Bipolární afektivní porucha v různém věku

Bipolární afektivní porucha je multifaktoriální onemocnění s různorodými klinickými projevy. Heterogenita projevů nemoci se projevuje ve variabilitě průběhu, prognóze i odezvě na léčbu. Diagnóza bipolární afektivní poruchy je založena spíše na fenomenologické prezentaci než na etiologických kritériích.

Souhrn

V minulosti byla bipolární afektivní porucha zkoumána na základě průběhu onemocnění, na základě komorbidity, dále byly zkoumány pohlavní rozdíly a některé specifické klinické obrazy. Původně se nepředpokládalo, že by se bipolární afektivní porucha lišila v závislosti na věku pacienta při jejím vzniku. Tak jak se zpřesňovala diagnostika poruchy, rostly důkazy pro rozdíly při různém věku nástupu onemocnění. Nyní se zdá, že věk nástupu onemocnění je jedním z indikátorů vcelku homogenní podskupiny a ukazuje na budoucí klinický charakter poruchy.

Summary

Látalová, K. Bipolar affective disorder in different age groups Bipolar affective disorder is a multifactorial illness which manifests itself clinically in multiple ways. Heterogeneity of this disorder is reflected in the variability of the course of the disorder, its prognosis and response to treatment. Diagnosis of bipolar affective disorder is based more on phenomenological presentation rather than on etiological criteria. In the past, bipolar affective disorder was studied by observing the course of the illness and its comorbidity; gender differences and some specific clinical images were also explored. At first, it was not thought that BAP had variations depending on the age of onset; however, with more accurate diagnostics for the disorder, increasing amounts of evidence have been discovered, supporting the notion that the age of onset can be in fact of high significance. Currently it appears that based on the age of onset, the patients can be divided into several quite homogenous groups and the age of onset can also indicate the future clinical profile of the disorder.

Původně se nepředpokládalo, že by se bipolární afektivní porucha (BAP) lišila v závislosti na věku pacienta při jejím vzniku. Tak jak se zpřesňovala diagnostika poruchy, rostly důkazy pro klinické rozdíly při různém věku nástupu onemocnění. Bylo zjištěno, že pacienti, kteří onemocní před 30. rokem věku, mají vyšší výskyt závislosti na alkoholu a asociálního chování. Časný vznik BAP je zejména u žen spojen s dřívějším výskytem psychotických příznaků v akutní fázi, celoživotně s vyšším rizikem vzniku komorbidní panické poruchy, abúzem alkoholu nebo závislostí na jiných psychoaktivních látkách a s častějším sebevražedným chováním. Již dříve se odlišoval pouze časný a pozdní nástup onemocnění, přičemž nejčastěji byla používána hranice 40. let věku. Později se ukázalo, že tato hranice byla určena nahodile, nepřesně, a pro seriózní studium poruchy je nepoužitelná.

Na základě epidemiologického sledování(1) byly stanoveny tři věkové vrcholy počátku onemocnění (17, 27, 46 let), odhad podílů v jednotlivých věkových kategoriích je 28, 50, 22 %. Přesně určit věk nástupu onemocnění je obtížné, ale pro potřeby studií se většinou používá věk, kdy u pacienta došlo k první psychiatrické intervenci v důsledku příznaků nemoci, nebo častěji, kdy došlo k hospitalizaci z důvodů nemoci, což je kritérium jednoznačnější. Věk při nástupu onemocnění je jedním z indikátorů, který velmi pravděpodobně ukazuje na budoucí klinický charakter poruchy. Tušíme, že proces stárnutí a vyšší věk sám o sobě mají vliv na projevy bipolární poruchy. Nicméně dosud si neumíme odpovědět na otázky typu: zmírňuje se BAP vlivem stárnutí, mizí v průběhu života některé příznaky BAP? Mění se symptomatologie BAP během života? Ovlivňuje věk pacienta jeho odpověď na léčbu?

