Autonomní dysfunkce u Parkinsonovy nemoci

Souhrn

Poruchy autonomních nervových funkcí patří mezi časté non-motorické příznaky pacientů s Parkinsonovou nemocí. Jsou popisovány až u 80 % pacientů a pro svůj výrazný negativní dopad na aktivity denního života představují závažný problém. Mezi hlavní autonomní dysfunkce u Parkinsonovy nemoci patří gastrointestinální, urogenitální a kardiovaskulární poruchy, porucha termoregulace a porucha pupilomotoriky. V následujícím textu budou jednotlivé oblasti probrány z hlediska fyziologie, patofyziologie a možností léčebného ovlivnění.

Klíčová slova

autonomní dysfunkce • Parkinsonova nemoc Summary

Kaiserova, M. Dysfunctions of the autonomous nervous system in Parkinson’s disease Disorders of autonomous nervous functions are among the frequent non-motoric symptoms of patients with Parkinson’s disease (PD). They are described in over 80% of the patients and they are a significant problem due to their severe negative impact of daily life activities. Among main autonomous disorders in PD are gastrointestinal, urogenital and cardiovascular disorders, body temperature regulation disorders and pupillomotor function disorders. In the following text, these specific areas will the explored in terms of physiology, pathophysiology and therapeutic possibilities.

Key words

autonomous dysfunctions • Parkinson’s disease Parkinsonova nemoc (PN) je chronické progresivní onemocnění, charakterizované klasickou tetrádou příznaků: bradykineze, rigidita, klidový třes a posturální instabilita (která se projevuje spíše v pozdějších fázích onemocnění). Tyto příznaky se objeví, jakmile neurodegenerativní proces charakterizovaný tvorbou ?-synuklein-imunopozitivních Lewyho neuritů a Lewyho tělísek zasáhne struktury substantia nigra v mezencefalu. Novější poznatky však ukazují, že změny při PN jsou difúznější, postihující více nervových struktur – a to jak centrálního, tak periferního i enterického nervového systému. Dle Braakova neuropatologického modelu lze u pacientů s PN rozlišit 6 stupňů postižení mozku, přičemž změny mají ascendentní charakter. V premotorické fázi (tedy období před rozvinutím klasických motorických příznaků PN zmíněných výše) se patologie v CNS nachází v prodloužené míše, pontinním tegmentu a olfaktorickém bulbu. Při progresi onemocnění jsou pak zasaženy struktury mezencefala (včetně substantia nigra), charakterizované rozvojem motorických příznaků PN, a změny pak dále postupují ascendentně až do neokortexu.(1) Z výše uvedeného je tedy zřejmé, že PN není onemocnění postihující pouze motorické funkce, jak bychom mohli usuzovat z klasické definice, ale je doprovázeno i dalšími příznaky, souhrnně označovanými jako non-motorické. Mezi tyto řadíme příznaky neuropsychiatrické, kognitivní dysfunkce, poruchu spánku, poruchy autonomních a senzorických funkcí.(2)

Postižení autonomního nervového systému u Parkinsonovy nemoci

Autonomní nervový systém (ANS) je u PN postižen časně, dokonce již v premotorické fázi onemocnění. Z tohoto důvodu jsou v poslední době poruchy autonomních funkcí u PN intenzívně studovány jako možné markery záchytu nemoci ještě před rozvinutím typických motorických příznaků. V časných fázích jde především o zácpu, potíže s močením, sexuální dysfunkce a o nedávno zjištěnou sníženou kardiální chronotropní odpověď v průběhu cvičení.(3) Další autonomní poruchy se pak přidávají s progresí onemocnění.
Postiženy mohou být jak centrální, tak periferní nervové struktury zapojené do autonomních funkcí. V centrálním nervovém systému byla Lewyho patologie pozorována v hypotalamu, v dorzálním motorickém jádru vagu i v centrech sympatického nervového systému (jádra v prodloužené míše i intermediolaterální a intermediomediální jádra v míše).(4) Na periferii jsou Lewyho tělíska a Lewyho neurity sice přítomny v různých částech autonomního nervového systému (na rozdíl od periferních motorických a senzitivních neuronů, kde Lewyho tělíska zjištěna nebyla), jasný zánik neuronů byl však prokázán pouze u noradrenergních neuronů inervujících srdce a kůži a dopaminergních neuronů enterického nervového systému, což se nejspíše z klinického hlediska podílí na rozvoji ortostatické hypotenze, poruše pocení a zácpě.(5)

GASTROINTESTINÁLNÍ PŘÍZNAKY

Gastrointestinální dysfunkce u PN zahrnuje sníženou tvorbu slin, dysfagii, poruchu vyprazdňování žaludku, zácpu a poruchu defekace.(6) Pro správnou motilitu horní části gastrointestinálního traktu (jícnu a žaludku) je nezbytná zachovaná funkce dorzálního motorického jádra vagu a jeho spojů s myenterickým plexem. Na motilitě a sekreci v oblasti tenkého a tlustého střeva se podílí především vlastní reflexní okruhy enterického nervového systému (ENS) a impulzy vedené cestou n. vagus a sympatickými vlákny zde pak mají spíše jen modulační vliv.(7) U pacientů s PN jsou již v časných fázích onemocnění nacházeny inkluze abnormního ?-synukleinu v ENS i dorzálním motorickém jádře vagu,(8) vysvětlující přítomnost gastrointestinálních obtíží již v časných fázích nemoci, často dokonce již v premotorické fázi onemocnění.

Porucha tvorby slin

U pacientů s PN je tradičně popisováno zvýšené slinění až vytékání slin z úst. Toto však nejspíše není způsobeno zvýšenou tvorbou slin, naopak, tvorba slin u pacientů s PN je snížena(9) a patří mezi časné příznaky PN(10) doprovázené subjektivním pocitem sucha v ústech.(11) Popisovaná sialorea je sekundárně způsobena poruchou polykání, způsobující nadměrné hromadění slin v ústech.(12) Sialorea se zhoršuje v off stavu a parciálně se upravuje po podání L-DOPY.(7) Patofyziologie: Glandula submandibularis, jako hlavní zdroj slin, je inervována parasympatikem (postgangliové neurony z ganglion submandibulare) i sympatikem (postgangliové neurony z ganglion cervicale superius). Lewyho patologie byla zjištěna jak v ganglion submandibulare a v ganglion cervicale superius, tak v samotné glandula submandibularis.(5, 13) Terapie: Byl popsán příznivý efekt aplikace botulotoxinu do slinných žláz (glandula submandibularis a glandula parotis), dále lze použít anticholinergika nebo klonidin.(14)

