Biologická léčba u nemocných s ulcerózní kolitidou

Od zavedení terapie infliximabem u nemocných s ulcerózní kolitidou uplynulo více než 5 let. V současné době se tato léčba využívá u chronicky aktivní forem nemoci, zvláště u pacientů, kteří vykazují známky kortikodependence nebo kortikorezistence. Ve výjimečných situacích se uplatňuje také jako záchranná terapie u fulminantního průběhu choroby nebo při závažných mimostřevních projevech ulcerózní kolitidy. I když krátkodobý efekt léčby je vynikající, v dlouhodobém pohledu platí, že infliximab je efektivní u poloviny z nich. Nutné je vybrat pro biologickou terapii takové pacienty, kteří budou mí největší naději k dosažení trvalého efektu léčby.

Summary

Lukáš, M. Biological therapy in patients with ulcerative colitis

More than five years pass after infliximab therapy starts in UC patients. Currently, infliximab is indicated for chronic active course of UC and in cortico-dependent or cortico-resistant patients, especially. In the extraordinary situations, infliximab might be used as a rescue therapy in fulminant UC course or in patients with severe extraintestinal complications. Despite the high infliximab efficacy in the short-term, a sustained response or remission is achieved in a half of them in the long-term. It is necessary to select those UC patients with high probability to obtain a positive results in long-term.

Charakteristika nemoci

Ulcerózní kolitida (UC) je společně s Crohnovou chorobou (CN) řazena do skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel diseases). Jedná se o civilizační onemocnění dosud nezjištěné etiologie a neúplně prozkoumané patogeneze. Po stránce patologickoanatomické jde o hemoragicko-katarální zánět sliznice tlustého střeva, který vždy postihuje rektum a šíří se kontinuálně na různě rozsáhlou část tlustého střeva. V západní Evropě a Severní Americe je výskyt ulcerózní kolitidy v posledních třiceti letech zhruba stejný a pohybuje se kolem 8-12 nových případů na 100 000 obyvatel za rok. Prevalence UC je odhadována na 150-250/100 000 obyvatel. Na rozdíl od západního světa se v zemích východní a střední Evropy incidence v posledních letech stále zvyšuje.
V současné době je aktuální tzv. „hygienická hypotéza“ vzniku teorie IBD. Má se za to, že vlivem řady vnějších faktorů, které souvisejí se změnou způsobu života, stravování, používání antibiotik a nezávadností potravin dochází ke vzniku chronického zánětu jako důsledku abnormální slizniční imunitní reakce na fyziologickou bakteriální střevní flóru.

Ke vzniku zánětlivého procesu je nezbytná genetická dispozice určující imunitní reakce. Vlastní choroba pak propukne vlivem spouštěcího inzultu, kterým může být střevní nebo systémová infekce, protrahovaný psychický stres, změna pobytu, ukončení kouření apod.(1) Průběh onemocnění je typický střídáním klidových období (remise) s periodami, kdy dochází k aktivizaci zánětu a klinickým obtížím, které označujeme jako relapsy. Jedná se o medikamentózně nevyléčitelné onemocnění, k definitivnímu vyřešení stavu vede pouze chirurgická léčba spočívající v proktokolektomii. Medián výskytu onemocnění je mezi 25.-30. rokem života. Podle rozsahu postižení tlustého střeva dělíme ulcerózní kolitidu na proktitidu (25 % pacientů), levostrannou kolitidu postihující rektum a různou část levého tračníku (45 %) a extenzívní kolitidu se zánětem přesahujícím slezinné ohbí tračníku (30 %).

Typickými příznaky UC jsou tenezmy doprovázené vyprazdňováním krve a hlenu nebo dokonce krvavými průjmy. Extraintestinální projevy UC se vyskytují až u 25-30 % pacientů. Mezi nejčastější patří postižení oční (episkleritida), kůže (pyoderma gangrenosum) nebo kloubů (enteropatická artritida). Nejobávanější z mimostřevních komplikací je primární sklerózující cholangitida (PSC), postihující asi 3-5 % nemocných s UC. Tato choroba je spojena se zvýšeným výskytem malignomů žlučových cest a tlustého střeva a vede k progresivnímu poškození jater (biliární cirhóza).

