Biologická léčba karcinomu plic

Léčba nemalobuněčného karcinomu plic vykázala zavedením léků 3. generace v 90. letech velký pokrok, nicméně standardní cytostatická léčba už dále výraznější zlepšení léčebných výsledků nevykazuje a nejspíše se dostala na hranice svých možností. V tomto desetiletí jsou zaváděny do klinické praxe nové léky, někdy nazývané léky 4. generace, s mechanismem účinku zaměřeným zpravidla na signální dráhy a umožňující tzv. cílenou biologickou léčbu.

Dobře prostudovanými a v klinické praxi osvědčenými cíli biologické léčby je EGFR (epidermal growth factor receptor) a molekuly regulující proces angioneogeneze – inhibitory angiogeneze. V současné době je v Evropské unii registrován pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic erlotinib a bevacizumab. Ostatní látky jsou v různých fázích klinického výzkumu nebo před registračním řízením.

Klíčová slova

biologická léčba • nemalobuněčný karcinom plic • inhibitory tyrozinkinázy • monoklonální protilátky proti EGFR • antiangiogenní léčba

Summary

Zatloukal, P. Biologic treatment of lung cancer The non-small cell lung cancer treatment showed great progress with the 3rd generation drugs introduction in the 90-ies, however standard cytostatic treatment does not show and further significant treatment results improvement and most probably has reached its potentialities border. New drugs are introduced into clinical practice in this decade, sometimes called 4th generation drugs, with mechanism of action aiming in principle at signal pathways and enabling targeted biologic treatment. Well studied and proven in clinical practice target of biological treatment are EGFR (epidermal growth factor receptor) and angioneogenesis process regulating molecules – angiogenesis inhibitors. Erlotinib and bevacizumab are currently registered for non-small cell lung cancer treatment in the EU. Other substances are in different phases of clinical research or in front of registration procedure.

Key words

biologic treatment • non-small cell lung cancer • tyrosinekinase inhibitors • monoclonal antibodies against EGFR • antiangiogenic treatment

Strategie cílené na EGFR

Receptor epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor – EGFR), který je označován rovněž jako lidský epidermální receptor 1 (human epidermal receptor 1 – HER 1), je jedním ze čtyř podobných receptorů erbB rodiny – HER-1/erbB1; HER-2/neu/erbB2; HER-3/erbB3 a HER-4/erbB4. Jedná se o transmembránový glykoprotein o relativní molekulové hmotnosti 170 000.

Strukturálně je každý receptor složen ze tří domén (Obr. 1): – extracelulární doména (aminoterminální konec proteinu) má vazebné místo pro ligand, – transmembránová doména kotví molekulu v buněčné membráně, – intracelulární doména (karboxyterminální konec proteinu) po vlastní aktivaci spouští přenos signálu aktivací dalších molekul signální kaskády v cytoplazmě. Všechny receptory této rodiny, kromě erbB3, mají vlastní tyrozinkinázovou aktivitu. Kináza obecně je enzym, který přenáší fosfátovou skupinu z ATP na akceptor, který má OHskupinu, vznikne fosfoester akceptorové molekuly. Tyrozinkináza přenáší fosfátovou skupinu na tyrozinový zbytek

kináza

ATP + R-OH —- ADP + H2O + R-H2PO3

Receptory se vyskytují jako inaktivní monomery. EGFR je aktivován epidermálním růstovým faktorem (EGF) a některými dalšími ligandy (Obr. 2). Po navázání ligandu na receptor dojde k dimerizaci s jiným receptorem erbB rodiny za vzniku nekovalentní vazby na extracelulární doméně. Pokud je dimerizován se stejným typem, jedná se o homodimerizaci, pokud je dimerizován s jiným typem erbB rodiny, jde o heterodimerizaci.

Po vzniku dimeru dojde k autofosforylaci (transfosforylaci), kdy jedna molekula EGFR v dimeru fosforyluje druhou a naopak. Intracelulární domény tak v dimeru fungují vzájemně jako substrát i katalyzátor. Po fosforylaci EGFR dojde ke změně konformace molekuly a odkrytí vazebného místa pro GRB2 protein, který se váže SH2 doménou na fosforylované tyrozinové zbytky a následuje aktivace dalších molekul signální kaskády. Signál je přenesen do jádra, jsou fosforylovány transkripční faktory, které se tím aktivují a indukují transkripci specifických genů, popřípadě jejich represi.

EGFR je ve zvýšené míře exprimován u různých solidních nádorů, včetně nemalobuněčného karcinomu plic, a ukazuje se, že hraje významnou roli při vzniku a progresi maligních nádorů. V principu je zvýšená aktivace EGFR u nádorů vyvolána třemi mechanismy: 1. overexpresí ligandů EGFR, 2. amplifikací EGFR, 3. mutací EGFR vyznačující se konstituční, trvalou, ligand-independentní aktivací mutovaného receptoru.

Zvýšená aktivita EGFR se projeví stimulací buněčné proliferace, inhibicí apoptózy s prodlouženým přežíváním buňky, angiogenezí, metastazováním a dalšími procesy, podmiňujícími progresi nádoru. Jeho nadměrná exprese pravděpodobně souvisí s horší prognózou nádorového onemocnění. Vzhledem ke klíčové roli EGFR v kancerogenezi a progresi nádorů je inhibice EGFR signální dráhy důležitým cílem léčby nádorů (Obr. 3).

Byly vyvinuty různé strategie inhibice EGFR, monoklonální protilátky proti ligandu nebo extracelulární doméně receptoru, vakcíny proti EGF a nízkomolekulární inhibitory tyrozinkinázy – TKI, tzv. „malé molekuly“.(1, 2, 3) Ty pronikají do buňky prostou difúzí a působí intracelulárně jako kompetitivní antagonisté, když se váží na vazebné místo pro ATP nebo na vazebné místo pro substrát TK. Většina inhibitorů se váže na vazebné místo pro ATP. Musí mít dostatečnou afinitu k ATP vazebnému místu, aby překonaly vysokou koncentraci ATP v buňce. Do klinického použití se dostal gefitinib a erlotinib.