Polykání

Dysfagie je častý, obvykle nedostatečně diagnostikovaný příznak postihující až 4 z 5 pacientů s PN.(15) Subjektivní příznaky zhoršeného polykání se, na rozdíl od atypických parkinsonských syndromů, objevují spíše později v průběhu nemoci, korelují s tíží motorického deficitu(16) a mohou být natolik závažné, že způsobí aspirační pneumonii či asfyxii vedoucí až k úmrtí pacienta.(17) Nicméně objektivní manometrické testy v poslední době ukázaly, že většina pacientů s PN už v časných fázích onemocnění vykazuje dysfunkci faryngeální i ezofageální motility, která předchází klinicky vyjádřené dysfagii.(18) Patofyziologie: Polykání je komplexní stereotypní proces, zahrnující orální, faryngální a ezofageální fázi. V orální fázi polykání dochází ke zpracování potravy pomocí jazyka a zubů a jejímu smíchání se slinami. Jakmile je bolus posunut k patrovým obloukům, začíná reflexní, vůlí neovlivnitelná, fáze polykání, spouštěná aktivitou neuronů v prodloužené míše. Tyto neurony jsou lokalizovány do dvou hlavních oblastí: neurony nucleus tractus solitarii (NTS) jsou zodpovědné za spuštění vlastního motorického vzorce polykacího aktu, kdežto neurony ve ventrolaterální retikulární formaci prodloužené míchy nejspíše fungují jako neurony koordinující činnost neuronů NTS. Důležitou roli hrají i neurony nucleus ambiguus, inervující příčně pruhované svaly faryngu, laryngu a horního jícnu. Ve faryngeální fázi dochází k přitištění měkkého patra na zadní stěnu hltanu, elevaci hrtanu a stahem hltanových svalů je bolus přesunut kolem epiglotis dále do jícnu, kde pak pokračuje jícnová fáze polykání. Jícnová peristaltika je zajištěna jednak aktivací neuronů dorzálního motorického jádra vagu (pod vlivem NTS), jednak lokální aktivitou myenterického plexu. Polykací centra v prodloužené míše dále podléhají vlivu mozkové kůry i některých subkortikálních struktur, včetně bazálních ganglií.(7, 19) Ačkoliv některé studie u pacientů s PN poukazují na zlepšení polykání při terapii L-DOPA, její jednoznačný efekt doposud prokázán nebyl.(20) Dysfagie u PN tedy není dána pouze poruchou funkce bazálních ganglií, ale musí být podmíněna i postižením jiných neurochemických systémů ovlivňujících centrální generátor polykacího aktu.(7) U pacientů s PN mohou být postiženy všechny fáze polykání. Dosud se předpokládalo, že porucha orofaryngeální fáze je dána dysfunkcí generátoru polykacího aktu v prodloužené míše.(7) Nejspíše ale půjde o kombinaci s periferním postižením, jelikož Lewyho neurity byly nedávno nalezeny ve vláknech nervus vagus inervujících svalovinu laryngu.(21) U poruchy ezofageální fáze polykání je předpokládána jak patologie vagové inervace, tak postižení vlastního myenterického plexu.(7) Terapie: Zatím sice není jasný konsenzus o efektu léčby L-DOPA, nicméně se ukazuje, že někteří pacienti z této léčby mohou profitovat, současně je na místě zahájení terapie vedené zkušeným logopedem. Z rehabilitačních procedur se používá nácvik polykání, nácvik kompenzačních manévrů, změna konzistence jídla a jiné. Nově jsou zkoušeny také videem asistovaný nácvik polykání v kombinaci s logopedickým tréninkem nebo cvičení zaměřené na posílení exspiračního svalstva.(22)

Porucha vyprazdňování žaludku

Opožděné vyprazdňování žaludku u pacientů s PN způsobuje nauzeu, pocit rychlého zasycení, nadýmání či abdominální distenzi. Při dynamické abdominální scintigrafii bylo zjištěno, že porucha vyprazdňování žaludku je přítomna již u pacientů v časných fázích onemocnění.(23) Patofyziologie: Příčina je zřejmě multifaktoriální, předpokládá se hlavní podíl patologie nucleus dorsalis n. X a cholinergních neuronů myenterického plexu, které jsou postiženy již od časných fází onemocnění.(7, 24) Vyprazdňování žaludku může být dále zhoršováno podáváním levodopy.(24) Opožděné vyprazdňování žaludku způsobuje narušení distribuce levodopy do míst, odkud dochází k jejímu vstřebání, tedy do proximální části tenkého střeva,(25) a může se tak podílet na kolísání hybnosti u PN, včetně tzv. „delayed on“.(26) Porucha žaludeční motility je tak jedním z důvodů (mimo kompetitivní působení L-DOPA s aminokyselinami ze stravy), proč nepodávat levodopu současně s jídlem.
Terapie: K ovlivnění vyprazdňování žaludku používáme především domperidon. Efekt byl prokázán i u makrolidových antibiotik, tyto ale nelze použít v dlouhodobé terapii. Dále je třeba revidovat ostatní medikaci pacienta a pokud možno vyřadit léky, které mohou prodloužit vyprazdňování žaludku (opiáty, anticholinergika ..). Z nefarmakologických metod je doporučováno snížit množství jídla na porci a podávat více porcí denně. Tedy jíst „méně a často“. (24) U pacientů s motorickými fluktuacemi lze s výhodou užívat levodopu v solubilní formě, jelikož průchod tekutin žaludkem není u pacientů s PN výrazněji narušen,(27) a tak může být kolísání hybnosti zmírněno.

Zácpa

Zácpa (definovaná jako stolice s frekvencí méně než 3krát týdně) je patrně nejzřetelněji vyjádřeným příznakem gastrointestinální dysfunkce u PN. Různé studie odhadují frekvenci zácpy na 20–89 %,(28) přičemž tato často předchází rozvoji motorických příznaků onemocnění i o několik let(29) a tíže koreluje se stupněm postižení podle Hoehn & Yahr škály.(30) Patofyziologie: Za příčinu zácpy u PN se považuje porucha motility střeva charakterizovaná zpomalením pohybu tráveniny střevem (prodloužení tzv. colonic transit time). Zpomalená motilita tlustého střeva je dána poruchou peristaltiky, která je závislá na správné funkci ENS. Inkluze ?-synukleinu byly nalezeny v myenterickém plexu u pacientů s PN, a to dokonce již v časných fázích onemocnění – dle Braakova stagingu již ve stupni I.(31, 32) Podíl na poruše motility má nejspíše i postižení dorzálního motorického jádra vagu, jelikož impulzy z tohoto jádra facilitují neurony myenterického plexu k vyvolání peristaltického

reflexu.(27) Terapie: U lehčích forem zácpy se doporučuje zvýšený příjem vlákniny, preparátů psyllia a zvýšený příjem tekutin. Pravidelné užívání probiotik může vést k úpravě konzistence stolice, zmírnění pocitů nadmutí, bolestí břicha a pocitů nedostatečného vyprázdění po defekaci.(33) Z medikamentózní terapie se využívají prokinetika, především periferní antagonisté dopaminu, kteří neprochází hematoencefalickou bariérou, jako domperidon. Lze využít i laktulózu jako osmotické laxativum.(27)

