Biologická léčba závažné chronické ložiskové psoriázy

Souhrn

Psoriáza je chronické zánětlivé imunitně zprostředkované onemocnění, které může výrazně omezovat kvalitu života nemocného. Je často doprovázena dalšími systémovými zánětlivými nemocemi, a může dokonce vést ke zkrácení průměrné délky života. Nemocní potřebují dlouhodobou účinnou a bezpečnou léčbu. V posledních letech se díky cílené biologické léčbě významně rozšířily naše možnosti terapie. Při výběru biologického léku je třeba vycházet nejen ze závažnosti klinického obrazu a formy psoriázy, ze zkušeností s předchozí léčbou a průběhem nemoci, ale i přihlédnout k přítomnosti dalších souběžných chorob, aby mohla být zvolena optimální individualizovaná léčba.

Klíčová slova biologická léčba
psoriáza
adalimumab
etanercept
infliximab ustekinumab Summary

Cetkovska, P., Kojanova, M. Biologic treatment of chronic severe psoriasisPsoriasis is a chronic, inflammatory autoimmune disease, which can severely impact the patient‘s quality of life. It is often accompanied by other systemic inflammatory diseases and it can even lead to shortened life expectancy. The patients suffering from psoriasis require safe and efficient long-term treatment. In recent years, targeted biologic treatment extended the choice of the available therapeutic options. When choosing the specific preparation for the treatment, it is necessary to base the decision not only on the form of the disease, its severity and experiences with various forms of therapy, but also to take into account the presence of other comorbid diseases, so that optimal, individualised treatment can be chosen.

