Atypické pneumonie

Titulní obrázek

Článek vysvětluje základní rozdíly mezi klinickým obrazem a radiologickou manifestací tzv. typické (bakteriální) a atypické pneumonie, kdy toto členění umožňuje vytipovat pravděpodobný okruh etiologických agens. Autoři upozorňují, že toto dělení má však pro praxi pouze hrubě orientační význam…

As. MUDr. Gabriela Krákorová1, MUDr. Jiří Ferda2, doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.2

1 Univerzita Karlova v  Praze, FN Plzeň, Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí

2 Univerzita Karlova v  Praze, FN Plzeň, Radiodiagnostická klinika

Klíčová slova

atypická pneumonie • intersticiální pneumonie • komunitní pneumonie • infekce

Anotace

Článek vysvětluje základní rozdíly mezi klinickým obrazem a radiologickou manifestací tzv. typické (bakteriální) a atypické pneumonie, kdy toto členění umožňuje vytipovat pravděpodobný okruh etiologických agens. Autoři upozorňují, že toto dělení má však pro praxi pouze hrubě orientační význam.

Pneumonie je nejčastější plicní onemocnění. Jedná se o akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Navzdory stále účinnější antibiotické léčbě se incidence pneumonií v posledních letech prakticky nemění. Pneumonie, s ohledem na několikatýdenní pracovní neschopnost, má značný socio ekonomický dopad. Navíc je nejčastější infekční chorobou vedoucí ke smrti pacienta. Mortalita je trvale relativně vysoká zejména u nemocných nad 60 let a malých dětí. Například v roce 1998 byla pneumonie příčinou úmrtí u 2089 zemřelých a mortalita na pneumonii byla v tomto roce úhrnem 20,3/100 000 obyvatel. Včasná diagnostika a adekvátní antibiotická léčba je nezbytná pro minimalizaci rizika úmrtí a rovněž i z ekonomických důvodů. Antibiotická léčba je drahá; nejdražší je však antibiotická léčba selhávající. Celosvětově byla vypracována celá řada standardů(1,5), rovněž i v České republice – Standard diagnostiky a léčby pneumonie(6).

Klasifikace pneumonií

Obecná klasifikace pneumonií není v re centní literatuře jednotná, jejich třídění vychází z řady kritérií:

1. Epidemiologické hledisko

Komunitní pneumonie


Nozokomiální pneumonie

2. Etiologie – jako infekční agens se mohou uplatnit

baktérie komunitní pneumonie: G+: Str. pneumoniae, Str. pyogenes, Staph. aureus G-: H. influenzae, Klebsiella pneumoniae nozokomiální pneumonie: G-: Pseudomonas aerug., Klebsiella pn., E. coli, Proteus vulg. G+: Staph. aureus anaeroby

mykoplazmata Mycoplasma pneumoniae

chlamydie Chlamydia pneumoniae, Chl. psittaci

aktinomycety a nokardie Actinomyces israelli, Nocardia asteroides

ricketsie Coxiella burnetii (čti „bárnetí“)

legionely Legionella pneumophila

viry influenza A, B, Parainfluenza, Ade no-, RS viry, herpetické viry (herpes simplex, cytomegalovirus, varicella-zoster, Epsteinův-Barrové virus)

mykobaktérie Mycobacterium tuberculosis, ale i atypická mykobaktéria – M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. xenopi…

mykotická agens Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, Candida albicans, C. tropicalis, Cryptococcus neoformans, ale i Pneumocystis carinii…

protozoa Ascaris lumbricoides (škrkavka dětská), Strongyloides stercoralis…

3. Rentgenologický nález

Alární pneumonie, je-li postiženo celé plicní křídlo


Lobární pneumonie, je-li postižen jeden lalok


Segmentální, při postižení segmentu


Bronchopneumonie, nerespektuje-li in filtrát anatomické uspořádání plic (hranice laloků a segmentů)

4. Klinický obraz – rozeznáváme dva typy pneumonií

Typická pneumonie je taková, která má klasické symptomy pneumonie (viz klinický obraz) a je způsobena bakteriálními patogeny, především Streptococcus pneumoniae.