Dosud není objasněn vztah mezi mírou exprese či amplifikace EGFR a účinností léčby nemalobuněčného plicního karcinomu inhibitory tyrozinkinázy. Ve studii BR.21 byl při retrospektivní analýze doby celkového přežití v závislosti na počtu kopií genu EGFR nalezen poměr rizik při nízkém počtu kopií genu EGFR HR = 0,80 ve prospěch erlotinibu při srovnání s placebem; při malém počtu hodnocených nemocných (n = 98) nedosáhl tento rozdíl statistické významnosti.(1, 2) Ve studii TRUST bylo přežití nemocných s FISH-pozitivitou EGFR signifikantně delší než při FISH-negativitě – HR = 0,662, p = 0,0341. V jednoramenné studii však nelze rozhodnout, zda FISH pozitivita má prognostický či prediktivní význam.

U nemalobuněčného karcinomu plic byla popsána celá řada mutací genu pro tyrozinkinázovou doménu EGFR, u jiných nádorů jsou podobné mutace nalézány jen zcela výjimečně. Význam mutací nebyl dosud zcela objasněn. U nádorů s mutací genu EGFR je popisována vyšší četnost odpovědí na léčbu inhibitory tyrozinkinázy než u nádorů s nemutovaným genem. EGFR s mutací tyrozinkinázové domény více aktivují tu část buněčné signální kaskády, která v konečném důsledku blokuje apoptózu. Inhibice mutovaného receptoru vede k indukci apoptózy a tedy ke klinické léčebné odpovědi.

Receptory bez mutace pak aktivují především proliferaci buněk, při léčbě se pak dosahuje spíše stabilizace nemoci a oddálení její progrese. Zatím nejsou k dispozici data z randomizovaných srovnávacích studií, která by význam mutací jednoznačně osvětlila. V retrospektivní analýze subpopulace ze studie BR.21 bylo při léčbě erlotinibem ve srovnání s ramenem, ve kterém bylo podáváno placebo, dosaženo delšího přežití, a to jak u nemocných s mutací EGFR (HR = 0,52), tak u nemocných bez mutace (HR = 0,75). Při malém počtu vyšetřených vzorků nedosahují uvedené hodnoty statistické významnosti, signifikantní však není ani rozdíl (interakce) mezi oběma podskupinami.