Keywords biologic treatment
psoriasis
adalimumab
etanercept
infliximab
ustekinumab Psoriáza je chronické systémové zánětlivé onemocnění, v jehož patogenezi hrají klíčovou roli Th1 a Th17 buňky a vysoká exprese prozánětlivých cytokinů, zejména faktoru nekrotifocustumory alfa, interferonu gama a interleukinů 12, 17 a 23. Onemocnění postihuje 2–3 % populace,(1) ale většina nemocných má pouze mírné až středně těžké postižení.(2) Mírné formy onemocnění se obvykle léčí lokálně přípravky, jako jsou kortikosteroidní externa, deriváty vitamínu D3, retinoidy, inhibitory kalcineurinu, popř. dehet či cignolin, zatímco středně těžké a těžké formy postihující asi 20 % nemocných vyžadují fototerapii či léčbu systémovou. Standardní systémovou léčbu představují metotrexát nebo cyklosporin, tyto léky mohou být dostatečně účinné, ale jejich dlouhodobé podávání je často omezeno rozvojem nežádoucích účinků. Acitretin je méně orgánově toxický, ale může být méně účinný, a především je teratogenní, a proto nevhodný pro ženy fertilního věku. Zavedení moderní biologické léčby, která je zacílena na klíčové cytokiny účastnící se v patogenezi psoriázy, významně rozšířilo naše možnosti systémové léčby.
Nejčastější formou lupénky je chronická ložisková psoriáza (Obr. 1, 2). Její závažné formy negativně ovlivňují kvalitu života nemocného, která bývá srovnatelná s kvalitou života pacientů s jinými závažnými chronickými nemocemi, jako jsou maligní onemocnění, hypertenze, onemocnění srdce, diabetes či deprese.(3) Psoriáza je navíc často doprovázena dalšími systémovými zánětlivými nemocemi, takže pacienti se závažnou psoriázou bývají obézní, mívají hypertenzi, diabetes mellitus, dyslipidémii, často jsou kuřáci – to vše zvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních nemocí a úmrtí. Uvádí se, že nemocní se závažnou psoriázou mají kratší průměrnou délku života až o čtyři roky v porovnání s osobami bez psoriázy.(4) Také až ve 42 % případů mohou mít psoriatickou artritidou postižené klouby, což dále přispívá ke zhoršení kvality života a často vede k invalidizaci.(2) Nemocní proto potřebují včasnou, účinnou, dlouhodobou, přitom ale i bezpečnou léčbu.
Biologická léčba je v dermatologii určena k terapii závažné chronické ložiskové psoriázy a psoriatické artritidy. Nejprve byla schválena pro pacienty s psoriatickou artritidou v roce 2002 a poté s psoriázou v roce 2004. V naší republice byly začátkem roku 2012 vydány České doporučené postupy k léčbě psoriázy biologiky, které byly odsouhlaseny výborem České dermatologické společnosti ČLS JEP a probírají podrobně jednotlivé aspekty vedení biologické léčby.(5) Biologická léčba je v naší zemi podávána ve specializovaných centrech při větších nemocnicích a všichni pacienti s biologickou léčbou psoriázy jsou registrováni v aktualizovaném národním registru BIOREP. V současné době je v registru evidováno přes 1000 pacientů. K biologické léčbě chronické ložiskové psoriázy jsou schváleny čtyři preparáty, tři léky působí na tumor nekrotizující faktor alfa (TNF) a novější lék inhibuje interleukiny (IL) 12 a 23 (Tab.). Anti-TNF monoklonální protilátky (adalimumab a infliximab) a solubilní TNF receptor (etanercept) specificky váží jak solubilní, tak transmembránové formy TNF, a tím zabraňují sekreci dalších prozánětlivých cytokinů a následné proliferaci buněk.(2, 6, 7) Tyto léky byly dosud základem biologické léčby vzhledem k již více než 10 letům zkušeností a více než dvěma miliónům léčených pacientů. V roce 2009 byl schválen ustekinumab působící na cytokiny IL-12 a 23, které jsou secernovány aktivovanými dendritickými buňkami, aktivují Th1 a Th17 buňky a jejich produkci cytokinů. Adalimumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se podává v dávce 80 mg podkožně na začátku terapie, 40 mg za týden a poté každý druhý týden. Lék si většinou aplikuje sám pacient a od letošního května je dostupné i poloautomatické pero. Během počáteční fáze patří adalimumab k vysoce účinným lékům pro terapii psoriázy a je vhodný pro dlouhodobé podávání.(8) Etanercept je plně humánní solubilní fúzní protein. Terapie se zahajuje v dávce 50 mg 2krát týdně vzhledem k rychlejšímu nástupu účinku, ale u nás se většinou z ekonomických důvodů léčba podává v dávce 25 mg 2krát týdně nebo 50 mg 1krát týdně. Lék si aplikuje sám pacient podkožně injekcí či pomocí poloautomatického pera. Etanercept je jako jediný z biologik také doporučen k léčbě těžké psoriázy u dětí ve věku od 6 let, když jsou splněna stanovená kritéria závažnosti onemocnění, a léčba se podává v dávce
0,8 mg/kg (maximálně 50 mg) jednou týdně.(7, 9, 10) Infliximab je chimérická humánní-myší monoklonální protilátka, která se podává v pomalé infúzi v dávce 5 mg/kg přímo v centru ve zdravotnickém zařízení. Lék se aplikuje v 0., 2. týdnu, při dostatečné léčebné odpovědi se podávají následné infúze (5 mg/kg) v osmitýdenních intervalech. Infliximab patří k vysoce účinným lékům pro zahajovací fázi léčby psoriázy a jeho použití je proto vhodné i u velmi závažné psoriázy. Léčba by se neměla přerušovat pro zvýšené riziko infúzních reakcí.(7, 8) Ustekinumab je plně humánní monoklonální protilátka působící jako inhibitor IL-12 a 23 vazbou na společnou proteinovou podjednotku p40.(11) Aplikuje se přímo v centru pacientům s hmotností do 100 kg v dávce 45 mg a pacientům s hmotností nad 100 kg v dávce 90 mg subkutánně v 0. a 4. týdnu a dále pak každých 12 týdnů. Nástup účinku je rychlý a patrný již během prvních týdnů po zahájení léčby.(7)

