Benigní onemocnění prsní žlázy

Souhrn

Přes značně narůstající incidenci karcinomu prsní žlázy spadá značná část lézí prsní žlázy do kategorie benigních afekcí. U pacientek s chronickým průběhem onemocnění se s narůstajícím věkem přirozeně zvyšuje i riziko koincidence vzniku maligního onemocnění prsní žlázy a některá benigní onemocnění jsou považována za prekancerózu. Pro pacientky s benigními afekcemi prsní žlázy je třeba stanovit standardní diagnostické, dispenzární a chirurgické postupy.

Klíčová slova vývojové vady • traumata • fibroadenom • adenom • cystosarcoma phyllodes • cysta • papilom

Summary

Engelova, D., Fulik, J. Benign diseases of the mammary gland In spite of the growing incidence of mammary gland carcinoma, a significant proportion of lesions of the mammary gland belong in the benign category. In patients with a chronic form of the disease, the risk of concurrent development of a mammary gland malignancy grows proportionally with age and some benign diseases are considered to be pre-cancerous. It is necessary to determine the standard diagnostic, monitoring and surgical procedures for all patients with such benign mammary gland affections.

Keywords developmental disorders • traumas • fibroadenoma • adenoma • cystosarcoma phyllodes • cyst • papilloma Přes značně narůstající incidenci karcinomu prsní žlázy, zvláště pak u pacientek v mladších věkových skupinách, stále spadá 60–80 % lézí prsní žlázy do kategorie benigních afekcí. I když většina těchto nezhoubných lézí není spojena s výrazněji zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu, v žádném případě to neznamená, že by jim měla být věnována menší pozornost. Zvláště pak u pacientek s chronickým průběhem onemocnění se s narůstajícím věkem přirozeně zvyšuje i riziko koincidence vzniku maligního onemocnění prsní žlázy. Některá benigní onemocnění prsu jsou pro svou nejistou biologickou povahu již přímo považována za „prekancerózy“. Z tohoto pohledu rozlišujeme tři základní skupiny nezhoubných onemocnění prsu: onemocnění neproliferativní, proliferativní a atypické proliferativní onemocnění prsu. S ohledem na tuto skutečnost je nutno i pro pacientky s benigními afekcemi prsní žlázy stanovit standardní diagnostické, dispenzární a chirurgické postupy. Minimalizovat jednak riziko možné falešně negativní „benigní“ diagnózy a k pacientkám s onemocněním, vykazujícím atypické proliferativní změny, přistupovat s vědomím signifikantně zvýšeného rizika vzniku karcinomu.
Pod pojmem benigní onemocnění prsu nerozumíme jen nejčastěji se vyskytující ložiskové nebo difúzní léze vlastní prsní žlázy. V širším pojetí sem patří i onemocnění kůže a podkoží prsu, neurovaskulární a lymfatické tkáně, které jsou však mimo rámec tohoto sdělení. Mezi benigní onemocnění prsu řadíme rovněž vrozené a vývojové vady, poranění a onemocnění zánětlivá. Všechny tyto afekce mohou být zdrojem nejen diferenciálnědiagnostických pochybností, ale někdy i obtížného stanovení optimálního léčebného algoritmu.
Vrozené a vývojové vady se vyskytují zhruba u 1–4 % populace. Z hlediska diagnostického mohou působit rozpaky v případě asymetrie či výskytu přespočetných částí prsu, jakou jsou polymastie, polythelie, akcesorní či aberantní žlázy, infantilní či pubertální hypertrofie prsu nebo inverzní mamily (Obr. 1, 2, 3, 4). V případě, že k jasné diagnóze nedospějeme na základě anamnézy a klinického vyšetření, je na místě provést sonografické nebo mamografické vyšetření k objasnění charakteru ložiska. Pokud ani pak není diagnóza jistá, je nutné vyšetření bioptické k vyloučení možné maligní léze. V „nadpočetných“ částech prsu se může vyskytnout stejná patologie jako v lokalizacích obvyklých. Není statisticky prokázáno, že by byly častěji postiženy malignitou. Ostatní vývojové vady, amastie, athelie, hypoplazie, mikromastie a gigantomastie, jsou vnímány spíše jako kosmetické vady a jako takové spadají plně do kompetence plastického chirurga.
V posledních letech se stále častěji setkáváme s následky poúrazových postižení prsu, které dnes činí asi 2 % benigních afekcí prsu. Vznikají především v souvislosti s používáním automobilových bezpečnostních pásů, ale také v důsledku antikoagulační terapie. I přes jasnou anamnézu úrazu může zvláště pak s odstupem času lokální klinický nález velmi přesvědčivě imitovat ložisko karcinomu. Toto „suspektní“ ložisko vzniká na základě reparativních fibrotických změn při hojení hematomu či vzniklého lipogranulomu. V těchto případech ani zobrazovací metody vždy nedokážou jednoznačně určit charakter ložiska. Pak je na místě opět vyšetření bioptické. Obecně tradovaný předpoklad, že úrazový děj může mít přímou souvislost s pozdějším vznikem karcinomu v traumatem postiženém prsu, nebyl se statistickou významností prokázán.
Mezi poúrazová postižení můžeme rovněž řadit i afekce prsní žlázy vzniklé na podkladě sebepoškozování či aplikace cizorodého materiálu do prsu. Zde je na místě počítat s vyšším rizikem vzniku indukované malignity na podkladě chronického chemického dráždění v místě aplikace cizorodé látky nebo mechanickým a chemickým drážděním při dlouhodobém lokálním ošetřování vzniklého defektu (Obr. 5). Opakovaná histologická vyšetření z makroskopicky podezřelých ložisek v raných plochách v průběhu léčby jsou nezbytná.
Poměrně značné diagnostické rozpaky může způsobit raritně se vyskytující Mondorova nemoc. Jde o tromboflebitidu torakoepigastrické vény, která se projeví tuhým, bolestivým pruhovitým zarudnutím, jdoucí prsem někdy až do axily. Vzniká pravděpodobně rovněž na podkladě traumatu či infektu. Nevyžaduje zvláštní diagnostická vyšetření, většinou odeznívá spontánně při symptomatické terapii, výjimečně při diagnostických pochybách lze provést excizionální biopsii.(4)

