Biologické metody léčby duševních poruch

Biologické metody jsou společně s farmakoterapií velmi důležitou součástí léčby duševních poruch. Příčinou jejich rostoucí popularity mohou být i relativní léčebné neúspěchy současných psychofarmakologických modalit léčby.

Souhrn

Některé z nich jsou dostupné a aplikovatelné bez složitého technického vybavení (spánková deprivace, fototerapie, tělesné cvičení), zatímco jiné vyžadují nákladné a složité technické vybavení a zacvičení personálu (elektrokonvulzívní léčba, repetitivní transkraniální magnetická stimulace) nebo nákladná zařízení a operační výkon (stimulace nervus vagus, hluboká mozková stimulace). Řada z těchto technik je intenzívně zkoumána a zdokonalována, aby se mohly stát využitelnými v každodenní praxi a nabídnout tak další léčebnou modalitu nemocným trpícím různými typy duševních poruch.

Summary

Anders, M. Biological methods of mental disorders treatment

Biological methods are a very important part of mental disorders treatment, together with pharmacotherapy. The relative failures of current psychopharmacological treatment modalities could also be a reason for their growing popularity. Some of them are available and applicable without complicated technical equipment (sleep deprivation, phototherapy, physical exercise), while others require expensive and complex technical equipment and staff training (electroconvulsive therapy, repetitive transcranial magnetic stimulation) or costly equipment and surgery (Nervus vagus stimulation, deep brain stimulation). A series of these techniques are intensively studied and improved in order to become usable in everyday practice and to offer an additional treatment modality for patients suffering from various types of mental disorders.

Biologické metody léčby duševních poruch jsou důležitou a adekvátní součástí vědecky dokumentovaných postupů v léčbě těchto onemocnění. U některých typů poruch, jako jsou psychotické poruchy nebo závažně afektivní epizody, patří k metodám volby. V léčbě úzkostných stavů nebo poruch osobnosti mohou být pouze pomocnými metodami, které podporují terapeutický proces. Během posledních deseti let byla do klinické praxe zavedena celá řada biologických metod, příkladem může být repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) nebo stimulace nervus vagus (SNV). Příčinou rostoucí popularity mohou být i relativní léčebné neúspěchy současných psychofarmakologických modalit léčby. Biologická léčba duševních poruch má zajímavou historii a duševně nemocným se jí v minulosti dostávalo velmi často, což samozřejmě neznamená, že jiné techniky, jako například psychologická pomoc, byly neúčinné.

Aplikované metody biologické léčby

K moderním biologickým postupům léčby psychických poruch, které budou dále uvedeny, patří elektrokonvulzívní terapie, repetitivní transkraniální magnetická stimulace prefrontálního kortexu, spánková deprivace a léčba jasným světlem – fototerapie. Za prokázaný je také považován efekt tělesného cvičení. Pro rezistentní formy depresivních poruch jsou již ve světě s dobrými výsledky používány stimulace nervus vagus, hluboká mozková stimulace a jen ojediněle neurochirurgické stereotaktické výkony. lektrokonvulzívní terapie(1) Elektrokonvulzívní terapie (EKT) je opředena scestnými tvrzeními a nesčetnými mýty, které jsou alespoň částečně syceny rozsáhlými dezinformacemi v pobuřujících článcích v laickém tisku. Nešťastné je to zejména proto, že EKT představuje u určitých skupin závažně nemocných velmi účinnou a bezpečnou léčbu. Provádění léčby je vyhrazeno psychiatrickým pracovištím a je u malého procenta pacientů metodou zcela nepostradatelnou, doprovázenou minimem rizik a komplikací. Mortalita spojená s aplikací EKT je odhadována na 0,2 úmrtí/100 000 provedených EKT a bývá často způsobena kardiovaskulárními komplikacemi.