Konvenční medikamentózní a chirurgická léčba

U mírně až středně aktivní UC se k navození remise podávají samostatně anebo kombinovaně aminosalicyláty perorálně nebo lokálně v podobě čípků, klyzmat nebo pěny. U pacientů s vysokou zánětlivou aktivitou nebo s větším rozsahem nemoci jsou indikovány glukokortikoidy v perorální nebo parenterální formě. K udržovací léčbě, která je mnohaletá nebo dokonce celoživotní, se používají aminosalicyláty a při nedostatečném účinku se s výhodou užívají imunosupresiva ze skupiny thiopurinů (azathioprin, 6-merkaptopurin). Limitem léčby thiopuriny jsou relativně časté nežádoucí účinky a také dlouhá latence nástupu protizánětlivých účinků. Modernější cyklosporin A nebo takrolimus se ukázaly být efektivní pouze u nemocných v těžkém stavu, a to v krátkodobém podávání. Asi 10-15 % nemocných s UC musí být pro nepříznivý průběh nemoci operováno. Více než 3/4 pacientů s UC jsou indikovány k chirurgické léčbě pro ztrátu účinnosti medikamentózní terapie nebo pro vzniklé komplikace dlouhodobého průběhu nemoci, jako jsou stenóza střeva nebo vznik střevní neoplazie. V současné době méně než 1/4 operovaných osob s UC podstupuje výkon pro akutní nezvádnutelný relaps nebo dokonce pro náhle vzniklou komplikaci (toxické megakolon, krvácení nebo sepse). Chirurgická intervence spočívá v odstranění celého tlustého střeva (proktokolektomie) U mladších osob se provádí rekonstrukční operace (ileo-pouch-anální anastomóza) se zachováním kontinence, u starších pacientů preferujeme vývod tenkého střeva (ileostomie) jako trvalé řešení.

Biologická léčba

V roce 2006 byl také do léčebných schémat u nemocných s UC zaveden infliximab, který se již od roku 1999 uplatňuje v léčbě Crohnovy nemoci (CN). Infliximab je monoklonální, chimérická protilátka třídy IgG1, která je namířená proti solubilní nebo membránově vázané molekule TNF-alfa (tumor nekrózující faktor alfa). Tento glykoprotein je jedním z klíčových zánětlivých mediátorů, který je u pacientů s UC a CN nadměrně produkován zánětlivými a epiteliálními buňkami a uvolňován do tkání i tělesných tekutin. V experimentech i klinických pozorováních bylo prokázáno, že po vyvázání tohoto glykoproteinu dochází velmi rychle ke snížení biologické aktivity zánětu a ústupu obtíží nebo úplné úpravě klinického stavu pacienta.(1)

Indikace biologické léčby

Kortikodependence a kortikorezistence

Cílem biologické terapie je co nejdříve dosáhnout klidové fáze nemoci a umožnit vysazení nebo snížení dávky kortikosteroidů. Nejčastější indikací k ní představují pacienti, u kterých je aktivita nemoci potlačena za cenu trvalého podávání glukokortikoidů, které vedou k závažným a mnohočetným vedlejším účinků. Za kortikodependentní považujeme pacienty s UC, kteří jsou na terapii systémovými glukokortikoidy déle než 16 týdnů a u kterých se nepodařilo pro trvalé známky zánětu tuto terapii ukončit nebo u nich po ukončení terapie dochází v dalších 12 týdnech k opětovným klinickým známkám aktivizace nemoci. U těchto pacientů je prvním krokem zahájení terapie imunosupresivy (azathioprin, 6-merkaptorpurin) a v případě, že tato léčba není účinná nebo se vyskytnou projevy nesnášenlivosti nebo vedlejší účinky, je indikována terapie infliximabem.(2, 3, 7) Jako kortikorezistentní jsou klasifikováni pacienti s UC, u kterých nebylo dosaženo přijatelné odpovědi (klinické, biochemické a endoskopické) po 2-4týdenním podávání systémových steroidů v perorální dávce 0,75 mg-1,0 mg/kg.(2, 3, 7)