Nástup onemocnění

U většiny osob s BP dochází k prvním projevům nemoci v adolescenci a časné dospělosti, ve věku mezi 15 a 30 roky. Průměrný věk pro první epizodu nemoci bipolárního spektra je 21 let, nejčastěji v intervalu od 15 do 24 let věku.(2) Dřívější a pozdější projevy však nejsou výjimkou. První epizoda bipolární poruchy může být manická, hypomanická, smíšená nebo depresivní. Muži trpí častěji iniciální manickou epizodou než ženy, nicméně u obou pohlaví je častější první epizoda depresivní. Většinou nemocný prožije jednu nebo více depresivních epizod bipolární poruchy, než se objeví epizoda hypo/manická. Počátek bipolární poruchy v dětském věku byl studován méně, Vznik prvních manických příznaků po 60. roku věku může často ukazovat na somatický původ příznaků (cévní mozkové příhody, tumory mozku).(3, 4) Rozsah délky trvání jednotlivé epizody je většinou od 4 do 13 měsíců, depresivní epizody jsou charakteristicky delší než manické a hypomanické epizody. U žen se objevuje více depresivních epizod, u mužů se jedná spíše o vyrovnaný poměr mezi depresivními a manickými epizodami. Mezi rychle cyklujícími pacienty rovněž dominují ženy (70–90 %).(5)

Heterogenita průběhu onemocnění

Jedním z aspektů BAP je její značná heterogenita klinického obrazu. Klinické spektrum nemoci zahrnuje pacienty vysoce nebo velmi dobře fungující, velmi dobře přizpůsobené, kteří jsou prosti jakýchkoli příznaků nemoci po celá desetiletí. Na druhé straně také pacienty chronické, sociálně dysfunkční, pacienty s opakovanými relapsy onemocnění, kteří nikdy nedojdou plné remise. Někteří pacienti zažijí několik málo epizod, jiní trpí i několika epizodami v průběhu nemnoha měsíců. Výjimkou nejsou epizody, během nichž pacienti trpí těžkými psychotickými příznaky s afektivními prvky, které jsou sotva dostačující pro diagnózu poruchy nálady. Jiní pacienti, ačkoli bez psychotických příznaků, zažívají během jedné epizody současně manické i hluboce depresivní symptomy zároveň, mají smíšené epizody. Příkladem takového stavu může být tzv. dysforická mánie. Smíšené epizody mají tendenci se objevovat spolu s psychotickými rysy. Smíšené epizody spějí k remisi pomaleji, mají vyšší riziko návratu a vyžadují častější hospitalizace. Jsou spojeny s horším průběhem a mají vyšší riziko suicidálního jednání. Někteří pacienti trpí rychlým střídáním manických a depresivních epizod během krátkého časového intervalu, jsou tzv. rychlí cykleři, 75–80 % z nich neodpovídá klinicky adekvátně na dva nejužívanější léky na bipolární poruchu (lithium a valproát).(6)

Průběh nemoci v souvislosti s věkem nástupu onemocnění

Časný nástup onemocnění je spojen se závažnějším průběhem například u Alzheimerovy demence nebo u rakoviny prsu. Zdá se, že pro bipolární afektivní poruchu to platí také. Závažnost se projevuje v menší odezvě na léčbu stabilizátory nálady, vyšším výskytem komorbidity a rozsáhlejším funkčním postižením. Bipolární afektivní porucha s časným nástupem je spojena s narušením osobnostního rozvoje dítěte, vysokou mírou suicidálních pokusů, zneužíváním návykových látek, větším narušením mezilidských vztahů a s větším počtem hospitalizací. Formy s časným nástupem tíhnou spíše než k epizodickému průběhu k chronickým kontinuálním formám patologické nálady (např. trvalé hypománii). Závěry nedávného desetiletého výzkumu dětských mánií( 7) ukazují, že pacienti s časným nástupem mánie zažívají více epizod násilí, agresivního chování a zvýšené iritability. Pro časný nástup onemocnění je specifická komorbidita s ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), která je diagnostikována u 40–90 % dětí s BAP.(8) Na straně musíme připustit, že symptomy BAP a ADHD se do značné míry překrývají.