Vliv mutací byl retrospektivně hodnocen rovněž ve studii TRIBUTE, kde v rameni se samotnou chemoterapií(4) nemocní s mutací EGFR přežívali signifikantně déle (p Erlotinib Erlotinib (Tarceva) je derivát chinazolinaminu s relativní molekulovou hmotností 393,4, viz Obr. 1. Reverzibilně blokuje fosforylaci EGFR a tím i aktivaci dalších molekul signální kaskády. Je podáván perorálně ve formě potahovaných tablet. Jeho biologická dostupnost byla stanovena na 59 %. Vstřebávání je zvýšeno vlivem potravy.(9) V klinických studiích byl proto erlotinib podáván nalačno (nejdříve 2 hodiny po jídle a nejméně hodinu před jídlem), stejný postup je nutno zachovávat i při běžném klinickém podávání. Erlotinib je hůře rozpustný při pH vyšším než 5. Je tedy možné, že léky zvyšující pH v trávicím traktu, jako jsou inhibitory protonové pumpy, antagonisté H2 či antacida, by mohly vstřebávání erlotinibu negativně ovlivnit. Farmakokinetické studie kombinace erlotinibu s těmito léky nebyly prováděny, doporučuje se však tyto kombinace pokud možno nepoužívat. Asi 90 % metabolitů je vyloučeno stolicí a 9 % ledvinami. Méně než 2 % jsou vyloučena ve formě původní látky. Bylo identifikováno několik enzymů, které odpovídají za metabolismus erlotinibu. Jedná se především o jaterní cytochromy CYP3A4 a 1A2, CYP3A4 ve střevě, CYP1A1, který je exprimován v plicích, a CY/1B1 v nádorové tkáni. Inhibitory CYP1A2, například ciprofloxacin nebo fluvoxamin, vedou ke zvýšení expozice erlotinibem i aktivním metabolitem, při současném podávání je proto nutná zvýšená opatrnost. K metabolismu erlotinibu největší měrou přispívá CYP3A4. Silné inhibitory tohoto enzymu, například azolová antimykotika (ketokonazol apod.), erytromycin, klatritromycin, proto vedou ke zvýšení expozice erlotinibem, což se může projevit zvýšenou toxicitou. Induktory CYP3A4 (rifampicin) vedou naopak ke snížení expozice s rizikem nižší účinnosti, v případě nutnosti oba léky kombinovat se doporučuje zvýšení dávky erlotinibu a pečlivé monitorování nemocného. K induktorům CYP3A4 patří rovněž fenytoin, karbazepin, barbituráty a třezalka tečkovaná. Významné může být ovlivnění farmakokinetiky erlotinibu kouřením. U zdravých dobrovolníků byly po jednorázovém podání pozorovány rozdílné hodnoty podle toho, zda se jednalo o kuřáky či nekuřáky. U kuřáků dosáhla maximální plazmatická koncentrace (Cmax) erlotinibu jen 65 % hodnot pozorovaných u nekuřáků, plocha pod koncentrační křivkou (AUC) 35,9 % a průměrná 24hodinová koncentrace jen 12,1 %. Rozdíly jsou vysvětlovány indukcí cytochromů u kuřáků. Kuřákům je proto nutno doporučit, aby při léčbě erlotinibem přestali kouřit. Uvedená interakce může vysvětlit nižší četnost odpovědí na léčbu erlotinibem a vyšší poměr rizik (proti placebu) u kuřáků ve srovnání s nekuřáky. Kromě výše uvedeného doporučení, aby kuřáci při léčbě přestali kouřit, se uvažuje rovněž o možnosti zvýšení dávky erlotinibu u kuřáků. Klinický přínos tohoto postupu hodnotí probíhající klinická studie. Profil bezpečnosti cílených biologických léků se významně liší od profilu klasických cytotoxických látek. Podobně je tomu u erlotinibu. Léčba erlotinibem nevede k myelosupresi ani k jiným závažným nežádoucím projevům. Nejčastější vedlejší účinek léčby erlotinibem je kožní toxicita – rash. Ve studii BR.21 u nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem se vyskytla celkem u 75 % nemocných, ve stupni 3/4 u necelých 9 %. Ve studii PA.3, srovnávající u nemocných s karcinomem pankreatu kombinaci erlotinibu s gemcitabinem versus gemcitabin samotný, se vyskytla kožní toxicita u celkem 69 % nemocných, ve stupni 3 u 5 %.(10) Kožní toxicita se zpravidla projevuje již 7–10 dní po zahájení léčby erlotinibem, v dalším průběhu léčby se může spontánně zmírnit nebo i vymizet. Při trvající kožní toxicitě je možno snížit dávku erlotinibu, popř. léčbu dočasně přerušit. Obvykle nejsou kožní projevy toxicity závažné a zpravidla nevyžadují modifikaci léčby. Výsledky studií naznačují, že kožní toxicita může být biologickým markerem účinnosti léčby erlotinibem. V retrospektivní analýze výsledků studie BR.21 u nemocných s nemalobuněčným plicním karcinomem byly nalezeny významné rozdíly v délce přežití v závislosti na výskytu kožní toxicity. Střední doba přežití nemocných, u kterých nebyly zaznamenány žádné projevy kožní toxicity, činila 3,3 měsíce, u nemocných s kožní toxicitou stupně 1 to bylo 7,1 měsíce a při kožní toxicitě stupně 2 a více 11,1 měsíce. Rozdíly jsou statisticky vysoce významné. Rovněž ve studii PA.3 prokázalo retrospektivní vyhodnocení vztah mezi výskytem kožní toxicity a délkou přežití. Střední doba přežití nemocných bez kožní toxicity činila 5 měsíců, při výskytu kožní toxicity 7,2 měsíce (poměr rizika úmrtí HR = 0,61). Tento nález vedl regulační orgány (EMEA) k doporučení, aby u nemocných s karcinomem slinivky léčených erlotinibem byla zvážena další léčba v případě, že do 4–8 týdnů nedojde k projevům kožní toxicity. Podstata kožních projevů není ještě zcela objasněna. Někdy používaný termín akneiformní rash není zcela výstižný, protože i přes makroskopickou podobnost s akné je histologický obraz naprosto odlišný. Rovněž léčebné postupy používané pro léčbu akné nejsou vhodné pro léčbu kožních změn při léčbě erlotinibem. Nemocným léčeným erlotinibem se doporučuje používání zvláčňujících krémů bez alkoholu a ochrana před UV zářením. V případě výskytu kožní toxicity je nutné v první řadě zkontrolovat, zda nemocný dodržuje postup doporučený pro podávání erlotinibu, tedy zda lék užívá nalačno (nejdříve 2 hodiny po jídle a nejméně 1 hodinu před jídlem), protože potrava může