Fulminantní aktivita ulcerózní kolitidy

Až 15-20 % všech nemocných s UC vykazuje známky vysoké aktivity nemoci, která je označována jako fulminantní. Základem terapie je hospitalizace a intravenózní aplikace glukokortikoidů. Bohužel až u 30 % těchto pacientů je léčba bez efektu a je potřeba zvážit operační řešení (kolektomii) nebo se pokusit zvrátit průběh nemoci další „záchrannou“ medikamentózní léčbou. Od 90. let se v této indikaci využíval intravenózně podávaný cyklosporin A. Krátkodobá účinnost léčby byla velmi vysoká, až 80 % nemocných pozitivně reagovalo zlepšením stavu do jednoho týdne od jejího zahájení.(4, 5) Velkou nevýhodou intravenózní terapie cyklosporinem byly četné a závažné nežádoucí účinky. V současné době je alternativou cyklosporinu A podávání infliximabu.

Ostatní indikace

Do této skupiny řadíme méně často využívané indikace k zahájení terapie infliximabem. Jde o těžce probíhající mimostřední projevy UC, které jsou spojeny s aktivitou střevního zánětu. Pyoderma gangrenosum s multifokálním postižením, iridocyklitida nebo enteropatická artritida I. typu jsou velmi vhodnými indikacemi a většinou s promptním efektem. U nemocných po rekonstrukčním chirurgickém výkonu (ileo-pouch-anální anastomóza) se vznikem chronického zánětu ve střevním rezervoáru („pouchitida“) je infliximab lékem volby.

Klinické zkušenosti s biologickou léčbou ulcerózní kolitidy

Nyní po pěti letech od zavedení infliximabu do klinické praxe máme řadu nových poznatků o účinnosti a vedlejších účincích léčby (Tab. 1). Na základě těchto zkušeností musíme pro biologickou terapii vybrat pacienty, u kterých bude terapeutický účinek nejvyšší, a minimalizovat zbytečné podávání této finančně náročné léčby těm nemocným, kterým nemůže přinést zásadní prospěch a spíše je ohrožuje nežádoucími účinky.

Tab. 1 Účinnost terapie infliximabem u nemocných s ulcerózní kolitidou (ISCARE 2007–2010)

Výsledky kontrolovaných klinických zkoušek a metaanalýz

Přijetí infliximabu do klinické praxe v roce 2006 v léčbě UC bylo akcelerováno příznivými výsledky dvou velkých, randomizovaných a placebem kontrolovaných klinických zkoušek označovaných jako ACT-1 a ACT-2. V těchto studiích se potvrdilo, že indukční a následná udržovací terapie infliximabem v dávce 5 mg/kg byla u nemocných se středně a vysoce aktivní UC, kteří neodpovídali na předcházející terapii azathioprinem, kortikosteroidy a mesalazinem, spojena s dvojnásobně vyšším počtem remisí (35 % vs. 17 % placebo) a klinických odpovědí (65 % vs. 37 % placebo).(6) Podobně jako u CN nebyla zjištěna lepší účinnost vyšších dávek infliximabu (10 mg/kg) v porovnání se standardní dávkou 5 mg/kg. Počet remisí bez nutnosti dalšího podávání glukokortikoidů byl zajištěn u 21 % pacientů v 7. měsíci léčby a u 26 % nemocných ve 12. měsíci klinického hodnocení. Počet chirurgických zákroků (kolektomií) byl u pacientů léčených infliximabem zhruba poloviční v porovnání s placebem (HR = 0,57, 95% CI 0,37-0,89). Přestože jsou výsledky obou studií pozitivní, je patrná omezená účinnost této léčby.