Agoritmus biologické léčby

Biologika jsou doporučena pro dlouhodobou léčbu pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou, která splňuje kritéria závažnosti onemocnění. Psoriáza se považuje za závažnou, jestliže není možné dosáhnout přiměřené kontroly nad nemocí pouze lokální léčbou.(4) Závažnost onemocnění se hodnotí nejen objektivně dermatologickým vyšetřením kožních změn, ale přihlíží se také na subjektivní vliv nemoci na kvalitu života nemocného, zvažuje se i přítomnost přidružených onemocnění, předchozí průběh nemoci a dřívější léčba.
Pro objektivní hodnocení závažnosti kožních změn je nejvhodnější PASI skóre (Psoriasis Area and Severity Index), které vyjadřuje intenzitu erytému, infiltrace a deskvamace kožních změn spolu s rozsahem postižení a může se pohybovat v rozmezí 0 až 72. PASI větší než 10 znamená závažné onemocnění, které vyžaduje použití systémové terapie. Dále se používá hodnocení BSA (Body Surface Area), kdy 1 % kožního povrchu je postižení v rozsahu jedné pacientovy ruky a závažné onemocnění je definováno hodnotou přesahující 10 %. Někdy však i při menším rozsahu postižení, např. při postižení rukou, nohou, obličeje, kštice, genitálu, je možné nemoc považovat za závažnou, neboť může způsobit značné snížení kvality života.(2, 12) K hodnocení subjektivního vnímání kvality života se používá dotazník kvality života DLQI (Dermatology Life Quality Index) s 10 otázkami a bodovým hodnocením v rozmezí 0 až 30, kdy pro závažné ovlivnění kvality života svědčí hodnota DLQI vyšší než 10.
Indikačním kritériem pro podání biologik je přítomnost středně těžké až těžké psoriázy, která je definována PASI

10 (nebo BSA

10 %, kde PASI nelze použít) a DLQI

10. Výjimečně by se mohla biologická léčba podat u pacientů s postižením způsobujícím značné funkční i psychické potíže, když by nebyla splněna kritéria závažnosti, jako je např. úporná psoriáza na viditelných místech – na dlaních, ploskách, ve kštici a obličeji. Současně je třeba splnit alespoň jednu z podmínek, že fototerapie nebo jiná standardní systémová léčba jsou kontraindikovány, nejsou tolerovány, jsou neúčinné nebo souběžná onemocnění předem vylučují možnost použití systémové léčby či jde o závažnou, nestabilní, život ohrožující psoriázu.(5, 7) Fototerapie není vhodná, když byl dosažen limit 150 až 200 ošetření fotochemoterapií PUVA nebo 350 ošetření úzkopásmovým UVB zářením; když nemá dostatečný účinek nebo dochází k rychlému návratu kožních změn; když je v anamnéze výskyt kožních nádorů nebo opakované spálení sluncem; když fototerapie není tolerována, zejména u pacientů s fototypem I, či fototerapie není dostupná (z místních či časových důvodů). Standardní systémová léčba znamená podávání cyklosporinu A, metotrexátu či acitretinu v patřičné dávce po dostatečně dlouhou dobu, aby se mohl projevit účinek léčby.
Jestliže však pacient trpí závažnou psoriázou a současně psoriatickou artritidou, je biologická léčba indikována, jsou-li splněna kritéria revmatologická a dermatologická a současně selhala léčba metotrexátem nebo jeho podání není možné. (2, 5, 7, 8, 12, 13) Léčebným cílem je rychlá terapeutická odezva, dosažení a udržení dlouhodobé remise bez nežádoucích účinků a zlepšení kvality života. Podle konsenzu evropských dermatologů v roce 2010 bylo stanoveno jako žádoucí cíl léčby dosažení PASI 75, to znamená 75% zlepšení původního PASI skóre.(14) Dojde-li ke zlepšení PASI o méně než 50 %, doporučuje se léčbu upravit, to znamená zvýšit dávky, zkrátit interval léčby, kombinovat s jinou léčbou nebo změnit biologikum. Zlepší-li se PASI o více 50 %, ale o méně než o 75 %, záleží na hodnocení kvality života pacienta. Je-li DLQI vyšší než pět, což značí, že dopad na kvalitu života je stále ještě značný, doporučuje se léčbu upravit stejně, jako když nedojde k alespoň 50% zlepšení PASI (Obr. 3).
Podle nástupu účinku rozlišujeme rychleji (adalimumab, infliximab, ustekinumab) a pomaleji působící (etanercept) biologika. Adalimumab dosahuje účinnost PASI 75 v 10.–16. týdnu v 71 až 80 % a 74,4 % ve 160. týdnu.(15) Při léčbě etanerceptem v dávce 2krát 25 mg či 50 mg 1krát týdně je PASI 75 v 10–16. týdnu u 34–38 % nemocných, v dávce 50 mg 2krát týdně u 49 % a ve 24.–28. týdnu u 44–71 %.(9) Infliximab dosahuje u 80–88 % pacientů PASI 75 v 10.–16. týdnu, u 82 % ve 24.–28. týdnu a u 61 % v 48.–60. týdnu.(16) Při léčbě ustekinumabem dosahuje PASI 75 72–74 % dospělých s hmotností pod 100 kg a 65–71 % s hmotností nad 100 kg léčených patřičnými dávkami v 10–16. týdnu a 76–79 %, resp. 74 % ve 24.–28.týdnu.(17) Dle údajů z registru BIOREP při hodnocení PASI napříč preparáty dosahuje PASI 75 ve třetím měsíci léčby v průměru 58 % pacientů a při pokračující léčbě po dvou letech 81 % pacientů.
Biologická terapie by měla být ukončena, pokud nedojde k dostatečné kontrole nad nemocí (primární selhání), nastane-li selhání již navozené remise (sekundární selhání) nebo vznikne vážná nežádoucí reakce či dojde ke kontraindikaci léčby. Anti-TNF preparáty se nesmí podávat pacientům se srdečním selháním III.–IV. stupně, při tuberkulóze či jiné vážné infekci a pacientům alergickým na přípravek. Léčba by neměla být zahájena při demyelinizační nemoci, maligních tumorech a lymfoproliferativních chorobách, u vážných jaterních nemocí, u těhotných a kojících žen. Kontraindikací pro terapii ustekinumabem je TBC či jiná vážná infekce a hypersenzitivita na přípravek. Přípravek by neměl být podán během těhotenství a laktace, při malignitách, lymfoproliferativních nemocech.(5) Dva týdny před léčbou, během léčby a 6 měsíců po jejím ukončení nesmějí být podány živé vakcíny. Proto je před zahájením léčby doporučeno zkontrolovat a doplnit předepsaná očkování. Neživé vakcíny se mohou sice podávat, ale k zajištění dostatečné imunitní odpovědi je vhodné doplnit očkování ještě před zahájením biologické léčby. Stejně jako u imunosuprimovaných pacientů se doporučuje každoroční očkování inaktivovanou vakcínou proti chřipce a očkování proti pneumokokům.(18)