vést k vyššímu vstřebávání erlotinibu. K léčbě kožní toxicity (pokud je nutná) se doporučují krémy s hydrokortizonem, při riziku infekce antibiotický krém nebo syntetický tetracyklin perorálně. Při těžkém stupni kortikoidy systémově. Druhým nejčastějším nežádoucím účinkem léčby erlotinibem je průjem. Ve studii BR.21 se vyskytl celkem u 54 % nemocných léčených erlotinibem (průjem se vyskytl rovněž u 18 % nemocných, kterým bylo podáváno placebo), ve stupni 3/4 u 7 % nemocných. Průjem se zpravidla snadno zvládá běžnými léky, popřípadě loperamidem. K dalším nežádoucím účinkům erlotinibu patří anorexie, konjunktivitida, infekce, gastrointestinální obtíže jiné než průjmy, únava, pneumonitida a intersticiální plicní fibróza. Účinnost erlotinibu u nemocných s NSCLC (non-small cell lung cancer) byla vyhodnocena ve studii BR.21. Do této studie bylo zařazeno celkem 731 nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím onemocněním po selhání nejméně jednoho nebo dvou předchozích režimů chemoterapie. Při randomizaci v poměru 2 : 1 bylo 488 nemocných léčeno erlotinibem v dávce 150 mg/den a 243 nemocným bylo podáváno placebo. Primárním cílem studie bylo prokázat prodloužení doby celkového přežití při léčbě erlotinibem ve srovnání s placebem. Tento primární cíl byl splněn, medián doby celkového přežití byl 4,7 měsíce v rameni s placebem a 6,7 měsíce u nemocných léčených erlotinibem. Poměr rizik úmrtí (HR) činil 0,73 (s 95% intervalem spolehlivosti [CI] 0,60 až 0,87) a byl statisticky vysoce významný (p = 0,001). Jeden rok přežilo 31,2 % nemocných léčených erlotinibem a 21,5 % nemocných v rameni s placebem. Exprese receptoru EGFR byla vyhodnocena u 45 % nemocných, při EGFR pozitivitě bylo dosaženo poměru rizika úmrtí 0,68 (CI 0,49 – 0,94), při negativitě HR = 0,93 (CI 0,63–1,36). U 55 % nemocných, u kterých nebyla exprese EGFR hodnocena, byl poměr rizika 0,77 (CI 0,61–0,98). Retrospektivní analýza prokázala, že erlotinib přináší výhodu přežití i u podskupiny nemocných, která je některými pokládána za méně vhodnou k léčně inhibitory tyrozinkinázy. Jedná se o muže – kuřáky s dlaždicobuněčným karcinomem, u nichž bylo dosaženo mediánu přežití 5,5 měsíce při léčbě erlotinibem, proti 3,4 měsíce při podávání placeba (HR = 0,66, CI 0,47–0,92).(11) Objektivní odpovědi na léčbu bylo dosaženo u 8,9 % nemocných, střední doba trvání odpovědi byla 34,3 týdne. Kontroly nemoci, tzn. dosažení objektivní léčebné odpovědi nebo stabilizace nemoci, bylo dosaženo u 44 % nemocných léčených erlotinibem proti 27,5 % v rameni s placebem (p = 0,004). Dosažení objektivní léčebné odpovědi však nebylo rozhodující pro prodloužení přežití. Při hodnocení nemocných se stabilizací či progresí nemoci byl stanoven poměr rizika úmrtí 0,82 (CI 0,68–0,99), což znamená, že i tito nemocní mají z léčby prospěch ve smyslu prodloužení života a bylo doloženo i zlepšení kvality života. Jak prokázaly dvě randomizované studie TRIBUTE a TALENT, přidání erlotinibu k chemoterapii v první linii léčby NSCLC není vhodné, protože se tím léčebný výsledek nezlepší.(12, 13) Gefitinib Gefitinib (Iressa) je dalším lékem inhibujícím tyrozinkinázu EGFR, který má poněkud jiné farmakokinetické vlastnosti, jeho profil bezpečnosti je obdobný jako u erlotinibu. Kožní toxicita je méně častá než u erlotinibu. V Japonsku byl popsán vyšší výskyt intersticiálních pneumonitid. U kavkazské rasy je výskyt plicní toxicity vzácný. Gefitinib v dávce 250 mg a 500 mg denně podávaný perorálně byl zkoušen u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic po selhání standardní chemoterapie ve studiích 2. fáze IDEAL-1 a IDEAL-2 (IRESSA Dose Evaluation in Advanced Lung cancer).(27, 28) Ve studii IDEAL-1 (n = 210) měli nemocní jednu nebo dvě předchozí linie chemoterapie, ve studii IDEAL-2 (n = 216) měli nemocní dvě nebo více předchozích linií chemoterapie. Ve studii IDEAL-1 bylo procento objektivních léčebných odpovědí při dávkování 250 mg denně 18 % a medián přežívání 7,6 měsíce, ve studii IDEAL-2 bylo 12 % a medián přežívání 7 měsíců. V obou studiích byla účinnost vyšší dávky 500 mg obdobná nižší dávce. Zajímavé je, že ve studii IDEAL-2 byly léčebné odpovědi častější u žen než u mužů, u adenokarcinomů než u jiných histologických typů a u nekuřáků. Podávání gefitinibu bylo provázeno zlepšením kvality života. Přidání gefitinibu k chemoterapii první linie nevedlo ke zlepšení výsledků [studie INTACT-1(14) a INTACT-2(15)] a nebylo dosaženo ani lepšího přežití ve srovnání s placebem u nemocných po předchozí chemoterapii [studie ISEL(29)]. V roce 2007 byly publikovány výsledky studie INTEREST(7), která porovnávala gefitinib proti docetaxelu ve druhé linii léčby. Medián celkového přežití (OS) byl 7,6 měsíce při léčbě gefitinibem a 8,0 měsíců při léčbě docetaxelem. Poměr rizika (HR) 1,020 s 95% intervalem spolehlivosti (95% CI) 0,905–1,150. Cílem studie bylo prokázání non-inferiority gefitinibu – tento cíl byl splněn, když těsně nebyl překročen předem stanovený horní limit 95% CI pro non-inferioritu 1,154. Jedním z dalších cílů bylo i prokázání superiority gefitinibu v podskupině nemocných s pozitivitou EGFR. Tento cíl nebyl splněn, protože nebyl prokázán žádný rozdíl mezi přežitím při léčbě gefitinibem a docetaxelem. Gefitinib byl přechodně registrován v USA na základě výsledků studie fáze II, po negativních výsledcích studií 3 fáze klinického zkoušení ISEL a INTACT byla registrace zrušena. V Evropě gefitinib registrován není, proběhl však poměrně rozsáhlý program časného přístupu (EAP) a je v současnosti registrován v některých asijských zemích. Monoklonální protilátky proti EGFR