Z historického pohledu vychází metoda z dnes již odmítané teorie tzv. biologického antagonismu schizofrenie a epilepsie. Indukcí konvulze mělo dojít k odstranění příznaků schizofrenie. Později se ukázalo, že metoda je významně účinnější u nemocných trpících afektivními poruchami – depresivními epizodami, kde bylo zjišťováno vysoké procento dosažených remisí (80-90 %). V průběhu minulého století došlo k rozvoji metody včetně zařazení anestézie, svalové relaxace a EEG monitoringu průběhu konvulze. Ačkoliv s rozvojem psychofarmakologické antidepresivní léčby zaznamenala tato metoda určitý ústup, má dodnes v terapii některých typů duševních poruch své pevné místo.
Principem EKT je aplikace elektrického stimulu a vyvolání terapeutického generalizovaného epileptiformního záchvatu (konvulze, paroxyzmu). Výkon je prováděn v celkové anestézii a myorelaxaci, která snižuje riziko nežádoucích účinků (např. fraktury) a zvyšuje přijatelnost této metody. Aplikace se provádí bilaterálně (elektrody jsou přiloženy na spánkové oblasti), nebo unilaterálně (jedna z elektrod je umístěna nad nedominantní hemisférou temporálně, druhá se přikládá okcipitálně).

Je samozřejmostí, že lékař se nestará pouze o technické provedení zákroku, ale také o aspekty psychologické. Již pouhá zmínka o možnosti této léčby navozuje nejen u nemocných, ale i jejich příbuzných vysokou míru úzkosti, proto je potřeba poskytnout všem zúčastněným informace týkající se výhod a nevýhod EKT a jiných způsobů léčby, stejně jako informace o rizicích spojených s neadekvátní léčbou deprese. Součástí postupu je i podpis informovaného souhlasu.
EKT jako léčba první volby je doporučena u depresivních epizod s psychotickými příznaky, závažných, s výraznou psychomotorickou retardací, odmítáním tekutin a potravy, u suicidálního rizika a gravidity a všude tam, kde potřebujeme rychlý terapeutický efekt. Může být také použita u nemocných s dobrou odpovědí na tuto léčbu v minulosti, u pacientů, kteří z jakýchkoliv důvodů tuto léčbu preferují. Své místo má i u pacientů závažně somaticky nemocných, pro které je léčba antidepresivy nebo antipsychotiky riziková. Další oblastí, kde je její efekt nepřekonán, je život zachraňující účinek u nemocných trpících letální katatonií nebo neuroleptickým maligním syndromem. Dokumentovaná účinnost je i u nemocných trpících manickými epizodami.

Účinnost EKT v léčbě depresivních poruch různé závažnosti je dosud nepřekonána a dobře dokumentována řadou studií včetně kontrolovaných (simulované EKT, placebo nebo antidepresiva). Aplikace EKT je spojena s vysokou efektivitou, která dosahuje 80-100 % pozitivních odpovědí na léčbu. Maximum odpovědi nastává po dvou až 4 týdnech. Moderní výzkumy se kloní k závěrům o vyšší efektivitě bilaterální aplikace nad aplikací unilaterální (která je zatížena vznikem mělčích a přechodnějších kognitivních poruch). Ve většině případů je EKT používána současně s psychofarmakologickou léčbou pro zlepšení léčebné odpovědi v akutní fázi, ale i s ohledem na perspektivu udržovací léčby. Je-li EKT použita samostatně, vzniká problém s udržovací léčbou, neboť efekt EKT přetrvává jen několik měsíců. Riziko relapsu bez pokračovací léčby se tak pohybuje mezi 50-95 %, přičemž maximum relapsů nastává v prvních 6 měsících. Platí také pravidlo, že čím závažnější je depresivní epizoda a rezistence na léčbu, tím vyšší riziko relapsu. V dalším období je tedy nezbytné použít psychofarmakologickou léčbu.