Nežádoucí účinky biologické léčby

Po celou dobu léčení je třeba myslet na možnost vzniku různých infekcí a věnovat pozornost příznakům, jako jsou zvýšená teplota, únavnost, pokles hmotnosti, noční pocení, kašel, bolest na hrudi či dušnost. Nemocné s imunitně zprostředkovanými zánětlivými nemocemi léčenými cílenou biologickou léčbou je totiž nutné považovat za imunitně kompromitované pacienty, jimž hrozí zvýšené riziko infekcí.(18) Je třeba myslet na hrozící vznik vážných virových, bakteriálních a mykotických infekcí. Anti-TNF terapie, zejména monoklonálními protilátkami, je spojena zejména s vyšším rizikem tuberkulózy (TBC).(19) Většina případů aktivní TBC je způsobena reaktivací latentní TBC infekce. Infekce je často atypická a ve více než 50 % případů má extrapulmonální lokalizaci.(20) Průměrný čas od zahájení terapie do vzniku infekce jsou tři měsíce u infliximabu, 4–6 měsíců u adalimumabu a 11,5 měsíce u etanerceptu. Před zahájením léčby se proto odebírá cílená anamnéza se zaměřením na riziko vzniku TBC, provádí se klinické vyšetření a rtg hrudníku. Tuberkulinový kožní test (Mantoux II test) je přednostní screeningové vyšetření u pacientů, kteří nejsou očkováni BCG (Bacille Calmette-Guérin) vakcínou a léčeni imunosupresivy. U pacientů očkovaných BCG vakcínou a imunosuprimovaných se doporučuje test uvolňování interferonu gama (IGRA – interferon gamma release assay), komerčně známý jako QuantiFERON TB-Gold (QFT), který měří in vitro uvolňování interferonu gama po stimulaci specifickými antigeny Mycobacterium tuberculosis.
Při zjištění latentní TBC, tj. při Mantoux II nad 15 mm u očkovaných BCG, či pozitivním QFT nebo podezřelém rtg nálezu se indikuje chemoprofylaxe izoniazidem po dobu 6–9 měsíců. Léčbu biologikem je možné zahájit po 1–2 měsících chemoprofylaxe. Během biologické léčby je nutno stále myslet na riziko TBC a kontroly (rtg plic, QFT, popř. Mantoux II test) se provádí jednou ročně, po případě častěji, je-li indikováno pneumologem.(5, 21) Jestliže se zjistí aktivní TBC během biologické léčby, je nutné terapii ukončit a až v případě zhojení TBC je možné v indikovaném případě znovu podat biologickou léčbu.
Kromě tuberkulózy hrozí zejména u starších pacientů a u pacientů s další imunosupresivní léčbou při anti-TNF léčbě i atypické mykobakteriální infekce, histoplazmóza a jiné invazívní mykotické infekce, legionářská nemoc a vážné listeriové infekce.(22) Pacienti by měli být varováni před infekcemi z nedostatečně upravených potravin. Neměli by jíst či pít syrové nebo jen částečně uvařené masné či mléčné výrobky, nepasterizované mléko a měli by důkladně omývat zeleninu a ovoce.(7, 23) Před zahájením biologické léčby se také doporučuje vyšetření na přítomnost viru hepatitidy B i C. Podáním anti-TNF terapie může dojít ke zvýšené replikaci viru hepatitidy B s následnou možnou reaktivací a zhoršením infekce.(7, 21) U nemocných s inaktivní B hepatitidou je možné zvážit anti-TNF léčbu až po předchozí 2–4týdenní léčbě antivirotiky.(24) U chronické hepatitidy C se zdá, že anti-TNF terapie je bezpečná, doporučuje se však pravidelné sledování hladin aminotransferáz a HCV RNA.(24, 25) Před zahájením biologické léčby u pacientů s infekční hepatitidou je však vždy vhodná konzultace hepatologa.