Atypická pneumonie má odlišnou, atypickou symptomatologii a liší se rovněž i radiologické projevy. Podle patologicko anatomického třídění se jedná o pneumonii intersticiální. Je způsobena intracelulárními patogeny, jako jsou Chlamydia psittaci, Chl. pneumoniae, My co plasma pneumoniae, Legionella species, Coxiella burnetii,viry.

5. Průběh onemocnění

Akutní pneumonie


Chronická – zánět trvající déle než 3 mě síce


Recidivující – opakovaný zánět v téže lokalizaci


Migrující – plicní infiltráty migrují, objevují se v různé době v různých částech plic

6. Patologicko anatomický obraz

Lalokové pneumonie


Lalůčkové pneumonie


Intersticiální – s postižením intersticiální tkáně

Komunitní

a nozokomiální pneumonie


Z praktického hlediska je nejčastěji užívané epidemiologické dělení na komunitní pneumonii, vznikající v běžném terénu (CAP – z anglického community acquired pneumonia), a nozokomiální pneumonii, získanou v nemocničním prostředí. Jako nozokomiální pneumonie bývá označována taková pneumonie, která se rozvíjí za více než 48 hodin po přijetí do nemocnice. U komunitní a nozokomiální pneumonie se pak uplatňují odlišná etiologická agens – viz Klasifikace pneumonií, bod 2. U nozokomiálních typů se pak navíc vyděluje tzv. „ventilátorová pneumonie“ (VAP – ventilatory associated pneumonia) s velmi vysokým stupněm závažnosti.

Typická

a atypická pneumonie


Dělení na typickou a atypickou pneumonii vyplynulo z klinické potřeby určitým způsobem vytipovat pravděpodobné etiologické agens u komunitní pneumonie. Zakládá se na předpokladu, že klasické, bakteriální kmeny vytvářejí obraz lalokové, lalůčkové pneumonie či bronchopneumonie, s tvorbou exsudátu v plicních sklípcích, s typickými symptomy pneumonie a rtg obrazem infiltrátu, konsolidace, na skiagramu hrudníku.* Naopak atypické patogeny (viry, chlamydie, mykoplazmata, legionely, ricketsie), které se vyznačují intracelulárním parazitismem, způsobují zánět intersticiální, na úrovni stěny plicních sklípků a vlastního intersticia. Tato pneumonie má rovněž odlišné, atypické symptomy a radiologický nález odpovídající diseminovanému plicnímu procesu. U atypické pneumonie obvykle nebývá leukocytóza, ale naopak leukopenie s relativní lymfocytózou.

Tato jednoznačná diferenciace se však v praxi ukazuje jako neoprávněná, často klinický obraz a rtg nález nekorespondují s prokázaným agens – při klasickém obrazu typické pneumonie bývá prokázán atypický patogen, či naopak. I přes četné faktické připomínky se toto dělení však nadále zachovává; lepší a účelnější bohužel k dispozici nemáme.

Anamnéza – cenné vodítko

k správné terapii

Jen ve velmi malém procentu případů je znám patogen ještě před zahájením antibiotické léčby. Stejně jako u jiných onemocnění je pečlivá anamnéza základní osou v diagnostice. Anamnestické údaje nám rovněž mohou napomoci vyloučit či potvrdit eventuální příčiny neinfekční pneumonie (vhodněji pneumonitidy, viz Tab. 1). Napoví nám i věk pacienta. U mladistvých v kolektivech, na internátech, ale i u rekrutů se často vyskytuje mykoplazmová infekce. U starších jedinců, zejména s onemocněními centrální nervové soustavy, dochází k aspiračním pneumoniím. Důležitá je i znalost komorbidity. V závislosti na pre existujícím onemocnění plic či jiných orgánů lze rovněž vytipovat pravděpodobný okruh agens. Například u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí se vyskytují častěji gramnegativní kmeny, např. Haemophillus, Klebsiella; u nemocných s cystickou fibrózou Pseudomonas species atd. U alkoholiků se uplatňuje často jako agens Klebsiella pneumoniae. Důležitá je rovněž znalost pracovní anamnézy (Coxiella burnetii u chovatelů dobytka, antrax u pracovníků na jatkách, zpracovatelů vlny atd.), cestovatelské anamnézy (parazité v tropech, histoplazmóza – mykotické onemocnění s endemickým výskytem v údolí řek na severu USA) a koníčků (tularémie u myslivců, psitakóza u chovatelů papoušků).

