA.(77, 78) Terapie csDMARDs a iniciální dávka glukokortikoidů mají příznivý vliv na lipidový profil u časné RA, tzn. zvýšení zejména HDL-cholesterolu, a tím nižší poměr celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu.(79–81) Podobný účinek během několika prvních měsíců terapie vykazují také blokátory TNF-alfa.(82–84). Jejich další efekt na lipidogram a celkové kardiovaskulární riziko závisí na aktivitě nemoci, změnách terapie a konkomitantní medikace – zejména glukokortikoidů, a v neposlední řadě na životním stylu (např. dieta, fyzická aktivita).(85–87). Podle recentní metaanalýzy dostupných studií nejvíce zvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod terapie glukokortikoidy (relativní riziko, RR 1,47), NSA – zejména koxiby (RR 1,36), naopak riziko klesá při terapii MTX či anti TNF-alfa preparáty (RR 0,72, resp. 0,70).(50)

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES

SLE je autoimunitní systémové onemocnění charakteristické tvorbou orgánově nespecifických autoprotilátek. Typicky se vyskytuje u žen ve středním věku, s celkovou prevalencí v populaci 0,3–0,5 %.(88–90) Pacienti jsou oproti běžné populaci nejméně dvakrát častěji ohrožení kardiovaskulárními chorobami s bohatou klinickou manifestací.(91) Ty se považují se za hlavní příčinu pozdního úmrtí u pacientů se SLE, zatímco časná mortalita souvisí s aktivitou samotné revmatické nemoci. Manifestní kardiovaskulární chorobu u SLE provází výraznější postižení karotid objektivizované měřením CIMT.(31) Z tradičních rizikových faktorů se v akceleraci aterosklerózy uplatňují zejména hypertenze, diabetes mellitus, změny plazmatických lipidů a kouření. Typické rysy dyslipoproteinémie, tzv. lupus pattern, souvisí s aktivitou choroby a zahrnují nízké HDL, elevaci TAG (triacylglyceroly) a VLDL (very low density lipoprotein, lipoproteiny s velmi nízkou hustotou) – i vlivem působení TNF-alfa, mírně zvýšené či normální LDL a vyšší hladinu Lp(a). Apolipoprotein-A1 (apoA1) spjatý s HDL naopak v krvi snižuje hladiny TNF-alfa. Tím pádem nízká hladina komplexu HDL/apoA1 přispívá k progresi aterosklerózy u SLE kvůli vyšší koncentraci TNF-alfa.(92) Na zvýšení hladiny TAG se navíc podílejí protilátky proti lipoproteinové lipáze tvořené zejména při vysoké aktivitě nemoci (hodnocené podle systemic lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI), provázené elevací CRP a rychlosti sedimentace erytrocytů.(92) Z faktorů souvisejících se základním onemocněním hrají roli věk při manifestaci onemocnění a délka jeho trvání, přítomné orgánové poškození (zejména postižení ledvin), autoprotilátky – přítomnost APLA(93) a/nebo absence anti Sm protilátek je asociovaná s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Vyšší hladiny oxLDL a anti oxLDL protilátek pozitivně korelují s hodnotou CIMT, na rozdíl od zvýšených hladin anti beta2GP.(94) Poruchy myokardiální perfúze (detekované PET/CT) hlavně v oblasti mikrocirkulace mohou mít příčinu v tvorbě mikrotrombů indukovaných antifosfolipidovými protilátkami.(95) Pozitivita anti-dsDNA (double-stranded deoxyribonucleic acid, dvouvláknová deoxyribonukleová kyselina) protilátek je spojena spíše s mortalitou související s aktivitou revmatického onemocnění, nikoli s kardiovaskulárními komorbiditami.(96) Nelze opomenout ani vliv terapie.(97) Glukokortikoidy, často užívané u SLE, zhoršují kardiovaskulární riziko,(94) na druhé straně v malých dávkách mají protektivní efekt díky udržení nízké aktivity onemocnění.(31)

ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA

AS patří mezi spondyloartritidy, chronická zánětlivá onemocnění postihující pohybový aparát primárně v oblasti inzerce šlach a ligament na kost (tzv. entezí), pro které je typická častá pozitivita antigenu HLA-B27. Tyto nemoci jsou podobně jako revmatoidní artritida spojeny s extraartikulární manifestací, v tomto případě zejména gastrointestinální, oční a kardiální. Prevalence AS v populaci je kolem 0,1 % (udávaná prevalence spondyloartritid celkově je kolem 1 %) a je zhruba 3krát častější u mužů.(98)

Evidence o zvýšeném kardiovaskulárním riziku u AS stále roste, přičemž role zánětu se vedle jiných příčin zdá jako nejvýznamnější. Z tradičních rizikových faktorů jsou častěji přítomné hypertenze a dyslipidémie, které souvisí s aktivitou AS – dochází ke snížení HDL i celkového cholesterolu při vysoké aktivitě nemoci. Navíc je u pacientů s AS asi dvakrát častější kouření.(99) Ke kardiovaskulárním komorbiditám přispívají i extraartikulární kardiální manifestace typicky asociované s AS (poruchy vedení, insuficience aortální chlopně, dysfunkce levé komory); nejsou časté a jejich význam není přesně určený.(99) Dvě studie prokázaly o 60–90 % vyšší mortalitu u pacientů s AS v porovnání s běžnou populací, přičemž kardiovaskulární příčiny měly na svědomí zhruba 30–40 % úmrtí. Významným prediktorem těchto úmrtí byly zvýšená hladina CRP, terapie NSA a pracovní neschopnost.(100, 101) Dosud největší kanadská studie, zahrnující 8600 pacientů s AS, evidovala častější hospitalizace pro kardiovaskulární příčiny u AS ve srovnání s běžnou populací. Navíc zaznamenala 1,25krát vyšší riziko cerebrovaskulárních manifestací a 1,37krát vyšší prevalenci ischemické choroby srdeční, s maximem počtu u mladších jedinců.(102) Nedávná metaanalýza prokázala až 1,4krát častější postižení koronárního řečiště oproti běžné populaci (kohortové a průřezové studie), přičemž na zvýšeném riziku se vedle zánětu podílí zhoršená mobilita a terapie NSA.(103) Naopak anti TNF-alfa terapie pravděpodobně zlepšuje endoteliální funkci a tím snižuje kardiovaskulární riziko, i když komplexní efekt zatím není zcela jednoznačný.(99, 104, 105)