Z neinfekčních komplikací při biologické léčbě psoriázy je třeba myslet na možné kardiovaskulární, neurologické, jaterní nebo hematologické nežádoucí reakce, na možnost vzniku malignity, autoimunitního onemocnění či granulomatózních a jiných vzácných reakcí.
Anti-TNF terapie je kontraindikována u pacientů se závažným srdečním selháním (NYHA III. a IV. stupně). Při kompenzovaném srdečním selhání (NYHA I. a II. stupně) by měl být před léčbou proveden echokardiogram a při ejekční frakci s hodnotami nižšími než 50 % by se terapie neměla podávat.(3, 7) V poslední době se ale také uvádí, že anti-TNF léčba by mohla povšechným snížením zánětlivé reakce naopak působit kardioprotektivně a snížit vysoké kardiovaskulární riziko u pacientů se závažnou lupénkou.(26, 27) Podle výsledků ze studií s anti-IL-12/23 přípravky se objevilo předběžné varování před vznikem nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE – Major Adverse Cardiovascular Events), které se však v další metaanalýze nepotvrdilo, ale přesto se doporučuje obezřetnost při biologické léčbě nemocných s anamnézou rizikových kardiovaskulárních faktorů.(28) Při anti-TNF terapii se vzácně uvádí možnost vzniku centrálních a periferních demyelinizačních onemocnění, proto by TNF terapie neměla být podána u pacientů s roztroušenou sklerózou či jiným demyelinizačním onemocněním, ani pokud má nemocný nejbližší příbuzné s těmito chorobami.(3, 7) Jestliže se během léčby vyvinou takové symptomy, jako jsou parestézie, poruchy vidění, zmatenost, sfinkterové poruchy, poruchy rovnováhy a chůze, paréza n. facialis, které by mohly znamenat rozvoj demyelinizace, je nutné léčbu přerušit a pacient by měl být vyšetřen podrobně neurologem.
Také se objevují údaje o možném zvýšeném riziku kožních nádorů a lymfomů u pacientů s psoriázou při anti-TNF léčbě. Riziko lymfomů je podobně jako u těžké revmatoidní artritidy častější u nemocných s psoriázou než v běžné populaci.(29) Při léčbě infliximabem a adalimumabem byl vzácně popsán vznik agresivního a obvykle fatálního hepatosplenického T-lymfomu u adolescentů a mladých dospělých s Crohnovou chorobou, kteří však byli současně léčeni i jinými imunosupresivy. Existují také zprávy o případech časného vzniku lymfomu po zavedení anti-TNF terapie a o regresi lymfomu po jejím vysazení.(7, 23) Je známo, že nemocní s psoriázou, kteří byli dříve léčeni fototerapií, mohou mít vyšší výskyt nemelanomových kožních nádorů, a proto se již nedoporučuje dlouhodobá fototerapie ke zvýšení účinnosti anti-TNF léčby.(2, 30) Pacientům s anamnézou lymfomů či invazívního melanomu by biologická léčba neměla být podána. Jestliže měl pacient se závažnou psoriázou solidní maligní tumor léčený před více než pěti lety, je možné zvážit biologickou léčbu po domluvě s onkologem. O biologické léčbě lze tedy uvažovat pouze u osob s anamnézou kožních tumorů s vysokou pravděpodobností vyléčení, jako je bazaliom.(7, 8, 29) Všichni pacienti by měli být pravidelně vyšetřováni v rámci onkologických preventivních programů včetně pravidelných kontrol kožního povrchu.(7) Při vzniku nádorového onemocnění musí být biologická terapie ukončena.