Ke kontraindikacím EKT patří demyelinizační onemocnění, odchlípení sítnice, feochromocytom, obecné kontraindikace celkové anestézie a rizikoví jsou nemocní se zvýšením intrakraniálního tlaku nebo vaskulární fragilitou, např. čerstvým infarktem myokardu, ischemickou chorobou srdeční, srdeční insuficiencí, arytmiemi, pacemakery, aneuryzmatem aorty. Kontraindikací není vysoký věk, většina somatických onemocnění, těhotenství ani epilepsie. Existují zprávy, že za prolongovaným průběhem deliriózních stavů po EKT stojí léčba lithiem. Použití benzodiazepinů, antiepileptik (karbamazepin, valproát, lamotrigin) může inhibovat záchvat a zkracovat jej a je doporučováno jejich užití minimalizovat.

EKT je obecně dobře tolerovanou metodou a nežádoucí účinky se vyskytují v 0,4 % počtu takto léčených. EKT může přechodně zvýšit tepovou frekvenci, krevní tlak a intrakraniální tlak. Ke vzácným nežádoucím účinkům patří nauzea, bolesti hlavy, přechodné či perzistentní svalové bolesti nebo svalová poranění, fraktury zubů, lacerace sliznice dutiny ústní. K léčbě nauzey, bolestí hlavy a svalových bolestí je obvykle užíváno antiemetik a analgetik. V přehledných pracích nebylo prokázáno, že by docházelo k jakémukoliv strukturálnímu poškození CNS. Nejčastějším nežádoucím účinkem je objektivně zjišťované i subjektivně pociťované kognitivní postižení (typická je tranzientní retrográdní amnézie), která odeznívá v průběhu několika týdnů a po 6 měsících již není nacházeno žádné kognitivní postižení. Subjektivní potíže s pamětí nemocní udávají okamžitě, stěžují si na některé perzistující deficity v autobiografické paměti, v neosobních záležitostech (veřejných událostech apod.) více než v osobních vzpomínkách.

Vyšší výskyt vedlejších efektů je při použití bilaterální aplikace, použití vysokého záchvatového prahu a léčbě 3krát týdně ve srovnání s léčbou 2krát týdně. EKT je v našich podmínkách poskytována hospitalizovaným pacientům, obvykle 3krát týdně. Frekvence nižší než 2krát týdně je sice zatížena menším výskytem kognitivních poruch, ale je také podstatně méně účinná. V ideálním případě se počet aplikací pohybuje od 6 do 12. K moderním trendům v této technice patří použití tzv. krátkopulzních přístrojů a ve světě je stále častěji přistupováno k ambulantním aplikacím EKT, což je zajímavé zejména z pohledu udržovací léčby. Relativně novou technikou, se kterou v ČR dosud nemáme zkušenosti, je aplikace tzv. magnetic seizure therapy (MST), u níž je principem vyvolání generalizovaného paroxyzmu spuštěného magnetickou stimulací specifických povrchních částí kortexu, k čemuž se využívá principu uvedeného dále.

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace(2)

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je novou, neinvazívní technologií, při které jsou stimulovány neurony mozkové kůry principem magnetické indukce za použití krátkodobých pulzů silného magnetického pole. Proud procházející cívkou vyvolává magnetické pole kolmé k tomuto proudu a vzniklé pole má schopnost indukovat ve své blízkosti, tj. ve tkáni mozkové kůry, jejíž neurony se chovají jako vodič, elektrický potenciál. Oscilací magnetického pole vzniká ve tkáni elektrická stimulace, která vyvolává změnu aktivity neuronů (včetně změny metabolismu neuronu). RTMS je proto někdy nazývána jako „bezelektrodová“ elektrická stimulace, aby bylo zdůrazněno, že magnetické pole funguje pouze jako médium mezi elektrickým proudem v cívce a indukovaným elektrickým proudem v mozku.