Poruchy defekace

Fyziologie: Anorektum a svaly pánevního dna jsou inervovány parasympatikem, sympatikem i somatickými motorickými nervy. Parasympatická vlákna vycházejí z S2–S3 segmentu míchy, s přepojením v myenterických gangliích. V klidu jsou m. levator ani, m. puborectalis a zevní anální svěrač v tonické kontrakci a pomáhají udržet váhu pánevních orgánů. Ze svalů pánevního dna má v souvislosti s defekací význam především m. puborectalis, který svou tonickou aktivitou udržuje anorektální úhel asi na 90 stupních. Anální kanál je za normálních okolností uzavřen tonickou aktivitou zevního a vnitřního análního sfinkteru, menší podíl na uzavření kanálu má i hemoroidální plexus. Zevní anální svěrač a m. puborectalis jsou inervovány z Onufova motorického jádra v sakrální míše. Vlastní defekace je pak umožněna reflexní relaxací análního kanálu, svalů pánevního dna a současným zvýšením intrarektálního tlaku, což je umožněno reciproční inhibiční aktivitou mezi sakrálním parasympatikem a neurony Onufova jádra. Vlastní proces pak je dále ovlivňován supraspinálními centry.(6, 34) Patofyziologie: U pacientů s PN jsou poruchy defekace způsobeny nekoordinovanou funkcí na defekaci se podílejících svalů. Porucha relaxace m. puborectalis a m. sphincter ani externus může způsobit funkční obstrukci při pasáži stolice. Je popsána paradoxní kontrakce vůlí ovládaného sfinkteru a m. puborectalis, vedoucí k poruše evakuace stolice, přičemž tato porucha je považována za projev fokální dystonie asociované s extrapyramidovým onemocněním.(35, 27) Byl popsán efekt apomorfinu na snížení paradoxní kontrakce análního sfinkteru, kdy se předpokládá jeho působení na centrální úrovni (domperidon jako periferní antagonista dopaminergních receptorů výsledky neovlivnil).(36) Na narušené defekaci se tak nejspíše podílí postižení sakrálního parasympatiku (byla zde nalezena Lewyho tělíska)(37) i suprasakrální patologie. Ukázalo se, že Onufovo jádro u pacientů s PN postiženo není.(38) Funkční obstrukce má za následek nutnost vyvinutí nadměrného úsilí při evakuaci stolice, pocit nedostatečného vyprázdnění a u některých pacientů i vyvolání bolesti při defekaci.(39) Navíc schopnost zvýšit intraabdominální tlak k překonání funkční obstrukce je u pacientů s PN snížena.(38) Předpokládalo se, i s ohledem na rostrokaudální výskyt Lewyho patologie v gastrointestinálním traktu,(37) že u pacientů s PN je porucha anorektální funkce až pozdním fenoménem. Novější manometrické studie ale ukazují, že postižení se vyskytuje již u nově diagnostikovaných, dosud neléčených pacientů.(39) Terapie: Levodopa významně neovlivňuje tzv. colonic transit time, může však signifikantně zlepšit poruchy defekace zmírněním paradoxní kontrakce m. sphincter ani externus během defekace, zlepšuje kontrakci rekta a vede ke sníženému reziduu po defekaci.(40) Pokud je zácpa způsobena dystonií (paradoxní kontrakcí zevního svěrače při defekaci), lze aplikovat i botulotoxin do příčně pruhovaných svalů pánevního dna, který přechodně oslabí zevní svěrač anu, a tak usnadní vyprázdnění stolice.(27)

UROGENITÁLNÍ DYSFUNKCE

Mikce

Potíže s mikcí jsou poměrně častým fenoménem u pacientů s PN, vyskytují se dle různých údajů od 38 % do 71 % nemocných.(

41) Fyziologie: Supraspinální kontrola mikce je zajištěna mikčním centrem umístěným v dorzolaterálním pontu. Mediální neurony projikují do sakrálních parasympatických jader (nucleus intermediolateralis S2–S4) a inervují detrusor. Laterální neurony projikují do Onufova jádra sakrální míchy a vysílají kontinuální excitatorní impulzy zajišťující cestou n. pudendus kontrakci zevního sfinkteru uretry. Informace o náplni močového měchýře je vedena do sakrální míchy cestou nn. pelvici. Aktivací mikčního pontinního centra dojde k relaxaci uretrálního sfinkteru (inhibicí motoneuronů Onufova jádra) a kontrakci detrusoru (excitatorním působením mikčního centra na sakrální parasympatické neurony). Mimo vlastní pontinní mikční centrum mají nejspíše na mikci vliv i další struktury mozkového kmene, bazální ganglia i mozková kůra.(42) Patofyziologie: Mikční potíže můžeme rozdělit do dvou hlavních skupin: potíže se shromažďováním a potíže s vlastním vylučováním moči. U pacientů s PN převažují potíže se shromažďováním moči. Nejčastěji si pacienti stěžují na nykturii, může být přítomno i častější nucení na močení ve dne a urgentní mikce vedoucí až k inkontinenci (zejména u hůře mobilních pacientů). Méně často popisují pacienti i příznaky vyplývající z močové retence, jako jsou obtížné spouštění mikce, oslabený proud moči (muži), tlačení při močení – straining (ženy).
Urodynamické testování prokázalo sníženou kapacitu močového měchýře spolu s hyperaktivitou detrusoru jako příčinu poruchy skladování moči u PN. U některých pacientů bylo zjištěno současné oslabení síly detrusoru během mikce. Existuje korelace mezi hyperreflexií i oslabením detrusoru s tíží onemocnění. Dále byla zjištěna i mírná uretrální obstrukce, kdy je zvýšený klidový uretrální tlak spojován s medikací levodopou.(43) I přes potíže s evakuací moči u některých pacientů však není výrazné postmikční reziduum (na rozdíl od pacientů s MSA). Dyssynergie detrusoru a zevního sfinkteru se vyskytují u PN spíše zřídka.(41) Terapie: Anticholinergika jsou obecně považována za lék první volby hyperaktivního močového měchýře. Nicméně u pacientů s PN je třeba zvýšené opatrnosti pro jejich možné nežádoucí účinky (suchost v ústech, zhoršení zácpy, zhoršení kognitivních funkcí, při vyšších dávkách se může objevit postmikční reziduum). U některých pacientů byl popsán nárůst kapacity močového měchýře při terapii levodopou, je tedy možno zkusit ovlivnit mikční potíže i touto cestou. Jako léčbu druhé volby lze k ovlivnění hyperaktivního měchýře použít serotonergní přípravky (duloxetin, milnacipran), jelikož byl zjištěn úbytek neuronů v nucleus raphe u pacientů s PN. K ovlivnění nykturie je možno zkusit desmopresin. Také zavedení hluboké mozkové stimulace vedlo k inhibici mikčního reflexu a zvýšení kapacity močového měchýře.(44)