Další skupinu benigních onemocnění prsu představují asi v 6 % onemocnění zánětlivá, mastitidy. S nespecifickými mastitidami, puerperálnímí a především non-puerperálními, se v denní praxi setkáváme poměrně často. Mastitidy nespecifické jsou v naší populaci zatím velmi zřídkavé, avšak v souvislosti s migrací obyvatel, zvláště z východu, je nutno začít pomýšlet i na tuto etiologii. Vzhledem k obsažnosti této kapitoly je zánětlivým afekcím prsu věnováno zvláštní sdělení.
Jednoznačně nejčastějším benigním onemocněním prsní žlázy jsou ložiskové a difúzní léze. Postihují v naprosté většině ženy v hormonálně aktivním období od menarche po perimenopauzu. Nejčastějšími představiteli ložiskových lézí jsou fibroadenom, adenom, cysta, méně častým bývá papilom.
Diagnóza fibroadenomu nečiní zpravidla obtíže, zvláště pak, je-li přístupný palpačnímu vyšetření. Charakteristicky volně až extrémně pohyblivá, ohraničená, nebolestivá rezistence, cysta nevtahující kůži, která se nemění s menstruačním cyklem. Často si je ženy vyhmatají samy, pokud jsou fibroadenomy uloženy hlouběji ve žláze, nečiní žádné obtíže a bývají náhodným nálezem při sonografickém nebo mamografickém vyšetření. Vyskytují se ve formě solitárních nebo vícečetných ložisek v jednom nebo až ve 20 % v obou prsech.(4) Dosahují velikosti několika milimetrů až po „gigant“ fibroadenomy s rozměry nad 5 cm. Věkové spektrum pacientek začíná od juvenilního věku až do období perimenopauzy.(1, 2) Maximum incidence je mezi 16–41 lety věku, s mediánem ve 30 letech. U postmenopauzálních pacientek užívajících hormonální substituci činí incidence 1 : 10 000.(1, 2) Obecně platí, že v pozdějším věku jsou daleko vzácnější a budí podezření spíše na ložisko maligního charakteru. Za zmínku stojí fakt, že na rozdíl od výskytu karcinomu prsu je incidence fibroadenomů stejná u všech rasových skupin. Vznikají v terminální duktolobulární jednotce proliferací fibroepitelu a částečně i pojivového stromatu. Jsou estrogen senzitivní, proto se jen raritně vyskytují u mužů. V průběhu času mohou spontánně regredovat, výjimkou není ani jejich možná kalcifikace. Problémem fibroadenomů nebývá jejich diagnostika, ale spíše volba nejvhodnějšího terapeutického či dispenzárního postupu. Velmi obecně lze říci, že fibroadenomy do 2 cm, které nejeví růstovou aktivitu a nemění svoji strukturu, mohou být ponechány ke klinickému a sonografickému sledování v půlročních intervalech.(3) Ty, které mají tendenci k rychlému růstu, mění svoji strukturu nebo které pacientku z psychologických či kosmetických důvodů obtěžují, odstraňujeme. Nejlépe v celkové anestézii pro jejich značnou pohyblivost a s tím spojené možné technické obtíže při exstirpaci. Při volbě řezu vždy dbáme na výsledný kosmetický efekt. Pokud je fibroadenom odstraněn celý, zřídkakdy recidivuje, spíše se jedná o vznik de novo.(4) S exstirpací váháme u mladých dívek do 20 let věku, u kterých lze v určitém procentu předpokládat spontánní regresi.