Postupný technický rozvoj přístrojů používaných pro TMS umožnil na konci osmdesátých let aplikovat TMS v sériích mnoha stimulů během sekundy. Při rTMS jsou stimuly aplikovány do stejné oblasti mozku několikrát za vteřinu nepřetržitě po dobu několika sekund. Způsoby aplikace se mohou lišit počtem stimulů za vteřinu, intenzitou stimulu, dobou trvání stimulace, intervalem mezi jednotlivými sériemi stimulů, celkovým počtem sérií a celkovým počtem stimulů v daném sezení a polohou mozku vůči cívce. Všechny tyto aspekty rTMS se označují jako parametry stimulace a nepochybně ovlivňují i její účinek. Aplikace rTMS je definována klinickými a bezpečnostními parametry, přičemž se jedná o lokalizaci aplikace (např. u depresivních poruch jde obvykle o levý dorzolaterální prefrontální kortex), intenzitu magnetické stimulace vztaženou procentuálně k individuální hodnotě motorického prahu (80 až 110 %), frekvenci stimulace (< 1 Hz, > 1 Hz), trvání a počet sérií pulsů rTMS a s tímto související intervaly mezi sekvencemi. Roli hraje také celkový počet aplikovaných stimulů během jednoho sezení. Výkon se aplikuje 5krát týdně po dobu 2-3 týdnů. První ošetření trvá zhruba 1 hodinu a každá další aplikace kolem 20-30 minut, dle počtu aplikovaných stimulů a přestávek mezi nimi, tzv. intertrains.
RTMS má významný terapeutický potenciál, protože ji lze provádět ambulantně, není třeba anestézie nebo sedace, neovlivňuje paměťové a rozpoznávací funkce (potřebné např. k řízení auta). Naše zkušeností toto potvrzují a pacienti bezprostředně po aplikaci necítí jakoukoliv psychickou či fyzickou alteraci a odchází nebo odjíždí bez doprovodu.

RTMS je dobrou pomůckou ve výzkumu mozkových funkcí, ale její význam je potvrzen především v léčbě depresivních poruch a ačkoliv mechanismus účinku není zcela do detailu znám, behaviorální a neuroendokrinní efektivita je podobná užití antidepresiv. Bylo prokázáno, že pravidelná a dostatečně trvající stimulace zejména tzv. prefrontální kůry vedla ke zlepšení nálady pacientů trpících depresivními symptomy. Její efektivita byla rovněž prokázána u farmakorezistentních pacientů s depresivní poruchou. Její využití je očekáváno zejména u nemocných, u nichž je léčba duševní poruchy obtížná, protože nelze použít z nějakého důvodu psychofarmaka (těhotenství, závažné tělesné nemoci vylučující podávání antidepresiv, netolerance farmakologické léčby) nebo dosavadní léčba přináší malý efekt. Uvažuje se také o jejím využití u nemocných, kde bychom vzhledem k závažnosti stavu chtěli použít elektrokonvulzívní léčbu, ale to z nějakého důvodu není možné (intolerance, nemožnost provedení celkové anestézie, jednoznačný nesouhlas nemocného) či tato léčba byla shledána neúčinnou. RTMS byla zkoumána i v léčbě specifických příznaků doprovázejících schizofrenii a pomocí vysokofrekvenční stimulace byly s úspěchem ovlivňovány tzv. negativní příznaky, nízkofrekvenční techniky sluchové halucinace. Naše pracoviště s úspěchem zkoumalo účinnost stereotaktické nízkofrekvenční rTMS v léčbě chronického, farmakorezistentního tinnitu.