Odlišnou skupinu, co se týče spektra patogenů, tvoří nemocní imunokompromitovaní. Příčinou imunodeficitu může být základní onemocnění, maligní i nemaligní, např. leukémie, lymfomy, AIDS, diabetes mellitus. Na druhé straně se může imunodeficitní stav rozvinout sekundárně, následkem léčby cytostatiky, imunosupresívy, kortikosteroidy, po transplantaci kostní dřeně atd. U této skupiny nemocných se uplatňují jako infekční agens pneumonií kmeny Klebsiella, Legionella, Pseudomonas, Acinetobacter, anaerobní baktérie, ale i vzácnější oportunní patogeny, jako je Pneumocystis carinii, atypická mykobaktéria (např. Mycobacterium avium-intracellulare), cytomegalovirus, RS virus, houby.

Antibiotická léčba je u pneumonií ve většině případů zahajována na empirickém základě. Presumpce pravděpodobných patogenů se zakládá v prvé řadě na anamnestických údajích, dále na klinickém a radiologickém obraze.

Klinický obraz pneumonie

Podle charakteristik klinického obrazu rozlišujeme mezi typickou a atypickou pneumonií. Mezi klasické symptomy pneumonie patří horečka, kašel a dušnost. Příznaky nastupují zpravidla náhle, sám nemocný líčí, že jde o projevy z plného zdraví, „jako by jej do vody hodili“. Tyto charakterické symptomy bývají přisuzovány tzv. typické, tedy bakteriální pneumonii.

Horečka, je-li vysoká a trvalá, bývá obvyk le známkou pneumokokové pneumonie či legionelové pneumonie. Pro ostatní typy baktérií je typická spíše intermitentní nebo remitující horečka. Rozvoj třesavky je známkou bakteriémie. Jednorázová výrazná třesavka se objevuje nejčastěji u pneumokokové pneumonie, ale může se také objevit u pneumonií způsobených anaeroby. Opakované, vícečetné třesavky bývají u jiných typů pneumonií.

Kašel u bakteriální pneumonie bývá zpočátku dráždivý, ale záhy se mění v kašel produktivní. Hnisavé, purulentní sputum je známkou bakteriální infekce, nicméně je uváděno, že 1/3 pacientů s mykoplazmovou pneumonií má hnisavé sputum(7). V rámci pneumonie může být přítomna rovněž drobná hemoptýza. Na druhé straně, je-li hemoptýza výrazná či delšího trvání, je vždy indikací k bronchoskopickému vyšetření, zejména k vyloučení bronchogenního karcinomu (který je nejčastější příčinou hemoptýzy).

Dušnost je subjektivně vnímaný pocit namáhavého dýchání. Tíže dušnosti závisí na rozsahu postižení plicního parenchymu.

Pleurální bolest patří mezi další příznaky pneumonie, objevující se v důsledku rozvoje suché pleuritidy. Nemocný pociťuje ostré řezavé bolesti na hrudníku, které se zesilují při usilovném dýchání a nutí jej často zaujímat polohu vleže na postižené straně hrudníku, aby tak omezil nežádoucí pohyby zanícené pleury. S rozvojem výpotku tyto obtíže vymizí, nebo se alespoň výrazně zmírní. Častým průvodním jevem pneumonie bývá rovněž herpes labialis(7).