V posledních letech bylo provedeno několik metaanalýz, které se snažily na základě provedených klinických hodnocení objektivně posoudit účinnost a bezpečnost léčby infliximabem u nemocných s UC. Zcela recentně byla publikována Huangova metaanalýza zahrnující 9 studií a hodnotící celkem 806 pacientů léčených infliximabem, jehož efekt byl porovnán s klinickým průběhem UC u 420 osob, kterým bylo podáváno placebo. Krátkodobý efekt, zahrnující klinickou odpověď nebo dosažení remise v týdnech 8-12 od zahájení léčby, byl v průměru 2,5krát vyšší v porovnání s placebem 3). Dlouhodobá odpověď nebo remise v týdnu 30, resp. 54 od zahájení podávání infliximabu byla zhruba trojnásobná oproti efektu placeba 4). Výskyt závažných vedlejších účinků byl srovnatelný s kontrolní skupinou (OR = 1,07, 95% CI 0,55-2,09, p = 0,84), přičemž závažné nežádoucí účinky byly zaznamenány u 13,3 % pacientů léčených infliximabem a 17 % v kontrolní skupině.(8)

Zkušenosti z klinické praxe

Pro klinikou praxi jsou velmi užitečné zkušenosti velkých, tzv. „terciálních center“, kde indikace a monitorování pacientů daleko lépe odpovídají běžné klinické praxi. Oussalah prezentoval dosud největší retrospektivní analýzu účinnosti infliximabu u nemocných s UC léčených v letech 2000-2008 v pěti akademických francouzských centrech. Primární selhání na indukční dávku infliximabu, bylo v retrospektivní kohortě 191 nemocných zjištěno u 42 z nich (22 %, 95% CI 16,127,9 %). V porovnání s výsledky u CN je počet primárního selhání u nemocných s UC téměř dvojnásobný. Druhým problémem, který vyplynul až na základě dlouhodobého sledování pacientů, je relativně vysoký počet nemocných s tzv. „sekundární selháním“ biologické léčby. Oussalah demonstroval, že u 66 pacientů se po přechodném efektu terapie infliximabem objevila ztráta účinnosti (sekundární selhání) (44,3 %, 95% CI 36,2-52,4 %). Snižování počtu úspěšně léčených pacientů bylo v dalších letech progresivní: 66,3 % v prvním, 52,6 % ve druhém, 40,7 % ve třetím, 27, 3 % v šestém roku sledování. Kolektomie byla provedena celkem u 36 pacientů (18,8 %, 95% CI 13,3-24,4 %).
Carter se spolupracovníky na souboru 420 pacientů s UC sledovali vliv terapie infliximabem na počet hospitalizací a vynaložených nákladů na léčbu. Celkem 354 z nich (84,3 %) měli příznivou odpověď na indukční terapii a pokračovali v udržovací léčbě. Pacienti na udržovací terapii infliximabem měli během dalšího roku významně nižší počet hospitalizací (3,0 % vs. 20,4 %) a celkové náklady na léčbu byly u těchto nemocných významně nižší (14 243 USD vs. 32 745 USD) v porovnání s pacienty, kteří na terapii infliximabem neodpověděli.(10)

Infliximab jako záchranná léčba vysoce aktivní (fulminantní) ulcerózní kolitidy

V malé, prospektivní, placebem kontrolované skandinávské studii bylo zařazeno 45 nemocných s vysokou aktivitou UC, kteří neodpovídali na několikadenní intravenózní podávání glukokortikoidů. Pouze 7 pacientů z 24 nemocných, kteří dostali jednorázově infliximab, se muselo během dalších třech měsíců podrobit kolektomii – v porovnání s kontrolní skupinou, kde bylo operovaných celkem 14 z 21 pacientů, kteří dostávali ke glukokortikoidům placebo. Za 3 roky od jednorázového podání infliximabu bylo stále 50 % nemocných bez nutnosti operace, v kontrolní skupině tomu bylo jen u 26 % nemocných.(13, 14) V nedávno prezentované prospektivní studii porovnávající účinnost cyklosporinu a infliximabu jako záchranné léčby nemocných s vysokou aktivitou UC nereagující na intravenózní glukokortikoidy se ukázalo, že obě léčebné modality jsou v krátkodobém horizontu jednoho týdne stejně účinné s relativně vysokou pozitivní klinickou odpovědí dosahující přes 80 %. Závažné septické komplikace byly zjištěny u dvou nemocných.(15)