Cetuximab Cetuximab (Erbitux) představuje další možnost blokády signální cesty EGFR. Jedná se o chimerickou monoklonální protilátku proti extracelulární doméně EGFR. Cetuximab se váže na receptor a zabrání tím vazbě ligandu. Tento lék je používán k léčbě kolorektálního karcinomu a společně s radioterapií k léčbě nádorů hlavy a krku. Jako u jiných inhibitorů EGFR je u cetuximabu kožní toxicita, je ale méně častá než u erlotinibu a při jeho použití může dojít k alergickým reakcím.

Na ASCO 2008 byly publikovány výsledky studie fáze III FLEX (First-Line trial for patients with EGFR-EXpressing advanced NSCLC)(16) hodnotící u 1125 zařazených nemocných přidání cetuximabu ke standardní chemoterapii první linie (cisplatina + vinorelbin). Přežití bez progrese (PFS) bylo bylo shodné v obou ramenech (4,8 měsíce), v rameni s cetuximabem bylo dosaženo delšího celkového přežití (OS) z 10,1 na 11,3 měsíce, HR = 0,871, p = 0,044.

V rameni s cetuximabem byla signifikantně vyšší incidence nežádoucích příhod stupně 3/4: febrilní neutropenie 22 vs. 15 %, rash 10 vs. Formace nových cév zahrnuje dva různé procesy, vaskulogenezi a angiogenezi. Vaskulogeneze je tvorba nových cév v dosud avaskulární tkáni, zatímco angiogeneze znamená produkci nových kapilár z preexistujících cév. K vaskulogenezi dochází především v embryonálním vývoji, ale také při vaskularizaci některých solidních nádorů. Vaskulogeneze je iniciována kmenovými buňkami, hemangioblasty, které se diferencují na hemopoetické buňky (prekurzory krevních buněk) a angioblasty. Angioblasty – primitivní endoteliální buňky – proliferují, diferencují se a vytváří síť nezralých krevních cév, tzv. primární vaskulární plexus. Tato cévní síť se dále modifikuje zánikem některých a rozšířením jiných cév a tímto procesem postupně vznikají zralé cévy s charakteristickým větvením a spojkami mezi cévami. Tato maturace primární cévní sítě se nazývá angiogenní remodelace a má prakticky stejný charakter jako angiogeneze. Angiogeneze, růst nových cév z již existujících, je komplexní proces, který lze rozdělit do čtyř fází: 1. Rozrušení kontinuity (disoluce) bazální membrány cévy proteázami, produkovanými endoteliálními buňkami. 2. Vycestování endotelií vzniklým otvorem v existující cévě do okolí a jejich proliferace a vytvoření výhonku novotvořené cévy. 3. Další proliferace a diferenciace endoteliálních buněk, prodlužování cévního výhonku a jeho následná luminizace. 4. Tvorba bazální membrány a sekrece růstových faktorů endoteliálními buňkami, které atrahují podpůrné buňky, jako jsou pericyty a svalové buňky. Tyto podpůrné buňky a bazální membrána jsou nezbytné pro stabilizaci a funkci nových cév. Formace vaskulární sítě zajišťuje, že žádná buňka není v těle dál od cévy, než je vzdálenost, po kterou mohou difundovat látky, potřebné pro životní pochody buňky. Primárním faktorem spouštějícím angiogenezi je hypoxie. Snížený parciální tlak kyslíku spouští sekreci proangiogenních faktorů, především VEGF. Jakmile hypoxie odezní, produkce proangiogenních faktorů je inhibována, zralé novotvořené cévy přetrvávají a nezralé novotvořené cévy zanikají. Byla identifikována řada faktorů, které stimulují nebo inhibují angiogenezi. Mezi hlavní regulátory s proangiogenním účinkem patří VEGF (vascular entothelial growth factor – růstový faktor cévního endotelu), bFGF (basic fibroblast growth factor), TGF-? a TGF-ß (transforming growth factor alfa a beta). Mezi faktory inhibující angiogenezi patří angiostatin, endostatin, trombospondin 1, angiopoetin 2 (Ang2), interferon-? a IL-12. Role některých regulátorů angiogeneze je uvedena v Tab. 1, u některých je mechanismus regulace angiogeneze nejasný. Angiogeneze a neovaskularizace jsou důležité procesy, uplatňující se nejen v embryonálním vývoji, ale i při hojení ran a při různých nemocech provázených chronickým zánětem. Je rovněž nezbytným požadavkem pro růst nádoru. Avaskulární fáze růstu nádoru je samolimitující, protože od velikosti 1–3 mm je další růst nádoru blokován nedostatkem živin a kyslíku a hromaděním toxických zplodin metabolismu. Přechod avaskulární fáze ve vaskulární se nazývá angiogenní přepnutí (angiogenic switch), při kterém nádorové buňky začínají uvolňovat VEGF. Vaskulární fáze je naproti tomu provázena rychlou exponenciální expanzí tumoru. Biologické aktivity VEGF: – umožňuje přežívání nezralých endoteliálních buněk zabráněním jejich apoptózy, – stimuluje růst a proliferaci endotelií, – stimuluje migraci endotelií, – zvyšuje permeabilitu kapilár. Fyziologická angiogeneze je kontrolována celou řadou proa antiangiogenních faktorů, vznikající cévní síť má obvyklou strukturu a cévy jsou plně funkční. Angiogeneze v nádoru je závislá prakticky výhradně na VEGF produkovaným nádorem, ostatní faktory se uplatňují jen málo nebo vůbec. Proto mají cévy v nádoru abnormální strukturu i funkci. Mají nepravidelný tvar, jsou místy dilatované a kroucené, endoteliální výstelka je nedokonalá a nesouvislá s různě velkými fenestracemi, cévy nejsou kryty pericyty, a stěny cév se vyznačují zvýšenou propustností. Strukturálně nejsou organizovány do venul, arteriol a kapilár, ale mají strukturální rysy všech typů. Navíc v těchto cévách probíhá trvale remodelace. Chaotická struktura nádorových cév vede k tomu, že krevní proud v nádoru je pomalejší a místy oscilující. Zvýšená propustnost cév vede k průniku i velkých molekul do intersticiálního prostoru a následnému zvýšení intersticiálního tlaku v nádoru. Intersticiální tlak na jedné straně usnadňuje pronikání nádorových buněk do cév, na straně druhé brání průniku dalších molekul (včetně protinádorových léků) k nádorovým buňkám. Rovněž zásobení nádoru kyslíkem je defektní a vytváří se hypoxické oblasti. To má za následek další produkci VEGF a další stimulaci angiogeneze. VEGF má negativní vliv na imunitní mechanismy (např. blokuje vyzrávání dendritických buněk), předpokládá se i přímý stimulační vliv na některé nádorové buňky. Blokáda signální cesty VEGF

VEGF je nejdůležitějším mediátorem nádorové angiogeneze, byla proto na něj a jeho signální cestu v endotelových buňkách zaměřena pozornost při hledání možností jak nádorovou angiogenezi ovlivnit. Je známo šest členů VEGF rodiny, z nichž VEGF společně s VEGF-B, VEGF-E a placentárním růstovým faktorem (PIGF) působí preferenčně na endoteliální buňky krevních cév, zatímco VEGF-C a VEGF-D působí na lymfatické endoteliální buňky (Tab. 2, Obr. 4).

VEGF existuje v nejméně sedmi izoformách, následkem alternativního sestřihu VEGF mRNA. Čtyři hlavní izoformy jsou VEGF121, VEGF165, VEGF189 a VEGF206, kde dolní index označuje počet aminokyselin v proteinu. VEGF165 je převládající formou. Hlavním rozdílem mezi izoformami je jejich afinita k heparinu, což ovlivňuje jejich schopnost se vázat na buněčný povrch a k extracelulární matrix. VEGF121 neváže heparin a je tím volně solubilní, zatímco VEGF189 a VEGF206 mají silnou afinitu k heparinu a tak zůstávají vázány k extracelulární matrix.

VEGF165 má omezenou afinitu k heparinu a tak 50–70 % proteinu je vázáno k extracelulární matrix a zbytek je volně solubilní. Vázaná forma může být uvolněna působením proteázy plazminu, která štěpí C-terminální část molekuly a tím vznikne aktivní fragment. Proto VEGF působící na endotelie přichází ze dvou různých zdrojů, jednak sekrecí solubilní izoformy a jednak proteolytickým štěpením vázané izoformy. Všechny aspekty působení VEGF nejsou zcela jasné, například i vázaná forma VEGF má patrně určitý biologický účinek a naopak VEGF121, která, i když je převládající cirkulující formou, má menší biologický účinek, protože se neváže na NRP-1 receptor, který zesiluje vazbu VEGF165 na VEGF receptor-2.