„Atypické“ symptomy

atypické pneumonie

V případě atypické pneumonie jsou často vyjádřeny celkové „chřipkové“ příznaky. Nemocní mívají bolesti hlavy, svalů, kloubů, rovněž nevolnost, zvracení. Nástup obtíží bývá spíše pozvolný, perioda, za kterou nemocný vyhledá lékařskou pomoc, je delší. Teplota nebývá vysoká, spíše jsou přítomny subfebrilie. Kašel bývá neproduktivní; suchý, dráždivý, řidčeji může být přítomno vykašlávání sputa s příměsí krve. Diskrétní symptomatologie kontrastuje s rozsáhlým radiologickým nálezem, kdy jsou přítomny rozsáhlé oboustranné změny až pod obrazem „sněhové bouře“. Díky rozsáhlému postižení plicního parenchymu se můžeme často v rámci atypické pneumonie setkat s respirační insuficiencí, a to i u mladých, zdravých jedinců.

Diagnostika pneumonie


Mezi základní vyšetření patří anamnéza, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vy šetření a rtg snímek hrudníku. Pro atypickou pneumonii je běžná nepřítomnost leukocytózy, naopak bývá v krevním obraze neutropenie s relativní lymfocytózou.

Rentgenologický nález u atypické pneumonie


Na rtg snímku hrudníku bývá přítomen oboustranný rozsev droboučkých skvrnitých zastínění. Zastínění mohou splývat, takže je patrné snížení transparence obou plic – tzv. obraz „mléčného skla“ či „sněhové bouře“.

Diagnostika etiologického agens


V diagnostice atypických agens se obvykle využívají nepřímé diagnostické metody, kdy se vyšetřuje přítomnost specifické protiinfekční reakce organismu. Tyto metody, kdy vyšetřujeme tvorbu specifických protilátek, sledujeme dynamiku vzestupu titru protilátek v séru nemocného, se označují jako tzv. sérologické metody. Vyšetření titru protilátek se provádí za 3–5 dnů od vzniku infekce, další náběr pak provádíme po 2 týdnech. Průkazné je čtyřnásobné zvýšení titrů. V akutním stadiu choroby nacházíme vysoké titry IgM protilátek, zatímco IgG protilátky jsou známkou proběhlé infekce. Mezi sérologické metody patří například komplement-fixační reakce, Elisa metoda, test nepřímé fluorescence. K vzestupu protilátek třídy IgM dochází 3.–4. den od začátku onemocnění, z čehož vyplývá diagnostické „zpoždění“ sérologických metod. Obvykle tedy dostává klinik pozitivní výsledek sérologických vyšetření až po zahájení empirické léčby. Ne vždy však vyhledá pacient lékaře ihned po nástupu obtíží a v takovém případě nám mohou tyto metody pomoci ve volbě antibiotika již iniciálně. Naopak v případě selhávající antibiotické léčby má vyšetření titrů protilátek nezastupitelný význam. Sérologické metody jsou také vedle klasických mikrobiologických vyšetření základním diagnostickým nástrojem v rámci epidemiologických studií.

Charakteristiky

atypických pneumonií

podle jednotlivých agens

Chlamydie jsou malé baktérie; dříve byly považovány za velké viry. Jako etiologické agens pneumonie se uplatňuje Chl. pneumoniae, Chl. psittaci. Chl. pneumoniae je časté agens postihující horní i dolní cesty dýchací, sérologická pozitivita je u nemocných s pneumonií prokazována v 30–50 %. Mezi znaky, které by mohly svědčit pro chlamydiovou infekci, patří chrapot, absence horeček, prolongovaný začátek obtíží. Může být přítomna i extrapulmonální symptomatologie, jako je erythema nodosum, encefalitida a syndrom Guillain- -Barré. Chl. psittaci je původcem psitakózy, kde zdrojem nákazy jsou papouškovití ptáci. Stejné agens je původcem ornitózy, kdy zdrojem nákazy jsou jiní ptáci včetně drůbeže. Jde o systémové onemocnění, zánětlivé infiltráty se tvoří zejména v plicích, v játrech, ale i ve slezině, v myokardu, kůži atd.