Sexuální dysfunkce

Až 79 % mužů a 75 % žen s PN popisují poruchy sexuálních funkcí. U mužů jde o erektilní dysfunkci, potíže s dosažením orgasmu a ejakulace, u žen se jedná o snížení libida a potíže s dosažením orgasmu.(3) Fyziologie a patofyziologie: Mužská erekce je zahájena po centrálním zpracování taktilních, zrakových, čichových a imaginativních podnětů. Následují signály k zúčastněným periferním tkáním, přičemž konečná odpověď je dána koordinovanou míšní aktivitou vysílající impulzy autonomními nervy k penisu a somatickými nervy k příčně pruhovaným svalům pánevního dna.(45) Erekce je vaskulárně podmíněná, daná dilatací kavernózní artérie s následnou kompresí kavernózních žil o tunica albuginea. Ejakulace je pak dána kontrakcí vas deferens a krčku močového měchýře (k prevenci retrográdní ejakulace). Existují tři typy erekce: psychogenní (po audiovizuální stimulaci), reflexní (po somatosenzorické stimulaci) a noční penilní tumescence asociovaná s REM spánkem. Reflexní erekce vyžaduje intaktní sakrální míchu, především nucleus intermediolateralis. Na rozdíl od MSA zůstává nucleus intermediolateralis u PN ušetřen. U pacientů se suprasakrálním míšním postižením může být reflexní erekce zachována, psychogenní erekce je ale vážně postižena.(44) Za hlavní regulátor libida a erekce je považován hypotalamus, především mediální area preoptica a paraventrikulární jádro. Obě tyto oblasti získávají projekce z dopaminergních neuronů substancia nigra. Patologické studie prokázaly přítomnost Lewyho patologie ve všech jádrech hypotalamu.(46) Na zvířecích modelech byla prokázána významná role D1/D2 receptorů hypotalamu na erekci.(47) Podobným mechanismem by pak mohla být vysvětlena apomorfinem (agonista D1/D2 receptorů) indukovaná erekce u pacientů

s PN.(48) Terapie: V léčbě erektilní dysfunkce se ukázal účinný sildenafil (u pacientů s PN v dávce 50–100 mg asi hodinu před pohlavním stykem). V zahraničí se užívá i apomorfin sublingválně v dávce asi 2–4 mg, s erekcí dostavující se do 10–25 minut. V ČR t. č. není k dispozici vhodná léková forma pro tuto formu podání. Objevují se práce, že ke zmírnění sexuálních dysfunkcí dochází i při terapii levodopou. Toto ale zatím zůstává předmětem studia, jednoznačný postoj k této léčbě ve vztahu k sexuálním dysfunkcím zatím zaujat nebyl.(44, 49)

PORUCHA TERMOREGULACE

Až dvě třetiny pacientů s PN popisují potíže s termoregulací, a to jak ve smyslu sníženého, tak především zvýšeného pocení. Porucha termoregulace je v korelaci s tíží jiných autonomních příznaků a ve zvýšené intenzitě se objevuje v off stavu, nebo naopak ve fázi těžkých dyskinezí .(50) Fyziologie: Hlavní centrální strukturou zodpovědnou za termoregulaci je hypotalamus. Odtud jsou vysílány signály cestou sympatických nervových drah do nucleus intermediolateralis míchy, nemyelinizovanými C-vlákny do paravertebrálních ganglií, a dále spolu s periferními nervy až k potním žlázám. Patofyziologie: U pacientů s PN byla, mimo postižení mozku, nalezena Lewyho patologie i v nucleus intermediolateralis míchy(51) a snížení kožní autonomní inervace krevních cév, potních žláz a musculi arrectores pilorum.(52) Distribuce anhidrotických oblastí u PN (měřená termoregulačním potním testem) je převážně distální na akrech horních a dolních končetin (na rozdíl od multisystémové atrofie, kde je anhidróza více difúzní) a s progresí onemocnění se tento vzorec výrazněji nemění. Tyto nálezy podporují spíše teorii postganglionárního postižení u PN.(53) Výsledky měření sympatické kožní odpovědi (při snímání odpovědi z dlaní horních končetin) vykazují také abnormní odpovědi a byla vyslovena hypotéza, že nadměrné pocení, které se vyskytuje hlavně v oblasti obličeje, hlavy a trupu, je kompenzatorní při sníženém pocení na končetinách.(54) Terapie: Dosud chybí kontrolované studie hodnotící léčbu zvýšeného pocení a intolerance tepla.(55) K utlumení nadměrného pocení lze s opatrností nasadit anticholinergika, zkouší se také aplikace botulotoxinu do oblastí zvýšeného pocení.(56) Ačkoliv objektivní potní testy neprokázaly změnu potivosti u pacientů na terapii kontinuálními infúzemi levodopy, pacienti často subjektivně zmírnění pocení popisují. Toto je vysvětlováno zmírněním motorických i non-motorických fluktuací, jelikož off stavy jsou charakterizovány zvýšenou potivostí.(57)