PSORIATICKÁ ARTRITIDA

PsA je systémové onemocnění rovněž ze skupiny spondyloartritid asociované s psoriázou.(106) Postihuje 0,05–0,25 % populace a až 41 % pacientů s psoriázou.(107) Riziko infarktu myokardu u PsA je až 1,6krát vyšší než v běžné populaci(17) a u závažné formy nemoci provázené těžkou psoriázou (hodnocené podle PASI, psoriasis area severity index) může být dokonce až trojnásobné.(36) Prevalence metabolického syndromu je dvoj- až trojnásobná oproti běžné populaci a vyšší než u jiných revmatických onemocnění.(108) Lipidogram se mění podle zánětlivé aktivity nemoci, v akutní fázi klesají hladiny LDL i HDL, během remise naopak stoupají.(17) Několik studií se zabývalo apolipoproteiny apoA1 a apoB, které se vážou s HDL. Jejich hladina v krvi je u PsA snížená, naopak koncentrace v synoviální tekutině je vyšší. Předpokládá se, že odtržení apoA1 v zánětem postižené tkáni, kam tyto částice pronikají díky zvýšené endoteliální permeabilitě, zodpovídá za pokles koncentrace HDL v séru, což u PsA, podobně jako u RA, zvyšuje kardiovaskulární riziko.(109) Výraznější zvýšení hodnot CIMT v porovnání s běžnou populací koreluje s některými parametry nemoci a s přítomností tradičních rizikových faktorů. Naopak podle některých studií nemají hladina CRP, stupeň závažnosti revmatického onemocnění a terapie MTX či anti TNF-alfa vliv na postižení karotid.(17, 67) Nedávná studie u pacientů se spondyloartritidami, včetně PsA, prokázala pravděpodobný příznivý efekt terapie anti TNF-alfa na kardiovaskulární riziko.(110)

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE

Systémová sklerodermie (SSc) je relativně vzácné systémové onemocnění projevující se postižením pojivové tkáně a cév kůže i vnitřních orgánů, s prevalencí 1–20 případů na 100 000 obyvatel.(111) Ačkoli bylo cévní postižení u systémové sklerodermie do nedávna považováno hlavně za mikrovaskulární, nové poznatky přinesly důkazy také o postižení středně velkých cév. Data ale nejsou konzistentní.(112) Kardiovaskulární mortalita u SSc se pohybuje mezi 20 a 30 %. Úmrtí mají podobný charakter jako v běžné populaci, objevují se ale o dekádu dříve. Klinické symptomy se však nacházejí jen u 10 % pacientů se SSc.(113) Z tradičních rizikových faktorů hraje asi nejvýznamnější roli věk pacientů, ačkoli i to bylo v některých studiích zpochybněno.(114, 115) K netradičním rizikům spojeným s revmatickým onemocněním patří trvání choroby, typ (kožně limitovaná či difúzní SSc), postižení plic a zhoršení plicních funkcí, pozitivita anticentromerových protilátek (ACA), protilátek proti topoizomeráze I (anti Scl70) a ANA. Zda u SSc převažuje podíl tradičních, nebo netradičních rizikových faktorů, není jasné.(114, 115) Aktivitu nemoci provází změny lipidogramu – typicky nízké HDL, normální LDL a zvýšení Lp(a), které spolu s CRP přispívají k propagaci zánětu i progresi aterosklerózy.(116) Aterogenezi významně podporuje poškození cévního systému, které je primárním patologickým procesem této nemoci.(117) Přítomnost APLA většinou provází těžší vaskulopatii a kapilární postižení. Data o ostatních protilátkách asociovaných s aterosklerózou u SSc jsou nekonzistentní.(118) Určitý vliv může mít také polymorfismus genu pro angiotenzin konvertující enzym (ACE). Přítomnost D alely je obecně častější u SSc a bývá asociována se závažnějším cévním poškozením. Homozygotní delece (DD) je spojená s vyššími hladinami sérového ACE. Tyto zvýšené hladiny spolu s endoteliální dysfunkcí predisponují k cerebrovaskulárnímu postižení.(119) Studie zabývající se výskytem subklinické aterosklerózy (hodnocené neinvazívními ultrasonografickými metodami) přinesly protichůdné výsledky.(117, 120) U malých kohort bylo prokázáno zhoršení koronární rezervy a postižení periferních tepen včetně karotid se zhoršením endoteliální funkce. Tyto nálezy se nezdály být podmíněné tradičními rizikovými faktory.(117, 120) Koronární postižení se projevuje přítomností koronárních kalcifikací, které se vyskytují u 33–40 % asymptomatických nemocných. Pro SSc je charakteristický spazmus koronárních artérií, podílející se na manifestaci akutního infarktu myokardu (AIM) spolu s myokardiální fibrózou a patologickou myokardiální perfúzí (analyzované PET/CT a vyšetřením koronární průtokové rezervy).(112, 121, 122)

IDIOPATICKÉ ZÁNĚTLIVÉ MYOPATIE

Idiopatické zánětlivé myopatie (IZM) zahrnují skupinu onemocnění primárně postihujících kosterní svalstvo. Nejčastěji se z této skupiny vyskytují dermatomyozitida (DM) a polymyozitida (PM).(123, 124) Tato heterogenní skupina zánětlivého postižení kosterních svalů (IZM) se vyskytuje u přibližně 0,02 % obyvatel.(125)

Údaje o kardiovaskulárním postižení u těchto nemocí jsou nedostačující a výsledky epidemiologických studií si protiřečí. Obecně je mortalita u pacientů s DM a PM téměř 4krát vyšší než v běžné populaci,(126) přičemž kardiovaskulární etiologie stojí v čele.(127, 128) AIM ohrožuje pacienty až 16krát více (u žen s DM/ PM asi 32krát a u mužů přibližně 9krát vyšší riziko AIM).(126) Metaanalýza studií zabývajících se prevalencí kardiovaskulárních chorob u IZM odhalila 2,24krát vyšší kardiovaskulární riziko oproti běžné populaci.(129) Jedna případová studie toto zvýšené riziko nepotvrdila.(11) Klinicky manifestní kardiální potíže nejsou u pacientů s DM/PM příliš časté. Jedná se především o městnavé srdeční selhání pozorované v širokém rozmezí 3–45 % pacientů; není ale jasné, jak se prevalence vzhledem k nedostatku srovnávacích studií liší oproti běžné populaci. Podobně je tomu v případě anginy pectoris a AIM. Projevy kardiálního postižení jsou navíc zčásti podmíněny imunopatologickým mechanismem nemoci. Myokarditida projevující se dysfunkcí levé komory je důsledkem podobných imunopatologických mechanismů, které postihují kosterní svaly. Dále k postižení přispívají fibrotizace, poruchy kalciové rovnováhy na membránách kardiomyocytů a vaskulopatie koronárních artérií včetně postižení aterosklerózou.(130) Pacienti s IZM mají sklon k častějšímu výskytu tradičních rizikových faktorů, které u těchto nemocných specificky souvisí se sníženou pohybovou aktivitou.(131, 132) Svou roli hraje i kortikoterapie. Převažující účinek glukokortikoidů není jasný.(129)