Častou nežádoucí reakcí při podkožní aplikaci biologik je reakce v místě vpichu, projevující se erytémem nebo bolestivým erytémem a otokem v místě a okolí aplikace, nejčastěji v prvních týdnech.(3) Během biologické léčby se mohou objevit protilátky proti léku. Při léčbě infliximabem se protilátky objevují až u 10–30 % pacientů s psoriázou a mohou vést ke snížení léčebné odpovědi i větší incidenci infúzních reakcí.(8, 16, 31) Infúzní reakce po aplikaci infliximabu probíhají jako akutní či vzácně jako chronické reakce. Akutní reakce vznikají během prvních 24 hodin po aplikaci, nejčastěji se objeví náhlá dušnost, bolesti hlavy, zimnice, nauzea, pocení, změny krevního tlaku. Mírné či středně těžké reakce ustupují při zpomalení podávání infúze či dočasném přerušení a v léčbě je možné pokračovat.(21) Závažné reakce vyžadují ukončení infúze a intenzívní protišokovou terapii a jsou absolutní kontraindikací dalšího podávání. Důležité je sledovat pacienta během a ještě 1–2 hodiny po infúzi ve zdravotnickém zařízení s resuscitačním vybavením. Vzácné pozdní hypersenzitivní reakce vznikají nejčastěji za 5–7 dní po infúzi a projevují se myalgií, artralgií, teplotou, popř. exantémem, otokem, kopřivkou. Pravděpodobnost vzniku protilátek proti infliximabu je nižší při kontinuálním podávání oproti intermitentnímu. Současná aplikace metotrexátu tvorbu protilátek proti infliximabu tlumí.
Protilátky proti adalimumabu mohou zvyšovat clearence léku a snižovat účinnost, jejich přítomnost však nevede k většímu riziku nežádoucích reakcí. Jejich výskyt je popsán u 8,4 % pacientů s psoriázou.(15) Při léčbě etanerceptem se u 6 % nemocných objevují protilátky, které nejsou neutralizační, jejich výskyt může být přechodný a neovlivňují účinnost ani bezpečnost léčby.(8) Protilátky proti ustekinumabu jsou popsány u 5 % pacientů s psoriázou a jsou častější u osob s horší léčebnou odpovědí.(8) Anti-TNF terapie může také vyvolat vznik cirkulujících antinukleárních autoprotilátek, protilátek proti dvouvláknové DNA a vzácně rozvoj syndromu připomínajícího lupus erythematosus. Anti-TNF vyvolaný lupus erythematosus se liší od klasického léky indukovaného lupusu a spíše připomíná idiopatický systémový lupus erythematosus s mírným průběhem. Projevuje se nejčastěji horečkou, motýlovým erytémem tváří, bolestmi kloubů a abnormálními laboratorními nálezy.(32) Objevuje se většinou v prvním roce anti-TNF léčby. Po vysazení terapie dochází k ústupu projevů.
Tzv. paradoxní reakce označují vznik nemocí, které odpovídají na anti-TNF léčbu, ale jsou „paradoxně“ zhoršeny či vyvolány při její aplikaci (granulomatózní reakce, nemoci podobné sarkoidóze, vaskulitidy, uveitidy). Nejčastější takovou reakcí je vznik či případně zhoršení psoriázy při anti-TNF terapii převážně z revmatologické a gastroenterologické indikace. Nejčastěji se objevuje pustulózní psoriáza na dlaních a ploskách(7) a psoriáza ve kštici. Při anti-TNF léčbě střevních zánětů jsou ženy touto reakcí postiženy dvakrát častěji než muži a psoriáza se může objevit až po několika letech léčby. Většina nemocných nemá v osobní ani v rodinné anamnéze uvedenu psoriázu.(33) Podle britských revmatologů se odhaduje, že tato reakce postihuje jednoho z 1000 léčených pacientů. V patogenezi se předpokládá, že blokace TNF-? vede ke zvýšené produkci IFN-? dendritickými buňkami a k následné indukci psoriázy.(34) Léčebně se doporučuje kombinovaná lokální antipsoriatická terapie, u úporných případů vysazení biologika a zahájení systémové léčby,(23) protože při změně anti-TNF léku může psoriáza přetrvávat či recidivovat.(33)