PUPILOMOTORIKA

Pacienti s PN si často stěžují na poruchu vizu, diplopii či zrakové halucinace, aniž by základní oční vyšetření prokázalo patologii. Příčina těchto příznaků je komplexní. U některých lze za příčinu považovat poruchu pupilomotoriky, především u poruchy vizu charakteru rozmazaného vidění, poruchy zaostřování, fotofobie.
Fyziologie: Sympatická dráha začíná v hypotalamu, sestupuje do ciliospinálního centra v míše (v úrovni C8–Th2), kde se přepojuje na preganglionární neurony. Tyto dále pokračují do ganglion cervicale superius a odtud do ciliárního tělesa a do m. dilatator pupillae. Sympatická dráha je dále ovlivňována vzruchy z kortikálních i subkortikálních oblastí (frontální kůra, limbický systém, hipokampus, amygdala, talamus). M. constrictor pupillae a m. ciliaris jsou inervovány parasympatikem, dráha vychází z nucleus Edinger-Westhphali, pokračuje cestou n. oculomotorius a přepojuje se v ganglion ciliare, odkud vychází již vlastní vlákna inervující sval.(58) V nucleus Edinger-Westphali dochází k integraci ascendentních retikulárních a descendentních kortikálních drah.
Patofyziologie: Lewyho patologie byla zjištěna v centrálních oblastech zapojujících se do výše zmíněných sympatických i parasympatických drah. Farmakologické testy prokázaly také postganglionární postižení sympatiku i parasympatiku. U pacientů s PN jsou tedy postiženy jak centrální, tak periferní struktury uplatňující se v pupilomotorice.(1, 58, 59)

KARDIOVASKULÁRNÍ DYSFUNKCE

Ortostatická hypotenze

Nejvýraznějším projevem kardiovaskulární dysfunkce u pacientů

s PN je ortostatická hypotenze (OH). Tato je definována jako pokles systolického krevního tlaku o 20 mmHg a/nebo 10 mmHg diastolického tlaku během tří minut po vertikalizaci. Je přítomna u 20–50 % pacientů s PN jako důsledek probíhajícího neurodegenerativního procesu.(60) Vyskytuje se nezávisle na terapii L-DOPA, nicméně L-DOPA může příznaky dále zhoršovat. (61) Pokles krevního tlaku po vertikalizaci může zůstat klinicky asymptomatický, pokud systolický krevní tlak nepoklesne natolik, že kompenzatorní cerebrovaskulární autoregulace nedokáže udržet dostatečnou perfúzi mozkem. Symptomatická OH se objeví, až pokud dojde k cerebrální hypoperfúzi. Toto se pak projeví pocitem závrati, celkovou slabostí, rozostřeným viděním nebo až synkopou.(62) U pacientů s PN se vyskytuje jak asymptomatická, tak symptomatická OH, přičemž symptomatická OH je přítomna spíše v pokročilejších fázích onemocnění.(63) Patofyziologie: Ihned po postavení dochází vlivem gravitace k redistribuci krve a jejímu hromadění v dolních končetinách a v žilách splanchnické oblasti. Tímto dojde k poklesu venózního krevního návratu k srdci, což má za následek snížení srdečního výdeje. Ve snaze zabránit poklesu krevního tlaku dojde ke snížení působení vagu na srdeční sval a současně zvýšení aktivity sympatického nervového systému se zvýšením vaskulárního tonu, srdeční frekvence a srdeční kontraktility, což vede ke stabilizaci krevního tlaku. Ortostatická hypotenze tedy může být způsobena nadměrným poklesem srdečního výdeje nebo nedostatečnou vasokonstrikční aktivitou.(64) Na rozvoji OH u pacientů s PN se podílí tři hlavní mechanismy: 1. Ztráta sympatických noradrenergních vláken zásobujících srdce. Sympatická denervace srdce byla prokázána scintigraficky (sníženým vychytáváním meta-iodobenzylguanidinu – MIBG) i histopatologicky a vyskytuje se již v časných fázích onemocnění. (65, 66) 2. Extrakardiální noradrenergní denervace. Tato je méně vyjádřená než ztráta sympatických vláken inervujících srdce. 3. Snížení baroreflexní odpovědi. Těžké narušení funkce parasympatické i sympatické komponenty baroreflexu je pro pacienty s PN trpící ortostatickou hypotenzí charakteristické.
Postižením výše zmíněných systémů nedochází pouze k rozvoji ortostatické hypotenze, ale i postprandiální hypotenze, noční hypertenze, kolísavého krevního tlaku, nevýkonnosti a ke snížené toleranci fyzické zátěže – viz dále.(67) Terapie: Ortostatickou hypotenzi můžeme ovlivnit postupy farkmakologickými i nefarmakologickými. Z nefarmakologických postupů se doporučuje vyhýbat se náhlé vertikalizaci a Valsalvově manévru, používat kompresivní punčochy a kompresní abdominální pásy, spát s elevovanou horní polovinou těla alespoň o 30 stupňů, vypít denně 2–2,5 l vody a pokud lze, udržovat příjem 8 g soli denně. Dále se doporučuje vyhýbat jídlu s vyšším obsahem sacharidů, omezit konzumaci alkoholu, vyhýbat se vysokým teplotám a náročnějšímu cvičení, kdy by mohlo dojít ke zvýšenému pocení, a tak dalšímu poklesu krevního tlaku.
Z farmakologických postupů jsou využívány dvě skupiny léků: 1. léky zvyšující objem krevní plazmy, tzv. plazmaexpandéry, především fludrokortizon a desmopresin; 2. vazoaktivní léky, které vazokonstrikcí snižují vaskulární objem, především midodrin, droxidopa, indometacin nebo subkutánně podávaný oktreotid (tento inhibuje splanchnickou vazodilataci, a brání tak postprandiální hypotenzi). Farmakologickou léčbu ortostatické hypotenze je však třeba vést velmi opatrně, jelikož zvýšení krevního volumu může vést k srdečnímu selhávání a periferním edémům, u vazokonstriktorů naopak hrozí noční hypertenze.(56)

Noční hypertenze

Podle recentní studie až u 88 % pacientů s PN nedochází v noci k poklesu krevního tlaku, u 63 % pacientů je popisován naopak vzestup krevního tlaku (nad 125/80 mmHg). Vyskytuje se jak u pacientů s OH, tak i u pacientů bez OH, a to nezávisle na koexistující arteriální hypertenzi a terapii antihypertenzívy.(68) Terapie: U pacientů s PN je doporučováno 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku a při noční hypertenzi zvážit antihypertenzní terapii k prevenci orgánového postižení. Opatrnosti je však třeba u současně koexistující ortostatické hypotenze, kde může dojít k prohloubení hypotenze po vertikalizaci, a tak predisponovat k rozvoji synkop a cerebrální ischemizace.(68)