Bipolární afektivní porucha s časným nástupem Prevalence

Časným nástupem onemocnění rozumíme vznik v dětství adolescenci a rané dospělosti.
Prevalence bipolární poruchy u dětí se udává mezi 0,2–0,4 %, prevalence u adolescentů 1 % s přibližně stejným zastoupením pohlaví. Nejčastější věk počátku bipolární afektivní poruchy je mezi 20 a 30 lety, následně mezi 15 a 19 lety. Mezi rizikové faktory časně vzniklé BAP patří: deprese v časném věku, zvláště je-li provázena psychotickými příznaky, rodinný výskyt BAP a farmakologicky navozená mánie. Dvacet až čtyřicet procent bipolárních dospělých udává počátek svých potíží v dětském nebo adolescentním věku a jejich počáteční epizoda byla ve většině případů depresivní.(9) Deprese dětí a adolescentů má také vyšší riziko transformace do bipolární poruchy. Bohužel je BAP v dětském a adolescentním věku nediagnostikována či zaměněna za jinou psychiatrickou diagnózu.

Klinický obraz

Pro depresivní fázi dětí a adolescentů je typické, že jsou její příznaky modifikovány věkem a klinický obraz se tak liší od příznaků popisovaných u dospělých. Depresivní příznaky obecně dělíme na příznaky, které nejsou specificky vázané na věk, a na příznaky na věku závislé výrazně. K symptomům shodným pro všechny věkové kategorie patří depresivní nálada, poruchy soustředění, nespavost, ztráta energie, pocity méněcennosti nebo viny a sebevražedné myšlenky. Pro děti trpící depresí je charakteristický depresivní vzhled, somatizace, agitace, separační anxieta a fobie. Pro depresivní adolescenty je typická anhedonie (ztráta pocitu radosti), pocity nudy a beznaděje, změny hmotnosti, poruchy chování a hypersomnie.(10) Na rozdíl od dospělých, kde je pro diagnostiku nutná přítomnost depresivní nálady, může být nálada u dětí a adolescentů jen podrážděná. Nejtěžší forma deprese u adolescentů se projevuje sluchovými halucinacemi a bludy odpovídajícími náladě, psychomotorickým útlumem a anhedonií. V budoucnu pak často vidíme u této formy onemocnění manickou epizodu a změnu diagnózy na bipolární poruchu.

Mánie dětí a adolescentů se projevuje nadměrně nadnesenou náladou, kterou prostupuje podrážděnost a vzpurnost, odbržděným chováním, extrémně zvýšenou energií s hyperaktivitou a roztržitostí. Projevy mánie jsou spíše nestálé než přetrvávající, na rozdíl od dospělých. U manické elace bývá často nápadná inkongruence se závažnými nepříznivými životními okolnostmi a důsledky chování. I u mánie jsou příznaky věkově specifické a shodné pro všechny věkové skupiny. U všech věkových skupin se objevuje hyperaktivita, zrychlená řeč a rozptýlenost. Příznaky charakteristické pro mladší děti (zhruba do devíti let) jsou iritabilita a emoční labilita, pro starší děti jsou typické euforie, elace nálady, paranoidita a megalomanické bludy. Ve školním věku mohou být epizody mánie a hypománie spojeny se záškoláctvím, asociálním chováním, předčasným ukončením školy nebo s užíváním psychoaktivních látek. Nálada je častěji iritabilní než typicky euforická, tak jak ji vidíme u starších adolescentů a dospělých. Tato nálada má větší tendenci k chronickému a kontinuálnímu průběhu než k epizodickému nebo akutnímu výskytu. Do klinického obrazu spadá i přítomnost typicky velikášských bludů a sluchových halucinací. Zvláště u adolescentů dochází k rozvoji vysoce rizikového chování.