Závěr

Zavedení moderní biologické léčby v posledních letech umožňuje podávat mnohem účinnější a přímo cílenou léčbu pacientům se závažnou psoriázou, a tím dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění a výrazného zlepšení kvality jejich života. Při výběru biologického léku bychom měli přihlédnout ke klinickému obrazu, předchozímu průběhu a závažnosti psoriázy, ke klinické situaci a pečlivě zhodnotit rizika a přínos každého přípravku. Vždy je třeba zvážit i přítomnost souběžných dalších nemocí. Pro zahájení, vedení, monitorování, případné ukončení biologické terapie psoriázy pomáhají doporučené postupy České dermatovenerologické společnosti a získávaná data o účinnosti a bezpečnosti biologické léčby z národního registru BIOREP.

Prohlášení autora o spolupráci s farmaceutickými firmami: Pfizer, Abbott, MSD, Janssen-Cilag.

Literatura

1. NESTLE, FO., KAPLAN, DH., BARKER, J. Psoriasis. N Engl J Med, 2009, 361, p. 496–509.
2. MENTER, A., KORMAN, NJ., ELMETS, CA., et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: Case-based presentations and evidence-based conclusions. J Am Acad Dermatol, 2011, 65, p. 134–174.
3. MENTER, A., GOTTLIEB, A., FELDMAN, SR., et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol, 2008, 58, p. 826–850.
4. PAPP, KA., et al. Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis. 2009; June, http://www.dermatology.ca/guidelines/cdnpsoriasisguidelines.pdf.
5. CETKOVSKÁ, P., KOJANOVÁ, M. Česká doporučení k biologické léčbě závažné ložiskové psoriázy. Čes-slov Derm, 2012, 1, s. 1–23.
6. TRACEY, D., KLARESKOG, L., SASSO, EH. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: A comprehensive review. Pharmacol Ther, 2008, 117, p. 244–279. 7. SMITH, CH., ANSTEY, AV., BARKER, JN., et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009. Br J Dermatol, 2009, 161, p. 987–1019.
8. NAST, A., BOEHNCKE, WH., MROWIETZ, U., et al. S3- Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris. Update 2011. JDDG, 2011, 9(Suppl. 2), p. S1–S95.
9. EMEA. Enbrel, aktualizace 26/09/2011. http://www.emea.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000262/WC500027361.pdf. 10. PALLER, AS., SIEGFRIED, C., LANGLEY, RG., et al. Etanercept treatment for children and adolescens with plaque psoriasis. N Engl J Med, 2008, 358, p. 241–251. 11. Van de KERKHOF, PC. Novel biologic therapies in development targeting IL-12/ IL-23. J Eur Acad Dermatol, 2010, 24(Suppl. 6), p. 5–9.
12. MROWIETZ, U., KRAGBALLE, K., NAST, A., et al. Strategies for improving the quality of care in psoriasis with the use of treatment goals – a report on an implementation meeting. J Eur Acad Dermatol, 2011, 25(Suppl. 3), p. 1–13.
13. PATHIRANA, D., ORMEROD, AD., SAIAG, P., et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol, 2009, 23, p. 1–70.
14. MROWIETZ, U., KRAGBALLE, K., REICH, K., et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res, 2011, 303, p. 1–10.
15. EMEA. Humira, aktualizace 17/11/2011. http://www.emea.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000481/WC500050870.pdf. 16. EMEA. Remicade, aktualizace 13/12/2011. http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000240/WC500050888.pdf. 17. EMEA. Stelara, aktualizace 20/09/2011. http://www.emea.europa.eu/docs/cs_CZ/ document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000958/WC500058513. 18. RAHIER, JF., MOUTSCHEN, M., VAN GOMPEL, A., et al. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Rheumatology, 2010, 49, p. 1815–1827.
19. SOLOVIC, I., SESTER, M., GOMEZ-REINO, JJ., et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J, 2010, 36, p. 925–949.
20. HERNANDEZ CRUZ, B., CETNER, AS., JORDAN, JE., et al. Tuberculosis in the age of biologic therapy. J Am Acad Dermatol, 2008, 59, p. 363–380.