Mykoplazmata jsou nejmenší samostatně žijící organismy. Žijí jako saprofyté, event. parazité, lidí, zvířat i rostlin. Jsou to drobní, nepohybliví, vláknití, gramnegativní mikrobi, kteří nemají buněčnou stěnu. M. pneumoniae je častým původcem infekcí dýchacích cest, zvláště u dětí a mladistvých. Mykoplazmové pneumonie se vyskytují buď sporadicky, nebo v epidemiích, které přicházejí cyklicky v intervalu 4–6 let, v pozdním létě a na podzim. Onemocnění dýchacích cest způsobená mykoplazmaty nebývají příliš závažná; u těžkých pneumonií je M. pneumoniae identifikováno vzácně(2). V klinickém obraze, který není pro toto agens nikterak typický, dominuje pozvolné prodromální stadium s bolestmi svalů, kloubů, často bývá iniciálně tracheo bronchitida. Poměrně časté jsou však mnohotvárné komplikace: relaps nemoci, rozvoj plicních atelektáz, variabilní exantémy, ale i meningoencefalitidy.

Legionella je gramnegativní mikrob, řazený často na rozhraní mezi typická a atypická agens. Nejznámějším agens je L. pneumophila, ale jsou známy i další druhy legionel patogenních pro člověka. Pro přežívání legionel je třeba vlhké prostředí, proto většina infekcí bývá v souvislosti s vodovodními sítěmi a klimatizačními zařízeními. Onemocnění může probíhat pod obrazem legionářské nemoci, což je závažné plicní onemocnění s další symptomatologií: neurologickou, gastrointestinální. Těžkou pneumonii, vedoucí až k respirační insuficienci, mohou doprovázet stavy zmatenosti, halucinace, encefalitida, dále nauzea, zvracení, průjmy. Rovněž může být přítomna myokarditida, hepatitida, ale i kožní projevy. Lehčí forma legionelózy se označuje jako pontiacká horečka.

Rickettsie patří k dalším obligátně intracelulárním parazitům. Bývají řazeny k baktériím, mají vlastní metabolismus a rovněž obě nukleové kyseliny (DNA i RNA). Jsou dobře citlivé na antibiotika. Nejznámějším zástupcem z této skupiny mikroorganismů je bezesporu Rickettsia prowazeki, původce skvrnitého (neboli epidemického) tyfu. Jako etiologické agens atypické pneumonie se uplatňuje Rickettsia (Coxiella) burnetii. Je velmi rezistentní na sucho, proto má také důležitou úlohu v přenosu nemoci kontaminovaný prach. Rovněž ve vodě a v mléce může vydržet několik dnů. Ve volné přírodě jsou zdrojem obvykle různí hlodavci, ale i holubi. Zde, na rozdíl od skvrnitého tyfu, nehraje roli přenašeče infekce veš, ale klíště. Od volně žijících zvířat se pak přenáší infekce na zvířata domácí – ovce, kozy a hovězí dobytek. Onemocnění je charakteristické svou ohniskovostí. V klinickém obraze onemocnění, které se označuje jako Q horečka, dominuje prudký začátek s bolestmi hlavy, často také s atypickou pneumonií a hepatitidou.

Virus chřipky, Myxovirus influenzae, patří mezi RNA viry. Virus má dva povrchové, druhově specifické antigeny – hemaglutinin (H) a neuraminidázu (N). Vzájemnou skladbou H a N vznikají noví mutanti, kteří pak mohou způsobovat epidemie či pandemie u vnímavé populace. Podle SZO se viry chřipky označují kmenem, zdrojem (není-li jím člověk), místem a rokem identifikace, popisem H a N (např. A/Aichi/68 H3N2)(3). V klinickém obraze chřipky, která se objevuje nejčastěji v zimních měsících, je nápadná velká únavnost a vyčerpanost. Mohou být i příznaky postižení gastrointestinálního ústrojí, jako nechutenství, zácpa a nauzea. Postupně se rozvíjí příznaky postižení dýchacího ústrojí, dráždivý suchý kašel, mohou být i bolesti na hrudníku, za sternem, stupňující se při kašli. Je přítomna rinitida, někdy i zánět spojivek. V průběhu onemocnění je značná variabilita, můžeme se setkat i se závažnými formami, se známkami virémie, jež končí často i letálně. Za rozsáhlé epidemie či pandemie jsou zodpovědné kmeny typu A. Typ B je obvykle méně závažný. Na iniciální virovou infekci často nasedá bakteriální superinfekce, nejčastěji Streptococcus pneumoniae.