Adolescenti ničí rodiče vysokými telefonními účty, školním propadem, riziky plynoucími z nebržděného chování, včetně sexuálního, někdy i protiprávním jednáním. Myšlení je často nelogické a překotné, může přejít až do myšlenkového trysku s nesrozumitelnou řečí. Vrstevníci jsou často vystrašeni změnou stavu dítěte či adolescenta s mánií a odtahují se od něj. Hypománie u dětí a adolescentů je charakteristická méně intenzívními a manifestními příznaky jako mánie, bez spojení s bludy a halucinacemi. Smíšená epizoda je pro děti a adolescenty typičtější než pro dospělé a vyznačuje se současnou přítomností některých manických a depresivních symptomů. Bývá to často depresivně-dysforické ladění kombinované se zvýšenou energií, sníženou potřebou spánku, dezorganizovaným chováním, sníženou frustrační tolerancí a extrémní iritabilitou. Po hypomanickém rozpoložení se často propadnou do subdeprese a eventuálně i suicidálního ladění. Různé odpovědi na léčbu Pro BAP s časným nástupem jsou jako léky první volby doporučovány stabilizátory nálady. Nejsilnější odezvu mají soli kyseliny valproové, naopak horší odezva je hlášena na lithium.(11) V léčbě juvenilní mánie jsou účinná atypická antipsychotika.(12) Aktuálně neexistuje konsenzus o podávání antidepresiv u časné formy BAP. Nárůst počtu osob s prepubertálním nástupem BAP u osob narozených v letech 1940–1959 v USA vyvolala obavy o rizika spojená s předepisování antidepresiv a psychostimulancií dětem s ADHD nebo depresí, nebo dětem, které mají pozitivní rodinnou anamnézu BAP.(13)

Studie rodin

Příbuzní pacientů s časným nástupem onemocnění mají 1,1–3,9krát vyšší pravděpodobnost vzniku afektivní poruchy než příbuzní pacientů s pozdějším nástupem BAP.(1, 2) Časné formy onemocnění jsou geneticky více homogenní skupinou a genetické vlivy u nich hrají větší roli než u onemocnění s pozdějším nástupem. Souvislost s odchylkami v kognici, v molekulárním výzkumu a v zobrazení CNS Molekulární, zobrazovací a kognitivní studie zabývající se různými formami BAP jsou v počátcích. I když máme zatím omezené údaje, zdá se, že potvrzují hypotézu časově různých forem vzniku BAP. Bipolární afektivní porucha vázaná na chromosom X má časnou formu, je spojena s vysokým zatížením rodinných příslušníků a produkuje vyšší stupeň pracovní neschopnosti.(14) Při testování kandidátních genů se prokázala souvislost mezi časnou formou BAP a apolipoprotein ? 4 alelou, byla prokázána souvislost mezi časnou formou BAP a polymorfismem genu pro krátkou variantu serotoninového transportéru, s pozdním nástupem BAP je naopak spojen polymorfismus genu pro tyrozinhydroxylázu.(15)

Mezi další geny sledované ve spojitosti s časnou formou BAP patří gen pro BDNF (BrainDerived Neurotrophic Factor) 3 beta glykogensyntázu-kinázu.(16) Vysoká frekvence časné formy BAP byla pozorována u pacientů s kardio-velo-faciálním syndromem.(17) Vzhledem k tomu, že syndrom je spojen s intersticiální delecí na chromosomu 22, zdá se pravděpodobné, že časné formy BAP jsou spojeny s delecemi v této oblasti. Pacienti s delecemi 22q mají také vysokou míru schizofrenie a schizoafektivní poruchy a zdá se, že poruchy v této oblasti by mohly být společné všem uvedeným poruchám také poruchám s bludy.(18) Strukturální abnormality mozku u časných forem BAP byly zkoumány v oblastech amygdaly, nefrontální kůry, thalamu, hipokampu, pallida a striata.(19) Změny objemu striata se prokázaly u pacientů s časnou formou nemoci už po první afektivní epizodě, rozšíření komor bylo hlášeno u pacientů s mnohočetnými epizodami, ale ne u pacientů po první epizodě.(20) Vyšetření pomocí fMRI (functional Magnetic Resonance Imaging) zahrnující i Stroopův test ukázala na funkční abnormality prefrontální kůry a striata u adolescentů s časnou formou BAP.(21, 22 )