Postprandiální hypotenze

Postprandiální hypotenze je definována jako pokles systolického krevního tlaku o 20 mmHg nebo pokles systolického tlaku pod 90 mmHg z původní hodnoty 100 mmHg během dvou hodin po jídle. Postprandiální pokles krevního tlaku závisí i na charakteru jídla, výraznější pokles tlaku je popisován u jídla bohatého na sacharidy a u teplé stravy (50 °C). Může se vyskytnout po kterémkoliv jídle, nejčastěji však po snídani

nebo obědě.(69) Terapie: Z nefarmakologických metod lze doporučit pití vody před jídlem (vypití 350–480 ml může zmírnit pokles tlaku až o 20 mmHg u pacientů s autonomním selháním), snížení množství sacharidů v jídle, jíst častěji menší porce či zůstat po jídle sedět nebo ležet. Po jídle lze doporučit i chůzi, efekt na tlak trvá ale jen po dobu chůze, pak je třeba opět zaujmout polohu vsedě nebo vleže. Z farmakologických postupů jsou zkoušeny kofein (60–200 mg před jídlem), inhibitory alfa-glukosidázy nebo oktreotid (analog somatostatinu); tyto postupy ale mohou být spojeny s výskytem nežádoucích účinků, jako jsou palpitace, bolesti břicha, flatulence, průjem. (69) Dále bychom se měli vyhnout diuretikům, která mohou hypotenzi prohlubovat.

Kolísání krevního tlaku

U pacientů s PN bylo zjištěno výrazné kolísání krevního tlaku, a to až o 100 mmHg systolického tlaku, ačkoliv průměrný krevní tlak nemusí být významně odlišný od kontrolní skupiny jedinců. Pacienti s PN nezřídka dosahují hodnot až nad 200 mmHg systoly, což může být významným rizikovým faktorem rozvoje cévní mozkové příhody, kardiovaskulárních onemocnění či hypertonického postižení jiných orgánů.(70)

Možnosti detekce autonomních dysfunkcí u PN

K hodnocení přítomnosti a tíže autonomní dysfunkce lze využít dotazníků či laboratorních testů. Jejich využití v běžné klinické praxi je ale limitováno, jelikož většina dotazníků není dostupná v české verzi a velká část laboratorních testů vyžaduje speciální vybavení. I proto zůstávají autonomní poruchy u pacientů s PN často nediagnostikovány, a tak i neléčeny, což může mít závažný dopad na kvalitu života pacienta.

DOTAZNÍKY

Movement Disorder Society (MDS) posuzovala dostupné dotazníky zaměřené na různé typy autonomních poruch u pacientů s PN a jejich využitelnost v klinické praxi.(71, 72) U většiny z nich ale zatím chybí jejich český překlad, a jsou tedy v našich podmínkách jen obtížně aplikovatelné. Dotazníky mohou být zaměřeny na konkrétní symptom, mohou být ale i globální, postihující autonomní příznaky obecně, někdy i spolu s dalšími non-motorickými příznaky. Z globálních škál byly hodnoceny jako doporučené SCOPA-AUT dotazník (Autonomic Scale for Outcomes in Parkinson’s Disease) a NMSQuest (Non-motor symptoms questionnaire). V české verzi je dostupný SCOPAAUT dotazník.(73) Jeho vyplnění trvá asi 10 minut a může tak sloužit k rychlému screeningovému testování a včasnému záchytu autonomních poruch. LABORATORNÍ TESTY

Testy sudomotorických funkcí

Nejčastěji jsou užívané 2 testy: QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) posuzuje funkční integritu postsynaptických sympatických sudomotorických axonů. Termoregulační potní test – TST (Thermoregulatory Sweat Test) testuje integritu termoregulačních sympatických drah z hypotalamu až k potní žláze, a vykazuje tedy patologii při narušení kterékoliv části této dráhy.