Přežití endotelových buněk v nově vytvořených nezralých cévách je závislé na trvalé stimulaci VEGF. Pokud je tato stimulace přerušena, ať již blokádou VEGF nebo jeho receptoru VEGFR, případně intracelulární signální dráhy, dochází rychle k řadě změn v nádorovém cévním řečišti. V prvé řadě dochází k apoptóze endotelových buněk a k regresi nezralých cév, v mikroskopickém obraze pak pozorujeme snížení vaskulární denzity (microvascular density [MVD] – počet cév na zorné pole).(17)

Přetrvávající cévy se normalizují – mizí fenestrace, cévy jsou kryty pericyty, organizace cévní sítě se začíná podobat organizaci normální cévní sítě s arteriolami, kapilárami a venulami. Normalizace je spojena s poklesem intersticiálního tlaku v nádoru, což vede i k lepšímu průniku léků k nádoru.(18) K dosažení maximální účinnosti je tedy vhodné antiangiogenní léčbu kombinovat s jinou léčebnou modalitou, především chemoterapií.

Při regresi cév zůstávají ve tkáni zbytky bazálních membrán, podél kterých při přerušení inhibice VEGF dochází k rychlé repopulaci endotelií a vzniku nových nádorových cév, pro které zbytky bazálních membrán představují určitou navigující formaci.(19, 20, 21) Z toho vyplývá, že antiangiogenní léčba musí vždy působit dlouhodobě, nejméně do progrese nádoru, a to i v případě, že jiná souběžně podávaná léčba je ukončena dříve.

Možnosti antiangiogenní léčby

Účinek VEGF na buňky cévního endotelu je zprostředkován membránovým receptorem VEGFR. Jedná se o receptor tyrozinkinázového typu, jeho struktura je obdobná jako EGFR. Po navázání ligandu (VEGF) dochází k homodimerizaci a aktivaci intracelulární tyrozinkinázové domény a následné aktivaci buněčné signální kaskády. Výzkum antiangiogenních léků se zaměřil dvěma směry (Obr. 5). jedná se jednak o látky cílené na ligand (VEGF) nebo na receptor (VEGFR). Léky cílené na ligand – jedná se buď o protilátku proti VEGF, nebo o solubilní receptor – se váží na VEGF a tím brání jeho vazbě na receptor.

Druhá skupina látek je zacílena na receptor – protilátky blokují vazbu ligandu, popřípadě dimerizaci receptoru, inhibitory tyrozinkinázy brání fosforylaci receptoru. Přehled některých látek v různých fázích klinického výzkumu a jejich mechanismus účinku uvádí Tab. 3. Léky zaměřené na ligand blokují všechny aktivity VEGF, léky zaměřené na receptor brání aktivaci receptoru případným jiným ligandem. Každý z těchto přístupů má své výhody i nevýhody.

Z Tab. 3 vyplývá, že většina vyvíjených inhibitorů tyrozinkinázy blokuje více receptorů, což opět může být výhodou (současná blokáda více signálních cest může být účinnější než blokáda jedné signální cesty), ale i nevýhodou (dávka léku limitovaná toxicitou při blokádě jednoho receptoru může být nedostatečná pro účinnou blokádu jiného receptoru – pak by byla výhodnější léčba dvěma léky, z nichž každý specificky blokuje jen jeden receptor).

Léky inhibující signální cesty VEGF téměř neovlivňují vyzrálé cévy. Jejich společnou vlastností je obdobná toxicita. Nejčastější toxicitou je hypertenze, mechanismus jejího vzniku není zcela jasný. Může souviset se zvýšenou rezistencí při redukci hustoty mikrocév či změnami hladiny NO. Ve většině případů je hypertenze zvládnutelná standardní léčbou a zpravidla není důvodem k ukončení léčby. VEGF je nutný ke správné činnosti ledvinových glomerulů. Při jeho blokádě proto může docházet k její poruše provázené proteinurií. Ta je zpravidla jen velmi mírného stupně, léčbu je nutno ukončit jen při výjimečně vzniklém nefrotickém syndromu.

Angiogeneze je nezbytná rovněž při hojení ran, při plánovaném chirurgickém výkonu je proto nutné léčbu přerušit. Multikinázové inhibitory pak mají řadu dalších nepříznivých účinků, které jsou dány spektrem inhibovaných receptorů. Bevacizumab Bevacizumab (Avastin) je humanizovaná monoklonální protilátka proti VEGF odvozená od myší protilátky A4.6.1. Terminální poločas kolem 20 dní umožňuje flexibilní dávkování přizpůsobené souběžně podávanému chemoterapeutickému režimu v dvoutýdenních nebo třítýdenních cyklech.

Bevacizumab je již několik let standardní součástí léčby pokročilého kolorektálního karcinomu, v roce 2007 byl registrován k léčbě karcinomu prsu a karcinomu ledvin a probíhají studie u jiných typů nádorů. Bezpečnostní profil odpovídá výše uvedenému profilu celé třídy, při léčbě břišních nádorů (karcinom kolorekta, karcinom vaječníků) byly hlášeny případy perforace střeva, které zpravidla souvisely se zánětlivým onemocněním střeva, popř. rozpadem nádoru. U nemocných s karcinomem plic nebyly podobné příhody hlášeny.

V roce 2004 byly publikovány výsledky studie fáze II.(22) V této studii se vyskytlo 6 případů závažného plicního krvácení (4 příhody byly fatální). Všechny tyto příhody byly u centrálně uložených nádorů větších než 3 centimetry a incidence byla výrazně vyšší u nemocných s dlaždicobuněčným karcinomem (4/13 = 31 %) než u nemocných s adenokarcinomem (2/54 = 4 %). Tento nález vedl k vyloučení nemocných s dlaždicobuněčným karcinomem z následných studií fáze III a léčba nemocných s tímto typem nádoru není indikována.

V této studii byly použity dávky 7,5 nebo 15 mg/kg každé 3 týdny, při vyšším dávkování bylo dosaženo lepších výsledků. Kombinace bevacizumabu s chemoterapií v první linii léčby nemocných s NSCLC stadia IIIB/IV byla hodnocena ve dvou rozsáhlých klinických studiích fáze III. Ve studii E4599(23) byl hodnocen bevacizumab v dávce 15 mg/kg v kombinaci s režimem karboplatina + paklitaxel. Ve studii AVAIL(24) byl použit režim cisplatina + gemcitabin s placebem nebo s bevacizumabem ve dvou různých dávkách – 7,5 a 15 mg/kg. V obou studiích byla chemoterapie ukončena po podání maximálně 6 cyklů, léčba bevacizumabem však pokračovala až do progrese nemoci.