21. VENCOVSKÝ, J., a výbor České revmatologické společnosti. Bezpečnost biologické léčby – doporučení České revmatologické společnosti. Čes Revmatol, 2009, 17, s. 146–160.
22. FDA Drug Safety Communication. Drug labels for the Tumor Necrosis Factoralpha (TNF?) blockers now include warnings about infection with Legionella and Listeria bacteria. 2011, http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm270849.htm.
23. DING, T., LEDINGHAM, J., LUQMANI, R. BSR and BHPR rheumatoid arthritis guidelines on safety of anti-TNF therapies. Rheumatology, 2010, 49, p. 2217–2219; Suppl., 2010, 9, p. 14.
24. HSU, S., PAPP, KA., LEBWOHL, MG. Consensus guidelines for the management of plaque psoriasis. Arch Dermatol, 2012, 148, p. 95–102.
25. BRUNASSO, AM., PUNTONI, M., GULIA, A., MASSONE, C. Safety of anti-tumour necrosis factor agents in patients with chronic hepatitis C infection: a systematic review. Rheumatology, 2011, 50, p. 1700–1711.
26. BOEHNCKE, S., SALGO, R., GARBARAVICIENE, J., et al. Effective continuous systemic therapy of severe plaque-type psoriasis is accompanied by amelioration of biomarkers of cardiovascular risk: results of a prospective longitudinal observational study. J Eur Acad Dermatol, 2011, 25, p. 1187–1193.
27. WU, S. AAD 69th Annual Meeting. Abstract P400, February, 2011.
28. RYAN, C., LEONARDI, CL., KRUEGER, JG., et al. Association between biologic therapies for chronic plaque psoriasis and cardiovascular events. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 2011, 306, p. 864–871.
29. STROBER, B., BERGER, E., CATHER, J., et al. A series of critically challenging case scenarios in moderate to severe psoriasis: A Delphi consensus approach. J Am Acad Dermatol, 2009, 61, p. S1–S46.
30. Van LÜMIG, P., DRIESSEN, R., BERENDS, M., et al. Safety of treatment with biologics for psoriasis in daily practice: 5-year data. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011, Mar 24, doi: 10.1111/j.1468-3083.2011.04044.x [Epub ahead of print].
31. LECLUSE, LL., De GROOT, M., BOS, JD., et al. Experience with biologics for psoriasis in daily practice: switching is worth a try. Br J Dermatol. 2009, 161, p. 948–951. 32. PRINZ, JC. Autoimmune-like syndromes during TNF blockade: does infection have a role. Nat Rev Rheumatol, 2011, 7, p. 429–434.
33. CULLEN, G., KROSHINSKY, D., CHEIFETZ, AS., et al. Psoriasis associated with anti-tumour necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease: a new series and a review of 120 cases from the literature. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 9 p., online early.
34. BELL, GM., REYNOLDS, G., ISAACS, JD. Biologic therapies in non-rheumatic diseases: lessons for rheumatologists? Nat Rev Rheumatol, 2011, 7, p. 507–516.

Tab. Biologická léčba psoriázy: dávkování

Lék
adalimumab
etanercept
infliximab
ustekinumab

Dávkování
dospělí: 80 mg v 0. týdnu, 40 mg v 1. týdnu, poté každý druhý týden (podkožně)
dospělí: 25 mg 2krát týdně (nebo 50 mg 1krát týdně)
nebo 50 mg 2krát týdně až po dobu 12 týdnů, poté snížení na 1krát týdně (podkožně)
děti ? 6 let: 0,8 mg/kg, maximálně 50 mg 1krát týdně (podkožně)
dospělí: 5 mg/kg v 0., 2., 6. týdnu a poté každých 8 týdnů (intravenózně)
dospělí
<
100 kg: 45 mg v 0., 4. týdnu a poté každých 12 týdnů
dospělí 100 kg: 90 mg v 0., 4. týdnu a poté každých 12 týdnů (podkožně)

O autorovi| 1Doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph. D., 2MUDr. Martina Kojanová 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Plzni, Dermatovenerologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Dermatovenerologická klinika e-mail: cetkovska@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!