Metoda je obecně kontraindikována u nemocných, u kterých byla zjištěna přítomnost kovových předmětů v hlavě (střepiny, svorky po operacích cév apod.), kardiostimulátoru, kochleárního implantátu, epilepsie, zvýšeného intrakraniálního tlaku či nález EEG abnormit svědčících pro zvýšenou záchvatovou pohotovost. Pečlivě by měl lékař uvážit její použití u dětí a v těhotenství.
Nežádoucí účinky jsou poměrně řídké a je-li při aplikaci řádně dodržován protokol a technické parametry, které odpovídají bezpečnostním tabulkám, je riziko komplikací zanedbatelné (méně nežli 1 promile). Metoda je dobře tolerována, k nejčastějším a přechodným vedlejším účinkům patří mírné bolesti hlavy, nepříjemné pocity v místě stimulace. Tyto vedlejší účinky samy odezní nebo dobře reagují na běžnou léčbu. Zcela ojediněle se vyskytují údaje o provokaci epileptických paroxyzmů, přičemž se ukazuje, že ohroženi jsou zejména jedinci s určitými predisponujícími faktory v osobní anamnéze, svědčícími pro zvýšenou paroxyzmální pohotovost.
Proto je zcela nezbytné, aby aplikace byla prováděna erudovaným lékařem na specializovaném pracovišti s dobrým technickým zajištěním. V současné době jsou v České republice provozována tři taková centra. Lékaři provádějící výkon rTMS musí být proškoleni v technologii rTMS a musí být rovněž kvalifikováni v terapeutické intervenci (Obr. 1).

Obr. 1 – Způsob aplikace rTMS. Pracoviště stimulačních metod Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha

Stimulace nervus vagus(3)

Stimulace nervus vagus (SNV) patří mezi nové postupy v léčbě depresivních poruch. Principem této metody je nepřímá stimulace CNS, která je v terapii rezistentních forem epilepsie v Evropě užívána od roku 1994 a v USA od roku 1997. Ve skupinách takto ošetřených nemocných bylo pozorováno zlepšení nálady a bylo zjištěno, že dochází ke změnám v centrální monoaminergní neurotransmisi. Z klinického pohledu nemocní profitují z léčby také zrychlením psychomotorického tempa a zlepšením v oblasti exekutivních funkcí. Vlastní přístroj je složen ze stimulátoru (vzhledem podobnému běžnému kardiostimulátoru) a vodiče připojeného k průběhu levého bloudivého nervu, který tvoří autonomní aferentaci cestou středního mozku do limbické a kortikálních oblastí (Obr. 2). VNS se ukazuje účinná u rezistentních depresivních poruch. Otevřené sledování s intermitentní stimulací ukázalo efekt až u 40 % na léčbu rezistentních pacientů. Metoda je v psychiatrii novinkou a probíhají kontrolované studie. Pro léčbu depresivních poruch bylo v České republice implantováno jen několik zařízení. Hluboká mozková stimulace(4) Hluboká mozková stimulace (HMS) je založena na principu stimulace specifických mozkových oblastí prostřednictvím implantovaných elektrod spojených se stimulátorem, který generuje pulzy elektrického napětí. HMS je již mnoho let používána v léčbě Parkinsonovy nemoci (stimulace subtalamického jádra) a novou indikací se zdá být refrakterní depresivní porucha a farmakorezistentní formy obsedantně kompulzívní poruchy.

Obr. 2 – Schéma zapojení stimulace nervus vagus

Do současnosti byly v léčbě deprese stimulovány tři různé cílové struktury mozku. Největší pozornost je věnována subkalóznímu cingulárnímu gyru (Cg25). Mezi další kandidátní oblasti patří nucleus accumbens a přední striatum. Nálezy funkčních zobrazovacích metod ukázaly souvislosti mezi smutkem u zdravých dobrovolníků a zvýšenou aktivací Broadmannovy arey 25 (Cg25), současně při zmírnění depresivních příznaků antidepresivy nebo EKT ubývá aktivace této oblasti mozku. Subkalózní cingulární gyrus má četné spoje s mozkovým kmenem, hypotalamem, inzulou, orbitofrontálním, mediálním prefrontálním a cingulárním kortexem, což jsou struktury neuronálních okruhů regulujících náladu. Podle původních hypotéz byl antidepresivní efekt hluboké mozkové stimulace dán trvalou elektrickou stimulací mozku, která vede k následné inaktivaci hyperexcitabilních iontových kanálů, ale podle současného pohledu se však právě zvýšená excitabilita axonálních zakončení podílí na vlastním terapeutickém efektu hluboké mozkové stimulace.