Do studie E4599 bylo zařazeno 878 nemocných, cílem této studie bylo prodloužení celkového přežití v rameni s Avastinem. Tohoto cíle bylo dosaženo, medián přežití při samotné chemoterapii byl 10,3 měsíce, v rameni s bevacizumabem 12,3 měsíce, poměr rizik (HR) = 0,79, p = 0,003. Šlo o první studii fáze III, kdy u nemocných s pokročilým NSCLC bylo dosaženo mediánu přežití delšího než 1 rok. Rovněž ostatní parametry hovoří ve prospěch bevacizumabu: přežití bez progrese (PFS) medián 4,5 vs. 6,2 měsíce, HR = 0,66, p Stále hlubší znalosti o buněčných molekulárních pochodech a možnostech zásahu do těchto pochodů vedou k objevování nových léků zaměřených na tyto molekulární cíle. Není v možnostech tohoto článku vyjmenovat všechny, proto jen stručný přehled. mTOR (mammalian target of rapamycin) je proteinová kináza regulující buněčný růst, proliferaci, motilitu, přežití a syntézu proteinů. Jejím inhibitorem je everolimus (RAD001). Probíhá studie fáze II hodnotící kombinaci everolimu a pemetrexedu. Proteasom je proteinový komplex, jehož funkcí je odbourávání proteinů, které již splnily svoje poslání a mají být zničeny. Bortezomib (Velcade) je inhibitorem proteasomu v současné době registrovaným k léčbě mnohočetného myelomu. Probíhají studie fáze I a II hodnotící kombinaci s chemoterapií. Léky ze skupiny retinoidů indukují proces buněčné diferenciace. Bexaroten byl hodnocen ve dvou studiích fáze III – jeho přidání k chemoterapii v první linii nevedlo k prodloužení přežití při hodnocení celé populace. Delší přežití bylo pozorováno u nemocných, u kterých během léčby vznikla hypertriglyceridémie. Cyklooxygenáza 2 (COX 2) je enzym zapojený do syntézy prostaglandinu. Je vysoce exprimován za patologických okolností. Celecoxib (Onsenal) je inhibitorem COX 2 indikovaným ke snížení počtu adenomatózních polypů při familiární polypóze. Je hodnocena jeho účinnost u řady nádorů, u NSCLC například v kombinaci s inhibitory EGFR. Talabostat inhibuje dipeptidylpeptidázy a indukuje produkci různých cytokinů ve tkáních i v nádoru a vede tak k protinádorové aktivaci T-lymfocytů i dalších efektorových buněk (makrofágy, NK buňky). Hodnocena je kombinace s chemoterapií. Možnosti biologické léčby NSCLC v České republice

V současné době je registrován v EU pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic erlotinib (Tarceva®) a bevacizumab (Avastin®). Ostatní látky jsou v různých fázích klinického výzkumu nebo před registračním řízením. V Evropské unii je erlotinib indikován k léčbě nemocných s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným plicním karcinomem plic v případě, že došlo k selhání předchozí chemoterapeutické léčby. V této indikaci je doporučená denní dávka 150 mg.

Léčba erlotinibem je při absenci hematologické toxicity bezpečná, nejčastějšími nežádoucími účinky jsou kožní toxicita (rash) a průjem, které však jen výjimečně dosahují závažnějšího stupně. Erlotinib je plně hrazen zdravotními pojišťovnami a stal se standardem péče v ČR. V současné době neexistuje žádný biologický marker, na základě kterého by bylo možno předem určit, který nemocný bude nebo nebude mít z léčby klinicky profit. Řada studií je proto zaměřena na výzkum vhodných biomarkerů. Definitivní odpověď mohou přinést pouze srovnávací studie, ve kterých bude možno rozlišit prediktivní a prognostický význam jednotlivých markerů.

U bevacizumabu je v Evropské unii registrována tato indikace: bevacizumab přidaný k chemoterapeutickému režimu s platinou je indikován k léčbě první linie nemocných s neresekabilním pokročilým, metastazujícím nebo rekurentním nemalobuněčným plicním karcinomem jiného histologického typu než predominantně z dlaždicových buněk. U tohoto přípravku je stanovena úhrada ze zdravotního pojištění, která se vztahuje zatím pouze na léčbu rakoviny tlustého střeva a rekta. Ošetřující lékař však může tento přípravek použít i u léčby nemalobuněčného karcinomu plic a úhradu ze zdravotního pojištění individuálně domluvit s revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Aby bylo zajištěno, že biologická léčba bude využívána účelně, je její používání soustředěno do specializovaných center, která zpřístupňují tuto léčbu všem nemocným, u nichž je indikována.

Podpořeno výzkumným záměrem MZ00000064211.

Prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Na Bulovce, Klinika pneumologie a hrudní chirurgie Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Prahae-mail: zatloukp@fnb.cz


Literatura

1. SHEPHERD, FA., RODRIGUES, PJ., CIULEANU, T., et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2005a, 353, p. 123–132.

2. SHEPHERD, FA., RODRIGUES, PJ., CIULEANU, T., et al. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2005b, 353, p. 123–132.

3. SRIDHAR, SS., SEYMOUR, L., SHEPHERD, FA. Inhibitors of epidermal-growth-factor receptors: a review of clinical research with a focus on non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol, 2003, 4, p. 397–406.

4. HERBST, RS., PRAGER, D., HERMANN, R., et al. TRIBUTE: a phase III trial of erlotinib hydrochloride (OSI774) combined with carboplatin and paclitaxel chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 2005b, 23, p. 5892–5899.

5. MARKS, JL., BRODERICK, S., ZHOU, Q., et al. Prognostic and therapeutic implications of EGFR and KRAS mutations in resected lung adenocarcinoma. Journal of Thoracic Oncology: Official Publication of the International Association for the Study of Lung. Cancer, 2008, 3, No. 2, p. 111–116.