HODNOCENÍ KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA

Hodnocení kardiovaskulárního rizika by mělo být běžnou součástí péče o pacienty s revmatickým onemocněním.(45) Protože se i přes rostoucí evidenci o zvýšeném kardiovaskulárním riziku u těchto pacientů jeho vyšetření podceňovalo a neexistovaly jasné doporučené postupy, jak pacienty sledovat, vydala EULAR v roce 2010 doporučení pro hodnocení a kontrolu kardiovaskulárního rizika u pacientů s RA, PsA a AS.(41) Tato doporučení byla následně v roce 2013 revidována a upřesněna na základě nových studií a poznatků získaných po zavedení zmíněných doporučení EULAR z roku 2010 do praxe.(60) Po zhodnocení další evidence s přispěním názorů expertů byla publikována nejčerstvější doporučení EULAR v říjnu 2016.(42) Důraz je kladen zejména na časnou diagnostiku aterosklerózy a tím i možnost zahájení preventivních opatření či terapie.(27, 41) Pro běžnou populaci existuje mnoho systémů komplexně hodnotících riziko kardiovaskulárních nemocí u pacientů podle přítomných rizikových faktorů, např. Framinghamské skóre (Framingham Risk Score, FRS), SCORE, QRISK2 (QResearch Risk Score), Reynolds Risk Score, PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study), WHO (World Health Organization).(34) Framinghamské skóre, sestavené na základě dat z Framinghamské studie (Framingham Heart Study) v roce 1991, bylo mezi prvními široce užívanými modely v běžné populaci hodnotícími vliv tradičních rizikových faktorů na manifestaci kardiovaskulárních příhod.(133) Tato studie provedená na malé populaci ale podceňovala například riziko u diabetiků.(134) Data z ní však posloužila pro vytvoření novějších skórovacích systémů pro hodnocení kardiovaskulárního rizika.
V Evropě je velmi rozšířený model SCORE,(135) vytvořený na základě 12 velkých norských a západoevropských kohortových studií. Stratifikuje populaci podle rizika fatálních kardiovaskulárních příhod během deseti let na základě přítomnosti tradičních rizikových faktorů. Populaci lze rozdělit na skupinu ve vysokém riziku (hodnota SCORE > 10 %), s přítomnými závažnými rizikovými faktory nebo často již manifestním kardiovaskulárním postižením. Skupina v mírně zvýšeném riziku (SCORE 5–10 %) je většinou indikovaná k zahájení terapie přítomných rizikových faktorů. Do skupiny v mírném riziku (< 5 %) spadá velká část běžné populace ve středním věku, bez klinicky manifestních komorbidit.(3) Pro jednotlivé národnosti a specifické zdravotní podmínky (např. diabetici, pacienti s renálním selháváním) existují různé skórovací systémy nebo korekční koeficienty.(34) Dosud ale nebyl vytvořen specifický model pro hodnocení kardiovaskulárního rizika u pacientů s revmatickými chorobami. Klasické skórovací systémy určené pro běžnou populaci v oboru revmatologie nestačí, protože nezahrnují netradiční rizikové faktory,(6) zejména zánětlivý stav. Ten je zohledněn v Reynolds Risk Score, kde je hodnota CRP zahrnuta mezi rizikové faktory.(136) QRISK2 je zatím jediný prediktivní model, který bere v potaz revmatoidní artritidu jako jeden z rizikových faktorů,(137) ačkoli podle některých studií nadhodnocuje kardiovaskulární riziko u revmatických pacientů.(138) V roce 2013 vydala pracovní skupina ACCF/AHA doporučení, která sice významně zvýšila počet pacientů s RA indikovaných k zahájení terapie dyslipidémie, ale nezlepšila predikci desetiletého rizika kardiovaskulárních příhod.(139, 140) V současnosti platí doporučení EULAR používat model SCORE, protože je rozšířený, dostupný a relativně jednoduchý, a vypočtenou hodnotu rizika násobit koeficientem 1,5 u všech pacientů s RA. Podle doporučení z roku 2010 měl být koeficient aplikován v případě, že pacient splňuje nejméně dvě ze tří kritérií: trvání choroby více než deset let, pozitivita RF a/nebo aCCP a přítomnost extraartikulární manifestace. U RA trvající méně než dva roky je riziko kardiovaskulárního úmrtí zvýšené 1,2krát, zatímco u etablované RA až 1,9krát.(141) Extraartikulární manifestace a pozitivita RF a aCCP zvyšují riziko kardiovaskulárního postižení zhruba 3,3krát.(73, 142) Samotná pozitivita RF a/nebo aCCP je spojena s trojnásobně vyšším rizikem kardiálních příhod a ICHS oproti RF a aCCP negativním pacientům.(72) Podle nových doporučení z roku 2016 pacient tyto kritéria splnit nemusí, protože kardiovaskulární riziko je zvýšené i u časné a méně aktivní RA.(42) Navíc u těchto pacientů dochází k nepříznivým změnám na laboratorní úrovni (alterace lipidogramu) už dlouho před manifestací RA.(143) Přítomnost subklinické aterosklerózy detekovaná sonografickým vyšetřením karotid byla zjištěna i u pacientů s RA, kteří byli podle modifikovaného SCORE (tj. upraveného koeficientem 1,5) vyhodnoceni jako nízkorizikoví, tedy < 5 %.(72, 144) Koeficient 1,5 se podle některých studií ukázal jako nedostačující,(145) proto bylo navrženo přidání neinvazívních vyšetření jako CIMT či ABI k detekci subklinické aterosklerózy u asymptomatických pacientů v mírném riziku (SCORE 1–4 %),(146–148) s volbou metody v závislosti na zkušenostech vyšetřujícího a technickém vybavení.(60) Ultrazvukové vyšetření karotid je nově zahrnuto do doporučení EULAR 2016 také s ohledem na výraznější sklon ke vzniku aterosklerotických plátů, jejich nestabilitu a náchylnost k ruptuře, které souvisí s aktivitou a délkou trvání RA. Přítomnost plátů až čtyřnásobně zvyšuje riziko akutního koronárního syndromu u RA a je indikací k nasazení statinů do terapie.(42, 149–152)