Klinicky se chřipka podobá infekcím dýchacích cest, způsobeným adenoviryviry parainfluenzy či RS viry. Za tzv. letní chřipky jsou pak obvykle zodpovědné enteroviry nebo adenoviry.

Léčba

Základní rozhodování lékaře zahrnuje úvahu, zda léčit nemocného v domácím prostředí, či zda je nutná hospitalizace. Neexistují obecně platná pravidla, kdy nemocného hospitalizovat. V českém standardu jsou uvedena kritéria doporučující – viz Tab. 2. Při splnění více kritérií je vhodné hospitalizaci nemocného zvažovat.

Antibiotická léčba: v terapii atypických pneumonií se užívají tetracykliny, makrolidy, chinolony. Aminopenicilinové (ampicilin, amoxicilin) preparáty samostatně či v kombinaci s inhibitory b-laktamáz (např. amoxicilin + klavulanát – Amoksiklav, Augmentin, ampicilin + sulbaktam – Unasyn) či cefalosporinové preparáty I (např. cefaklor – Ceclor) a II. generace (např. cefuroxim axetil – Zinacef, Zinnat), běžně užívané v léčbě typické pneumonie, jsou u těchto intracelulárních parazitů neúčinné. U rickettsióz se preferují tetracykliny či chinolony. V léčbě legionelóz se navíc doporučuje, zejména u těžkých forem, přidání rifampicinu. U virových pneumonií se doporučují antibiotika spíše jako prevence bakteriální superinfekce. Dále je nutné si uvědomit, že obvykle iniciálně nevíme, zda se jedná právě o virové agens.

Atypická pneumonie by měla být léčena alespoň 2 týdny, nestačí 7–10 dní, obvyklých u typické bakteriální pneumonie. U legionelóz se doporučuje až 21 dní.

Symptomatická léčba: v případě horeček se podávají antipyretika. Nutný je dostatečný přívod tekutin – adekvátní hydratace je nezbytná nejen k hrazení ztrát tekutin při horečce, ale rovněž k naředění sekretu v dýchacích cestách, což usnadňuje jeho vykašlávání. Podle charakteru kašle se pak podávají antitusika (kodein – Codein, či nekodeinového typu, např. butamirát – Tussin gtt., dropropizin – Ditustat gtt.), či na opak mukolytika (acetylcystein – ACC, karbocystein – Fenorin, erdostein – Erdomed, na bázi ambroxolu – Ambrosan, Mukosolvan, Solvolan atd.). Při pleurální bolesti je nutné podat analgetika (např. kombinovaný preparát paracetamol + kodein – Korylan). Důležitá je rovněž nutričně vyvážená strava a dostatečný přívod vitamínů.


===== Kontrolní vyšetření =====

Jestliže se stav nemocného během 3 dnů nelepší, je vhodná další návštěva pacienta v ordinaci, kdy by se měly provést další mikrobiologické odběry a rovněž by se měl změnit antimikrobiální lék. Naopak při ústupu obtíží během léčby stačí provést ambulantní kontrolu za 14 dní, s vyšetřením sedimentace erytrocytů, krevního obrazu, CRP. Za 6 týdnů je vhodné provést kontrolní sérologické vyšetření, snímek hrudníku a základní spirometrické vyšetření. Jestliže přetrvává porucha plicních funkcí, doporučuje se komplexní vyšetření plicním lékařem.

Selže-li ambulantní léčba druhé linie, pacientův klinický stav se příliš nezlepšuje, či neustupuje-li radiologický nález, je nutné odeslat nemocného k vyšetření na specializované pneumologické pracoviště. Příčinou léčebného neúspěchu mohou být některá méně častá agens, včetně Mycobacterium tuberculosis, ale i neregredující pneumonie za nádorovou stenózou, neinfekční pneumonie atd.