Testy kardiovaskulárních funkcí

Z kardiovaskulárních testů se využívá variabilita srdeční frekvence (VSF) k hodnocení kardiovagálních funkcí a spektrální analýza variability srdeční frekvence (SAVSF), která posuzuje nejen aktivitu parasympatiku, ale i balanci aktivit vagu a sympatiku. Z dalších testů uvádíme Head-Up Tilt Test (HUT), kterým hodnotíme změnu krevního tlaku a tepové frekvence jako reakci na vertikalizaci. Používáme ho k diagnostice OH. K hodnocení adrenergních funkcí lze využít i stanovení noradrenalinu v krevní plazmě v klidu vleže a pak po vertikalizaci. Patologické hodnoty testu jsou zjišťovány u postgangliového postižení sympatiku. Speciálním vyšetřením je kvantitativní hodnocení vychytávání radiofarmaka MIBG (iodine-123 meta-iodobenzylguanidine), pomocí kterého lze posuzovat stav postganglionárních sympatických zakončení v srdci. Poslední dvě uvedené metody se uplatňují především v diferenciální diagnostice parkinsonských syndromů.(74, 75) Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. BRAAK, H., GHEBREMEDHIN, E., RÜB, U., et al. Stages in the development of Parkinson‘s disease-related pathology. Cell Tissue Res, 2004, 318, p. 121–134.
2. PARK, A., STACY, M. Non-motor symptoms in Parkinson‘s disease. J Neurol, 2009, 256, Suppl. 3, p. 293–298.
3. PALMA, JA., KAUFMANN, H. Autonomic disorders predicting Parkinson‘s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2014, 20, Suppl. 1, S94–S98.
4. JAIN, S. Multi-organ autonomic dysfunction in Parkinson disease. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17, p. 77–83.
5. SULZER, D., SURMEIER, DJ. Neuronal vulnerability, pathogenesis, and Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2013, 28, p. 715–724.
6. CERSOSIMO, MG., BENARROCH, EE. Pathological correlates of gastrointestinal dysfunction in Parkinson‘s disease. Neurobiol Dis, 2012, 46, p. 559–564.
7. CERSOSIMO, MG., BENARROCH, EE. Neural control of the gastrointestinal tract: implications for Parkinson disease. Mov Disord, 2008, 23, p. 1065–1075.
8. CERSOSIMO, MG., BENARROCH, EE. Pathological correlates of gastrointestinal dysfunction in Parkinson‘s disease. Neurobiol Dis, 2012, 46, p. 559–564.
9. PROULX, M., COURVAL, FP., WISEMAN MA., et al. Salivary production in Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2005, 20, p. 204–207.
10. CERSOSIMO, MG., TUMILASCI, OR., RAINA, GB., et al. Hyposialorrhea as an early manifestation of Parkinson disease. Auton Neurosci, 2009, 150, p. 150–151.
11. CERSOSIMO, MG., RAINA, GB., CALANDRA, CR., et al. Dry mouth: an overlooked autonomic symptom of Parkinson‘s disease. J Parkinsons Dis, 2011, p. 169–173.
12. NÓBREGA, AC., RODRIGUES, B., TORRES, AC., et al. Is drooling secondary to a swallowing disorder in patients with Parkinson‘s disease? Parkinsonism Relat Disord, 2008, 14, p. 243–245.
13. DEL TREDICI, K., HAWKES, CH., GHEBREMEDHIN, E., et al. Lewy pathology in the submandibular gland of individuals with incidental Lewy body disease and sporadic Parkinson‘s disease. Acta Neuropathol, 2010, 119, p. 703–713.
14. CHOU, KL., EVATT, M., HINSON, V., et al. Sialorrhea in Parkinson‘s disease: a review. Mov Disord, 2007, 22, p. 2306–2313.
15. KALF, JG., DE SWART, BJ., BLOEM, BR., et al. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson‘s disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord, 2012, 18, p. 311–315.
16. MÜLLER, J., WENNING, GK., VERNY, M., et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol, 2001, 58, p. 259–264.
17. MATSUMOTO, H., SENGOKU, R., SAITO, Y., et al. Sudden death in Parkinson‘s disease: A retrospective autopsy study. J Neurol Sci, 2014, 343, p. 149–152.
18. SUNG, HY., KIM, JS., LEE, KS., et al. The prevalence and patterns of pharyngoesophageal dysmotility in patients with early stage Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2010, 25, p. 2361–2368.
19. ČERNÝ, M., KOTULEK, M., CHROBOK, V. FEES – flexibilní endoskopické vyšetření polykání. Endoskopie, 2011, 20, s. 70–75.
20. MELO, A., MONTEIRO, L. Swallowing improvement after levodopa treatment in idiopathic Parkinson‘s disease: lack of evidence. Parkinsonism Relat Disord, 2013, 19, p. 279–281.
21. MU, L., SOBOTKA, S., CHEN, J., et al. Alpha-synuclein pathology and axonal degeneration of the peripheral motor nerves innervating pharyngeal muscles in Parkinson disease. J Neuropathol Exp Neurol, 2013, 72, p. 119–129.
22. VAN HOOREN, MR., BAIJENS, LW., VOSKUILEN, S., et al. Treatment effects for dysphagia in Parkinson‘s disease: A systematic review. Parkinsonism Relat Disord, 2014, 20, p. 800–807.
23. TANAKA, Y., KATO, T., NISHIDA, H., et al. Is there a delayed gastric emptying of patients with early-stage, untreated Parkinson‘s disease? An analysis using the 13C-acetate breath test. J Neurol, 2011, 258, p. 421–426.
24. MARRINAN, S., EMMANUEL, AV., BURN, DJ. Delayed gastric emptying in Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2014, 29, p. 23–32.
25. MÜLLER, T., ERDMANN, C., BREMEN, D., et al. Impact of gastric emptying on levodopa pharmacokinetics in Parkinson disease patients. Clin Neuropharmacol, 2006, 29, p. 61–67.
26. DOI, H., SAKAKIBARA, R., SATO, M., et al. Plasma levodopa peak delay and impaired gastric emptying in Parkinson‘s disease. J Neurol Sci, 2012, 319, p. 86–88. 27. JOST, WH. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson‘s disease. J Neurol Sci, 2010, 15, p. 69–73.
28. PFEIFFER, RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson‘s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17, p. 10–15.
29. ABBOT, RD., ROSS, GW., PETROVITCH, H., et al. Bowel movement frequency in late-life and incidental Lewy bodies. Mov Disord, 2007, 22, p. 1581–1586.
30. SAKAKIBARA, R., SHINOTOH, H., UCHIYAMA, T., et al. Questionnaire-based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson‘s disease. Auton Neurosci, 2001,17;92(1–2), p. 76–85.
31. GELPI, E., NAVARRO-OTANO, J., TOLOSA, E., et al. Multiple organ involvement by alpha-synuclein pathology in Lewy body disorders. Mov Disord, 2014, 29, p. 1010–1018.
32. MALEK, N., SWALLOW, D., GROSSET, KA., et al. Alpha-synuclein in peripheral tissues and body fluids as a biomarker for Parkinson‘s disease – a systematic review. Acta Neurol Scand, 2014, 130, p. 59–72.
33. CASSANI, E., PRIVITERA, G., PEZZOLI, G., et al. Use of probiotics for the treatment of constipation in Parkinson‘s disease patients. Minerva Gastroenterol Dietol, 2011, 57, p. 117–121.
34. PALIT, S., LUNNISS, PJ., SCOTT, SM. The physiology of human defecation. Dig Dis Sci, 2012, 57, p. 1445–1464.
35. MATHERS, SE., KEMPSTER, PA., LAW, PJ., et al. Anal sphincter dysfunction in Parkinson‘s disease. Arch Neurol, 1989, 46, p. 1061–1064.
36. EDWARDS, LL., QUIGLEY, EM., HARNED, RK., et al. Defecatory function in Parkinson‘s disease: response to apomorphine. Ann Neurol, 1993, 33, p. 490–493. 37. BEACH, TG., ADLER, CH., SUE, LI., et al. Multi-organ distribution of phosphorylated alpha-synuclein histopathology in subjects with Lewy body disorders. Acta Neuropathol, 2010, 119, p. 689–702.