U pacientů s nízkou aktivitou nemoci stačí hodnocení kardiovaskulárního rizika jednou za pět let, případně při každé významné změně terapie či průběhu nemoci. Dosud žádná studie nepodpořila nutnost každoročního hodnocení rizika u RA.(41, 42, 60) Včasná diagnóza kardiovaskulárního postižení umožňuje rychlý a adekvátně razantní zásah k prevenci kardiovaskulárních příhod. V běžné praxi většinou stačí alespoň pravidelná monitorace krevního tlaku a stanovení plazmatických lipidů v rámci ambulantní kontroly. Léčba rizikových faktorů u RA (hypercholesterolémie, hypertenze, obezity, ukončení kouření) se řídí stejnými postupy jako v běžné populaci podle nově vydaných doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2016.(45, 153) Prevence či zmírnění kardiovaskulárních komorbidit spočívá ve třech hlavních přístupech: nefarmakologickém, farmakologickém a těsné kontrole aktivity revmatické choroby. Ukončení kouření i pravidelné cvičení podle možností pacienta mají prokázaný příznivý efekt na kardiovaskulární systém.(41, 45, 60) Z farmakologické intervence jde především o snížení krevního tlaku a kontrolu lipidogramu. Cílové hladiny LDL u RA by měly být nižší než hranice stanovená pro běžnou populaci, současně by se měla zvážit preventivní antiagregační terapie. Statiny a ACE-inhibitory, eventuálně blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II byly preferovány pro své potenciální protizánětlivé účinky.(32, 41, 45) Pro kontrolu hypertenze má ale větší význam farmakoterapie jako taková než typ preparátu.(42) Kontrolovaná studie s atorvastatinem u RA prokázala nejen významné snížení celkového cholesterolu a LDL, ale i zmírnění aktivity choroby.(154) Nedávno publikovaná studie s rosuvastatinem u pacientů se zánětlivými artropatiemi (RA, AS a PsA) prokázala příznivý efekt statinu na snížení hladin LDL a regresi karotických plátů.(155) Příznivý efekt potvrdila také intervenční studie RORA-AS(156) a multicentrová intervenční studie TRACE-RA (http://www. mdedge.com/ecardiologynews/article/99251/cad-atherosclerosis/ trace-ra-statin-therapy-may-prevent-cvd-ra).
Ke snížení kardiovaskulárního rizika je nutná adekvátní kontrola aktivity nemoci pomocí chorobu modifikujících léků, jako například MTX, případně inhibitory TNF-alfa, u kterých byla nezávisle prokázaná asociace se snížením kardiovaskulárního rizika.(59, 157–161) Efektivní terapie vedle zmírnění zánětu také zlepšuje kondici, což umožnuje fyzickou aktivitu a eliminaci tradičních rizikových faktorů (hypertenze, obezita či diabetes).(41) Je nutné brát v potaz nežádoucí účinky medikace na kardiovaskulární systém a individuálně zvážit benefit a riziko pro pacienta. NSA je pro jejich nepříznivé vedlejší účinky doporučeno podávat v omezených dávkách. U AS a PsA, kde jsou lékem první linie, se o strategii jejich podávání diskutuje. Je známé, že jejich dlouhodobé užívání zvyšuje kardiovaskulární mortalitu.(162) Podávání anti TNF-alfa preparátů je kontraindikováno u pacientů s těžkým srdečním selháním, dysfunkcí levé komory a akutním koronárním syndromem, ačkoli neexistuje jasná evidence o jejich kardiotoxickém působení.(60)

ZÁVĚR

Akcelerovaná ateroskleróza a kardiovaskulární komorbidity významně ovlivňují prognózu u pacientů s chronickým systémovým onemocněním. Evidence o zvýšeném kardiovaskulárním riziku u nejčastějších revmatických chorob, jako jsou revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, je široká a stále více studií přináší důkazy o závažnosti tohoto rizika i u vzácnějších nemocí. Vzhledem k významnému podílu kardiovaskulárních příčin na morbiditě a mortalitě u revmatických pacientů jsou nutné adekvátní pravidelné kontroly a včasná prevence, případně intervence. Proto byla Evropskou ligou proti revmatismu vytvořena doporučení k hodnocení a kontrole kardiovaskulárních rizik. Doporučení se vzhledem k jinak malé a neurčité evidenci u ostatních revmatických onemocnění týkají pouze pacientů se zánětlivými artropatiemi (revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida). Do budoucna stále zůstává mnoho otevřených otázek, týkajících se mimo jiné adekvátní prevence kardiovaskulárního rizika a účinků terapie zejména novými imunosupresivními preparáty. Dosud není vytvořen specifický prediktivní model vhodný pro pacienty s revmatickými chorobami. Úkolem zůstává i vytvoření doporučených postupů k hodnocení, prevenci a terapii kardiovaskulárních rizik u dalších revmatických onemocnění.

Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Poděkování: Tato práce vznikla za podpory grantu AZV 16-33574A, 16-33542A, GAUK-214615, SVV pro FTVS UK 2017, PRVOUK P38 a za podpory MZ ČR – Institucionální podpora, Koncepční rozvoj výzkumné organizace č. MZO 023728.