Neurochirurgický výkon je prováděn v bdělém stavu pacienta, což umožňuje aktivní spolupráci při zavádění elektrod. Stimulátor se aktivuje 1-2 týdny po implantaci, aby došlo k resorpci edému v okolí elektrod a zhojily se operační rány. Dosud nejsou k dispozici přesvědčivé důkazy o účinnosti a dosavadní poznatky vycházejí z otevřených sledování pacientů trpících farmakorezistentními formami depresivních poruch. Výsledky jsou však velmi slibné a po 6měsíční terapii dvě třetiny pacientů vykazují pozitivní léčebnou odpověď a třetina souboru dosáhla plné remise. Mezi obvykle se vyskytující nežádoucí účinky patří především komplikace spojené s operačním zákrokem, tj. implantace elektrod a stimulátoru. Je třeba konstatovat, že se v současnosti jedná o metodu rezervovanou pouze pro experimentální podmínky, jejíž účinnost a bezpečnost je třeba ověřit ve studiích s větším počtem pacientů.

Další typy stimulačních metod(2, 5) Existují informace o použití magnetoterapie, tj. stimulace nervové tkáně statickým magnetickým polem, ale výsledky v léčbě psychických poruch nelze považovat za přesvědčivé. K dalším technikám patří FEAST (focal electrically administered seizure therapy), která využívá principu lokálně omezené stimulace indukované průchodem stejnosměrného proudu mezi anodou a katodou. První studie probíhají i s technikou, tzv. tDCS (transcranial direct current stimulation). Protokoly pro léčbu depresivních epizod zahrnují aplikaci dvou skalpových elektrod (pozitivní nad oblast levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu, negativní nad pravou supraorbitální oblast). Následně je po dobu 20 minut po období 14 dní aplikována přímá elektrická stimulace proudem (1-2 mA). Technika je bezpečná a dobře tolerovaná.

Psychochirurgie(6)

Mezi literárně popisované moderní psychochirurgické operace, někdy také nazývané limbická chirurgie, patří zejména stereotaktické neurochirurgické zásahy do centrálního nervového které tvoří izolované léze ve tkáni mozku. V České republice není tento způsob léčby prakticky vůbec aplikován. Moderní neurochirurgický program v zahraničí má přísná pravidla a způsob výběru indikovaných nemocných (dlouhodobě refrakterních k terapii včetně EKT). V současné době se provádí přední cingulotomie nebo kapsulotomie a subkaudátní traktotomie. V tuto chvíli nejsou k dispozici kontrolované studie limbické chirurgie, ale velké otevřené studie, kam jsou zařazováni nemocní trpící refrakterní depresí, vykazují efekt zhruba u třetiny až poloviny nemocných. Mortalita a morbidita takových výkonů je velmi nízká. Nejsou nacházeny příznaky signifikantního narušení intelektových schopností, nemění se chování nemocných ani charakteristiky jejich osobnosti. Psychochirurgie je přísně určena nemocným trpícím neustupujícím, sužujícím onemocněním, kteří mají výrazné sebevražedné pohnutky nebo jsou vážně chronicky poškozeni neustupující depresivní poruchou.

Spánková deprivace(7)