38. SAKAKIBARA, R., ODAKA, T., UCHIYAMA, T., et al. Colonic transit time and rectoanal videomanometry in Parkinson‘s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003, 74, p. 268–272.
39. SUNG, HY., CHOI, MG., KIM, YI., et al. Anorectal manometric dysfunctions in newly diagnosed, early-stage Parkinson‘s disease. J Clin Neurol, 2012, 8, p. 184–189. 40. TATENO, F., SAKAKIBARA, R., YOKOI, Y., et al. Levodopa ameliorated anorectal constipation in de novo Parkinson‘s disease: The QL-GAT study. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17, p. 662–666.
41. SAKAKIBARA, R., TATENO, F., NAGAO, T., et al. Bladder function of patients with Parkinson‘s disease. Int J Urol, 2014, 21, p. 638–646.
42. WINGE, K., FOWLER, CJ. Bladder dysfunction in Parkinsonism: mechanisms, prevalence, symptoms, and management. Mov Disord, 2006, 21, p. 737–745.
43. SAKAKIBARA, R., HATTORI, T., UCHIYAMA, T., et al. Videourodynamic and sphincter motor unit potential analyses in Parkinson‘s disease and multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 71, p. 600–606.
44. SAKAKIBARA, R., KISHI, M., OGAWA, E., et al. Bladder, bowel, and sexual dysfunction in Parkinson‘s disease. Parkinsons Dis, 2011, 2011, p. 924605.
45. GRATZKE, C., ANGULO, J., CHITALEY, K., et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med, 2010, 7(1 Pt 2), p. 445–475.
46. LANGSTON, JW., FORNNO, LS. The hypothalamus in Parkinson disease. Ann Neurol, 1978, 3, p. 129–133.
47. MELIS, MR., ARGIOLAS, A. Central control of penile erection: a re-visitation of the role of oxytocin and its interaction with dopamine and glutamic acid in male rats. Neurosci Biobehav Rev, 2011, 35, p. 939–955.
48. O´SULLIVAN, JD., HUGHES, AJ. Apomorphine-induced penile erections in Parkinson‘s disease. Mov Disord, 1998, 13, p. 536–539.
49. BRONNER, G., VODUŠEK, DB. Management of sexual dysfunction in Parkinson‘s disease. Ther Adv Neurol Disord, 2011, 4, p. 375–383.
50. SWINN, L., SCHRAG, A., VISWANATHAN, R., et al. Sweating dysfunction in Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2003, 18, p. 1459–1463.
51. BRAAK, H., SASTRE, M., BOHL, JR., et al. Parkinson‘s disease: lesions in dorsal horn layer I, involvement of parasympathetic and sympathetic pre- and postganglionic neurons. Acta Neuropathol, 2007, 113, p. 421–429.
52. DABBY, R., DJALDETTI, R., SHAHMUROV, M., et al. Skin biopsy for assessment of autonomic denervation in Parkinson‘s disease. J Neural Transm, 2006, 113, p. 1169–1176. 53. LIPP, A., SANDRONI, P., AHLSKOG, JE., et al. Prospective differentiation of multiple system atrophy from Parkinson disease, with and without autonomic failure. Arch Neurol, 2009, 66, p. 742–750.
54. SCHESTATSKY, P., VALLS_SOLÉ, J., EHLERS, JA., et al. Hyperhidrosis in Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2006, 21, p. 1744–1748.
55. ZESIEWICZ, TA., SULLLIVAN, KL., ARNULF, I., et al. Practice Parameter: treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2010, 74, p. 924–931.
56. MOSTILE, G., JANKOVIC, J. Treatment of dysautonomia associated with Parkinson‘s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2009, Suppl. 3, S224–S232.
57. PURSIAINEN, V., LYYTINEN, J., PEKKONEN, E. Effect of duodenal levodopa infusion on blood pressure and sweating. Acta Neurol Scand, 2012, 126, e20–e24. 58. JAIN, S., SIEGLE, GJ., GU, C., et al. Autonomic insufficiency in pupillary and cardiovascular systems in Parkinson‘s disease. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17, p. 119–122. 59. HORI, N., TAKAMORI, M., HIRAYAMA, M., et al. Pupillary supersensitivity and visual disturbance in Parkinson‘s disease. Clin Auton Res, 2008, 18, p. 20–27.
60. GOLDSTEIN, DS. Dysautonomia in Parkinson’s disease: neurocardiological abnormalities. Lancet Neurol, 2003, 2, p. 669–676.
61. BOUHADDI, M., VUILLIER, F., FORTRAT, JO., et al. Impaired cardiovascular autonomic control in newly and long-term-treated patients with Parkinson’s disease: involvement of L-DOPA therapy. Auton Neurosci, 2004, 116, p. 30–38.
62. ISAACSON, SH., SKETTINI, J. Neurogenic orthostatic hypotension in Parkinson‘s disease: evaluation, management, and emerging role of droxidopa. Vasc Health Risk Manag, 2014, 10, p. 169–176.
63. HA, AD., BROWN, CH., YORK, MK., et al. The prevalence of symptomatic orthostatic hypotension in patients with Parkinson’s disease and atypical parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord, 2011, 17, p. 625–628.
64. FREEMAN, R., WIELING, W., AXELROD, FB., et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res, 2011, 21, p. 69–72.
65. FUJISHIRO, H., FRIGERIO, R., BURNETT, M., et al. Cardiac sympathetic denervation correlates with clinical and pathologic stages of Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2008, 23, p. 1085–1092.
66. ORIMO, S., AMINO, T., ITOH, Y., et al. Cardiac sympathetic denervation precedes neuronal loss in the sympathetic ganglia in Lewy body disease. Acta Neuropathol, 2005, 109, p. 583–588.
67. JAIN, S., GOLDSTEIN, DS. Cardiovascular dysautonomia in Parkinson disease: from pathophysiology to pathogenesis. Neurobiol Dis, 2012, 46, p. 572–800.
68. SOMMER, S., ARAL-BECHER, B., JOST, W. Nondipping in Parkinson‘s disease. Parkinsons Dis, doi: 10.4061/2011/897586. Epub 2011 Sep 18.
69. LUCIANO, GL., BRENNAN, MJ., ROTHBERG, MB. Postprandial hypotension. Am J Med, 2010, 123, 281.e1–6.
70. TSUKAMOTO, T., KITANO, Y., KUNO, S. Blood pressure fluctuation and hypertension in patients with Parkinson‘s disease. Brain Behav, 2013, 3, p. 710–714.
71. EVATT, ML., CHAUDHURI, KR., CHOU, KL., et al. Dysautonomia rating scales in Parkinson‘s disease: sialorrhea, dysphagia, and constipation – critique and recommendations by movement disorders task force on rating scales for Parkinson‘s disease. Mov Disord, 2009, 24, p. 635–646.
72. PAVY-LE TRAON, A., AMARENCO, G., DUERR, S., et al. The Movement Disorders task force review of dysautonomia rating scales in Parkinson‘s disease with regard to symptoms of orthostatic hypotension. Mov Disord, 2011, 26, p. 1985–1992.
73. KAISEROVÁ, M., OPAVSKÝ, J., MAERTIN, JJ., et al. Česká verze Autonomic Scale for Outcomes in Parkinson’s Disease (SCOPA-AUT) – dotazníku k hodnocení přítomnosti a závažnosti příznaků autonomních dysfunkcí u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Cesk Slov Neurol N, 2014, 77/110, s. 96–99.
74. OPAVSKÝ, J. Autonomní nervový systém a diabetická autonomní neuropatie. Praha : Galén, 2002.
75. LOW, PA., TOMALIA, VA., PARK, KJ. Autonomic function tests: some clinical applications. J Clin Neurol, 2013, 9, p. 1–8.
e-mail. michaela.kaiserova@email.cz

O autorovi| MUDr. Michaela Kaiserová Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Neurologická klinika, Centrum pro diagnostiku a léčbu neurodegenerativních onemocnění

Ohodnoťte tento článek!