Literatura

1. LIBBY, P., LICHTMAN. AH., HANSSON. GK. Immune effector mechanisms implicated in atherosclerosis: from mice to humans. Immunity, 2013, 38, p. 1092–1104. 2. MURRAY, CJ., VOS, T., LOZANO, R., et al. Disability–adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380, p. 2197–2223.
3. CATAPANO, AL., REINER, Z., DE BACKER, G., et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis, 2011, 217, p. 3–46.
4. HANSSON, GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. NEJM, 2005, 352, p. 1685–1695.
5. ANDERSON, KM., ODELL, PM., WILSON, PW., KANNEL, WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J, 1991, 121, p. 293–298.
6. KEREKES, G., SOLTESZ, P., NURMOHAMED, MT., et al. Validated methods for assessment of subclinical atherosclerosis in rheumatology. Nature reviews Rheumatology, 2012, 8, p. 224–234.
7. LIBBY, P., RIDKER, PM., HANSSON, GK. Leducq Transatlantic Network on A. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol, 2009, 54, p. 2129–2138.
8. LIBBY, P. Inflammation in atherosclerosis. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, 2012, 32, p. 2045–2051.
9. KIM, SH., LEE, CK., LEE, EY., et al. Serum oxidized low–density lipoproteins in rheumatoid arthritis. Rheumatol Inter, 2004, 24, p. 230–233.
10. LOPEZ-MEJIAS, R., GENRE, F., GONZALEZ-JUANATEY, C., GONZALEZ-GAY, MA. Autoantibodies and biomarkers of endothelial cell activation in atherosclerosis. VASA Zeitschrift fur Gefasskrankheiten, 2014, 43, p. 83–85.
11. LINOS, E., FIORENTINO, D., LINGALA, B., et al. Atherosclerotic cardiovascular disease and dermatomyositis: an analysis of the Nationwide Inpatient Sample survey. Arthrit Res Ther, 2013, 15, R7.
12. SWIRSKI, FK., NAHRENDORF, M. Leukocyte behavior in atherosclerosis, myocardial infarction, and heart failure. Science, 2013, 339, p. 161–166.
13. FERENCIK, M., STVRTINOVA, V., HULIN, I. Defects in regulation of local immune responses resulting in atherosclerosis. Clin Develop Immunol, 2005, p. 225–234.
14. HANSSON, GK., ROBERTSON, AK., SODERBERG-NAUCLER, C. Inflammation and atherosclerosis. Ann Rev Pathol, 2006, 1, p. 297–329.
15. SHERER, Y., TENENBAUM, A., PRAPROTNIK, S., et al. Coronary artery disease but not coronary calcification is associated with elevated levels of cardiolipin, beta–2–glycoprotein–I, and oxidized LDL antibodies. Cardiology. 2001, 95, p. 20–24. 16. INOUE, T., UCHIDA, T., KAMISHIRADO, H., et al. Antibody against oxidized low density lipoprotein may predict progression or regression of atherosclerotic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2001, 37, p. 1871–1876.
17. RAMONDA, R., LO NIGRO, A., MODESTI, V., et al. Atherosclerosis in psoriatic arthritis. Autoimmunity reviews, 2011, 10, p. 773–778.
18. KOBAYASHI, K., LOPEZ, LR., MATSUURA, E. Atherogenic antiphospholipid antibodies in antiphospholipid syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences, 2007, 1108, p. 489–496.
19. HASUNUMA, Y., MATSUURA, E., MAKITA, Z., et al. Involvement of beta2-glycoprotein I and anticardiolipin antibodies in oxidatively modified low–density lipoprotein uptake by macrophages. Clin Exp Immunol, 1997, 107, p. 569–573.
20. JARA, LJ., MEDINA, G., VERA-LASTRA, O., AMIGO, MC. Accelerated atherosclerosis, immune response and autoimmune rheumatic diseases. Autoimmunity reviews, 2006, 5, p. 195–201.
21. GURLEK, A., OZDOL, C., PAMIR, G., et al. Association between anticardiolipin antibodies and recurrent cardiac events in patients with acute coronary syndrome. Int Heart J, 2005, 46, p. 631–638.
22. MATSUURA, E., KOBAYASHI, K., INOUE, K., et al. Oxidized LDL/beta2–glycoprotein I complexes: new aspects in atherosclerosis. Lupus, 2005, 14, p. 736–741. 23. GRAINGER, DJ., BETHELL, HW. High titres of serum antinuclear antibodies, mostly directed against nucleolar antigens, are associated with the presence of coronary atherosclerosis. Annals Rheum Dis, 2002, 61, p. 110–114.
24. LIANG, KP., KREMERS, HM., CROWSON, CS., et al. Autoantibodies and the risk of cardiovascular events. J Rheumatol, 2009, 36, p. 2462–2469.
25. VAN HAELST, PL., KOBOLD, AC., VAN DOORMAAL, JJ., TERVAERT, JW. AECA and ANCA in patients with premature atherosclerosis. Int Rev Immunol, 2002, 21, p. 19–26. 26. GEORGE, J., MERONI, PL., GILBURD, B., et al. Anti–endothelial cell antibodies in patients with coronary atherosclerosis. Immunology letters, 2000, 73, p. 23–27. 27. MAJKA, DS., CHANG, RW. Is preclinical autoimmunity benign?: The case of cardiovascular disease. Rheumatic diseases clinics of North America, 2014, 40, p. 659–668. 28. OKADA, T., AYADA, K., USUI, S., et al. Antibodies against heat shock protein 60 derived from Helicobacter pylori: diagnostic implications in cardiovascular disease. J Autoimun, 2007, 29, p. 106–115.
29. AMAYA–AMAYA, J., MONTOYA–SANCHEZ, L., ROJAS–VILLARRAGA, A. Cardiovascular involvement in autoimmune diseases. BioMed Research International, 2014, 2014:367359.
30. WASKO, MC. Comorbid conditions in patients with rheumatic diseases: an update. Current opinion in rheumatology, 2004, 16, p. 109–113.
31. ZINGER, H., SHERER, Y., SHOENFELD, Y. Atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases–mechanisms and clinical findings. Clin Rev Allerg Immunol, 2009, 37, p. 20–28.
32. PRASAD, M., HERMANN, J., GABRIEL, SE., et al. Cardiorheumatology: cardiac involvement in systemic rheumatic disease. Nature reviews Cardiology, 2015, 12, p. 168–176.
33. MASON, JC., LIBBY, P. Cardiovascular disease in patients with chronic inflammation: mechanisms underlying premature cardiovascular events in rheumatologic conditions. Eur Heart J, 2015, 36, p. 482–489c.
34. PAYNE, RA. Cardiovascular risk. Br J Clin Pharmacol, 2012, 74, p. 396–410.
35. SARMIENTO-MONROY, JC., AMAYA-AMAYA, J., ESPINOSA-SERNA, JS., et al. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: a systematic literature review in Latin America. Arthritis, 2012, 2012:371909.
36. HUSNI, ME. Comorbidities in Psoriatic Arthritis. Rheumatic diseases clinics of North America, 2015, 41, p. 677–698.
37. KAPTOGE, S., DI ANGELANTONIO, E., LOWE, G., et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet, 2010, 375, p, 132–140.
38. PAUL, A., YEH, ET., CHAN, L. A proatherogenic role for C-reactive protein in vivo. Current Opinion in Lipidology, 2005,16, p. 512–517.
39. ZWAKA, TP., HOMBACH, V., TORZEWSKI, J. C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis. Circulation, 2001, 103, p. 1194–1197.
40. GOODSON, NJ., BROOKHART, AM., SYMMONS, DP., et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: results from a primary care based inception cohort of patients. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 367–372.
41. PETERS, MJ., SYMMONS, DP., McCAREY, D., et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 325–331. 42. AGCA, R., HESLINGA, SC., ROLLEFSTAD, S., et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis–2016–209775.
43. PANOULAS, VF., DOUGLAS, KM., STAVROPOULOS-KALINOGLOU, A., et al. Long–term exposure to medium–dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol, 2008, 47, p. 72–75. 44. HALLGREN, R., BERNE, C. Glucose intolerance in patients with chronic inflammatory diseases is normalized by glucocorticoids. Acta medica Scandinavica, 1983, 213, p. 351–355.
45. NURMOHAMED, MT., HESLINGA, M., KITAS, GD. Cardiovascular comorbidity in rheumatic diseases. Nature reviews Rheumatology, 2015, 11, p. 693–704.