(1, 4) Z mnohočetných nebo bilaterálních fibroadenomů indikujeme k exstirpaci ten, který jeví výraznější růstovou aktivitu či atypii. Asi 80 % fibroadenomů v průběhu života zůstává stacionární, zhruba v 15 % spontánně regredují a pouze v 5–10 % mají tendenci k progresi. Fibroadenom sám neznamená zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu, avšak koincidenci těchto onemocnění nelze zcela vyloučit. Proto pokud nemáme jistotu, že se jedná o benigní tumor, je na místě punkční bioptické vyšetření před chirurgickou exstirpací ložiska. Fibroadenomy můžeme pro lepší přehlednost dělit na čtyři skupiny. Nejčastěji zastoupeným typem, který tvoří asi 80 %, je fibroadenom dosahující velikosti 1–3 cm s charakteristickým klinickým a sonografickým obrazem. Tento typ z „onkochirurgického“ hlediska nevyžaduje intervenci. Druhým typem, který postihuje asi 25% žen, je malý „stacionární“ fibroadenom velikosti kolem 4 mm, který bývá náhodným nálezem při zobrazovacím vyšetření prsu a je rovněž určen k pouhému sledování. Třetím typem, se kterým se můžeme setkat v adolescentním věku nebo perimenopauzálně, je obrovský fibroadenom, velikosti až nad 5 cm. Maximum jeho výskytu je prvních pět let po menarche a 10 let před menopauzou. Tyto jsou indikovány k exstirpaci s prakticky nulovým rizikem recidivy. Typem čtvrtým jsou pak fibroadenomy postihující 10 % žen, časně po menarche nebo perimenopauzálně. Dosahují velikosti kolem 4–5 cm a rovněž bývají indikovány k exstirpaci pro obtíže, které nemocným činí.(1, 2) Zvláštním, méně častým tumorem, který zpravidla řadíme k fibroadenomům, je cystosarcoma phyllodes. Jeho výskyt se udává vzhledem k fibroadenomu v poměru 1 : 40, s maximem výskytu ve věkové skupině 35–55 let.(1, 2) Jedná se o nádor, který vzniká na podkladě proliferace fibroepiteliální, ale především stromální složky žlázového tělesa. Klinicky má zpočátku charakteristické znaky fibroadenomu, vyskytuje se většinou unilaterálně, roste expanzívně, ne infiltrativně, dosahuje však zpravidla větších rozměrů, menší pohyblivosti a rychlejšího růstu. Může být příčinou exulcerace kožního krytu. Rovněž jeho sonografický a mamografický obraz není zpočátku jednoznačně charakteristický. Definitivní biologický charakter tohoto v zásadě benigního nádoru je možno stanovit až na podkladě podrobného histologického vyšetření. Vyhodnocením velikosti ložiska, počtu mitóz, buněčných atypií, nekróz a proliferační aktivity je nádor označen jako benigní, semimaligní nebo maligní.(5) Maligní forma může v průběhu rychlého růstu exulcerovat, až ve 12 % má metastatický potenciál, zpravidla mimo spádové lymfatické uzliny.(1, 3) Cystosarcoma phyllodes má obecně vyšší tendenci k recidivám, až ve 20–30 %, a to i v případě benigní varianty.(4, 5) Benigní nádor řešíme pouhou exstirpací s 1 cm lemem zdravé tkáně a následnou dispenzarizací. Rovněž tak nádor označený jako semimaligní, kde jsme si vědomi zvýšeného rizika recidivy vzhledem k jeho možnému nejistému biologickému chování, řešíme individuálně, s ohledem na jeho velikost ve vztahu k velikosti prsu, exstirpací s bezpečným lemem minimální šíře 1 cm. U nádorů hodnocených jako maligní, s předpokládaným 50% možným metastatickým potenciálem, je z chirurgického hlediska metodou volby parciální nebo totální mastektomie bez lymfadenektomie a s následnou radiací pro snížení pravděpodobnosti lokoregionální recidivy. Systémová terapie v případě přítomnosti vzdálených metastáz prognózu nemocné neovlivní.(3) Těchto nádorů je literárně udáváno asi 10 % ze všech fyloidních tumorů.