===== Délka pracovní =====

===== neschopnosti =====

Inaptibilitu je třeba hodnotit s přihlédnutím k závažnosti průběhu pneumonie a k základním diagnózám nemocného. Byl-li nemocný hospitalizován, obvykle postačí třítýdenní pracovní neschopnost od data propuštění z nemocnice.


===== Závěr =====

Atypická pneumonie je zánět plic, způsobený intracelulárními mikroorganismy. Charakter zánětu je intersticiální, s postižením především alveolárních stěn a jejich okolí. Nástup obtíží je většinou pozvolný, klinický obraz většinou chudý, což kontrastuje s rozsáhlým rentgenologickým nálezem. Na druhé straně, přítomnost příznaků, svědčících pro atypickou pneumonii, neznamená, že je možné jednoznačně vyloučit pravděpodobnost bakteriálního agens. A naopak, klinicky typická pneumonie může být způsobena atypickým kmenem. Diagnostika jednotlivých agens se opírá o sérologické metody, kdy se prokazují titry protilátek proti jednotlivým agens a jejich dynamika. Klinik tak často dostává výsledek až po zaléčení pneumonie. V terapii atypických pneumonií se uplatňují tetracykliny, makrolidy, chinolony, u legionelóz navíc rifampicin.

Kritéria pro dělení pneumonií na typickou a atypickou jsou spíše orientační. Nemohou být pro lékaře jednoznačně směrodatná pro volbu antibiotika. Zejména u závažného průběhu a rizikových jedinců by měla být empirická antibiotická léčba zaměřena na obě skupiny pneumonií. Na druhé straně by neměly být přehlíženy diagnostické možnosti k identifikaci agens a i terénní lékař by se měl pokusit o odběry materiálu na mikrobiologické vyšetření a sérologické testy. Sérologické metody i přes své relativní zpoždění (k vzestupu titrů IgM protilátek dochází až za 3–4 dny) umožní identifikovat atypické agens, což napomáhá lékaři korigovat současnou antibiotickou léčbu, a zejména pak adekvátně reagovat v případě léčebného neúspěchu s antibiotiky první linie.

Vysvětlivky:

* Obecně užívané označení snímek plic není terminologicky správné, neboť na klasickém skiagramu jsou zobrazené rovněž plicní hily, stín srdeční, stíny obou polovin bránice, stín skeletu atd.

Cefuroxim je stabilní vůči celé řadě b-laktamáz, některé b-laktamázy jsou schopny cefuroxim destruovat, např. OXA-4 až 7, PSE-2. Tyto b-laktamázy produkují nejčastěji kmeny Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris a Klebsiella spp.(4)

1. Bartlett, JG., Mundy, LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1995, 14, p. 1618–1624.

2. FEIN, A., GROSSMAN, R., OST, D., FARBER, B., CASIERE, H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. Caddo, Proffesional Communitacions, Inc., 1999, p. 1–288.

3. HAVLÍK, J., a kol. Infektologie. Praha : Avicenum, 1990, s. 1–393.

4. HEJZLAR, M. Antibiotika v praxi. Praha : Galén, 1995, s. 1–499.

5. HUCHON, G., WOODHEAD, M. (Eds.), Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev, 1998, 8, no. 61, p. 391–426.

6. KOLEK, V. Standard diagnostiky a léčby pneumonie. Remedia – Klin Mikrobiol, 1998, 2, č. 6, s. 209– 211.

7. STEIN, JH., et al. Internal Medicine. 2nd ed. Boston : Little, Brown and Company, 1987, p. 1478–1487.

e-mail: krakorovi@volny.cz





Obr. 1,2 – HRCT plic – chlamydiová pneumonie



Obr. 3 – Skiagram hrudníku – oboustranná atypická pneumonie

Literatura

**

Atypické pneumonie
Ohodnoťte tento článek!
4.3 (86.67%) 3 hlas/ů