Mnoho studií prokázalo, že totální spánková deprivace, při které jsou depresivní pacienti bdělí kolem 40 hodin, může dočasně odstranit depresivní symptomy, někdy až s dramatickým efektem. Předpokladem aplikace spánkové deprivace je mínění, že nespavost je obranným mechanismem a také fakt, že většina antidepresiv potlačuje REM spánek, což činí i spánková deprivace. Terapeutická účinnost u jiných duševních poruch nebyla prokázána. Mechanismus působení spánkové deprivace u depresivních jedinců zůstává stále neznámý. Totální nebo parciální restrikce spánku je jedinou antidepresivní modalitou, která ještě týž nebo druhý den, kdy byla použita, působí antidepresivně u velké proporce léčených. Dosažený efekt je však jen tranzientní a většina nemocných relabuje po znovuzavedení běžného spánkového režimu, a to již po první prospané noci. Vždy je nezbytné, aby souběžně se spánkovou deprivací byla aplikována i psychofarmakologická léčba antidepresivy zabraňující časnému relapsu depresivní poruchy. Jako alternativa zabraňující časnému relapsu jsou užívány určité modifikované parciální protokoly spánkové deprivace, selektivní REM deprivace nebo deprivace ve druhé polovině noci (např. spánek od 22.00 do 2.00). Je však problematické pokračovat déle než týden. Jiné strategie využívají antidepresivní efekt kombinace spánkové deprivace, antidepresiv, lithia, pindololu, fototerapie nebo rTMS. Parciální spánková deprivace má nižší účinnost a z pohledu účinnosti je spíše důležitý parametr trvání spánkové deprivace než její rozvrhové charakteristiky.

Spánková deprivace samostatná může být užita u pacientů bez jiné léčby nebo může být zahájena společně s antidepresivní farmakoterapií; zde se ukazuje, že urychluje nástup jejího účinku. Může být také použita jako adjuvantní terapie v průběhu léčby. Mezi prediktory účinnosti spánkové deprivace patří diurnální kolísání nálady, míra pohybové aktivity pacienta a hyperaktivita limbických struktur. Je atraktivní adjuvantní léčbou těžkých depresivních epizod, protože účinkuje rychle, je neinvazívní, nenákladná a současně ji dobře snáší většina pacientů. Nevýhodou je již zmíněná nestálost efektu a i u dobře reagujících pacientů dochází k návratu potíží již po jedné noci spánku. Antidepresivní efekt je proto posilován opakovanými totálními spánkovými deprivacemi nebo posunem spánkové periody.
Spánková deprivace může tedy podpořit antidepresivní léčbu, zvláště pokud vyžadujeme rychlou odpověď. Fototerapie(8) Fototerapie patří mezi metody první volby v léčbě sezónní afektivní poruchy, která je subtypem depresivní poruchy a vyznačuje se, jak název napovídá, specifickým sezónním výskytem. Odhaduje se, že postihuje 5-10 % populace, převážně ženy. Tzv. zimní deprese, kdy se depresivní symptomy vyskytují převážně na podzim a v zimě s plnou remisí v průběhu jara a léta, je nejčastějším typem této poruchy. K dalším zkoumaným indikacím tohoto způsobu terapie patří: depresivní epizody bipolární afektivní poruchy, chronické depresivní poruchy, depresivní poruchy před a po porodu, premenstruační dysforická porucha, poruchy cirkadiánního rytmu, jet lag, problémy při práci na směny a další.

V terapii je preferováno použití světelného boxu, který produkuje světlo o intenzitě vyšší než 2500 luxů. Moderní přístroje jsou malého objemu a tudíž i lehce přenosné (Obr. 3).
Obvykle bývá doporučováno, aby startovací dávkou fototerapie byla aplikace 10 000 luxů po dobu 30-40 minut denně každé ráno, co nejdříve po probuzení, po dobu 2 až 4 týdnů.
Alternativou je expozice světlu 2500 luxů po dobu 2 hodin denně. Nové přístupy využívají aplikaci konceptu tzv. individuálního chronotypu, který vyjadřuje interindividuální rozdíly v nastavení vnitřních biologických hodin. Pomocí dotazníku lze určit chronotyp a také nejvhodnější dobu ranní aplikace jasného světla. Světelný zdroj by měl být vybaven filtrem, aby nedošlo k poškození zdraví ultrafialovým spektrem světla. Důležitá je také správná pozice, tedy sezení blízko zdroji světla. Efektivita léčby je odhadována na 60-90 % a odpověď přichází 2.-3. týden léčby. První zlepšení stavu je zjistitelné a měřitelné většinou v průběhu prvního týdne, avšak k dalšímu postupnému odeznívání symptomů dochází i v následujících 4 týdnech, dokud není dosaženo plné remise. Pokud není k dispozici dostatečný světelný zdroj, lze jako alternativu doporučit přírodní světelnou terapii, tedy každodenní 1hodinovou vycházku venku po dobu 2 a více týdnů. Přírodní léčba je problematická v oblastech vyšších zeměpisných šířek.