46. RUYSSEN-WITRAND, A., FAUTREL, B., SARAUX, A., et al. Cardiovascular risk induced by low-dose corticosteroids in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Joint, bone, spine: revue du rhumatisme, 2011, 78, p. 23–30.
47. GARGIULO, P., MARSICO, F., PARENTE, A., et al. Ischemic heart disease in systemic inflammatory diseases. An appraisal. Int J Cardiol, 2014, 170, p. 286–290. 48. MERCER, E., REKEDAL, L., GARG, R., et al. Hydroxychloroquine improves insulin sensitivity in obese non-diabetic individuals. Arthrit Res Ther, 2012, 14, R135. 49. CAIROLI, E., REBELLA, M., DANESE, N., et al. Hydroxychloroquine reduces low–density lipoprotein cholesterol levels in systemic lupus erythematosus: a longitudinal evaluation of the lipid–lowering effect. Lupus, 2012, 21, p. 1178–1182.
50. ROUBILLE, C., RICHER, V., STARNINO, T., et al. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 480–489. 51. ROUBILLE, C., MARTEL-PELLETIER, J., HARAOUI, B., et al. Biologics and the cardiovascular system: a double-edged sword. Anti-inflammatory & anti-allergy agents in medicinal chemistry, 2013, 12, p. 68–82.
52. MICHA, R., IMAMURA, F., WYLER VON BALLMOOS, M., et al. Systematic review and meta-analysis of methotrexate use and risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol, 2011, 108, p. 1362–1370.
53. WESTLAKE, SL., COLEBATCH, AN., BAIRD, J., et al. Tumour necrosis factor antagonists and the risk of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Rheumatol, 2011, 50, p. 518–531.
54. DAIEN, CI., DUNY, Y., BARNETCHE, T., et al. Effect of TNF inhibitors on lipid profile in rheumatoid arthritis: a systematic review with meta-analysis. Ann Rheum Dis, 2012, 71, p. 862–868.
55. CHANNUAL, J., WU, JJ., DANN, FJ. Effects of tumor necrosis factor–alpha blockade on metabolic syndrome components in psoriasis and psoriatic arthritis and additional lessons learned from rheumatoid arthritis. Dermatol Ther, 2009, 22, p. 61–73. 56. ANTOHE, JL., BILI, A., SARTORIUS, JA., et al. Diabetes mellitus risk in rheumatoid arthritis: reduced incidence with anti-tumor necrosis factor alpha therapy. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64, p. 215–221.
57. LEVINE, B., KALMAN, J., MAYER, L., et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure. NEJM, 1990, 323, p. 236–241.
58. MCMURRAY, J., ABDULLAH, I., DARGIE, HJ., SHAPIRO, D. Increased concentrations of tumour necrosis factor in „cachectic“ patients with severe chronic heart failure. Br Heart J, 1991, 66, p. 356–358.
59. DIXON, WG., WATSON, KD., LUNT, M., HYRICH, KL., SILMAN, AJ., et al; British Society for Rheumatology Biologics Register Control Centre. Reduction in the incidence of myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis who respond to anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthrit Rheum, 2007, 56, p. 2905–2912.
60. MARTIN-MARTINEZ, MA., GONZALEZ–JUANATEY, C., CASTANEDA, S., et al. Recommendations for the management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: scientific evidence and expert opinion. Seminars in arthritis and rheumatism, 2014, 44, p. 1–8.
61. KAWASHIRI, SY., KAWAKAMI, A., YAMASAKI, S., et al. Effects of the anti– -interleukin–6 receptor antibody, tocilizumab, on serum lipid levels in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Inter, 2011, 31, p. 451–456.
62. RIDKER, PM., RIFAI, N., STAMPFER, MJ., HENNEKENS, CH. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation, 2000, 101, p. 1767–1772.
63. DANESH, J., KAPTOGE, S., MANN, AG., et al. Long-term interleukin-6 levels and subsequent risk of coronary heart disease: two new prospective studies and a systematic review. PLoS medicine, 2008, 5, e78.
64. SWERDLOW, DI., HOLMES, MV., KUCHENBAECKER, KB., et al. The interleukin6 receptor as a target for prevention of coronary heart disease: a mendelian randomisation analysis. Lancet, 2012, 379, p. 1214–1224.
65. KILICKAP, S., YAVUZ, B., AKSOY, S., et al. Addition of rituximab to chop does not increase the risk of cardiotoxicity in patients with non–Hodgkin‘s lymphoma. Med Oncol, 2008, 25, p.437–442.
66. GREENLAND, P., ALPERT, JS., BELLER, GA., et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2010, 122, p. 2748–2764.
67. KIMHI, O., CASPI, D., BORNSTEIN, NM., et al. Prevalence and risk factors of atherosclerosis in patients with psoriatic arthritis. Seminars in arthritis and rheumatism, 2007, 36, p. 203–209.
68. SPENCE, JD., ELIASZIW, M., DICICCO, M., et al. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2002, 33, p. 2916–2922.
69. KANEKO, Y., TAKEUCHI, T. A paradigm shift in rheumatoid arthritis over the past decade. Internal Med, 2014, 53, p. 1895–1903.
70. FIRESTEIN, GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature, 2003, 423, p. 356–361.
71. VAN HALM, VP., PETERS, MJ., VOSKUYL, AE., et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross–sectional study, the CARRE Investigation. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1395–1400.
72. LOPEZ-LONGO, FJ., OLIVER-MINARRO, D., DE LA TORRE, I., et aL. Association between anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and ischemic heart disease in patients with rheumatoid arthritis. Arthrit Rheum, 2009, 61, p. 419–424.
73. MYASOEDOVA, E., CROWSON, CS., NICOLA, PJ., et al. The influence of rheumatoid arthritis disease characteristics on heart failure. J Rheumotol, 2011, 38, p. 1601–1606.
74. SOKOLOVE, J., BRENNAN, MJ., SHARPE, O., et al. Brief report: citrullination within the atherosclerotic plaque: a potential target for the anti–citrullinated protein antibody response in rheumatoid arthritis. Arthrit Rheum, 2013, 65, p. 1719–1724.
75. CHUNG, CP., OESER, A., AVALOS, I., et al. Utility of the Framingham risk score to predict the presence of coronary atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis research & therapy, 2006, 8, R186.
76. SHOENFELD, Y., GERLI, R., DORIA, A., et al. Accelerated atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases. Circulation, 2005, 112, p. 3337–3347.
77. GERLI, R., BARTOLONI BOCCI, E., SHERER, Y., et aL. Association of anti–cyclic citrullinated peptide antibodies with subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2008, 67, p. 724–725.
78. VAN HALM, VP., NIELEN, MM., NURMOHAMED, MT., et al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2007, 66, p. 184–188.
79. MUNRO, R., MORRISON, E., MCDONALD, AG., et al. Effect of disease modifying agents on the lipid profiles of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 1997, 56, p. 374–377.
80. PARK, YB., CHOI, HK., KIM, MY., et al. Effects of antirheumatic therapy on serum lipid levels in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Am J Med, 2002, 113, p. 188–193.
81. BOERS, M., NURMOHAMED, MT., DOELMAN, CJ., et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 842–845.
82. VIS, M., NURMOHAMED, MT., WOLBINK, G., et al. Short term effects of infliximab on the lipid profile in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumol, 2005, 32, p. 252–255. 83. SPANAKIS, E., SIDIROPOULOS, P., PAPADAKIS, J., et al. Modest but sustained increase of serum high density lipoprotein cholesterol levels in patients with inflammatory arthritides treated with infliximab. J Rheumatol, 2006, 33, p. 2440–2446. 84. POPA, C., NETEA, MG., RADSTAKE, T., et al. Influence of anti–tumour necrosis factor therapy on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2005, 64, p. 303–305.