6. PAO, W., WANG, TY., RIELY, GJ., et al. KRAS mutations and primary resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib.[see comment]. PLoS Medicine/ Public Library of Science 2(1):e17, 2005.

7. DOUILLARD, JY., KIM, ES., HIRSH, V., et al. Gefitinib (IRESSA) versus docetaxel in patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer pre-treated with platinum-based chemotherapy: a randomized, open-label Phase III study (INTEREST). Journal of Thoracic Oncology, 2007, Vol. 2, No. 8, Suppl. 4, abstract PRS-02

8. LILEN BAUM, R., BONOMI, P., ANSARI, R., et al. A phase II trial of cetuximab as therapy for recurrent non-small cell lung cancer (NSCLC): final results. J Clin Oncol, 2005, 23, Abstr. 7036

9. LING, J., FETTNER, S., LUM, BL., RIEK, M., RAKHIT, A. Effect of food on the pharmacokinetics of erlotinib, an orally active epidermal growth factor receptor tyrosine-kinase inhibitor, in healthy individuals. AntiCancer Drugs, 2008, p. 209–216.

10. MOORE, MJ., GOLDSTEIN, D., HAMM, J., et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 1960–1966.

11. CLARK, GM., ZBOROWSKI, DM., SANTABARBARA, P., et al. Smoking history and epidermal growth factor receptor expression as predictors of survival benefit from erlotinib for patients with non-small-cell lung cancer in the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group study BR.21. Clin Lung Cancer, 2006, 7, p. 389–394.

12. GATZEMEIER, U., PLUZANSKA, A., SZCZESNA, A., et al. Phase III study of erlotinib in combination with cisplatin and gemcitabine in advanced non-small-cell lung cancer: the Tarceva Lung Cancer Investigation Trial. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 1545–1552.

13. HERBST, RS., PRAGER, D., HERMANN, R., et al. TRIBUTE: a phase III trial of erlotinib hydrochloride (OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 2005a, 23, p. 5892–5899.

14. GIACCONE, G., HERBST, RS., MANEGOLD, C., et al. Gefitinib in combination with gemcitabine and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial –INTACT 1. J Clin Oncol, 2004, 22, No. 5, p. 777–784.

15. HERBST, RS., GIACCONE, G., SCHILLER, JH., et al. Gefitinib in combination with paclitaxel and carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial – INTACT 2. J Clin Oncol, 2004, 22, No. 5, p. 785–794

16. PIRKER, R., SZCZESNA, A., von PAWEL, M., et al. FLEX: A randomized, multicenter, phase III study of cetuximab in combination with cisplatin/vinorelbine (CV) versus CV alone in the first-line treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol, 2008, 26, (May 20 Suppl. abstr 3).

17. WILLETT, CG., BOUCHER, Y., DI TOMASO, E., et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nat Med, 2004, 10, No. 2, p. 145–147.

18. WILDIERS, H., GUETENS, G., DE BOECK, G., et al. Effect of antivascular endothelial growth factor treatment on the intratumoral uptake of CPT-11. Br J Cancer, 2003, 88, No. 12, p. 1979–1986.

19. BALUK, P., HASHIZUME, H., McDONALD, DM. Cellular abnormalities of blood vessels as targets in cancer. Curr Opin Genet Dev, 2005, 15, No. 1, p. 102–111.

20. INAI, T., MANCUSO, M., HASHIZUME, H., et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF) signaling in cancer causes loss of endothelial fenestrations, regression of tumor vessels, and appearance of basement membrane ghosts. Am J Pathol, 2004, 165, No. 1, p. 35–52.

21. KAMBA, T., TAM, BY., HASHIZUME, H., et al. VEGF-dependent plasticity of fenestrated capillaries in the normal adult microvasculature. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2006, 290, No. 2, H560–76.

22. JOHNSON, DH., FEHRENBACHER, L., NOVOTNY, WF., et al. Randomized phase II trial comparing bevacizumab plus carboplatin and paclitaxel with carboplatin and paclitaxel alone in previously untreated locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 2004, 22, No. 11, p. 2184–2191.

23. SANDLER, A., GRAY, R., PERRY, MC., et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, 2006, 355, No. 24, p. 2542–2550.

24. MANEGOLD, C., von PAWEL, J., ZATLOUKAL, P., et al. the BO17704 study group. Randomised, double-blind multicentre phase III study of bevacizumab in combination with cisplatin and gemcitabine in chemotherapynaive patients with advanced or recurrent nonsmall cell lung cancer (NSCLC): BO17704. J Clin Oncol, 2007, 25, (Suppl.), 388s (abstrakt LBA7514).

25. SANDLER, A., RECK, M., von PAWEL, J., ZATLOUKAL, P., et al. Results for progression-free survival (PFS) from two randomised, double-blind, multicentre phase III studies of bevacizumab in combination with platin-based chemotherapy in patients with advanced or recurrent non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) are comparable when analysed by similar populations and methodology. Eur J Cancer Supplements, 2007, Vol. 5, No. 4, p. 379, abstract 6570.

26. MANEGOLD, C., von PAWEL, J., ZATLOUKAL, P., et al. LBA1-BO17704 (AVAIL): A phase III randomised study of first-line bevacizumab combined with cisplatin/gemcitabine (cg) in patients (pts) with advanced or recurrent non-squamous, non-small cell lung cancer (NSCLC). ESMO 2008, abstrakt LBA1

27. FUKUOKA, M., YANO, S., GIACCONE, G., et al. Multi-institutional randomized phase II trial of gefitinib for previously treated patients with advanced non-small-cell lung cancer (The IDEAL 1 Trial) [corrected]. J Clin Oncol, 2003, 21, p. 2237–2246.

28. KRIS, MG., NATALE, RB., HERBST, RS., et al. Efficacy of gefitinib, an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA, 2003, 290, p. 2149–2158.

29. THATCHER, N., CHANG, A., PARIKH, P., et al. Gefitinib plus best supportive care in previously treated patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer: results from a randomised, placebo-controlled, multicentre study (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). Lancet, 2005, 366, No. 9496, p. 1527–1537.

Ohodnoťte tento článek!