Studie EEG (elektroencefalografie) také zaznamenaly různé obrazy u časné a pozdní formy BAP, výsledky však nejsou konzistentní.(23 ) Rozporné výsledky získané na poli biologické psychiatrie ukazují na podcenění heterogenity BAP. Časný nástup onemocnění je klinickým ukazatelem, který může vést k určení homogenní podskupiny nemocných. Další výzkum by měl objasnit klinické a biologické vlastnosti identifikovaných podskupin. Tento proces by nám mohl pomoci objasnit patofyziologii BAP obecně. Difererenciální diagnóza a komorbidita Nejzávažnějším diferenciálnědiagnostickým problémem a zároveň nejčastější komorbidní poruchou bipolární afektivní poruchy během dětského věku je ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Existuje více společných příznaků ADHD a mánie, jako jsou hyperaktivita, nesoustředěnost, zrychlená řeč, porucha pozornosti, insomnie, odbržděné nebo nezodpovědné chování, snížení zábran ve společenském kontaktu, iritabilita a další.(8 ) K druhým nejčastějším poruchám, kde se výrazně prolíná symptomatika a objevuje se vysoká komorbidita s BAP, patří poruchy chování.

Poruchou chování se může, podobně jako hyperaktivitou, manifestovat v počátku prepubertální bipolární porucha. Během adolescence je hlavní diferenciální diagnózou pro bipolární afektivní poruchu schizofrenie, a to hlavně u adolescentů, kteří jsou floridně psychotičtí. U adolescentů a v posledních letech stále častěji i u dětí musíme diferenciálnědiagnosticky brát v úvahu abúzus návykových látek. Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka u dětí musíme odlišit od manického myšlenkového trysku nebo tachypsychismu. Hlavní psychiatrické poruchy, které musíme odlišit od depresivní fáze, jsou všechny typy úzkostných poruch. Posttraumatická stresová porucha se u dětí a adolescentů projevuje afektivní nestabilitou, podrážděností, asociativními příznaky a poruchami spánku, může tedy být přičtena manickým nebo smíšeným epizodám. Hraniční porucha osobnosti s charakteristickou afektivní nestálostí, špatnou kontrolou impulzů a nepředvídatelným chováním může imitovat bipolární poruchu.(24 ) Rozlišení je možné analýzou průběhu. Organicky podmíněná bipolární afektivní porucha se vyskytuje velmi vzácně.

Průběh a prognóza

Často je možno vysledovat psychopatologii již před třetím rokem věku, a to nejčastěji ve formě poruch nálady a spánku, hyperaktivity, agrese a úzkosti. Jako první se u pacientů nejčastěji (74 %) objevuje dysforicko-manická nebo smíšená epizoda, v 35 % epizoda euforické mánie a v 17 % depresivní epizoda, přidružují se krátkodobé stavy labilní nálady a poruchy spánku. Bipolární afektivní porucha u dětí a adolescentů je závažná recidivující porucha se sociálními následky, často vedoucí ke společenské izolaci.(25) Až u poloviny pacientů vede k signifikantnímu zhoršení jejich fungování ve srovnání se zdravými dětmi. Je zatížena vyšším rizikem sebevraždy, přibližně 20 % adolescentních pacientů s BAP provede alespoň jeden vážný suicidální pokus. Léčba a vedení pacienta Postupy farmakologické léčby se v základních rysech neliší od léčby dospělých pacientů.