(4) Dalším benigním tumorem je adenom. Je méně častý než fibroadenom,vyskytuje se u mladých žen a dosahuje velikosti do 4 cm. Vzniká na podkladě tubulární proliferace terminálních vývodů, poměrně často může obsahovat mikrokalcifikace, a tím imitovat ložisko karcinomu. V některých případech klinicky ani biopticky není možno jednoznačně objasnit jeho biologickou povahu, a je proto nutno provést exstirpaci ložiska.(3) Na rozdíl od fibroadenomu se klinicky jeví jako měkký až pružný, dobře ohraničený, nepříliš pohyblivý uzel. Stejně jako fibroadenom nemá tendenci k recidivám. Vyskytne-li se v průběhu těhotenství nebo laktace, může dosáhnout značných rozměrů. Zůstává však stále ohraničenou měkkou rezistencí, která se ale může stát výrazně bolestivou při možné hemoragické nekróze.
Častou ložiskovou lézí prsu je cysta. Opět z hlediska diagnostického většinou nečiní obtíže, je-li palpovatelná. Právě větší cysty tvoří 15 % všech hmatných rezistencí v prsu.(5) V tomto případě mají typický palpační korelát charakteru pingpongového míčku. Vyskytují se solitárně či mnohočetně, často bilaterálně, dosahují různých rozměrů, od několika milimetrů po několik centimetrů. Stejně jako u fibroadenomu se jedná o onemocnění žen fertilního věku, s maximem výskytu kolem 50 let. S menopauzou zpravidla spontánně regredují. Bývají často asymptomatickým vedlejším nálezem především sonografického vyšetření, které je pro tuto afekci suverénní diagnostickou metodou. Diagnostickou metodou volby je vedle sonografického vyšetření též punkce cysty pod palpační nebo navigovanou kontrolou. Charakter obsahu cysty a jeho případně pozitivní cytologické vyšetření může být cenným diagnostickým vodítkem. Pokud není charakter aspirátu hemoragický a cysta se do měsíce opět nenaplní, lze punkci považovat zároveň za výkon terapeutický. V opačném případě je na místě její prostá exstirpace. Exstirpaci cysty s bezpečnostním lemem indikujeme v případě, že je na ultrazvuku patrná intracystická léze, která může mít charakter papilomu nebo vzácněji již papilokarcinomu. V této situaci pak bez rozšířené excize nemůžeme v bezprostředním okolí cysty jednoznačně vyloučit přítomnost ložiska neinvazívního karcinomu. Cysty mohou spontánně regredovat nebo se jejich obsah může vyprázdnit cestou duktu, což je provázeno sekrecí z bradavky. Obecně cysty nepředstavují pro ženu zvýšené riziko vzniku maligního nádoru, avšak v nepřehledném terénu mohou až ve 2 % již existující karcinom překrýt.(5) U prostých cyst není zvláštní dispenzární režim zpravidla nutný. Jinak tomu však je v případě, že se jedná o součást difúzního onemocnění prsu v rámci fibrocystické mastopatie, s typicky nepřehledným měnícím se terénem žlázy. Toto onemocnění spadá svým charakterem do skupiny difúzního onemocnění prsu. Pro svou specifickou problematiku je mimo rámec tohoto sdělení a bude mu věnována pozornost v některém z příštích článků.