85. GEORGIADIS, AN., PAPAVASILIOU, EC., LOURIDA, ES., et al. Atherogenic lipid profile is a feature characteristic of patients with early rheumatoid arthritis: effect of early treatment – a prospective, controlled study. Arthritis research & therapy, 2006, 8, R82.
86. POPA, C., VAN DEN HOOGEN, FH., RADSTAKE, TR., et al. Modulation of lipoprotein plasma concentrations during long-term anti-TNF therapy in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2007, 66, p. 1503–1507.
87. PETERS, MJ., VIS, M., VAN HALM, VP., et al. Changes in lipid profile during infliximab and corticosteroid treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2007, 66, p. 958–961.
88. BOUMPAS, DT., AUSTIN, HA. 3RD, FESSLER, BJ., et al. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 1: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic disease. Ann Intern Med, 1995, 122, p. 940–950.
89. BOUMPAS, DT., FESSLER, BJ., AUSTIN, HA, 3rd, et al. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Part 2: Dermatologic and joint disease, the antiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and hormonal therapy, morbidity and mortality, and pathogenesis. Ann Intern Med, 1995, 123, p. 42–53.
90. BERTSIAS, G., IOANNIDIS, JP., BOLETIS, J., et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis, 2008, 67, p. 195–205.
91. SCHOENFELD, SR., KASTURI, S., COSTENBADER, KH. The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: a systematic review. Seminars in arthritis and rheumatism, 2013, 43, p. 77–95.
92. DE CARVALHO, JF., BONFA, E., BORBA, EF. Systemic lupus erythematosus and „lupus dyslipoproteinemia“. Autoimmunity reviews, 2008, 7, p. 246–250.
93. YURKOVICH, M., VOSTRETSOVA, K., CHEN, W., AVINA-ZUBIETA, JA. Overall and cause-specific mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of observational studies. Arthritis care & research, 2014, 66, p. 608–616.
94. DORIA, A., SHOENFELD, Y., WU, R., et al. Risk factors for subclinical atherosclerosis in a prospective cohort of patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 1071–1077.
95. PLAZAK, W, GRYGA, K., MILEWSKI, M., et al. Association of heart structure and function abnormalities with laboratory findings in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus, 2011, 20, p. 936–944.
96. GUSTAFSSON, JT., SIMARD, JF., GUNNARSSON, I., et al. Risk factors for cardiovascular mortality in patients with systemic lupus erythematosus, a prospective cohort study. Arthritis research & therapy, 2012, 14, R46.
97. ROMAN, MJ., SHANKER, BA., DAVIS, A., et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. NEJM, 2003, 349, p. 2399–2406. 98. STOLWIJK, C., BOONEN, A., VAN TUBERGEN, A., REVEILLE, JD. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheumatic diseases clinics of North America, 2012, 38, p. 441–476. 99. NURMOHAMED, MT., VAN DER HORST-BRUINSMA, I., MAKSYMOWYCH, WP. Cardiovascular and cerebrovascular diseases in ankylosing spondylitis: current insights. Current Rheumatol Rep, 2012, 14, p. 415–421.
100. BAKLAND, G., GRAN, JT., NOSSENT, JC. Increased mortality in ankylosing spondylitis is related to disease activity. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 1921–1925.
101. MOK, CC., KWOK, CL., HO, LY., et al. Life expectancy, standardized mortality ratios, and causes of death in six rheumatic diseases in Hong Kong, China. Arthrit Rheumat, 2011, 63, p. 1182–1189.
102. SZABO, SM., LEVY, AR., RAO, SR., et al. Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis: a population–based study. Arthrit Rheumat, 2011, 63, p. 3294–3304.
103. UNGPRASERT, P., SRIVALI, N., KITTANAMONGKOLCHAI, W. Risk of coronary artery disease in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Trans Med, 2015, 3, p. 51.
104. VAN SIJL, AM., VAN EIJK, IC., PETERS, MJ., et al. Tumour necrosis factor blocking agents and progression of subclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 119–123.
105. GENRE, F., LOPEZ-MEJIAS, R., MIRANDA-FILLOY, JA., et al. Anti–TNF–alpha therapy reduces endothelial cell activation in non-diabetic ankylosing spondylitis patients. Rheumatol Inter, 2015, 35, p. 2069–2078.
106. BRAUN, J., VAN DEN BERG, R., BARALIAKOS, X., et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 896–904.
107. OGDIE, A., WEISS, P. The Epidemiology of Psoriatic Arthritis. Rheumatic diseases clinics of North America, 2015, 41, p. 545–568.
108. MOK, CC., KO, GT., HO, LY., et al. Prevalence of atherosclerotic risk factors and the metabolic syndrome in patients with chronic inflammatory arthritis. Arthritis care & research, 2011, 63, p. 195–202.
109. OLIVIERO, F., SFRISO, P., BALDO, G., et al. Apolipoprotein A–I and cholesterol in synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and osteoarthritis. Clin Exper Rheumatol, 2009, 27, p. 79–83.
110. ANGEL, K., PROVAN, SA., GULSETH, HL., et al. Tumor necrosis factor–alpha antagonists improve aortic stiffness in patients with inflammatory arthropathies: a controlled study. Hypertension, 2010, 55, p. 333–338. 111. ALLCOCK, RJ., FORREST, I., CORRIS, PA., et al. A study of the prevalence of systemic sclerosis in northeast England. Rheumatol, 2004, 43, p. 596–602.
112. GUIDUCCI, S., GIACOMELLI, R., CERINIC, MM. Vascular complications of scleroderma. Autoimmunity reviews, 2007, 6, p. 520–523.
113. BELCH, JJ., MCSWIGGAN, S., LAU, C. Macrovascular disease in systemic sclerosis: the tip of an iceberg? Rheumatol, 2008, 47(Suppl 5):v16–17.
114. STAFFORD, L., ENGLERT, H., GOVER, J., BERTOUCH J. Distribution of macrovascular disease in scleroderma. Ann Rheum Dis, 1998, 57, p. 476–479.
115. SZUCS, G., TIMAR, O., SZEKANECZ, Z., et al. Endothelial dysfunction precedens atherosclerosis in systemic sclerosis – relevance for prevention of vascular complications. Rheumatol, 2007, 46, p. 759–762.
116. BORBA, EF., BORGES, CT., BONFA, E. Lipoprotein profile in limited systemic sclerosis. Rheumatol Inter, 2005, 25, p. 379–383.
117. BARTOLI, F., BLAGOJEVIC, J., BACCI, M., et al. Flow-mediated vasodilation and carotid intima-media thickness in systemic sclerosis. Annals of New York Academy of Sciences, 2007, 1108, p. 283–290.
118. HERRICK, AL., ILLINGWORTH, KJ., HOLLIS, S., et al. Antibodies against oxidized low-density lipoproteins in systemic sclerosis. Rheumatol, 2001, 40, p. 401–405. 119. FATINI, C., GUIDUCCI, S., ABBATE, R., MATUCCI-CERINIC, M. Vascular injury in systemic sclerosis: angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism. Current Rheumatol Rep, 2004, 6, p. 149–155.
120. SULLI, A., GHIO, M., BEZANTE, GP., et al. Blunted coronary flow reserve in systemic sclerosis. Rheumatol, 2004, 43, p. 505–509.
121. HETTEMA, ME., BOOTSMA, H., KALLENBERG, CG. Macrovascular disease and atherosclerosis in SSc. Rheumatol, 2008, 47, p. 578–583.
122. BELLOLI, L., CARLO-STELLA, N., CIOCIA, G., et al. Myocardial involvement in systemic sclerosis. Rheumatol, 2008, 47, p. 1070–1072.
123. BOHAN, A., PETER, JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). NEJM, 1975, 292, p. 344–347.
124. BOHAN, A., PETER, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). NEJM, 1975, 292, p. 403–407.