Vlastní zkušenosti s podáváním infliximabu*

V Klinickém a výzkumném centru pro střevní záněty ISCARE a 1. LF UK v Praze byly v letech 2007-2010 získány zkušenosti celkem u 83 pacientů s UC, kteří byli dlouhodobě léčeni infliximabem (Tab. 1, 2). Krátkodobou klinickou odpověď hodnocenou v týdnu 10 (cca za 1 měsíc po skončení indukční fáze léčby) vykazovalo 85% z nich. Dlouhodobou příznivou klinickou odpověď v mediánu doby sledování 18 měsíců mělo 66 % pacientů. Pouze 14 % pacientů se muselo v době sledování podrobit kolektomii. Podobně jako zahraniční autoři jsme i my v našem centru potvrdili progresivní snižování účinnosti v průběhu léčby. V prvním roce vykazovalo setrvalý efekt léčby infliximabem 78 % nemocných, ve druhém celkový počet poklesl na 59 % a ve třetím roce bylo pouze 41% pacientů bez známek aktivity nemoci.(11)

Tab. 2 Nežádoucí účinky biologické léčby u nemocných se střevními záněty
(ISCARE 2007–2010)

Klinické, laboratorní a endoskopické prediktory účinnosti infliximabu

Retrospektivní hodnocení účinnosti infliximabu umožnilo detekovat některé rizikové prediktivní faktory spojené se selháním léčby. Nízká hodnota hemoglobinu v době zahájení terapie (HB < 94 g/l (0R = 4,35, p = 0,001)) a větší počet krvavých stolic (>8) za 24 hodin se ukázaly být nejsilnějšími prediktory pro neúčinnost biologické léčby. Další negativní faktory představují používání epizodické terapie (bez následující udržovací léčby) (HR=4,01, p < 0,001) a lokální aplikace klyzmat s kortikoidy (HR = 1,93, p = 0,02). Prediktory pro zvýšené riziko chirurgického výkonu (kolektomii) se ukázalo být primární selhání na indukční terapii infliximabem (HR = 7,06, p = 0,0001), rovněž extrémní elevace hladiny C-reaktivního proteinu (> 100 mg/l) před zahájením léčby (HR = 5,3, p = 0,003) a také předcházející terapie cyklosporinem A (HR = 2,53, p = 0,01) byly spojeny s vyšším počtem chirurgických intervencí.

V posledních letech se v klinické praxi stále větší měrou uplatňuje stanovení farmakokinetiky infliximabu a protilátek proti infliximabu. V kanadské studii bylo zjištěno, že z celkového počtu 115 pacientů s UC bylo pouze u 39 % z nich možné detekovat infliximab v séru, před dalším podáním udržovací infúze (tzv. „trough level“). U pacientů, u kterých byla detekovatelná hladina léčiva v séru, byl však významně vyšší počet dosažených klinických (69 % vs. 15 %) a endoskopických (76 % vs. 28 %) remisí v porovnání s těmi pacienty, u kterých nebyla přítomnost léku v krvi zjistitelná. Nemocní bez detekovatelné hladiny infliximabu měli vyšší počet kolektomií (55 % vs. 7 %, OR = 9,395 %, CI 2,9-29, p < 0,001) v dalším průběhu léčby. Překvapivě nebyl zjištěn větší vliv protilátek proti infliximabu na dlouhodobé výsledky léčby.(10) Dodatečná „post hoc“ analýza studií ACT-1 a ACT-2 ukázala velký význam tzv. slizničního hojení dosaženého v krátké době po indukci v týdnu 8-12 na dlouhodobé výsledky biologické léčby. Pacienti, u kterých bylo po indukční fázi léčby dosaženo kompletní restituce sliznice (slizniční zhojení) v týdnu 8, měli významně lepší dlouhodobou prognózu a významně nižší počet chirurgických výkonů.(13)

Léčebné strategie

Protože ve studii SONIC určené pro nemocné s CN bylo potvrzeno, že kombinovaná terapie infliximabem a azathioprinem je nejúčinnější léčebnou strategií, byla také u nemocných s UC provedena podobná zkouška (SUCCES). Primárním cílem studie byl počet dosažených remisí bez glukokortikoidů v týdnu 16 u nemocných s UC, kteří nikdy před tím biologickou léčbu nedostávali. Celkově bylo zařazeno do klinického hodnocení 231 nemocných. Při kombinované terapii infliximabem a azathioprinem bylo remise dosaženo u 40 % pacientů, v porovnání se 22% pacienty léčených samotným infliximabem a 24% pacientů, kteří byli na terapii azathioprinem. Normalizace endoskopického nálezu na sliznici tlustého střeva byla zjištěna celkem u 63 % pacientů na kombinované terapii, u 55 % nemocných na terapii infliximabem a u 37 % nemocných léčených azathioprinem.(20)