Obr. 3 – Moderní přenosný zdroj světla pro provádění léčby jasným světlem

Účinnost světelné terapie u nesezónních depresí je kontroverzní. Výsledky jsou často protichůdné. Uvažuje se však o jejím určitém adjuvantním efektu při léčbě antidepresivy převážně u pacientů trpících chronickým průběhem depresí nebo dystymií se sezónními exacerbacemi.
Absolutní kontraindikace této metody neexistují a není údajů o tom, že by došlo k poškození některých struktur oka či sítnice. Obezřetnost je nutná u pacientů s chorobami retiny (např. retinopatie v rámci vaskulárních komplikací diabetu), ve stáří a u nemocných s postižením očí doporučujeme ještě před zahájením léčby konzultaci s oftalmologem. K obecným nežádoucím účinkům patří únava zraku, napětí v oku, poruchy vidění, bolesti hlavy, agitace nebo pocity sevření, nauzea, sedace, pocení, velmi raritně hypománie nebo mánie. Tyto nežádoucí účinky jsou většinou mírné a přechodné, odeznívají v průběhu času nebo při snížení dávek světelné léčby. Důležité je také určitým způsobem zohlednit fotosenzitivizující efekt některých antipsychotik (chlorpromazin), antidepresiv (TCA a extrakty z třezalky), lithia a melatoninu. Někteří pacienti mají zkušenost s rychlým návratem symptomů po přerušení světelné léčby. Doporučuje se také aplikovat terapii v období očekávaného návratu choroby, tedy nejčastěji v zimním období, a její přerušení v období asymptomatickém – tedy v létě. Nemáme k dispozici údaje, které by hodnotily efektivitu udržovací léčby touto terapií.

Tělesné cvičení(9)

Ze studií prováděných na mladých zdravých dobrovolnících je známo, že fyzická aktivita má pozitivní účinek na afektivitu. Otevřené studie prokazují krátkodobý efekt přídatné každodenní terapie tělesným aerobním pohybem u pacientů trpících těžšími depresemi. Ke zlepšení nálady dochází relativně rychle, většinou do 14. dne, a při srovnáních někteří autoři dokonce nacházejí srovnatelnou účinnost s antidepresivy, jen nástup účinku bývá u antidepresiv udáván rychlejší. Provedené metaanalýzy potvrzují efektivitu tělesného cvičení na redukci symptomů deprese, ale bude nutné doplnit naše znalosti dalšími kontrolovanými studiemi. Zařazení cvičení do léčebného programu může mít řadu výhod jak v oblasti nákladů na léčbu, tak nežádoucích účinků a zároveň může být účinnou preventivní strategií v zabránění relapsům.

Závěr

Psychofarmakologická léčba přinesla velmi významný pokrok v léčbě duševních poruch, ale nedokáže dlouhodobě pomoci všem nemocným. Jednou z možností, jak se snažit zmírnit obtíže včetně funkčního postižení a především zvýšit kvalitu života duševně nemocných, jsou i biologické způsoby léčby. Některé z nich jsou dostupné bez složitého technického vybavení (spánková deprivace, fototerapie, tělesné cvičení), zatímco jiné vyžadují složité technické vybavení (EKT, rTMS, MST) nebo nákladná zařízení (VNS, HMS). Je úkolem moderní psychiatrie, aby se každému nemocnému dostalo těchto terapeutických modalit i v době nepříznivých ekonomických okolností.


O autorovi: MUDr. Martin Anders, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

e-mail: Martin.Anders@vfn.cz

Ohodnoťte tento článek!