125. FINDLAY, AR., GOYAL, NA., MOZAFFAR, T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle & nerve, 2015, 51, p. 638–656.
126. DEVERE, R., BRADLEY, WG. Polymyositis: its presentation, morbidity and mortality. Brain: J Neurol, 1975, 98, p. 637–666.
127. GOTTDIENER, JS., SHERBER. HS., HAWLEY. RJ., ENGEL, WK. Cardiac manifestations in polymyositis. Am J Cardiol, 1978, 41, p. 1141–1149.
128. BOHAN, A., PETER, JB., BOWMAN, RL., PEARSON, CM. Computer–assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine, 1977, 56, p. 255–286.
129. UNGPRASERT, P., SUKSARANJIT, P., SPANUCHART, I., et al. Risk of coronary artery disease in patients with idiopathic inflammatory myopathies: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Seminars in arthritis and rheumatism, 2014, 44, p. 63–67.
130. LUNDBERG, IE. The heart in dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology, 2006, 45(Suppl 4), iv18–21.
131. DE MORAES, MT., DE SOUZA, FH., DE BARROS, TB., SHINJO, SK. Analysis of metabolic syndrome in adult dermatomyositis with a focus on cardiovascular disease. Arthritis care & research, 2013, 65, p. 793–799.
132. LIMAYE, VS., LESTER, S., BLUMBERGS, P., ROBERTS-THOMSON, PJ. Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of hypertension and diabetes mellitus. Inter J Rheum Dis, 2010, 13, p. 132–137.
133. D‘AGOSTINO, RB. SR., VASAN, RS., PENCINA, MJ., et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation, 2008, 117, p. 743–753.
134. DONNAN, PT., DONNELLY, L., NEW, JP., MORRIS, AD. Derivation and validation of a prediction score for major coronary heart disease events in a U. K. type 2 diabetic population. Diabetes care, 2006, 29, p. 1231–1236.
135. CONROY, RM., PYORALA, K., FITZGERALD, AP., et al. Estimation of ten–year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J, 2003, 24, p. 987–1003.
136. RIDKER, PM., PAYNTER, NP., RIFAI, N., et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation, 2008, 118, p. 2243–2251, 2244p following 2251.
137. HIPPISLEY-COX, J., COUPLAND, C., VINOGRADOVA, Y., et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ, 2008, 336, p. 1475–1482.
138. ARTS, EE., POPA, C., DEN BROEDER, AA., et al. Performance of four current risk algorithms in predicting cardiovascular events in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2015, 74, p. 668–674.
139. KAWAI, VK., CHUNG, CP., SOLUS, JF., et al. The ability of the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association cardiovascular risk score to identify rheumatoid arthritis patients with high coronary artery calcification scores. Arthrit Rheumatol, 2015, 67, p. 381–385.
140. TOURNADRE, A., TATAR, Z., PEREIRA, B., et al. Application of the European Society of Cardiology, Adult Treatment Panel III and American College of Cardiology/ American Heart Association guidelines for cardiovascular risk management in a French cohort of rheumatoid arthritis. Inter J Cardiol, 2015, 183, p. 149–154.
141. WARD, MM. Recent improvements in survival in patients with rheumatoid arthritis: better outcomes or different study designs? Arthrit Rheum, 2001, 44, p. 1467–1469. 142. INNALA, L., MOLLER, B., LJUNG, L., et al. Cardiovascular events in early RA are a result of inflammatory burden and traditional risk factors: a five year prospective study. Arthritis research & therapy, 2011, 13, R131.
143. KITAS, GD., GABRIEL, SE. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 8–14.
144. GONZALEZ-JUANATEY, C., LLORCA, J., MARTIN, J., GONZALEZ-GAY, MA. Carotid intima-media thickness predicts the development of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Seminars in arthritis and rheumatism, 2009, 38, p. 366–371.
145. GOMEZ-VAQUERO, C., ROBUSTILLO, M., NARVAEZ, J., et al. Assessment of cardiovascular risk in rheumatoid arthritis: impact of the new EULAR recommendations on the score cardiovascular risk index. Clin Rheumatol, 2012, 31, p. 35–39.
146. GREENLAND, P., ALPERT, JS., BELLER, GA., et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2010, 56, e50–103.
147. VLACHOPOULOS, C., AZNAOURIDIS, K., TERENTES-PRINTZIOS, D., et al.
Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with brachial-ankle elasticity index: a systematic review and meta-analysis. Hypertension, 2012, 60, p. 556–562. 148. STEIN, JH., KORCARZ, CE., HURST, RT., et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima–Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiog, 2008, 21, p. 93–111; quiz 189–190.
149. EVANS, MR., ESCALANTE, A., BATTAFARANO, DF., et al. Carotid atherosclerosis predicts incident acute coronary syndromes in rheumatoid arthritis. Arthrit Rheum, 2011, 63, p. 1211–1220.
150. DEL RINCON, I., FREEMAN, GL., HAAS, RW., et al. Relative contribution of cardiovascular risk factors and rheumatoid arthritis clinical manifestations to atherosclerosis. Arthrit Rheum, 2005, 52, p. 3413–3423.
151. SEMB, AG., ROLLEFSTAD, S., PROVAN, SA., et al. Carotid plaque characteristics and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2013, 40, p. 359–368. 152. WALLBERG-JONSSON, S., OHMAN, M., RANTAPAA–DAHLQVIST, S. Which factors are related to the presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis? Scand J Rheumatol, 2004, 33, p. 373–379.
153. PIEPOLI, MF., HOES, AW., AGEWALL, S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016, 37, p. 2315–2381.
154. MCCAREY, DW., MCINNES, IB., MADHOK, R., et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004, 363, p. 2015–2021.
155. ROLLEFSTAD, S., IKDAHL, E., HISDAL, J., et al. Rosuvastatin-Induced Carotid Plaque Regression in Patients With Inflammatory Joint Diseases: The Rosuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and Other Inflammatory Joint Diseases Study. Arthrit Rheumatol, 2015, 67, p. 1718–1728.
156. IKDAHL, E., HISDAL, J., ROLLEFSTAD, S., et al. Rosuvastatin improves endothelial function in patients with inflammatory joint diseases, longitudinal associations with atherosclerosis and arteriosclerosis: results from the RORA–AS statin intervention study. Arthritis research & therapy, 2015, 17, p. 279.
157. CHOI, HK., HERNAN, MA., SEEGER, JD., et al. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet, 2002, 359, p. 1173–1177. 158. JACOBSSON, LT., TURESSON, C., GULFE, A., et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2005, 32, p. 1213–1218.
159. VAN HALM, VP., NURMOHAMED, MT., TWISK, JW., et al. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis research & therapy, 2006, 8, R151.
160. NARANJO, A., SOKKA, T., DESCALZO, MA., et al. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST–RA study. Arthritis research & therapy, 2008, 10, R30.
161. SYMMONS, DP., JONES, MA., SCOTT, DL., PRIOR, P. Longterm mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well. J Rheumatol, 1998, 25, p. 1072–1077.
162. BAVRY, AA., KHALIQ, A., GONG, Y., et al. Harmful effects of NSAIDs among patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med, 2011, 124, p. 614–620.

O autorovi| 1,2MUDr. Sabína Oreská, 1,2Mgr. Hana Štorkánová, 1,3Mgr. Maja Špiritović, 1,2MUDr. Michal Tomčík, Ph. D. 1Revmatologický ústav, Praha 2Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Klinika revmatologie 3Univerzita Karlova, Fakulta tělesné výchovy a sportu, Katedra fyzioterapie e-mail: oreska@revma.cz

Ohodnoťte tento článek!