Selhání odpovědí na infliximab

V Oussalahově retrospektivní analýze bylo nutné u 45 % nemocných provést úpravu terapie, tzv. intenzifikaci léčby, které je založena na navýšení dávky léku na 10 mg/kg nebo zkrácení délky intervalu mezi jednotlivými infúzemi. Předpovědním faktorem pro nutnost intenzifikačního režimu byla léčba vysoce aktivní kolitidy (HR = 2,75, 95% CI 1,23-6,12, p = 0,01). Tyto nálezy nepřímo ukazují, že infliximab je účinný především u nemocných se středním stupněm aktivity nemoci, zatímco u pacientů s vysokou aktivitou není jeho protizánětlivá potence tak klinicky výrazná. Převádění z jednoho biologika na druhé je často realizováno při druhotném selhání u pacientů s Crohnovou chorobou. Převádění z nfliximabu na adalimumab však u UC není běžnou klinickou praxí, protože adalimumab nebyl ještě oficiálně povolen k terapii UC v běžné klinické praxi a nejsou rovněž robustní klinická data, která by podporovala smysluplnost tohoto postupu. V jedné menší studii bylo hodnoceno 30 nemocných s UC, kteří v předcházejícím období neodpovídali na infliximab a byli převedeni na adalimumab. Ve 20. týdnu léčby byla u 60 % z nich prokazatelná klinická odpověď, remise byla verifikována u 27 % z nich. Bohužel za 48 týdnů po zavedení terapie adalimumabem polovina z těch, kteří odpověděli na adalimumab, musela terapii ukončit a 20 % z nich se muselo podrobit kolektomii.(21)

Adalimumab u ulcerózní kolitidy

Druhým biologikem, o kterém se předpokládá, že by mohlo být brzy zavedeno do klinické praxe v léčbě UC, je adalimumab, monoklonální, čistě humánní protilátka IgG1 namířená proti TNF-alfa, podávaná v subkutánních injekcích. Provedená kontrolovaná dvojitě slepá, placebem kontrolovaná zkouška zahrnující celkem 390 biologicky naivních pacientů s UC refrakterních na léčbu imunosupresivy a kortikosteroidy ukázala, že adalimumab je sice účinný v léčbě v porovnání s placebem, avšak v porovnání s infliximabem nebylo dosaženo tak přesvědčivých výsledků. Remise v týdnu 8 byla potvrzena u 18,5 % nemocných na adalimumabu v porovnání s 9,2 % (p = 0,01) léčených placebem. Jedno z možných vysvětlení je, že v případě UC bude potřeba modifikovat léčebné schéma a podávat vyšší dávky léku. Ve skupině nemocných s tělesnou váhou nižší než 82 kg byly výsledky v porovnání s pacienty s váhou nad 82 kg výrazně lepší.

Nežádoucí účinky biologické terapie

Biologická terapie může být spojena se zvýšeným rizikem vzniku infekčních komplikací. Jde o infekce herpetickými viry, zvláště o cytomegalovirovou infekci, oportunní bakteriální infekce (Clostridium difficile) a infekce Streptoccocus pneumoniae. Po zavedení biologické terapie v roce 2001 byly pozorovány četné případy miliární, především extrapulmonální mykobakteriální infekce. V tomto ohledu je možné zahájit biologickou léčbu pouze u těch nemocných, u kterých je vyloučena tuberkulóza včetně její latentní formy. V průběhu léčby se musí pacienti monitorovat a v případě zhoršení klinického stavu a celkové symptomatologie (teploty, hubnutí) je nutné celkové přešetření a vyloučení komplikující infekce. Infekční komplikace jsou hlavním limitem biologické léčby a představují riziko pro dlouhodobě léčené pacienty.