Dalším, méně častým nádorem prsu je papilom. Donedávna byl považován za typicky benigní nádor, dnes je řazen mezi proliferativní léze s možným zvýšeným rizikem malignizace.(2, 3) Vzniká proliferací epitelu hlavních duktů, epitelu intracystického nebo epitelu terminální duktolobulární jednotky. Ve většině případů se jedná o nepalpovatelné nádory. Pouze ve výjimečných případech, když dosáhne rozměrů v řádu centimetrů, nebo pokud vyrůstá v „příznivé“ lokalitě terminálního duktu a prolabuje z bradavky, může být klinicky manifestní. Dlouhodobě nečiní subjektivní obtíže, projeví se zpravidla až sekrecí z bradavky serózního, často krvavého charakteru. Torze stopky papilomu může být provázena přechodně bolestí v prsu s následnou nekrózou papilomu, rovněž možná je i jeho kalcifikace. Pokud papilom vyrůstá přímo z mamilárního duktu a prolabuje z něj, může být zdrojem diagnostických rozpaků. Diagnózu pak stanovíme cytologickým či punkčně-bioptickým vyšetřením. Ke standardnímu vyšetření prsu při patologické sekreci z bradavky patří vždy vedle fyzikálního vyšetření i vyšetření sonografické, případně mamografické, doplněné duktografií . Tato vesměs nepřímo, na podkladě defektu či úplného stop v náplni duktálního stromu, vyjádří podezření na intraduktální lézi. Zásadním prognostickým a prediktivním faktorem je vyhodnocení definitivního histologického vyšetření samotného papilomu; především určení míry jeho proliferační aktivity, která může zvýšit riziko vzniku karcinomu až dvakrát. Přítomnost buněčných atypií pak může do budoucna znamenat pro pacientku zvýšení rizika karcinomu až pětinásobně.(3) Jedná-li se o solitární ložisko, je na místě cílená resekce duktů či resekce duktů v příslušném kvadrantu prsu s vyloučením možného ložiska DCIS. Je-li však podezření na přítomnost mnohočetného papilomu s proliferativními změnami a atypiemi, je na místě radikálnější chirurgický výkon, radikální resekce duktů. Riziko incidence či koincidence s karcinomem se u těchto nemocných uvádí až kolem 25 %.(4) Pacientky by měly mít zostřený dispenzární režim, nejméně po půl roce klinické a sonografické vyšetření, případně cílený mamografický snímek. V indikovaných případech lze zvážit i přínos magnetické rezonance.
Ženy s onemocněním prsu jsou denní problematikou obvodních lékařů, gynekologických a mamologických poraden. Vzhledem k tomu, že v posledních letech je maximální publikační pozornost věnována především karcinomu prsu, chtěli jsme tímto velmi zjednodušeným přehledem připomenout problematiku nejčastějších benigních onemocnění prsu. Vzhledem k různorodosti etiopatogeneze a klinických projevů vyžaduje i tato problematika úzkou spolupráci jednotlivých oborů. Spolehlivá diagnóza a stanovení následného optimálního terapeutického postupu včetně efektivní dispenzarizace těchto pacientek by měla být výsledkem multidisciplinární spolupráce.

Literatura

1. HUGHES, LE., MANSEL, RE., WEBSTER, DJ. Benign disorders and diseases of the breast. 2nd ed, W. B. Saunders, 1999.
2. MANSEL, RE., WEBSTER, DJ., SWEETLAND, H. Benign disorders and diseases of the breast. 3rd ed, W. B. Saunders, 2009.
3. COUFAL, O., VUK, F., et al. Chirurgická léčba karcinomu prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2011.
4. STRNAD, P., DANEŠ, J. Nemoci prsu pro gynekology. 1. vyd, Praha : Grada Publishing, 2001.
5. ABRHÁMOVÁ, J., POVÝŠIL, L., HORÁK, J., et al. Atlas nádorů prsu. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2000.
e-mail: danielaengelova@seznam.cz

O autorovi| MUDr. Daniela Engelová, MUDr. Jan Fulík, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Chirurgická klinika

Ohodnoťte tento článek!