U některých nemocných se objevují autoimunitní projevy (především laboratorní), vzácněji i klinické v podobě kožních a kloubních symptomů. Vznik klinicky vyjádřeného lupus erythematodes je vysloveně vzácný. Podání biologické léčby u probíhajícího septického stavu nebo v přítomnosti nedrénovaného abscesu je absolutně kontraindikováno. Často je diskutována možnost indukce neoplazie, především vysoce maligního nehodkginského, hepatosplenického T-buněčného lymfomu. V klinické praxi je však toto riziko naštěstí pouze teoretické. Riziko vzniku lymfomu je cca 1 případ na 10 000 léčených nemocných během jednoho roku. Alergické reakce při opakovaném podávání infúzí infliximabu postihují asi 10-15 % léčených, v drtivé většině případů se jedná o dobře zvládnutelné infúzní reakce.

Závěr

Se zvětšujícími se teoretickými a praktickými zkušenostmi s biologiky v léčbě UC získáváme sice pomalu, ale s určitostí, větší odstup od původní euforie některých a hlubokého skepticismu jiných odborníků na střevní záněty. Je biologická léčba pro nemocné s UC skutečným a trvalým přínosem nebo dokonce zásadním milníkem, který mění definitivně jejich život a umožňuje většině nebo dokonce všem pacientům návrat do běžného života? Jde o léčiva, které by měli dostávat všichni pacienti, a to co nejdříve od stanovení diagnózy? Nebo se jedná o terapii, která pacientům nepřináší nic navíc od konvenčních léků, a to ještě za cenu extrémních nákladů? Je její účinnost, popularita a zájem o ni především výsledkem aktivit farmaceutického průmyslu, který podporuje a do značné míry ovlivňuje výsledky a interpretaci klinických zkoušek, včetně doporučení léčby v klinické praxi? To jsou běžně nevyslovované otázky, na které však není možné ani jednoznačně, natož snadno odpovědět. Je zřejmé, že snaha o nalezení některých odpovědí může být v pozadí a může být impulzem pro napsání nepřeberných souhrnných článků (včetně tohoto), metaanalýz a pro provádění nesčetných nezávislých klinických studií. Právě finanční nákladnost a vidina ekonomického profitu indukovala doslovnou explozi zkoumání a vývoje nových biologických preparátů, které kontinuálně vstupují do klinických studií fáze II a III, z nichž bohužel drtivá většina přináší negativní nebo neuspokojivé klinické výsledky.

V současné době je zřejmé, že biologická terapie idiopatických střevních zánětů se nestala univerzálním všelékem, jakýmsi „panaceem“ gastroenterologie 21. století, který máme v zásobě a přesně v okamžiku, kdy konvenční terapie nepřináší kýžený výsledek, jej podáváme s jistým výsledkem. Tato povrchní a nesprávná představa by mohla implikovat myšlenku, že jde jen o to, kolik finančních prostředků budeme schopni a ochotni na takovou terapii poskytnout a poté bude problém s léčbou těchto nemocí definitivně vyřešen. Opak je pravdou. Biologická terapie je sice vysoce efektivní a je rychlým nástrojem k docílení stavu remise, avšak pouze pro omezené spektrum pacientů. Její efektivní využívání je podmíněno hlubokou klinickou erudicí a pochopitelně také zkušenostmi s ní samotnou. Výzvou do budoucnosti je takové pacienty aktivně vyhledávat a umožnit jim biologickou terapii od počátku projevů nemoci. A naopak, měli bychom se naučit co nejlépe a co nejrychleji identifikovat ty pacienty, u kterých nebude mít žádný podstatný efekt a bude spojena pouze s nesmyslnou ekonomickou zátěží pro plátce zdravotní péče a zdravotním rizikem pro pojištěnce. Zavedení biologické léčby před 15 lety do klinické praxe střevních zánětů tak předběhlo naše dosavadní medicínské uvažování a naše praktické terapeutické dovednosti. Strategie biologické léčby by měla být založena na individuálním stavu a dispozicích konkrétního pacienta, tak jak to odpovídá situaci označované jako „terapie šitá na míru“.


O autorovi: Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a ISCARE Lighthouse, Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky

e-mail: milan.lukas@email.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!