Základem terapie jsou stabilizátory nálady. U pacientů se smíšenými příznaky je preferována aplikace valproátu a atypického antipsychotika. U pacientů s manickými příznaky je preferováno podávání lithia a atypického antipsychotika. U nonresponderů je užívána kombinace valproát, atypické antipsychotikum a lithium. Eventuálně je přidáno ještě druhé atypické antipsychotikum. Údajů o účinnosti karbamazepinu v léčbě bipolární poruchy u dětí a adolescentů je zatím méně.
Vedení pacienta s bipolární poruchou přináší těžkosti, které vyplývají jednak ze symptomatiky uvedené poruchy, jednak z faktu, že chování pacienta může způsobovat řadu problémů a navíc je často kvalifikováno jako schválnost, nevychovanost apod.(25 ) Při vedení pacienta je často nutno komunikovat s rodinou, školou, eventuálně s dalšími institucemi. Vždy je nutno myslet na riziko závažných dysforií, depresí, event. suicidiálních pokusů.

Bipolární afektivní porucha s pozdějším nástupem Prevalence

Obecně lze výskyt BAP v pozdním věku rozdělit do čtyř kategorií a podle nich predikovat klinický obraz nemoci:(:26 ) 1. pacienti, u nichž choroba propukla brzy (early onset) a dosáhli stáří; 2. pacienti, kteří byli diagnostikováni/léčeni jako unipolární deprese a mánie u nich propukla v pozdním věku; 3. pacienti, kteří v minulosti trpěli BAP, ale nebyla u nich rozpoznána nebo byla chybně zaměněna za jinou diagnózu; 4. pacienti, kteří dosud netrpěli afektivní poruchou, ale rozvinuli mánii v pozdním věku (pravděpodobně v souvislosti s neurologickým nebo jiným onemocněním, případně z neznámých příčin). Ačkoli byla BAP rozpoznána jako samostatná nemoc již dávno, její prevalence u pacientů vyššího věku zůstává nejasná. Na druhé straně hospitalizace bipolárních pacientů starších 60 let nejsou vzácné. Deep s kolegy(27 ) analyzoval 11 sledování, z nichž vyplynulo, že 8,7 % geriatrických psychiatrických příjmů je z důvodů projevů BAP. Autoři tuto prevalenci považovali za podhodnocenou a vysvětlili to tím, že většina sledování se zabývala pouze manickými fázemi (byla vyloučena přijetí k hospitalizaci z důvodů bipolární deprese). Nicméně tyto údaje jsou podobné jako ve sledování 240 000 geriatrických psychiatrických příjmů,(28) kde bylo 6,7 % přijatých pacientů z důvodů symptomů BAP (ve srovnání s 28,1 % unipolární deprese a 5,7 % schizofrenie).

V běžné populaci jsou údaje o prevalenci BAP v pozdním věku ještě méně jasné. Udává se, že roční prevalence pozdní BAP je 0,0–0,5 % (střední hodnota 0,1 %).(1) To je podstatně menší prevalence než u mladších nemocných (18–44 let; 1,4 %) a u pacientů středního věku (45–64 let; 0,4 %). Jiné práce uvádějí prevalenci BAP ve věku nad 65 let 0,25 %; 0,08 %; 0,5 %.(2, 3) Všechny práce ukazují na fakt, že prevalence BAP klesá s věkem. Winokur(29) byl prvním autorem, který vyslovil domněnku, že maničtí pacienti „symptomatologicky vyhoří“, jakmile dosáhnou určitého počtu epizod. Naproti tomu Angst a Preisig(30) sledovali 40 let 209 pacientů (medián věku 68 let) a zjistili, že manické epizody s věkem neklesají a mnoho pacientů trpí příznaky ještě v sedmé dekádě života. Zdá se, že snížení prevalence BAP s věkem odpovídá snížení prevalence, tak jako to vidíme u jiných psychických chorob (deprese, schizofrenie). V běžné populaci (všechny věkové kategorie) je prevalence BAP u mužů i žen stejná. Prevalence pozdní BAP je větší u žen (69 %). Nicméně tato prevalence odpovídá poměru pohlaví u starší běžné populace.

Klinický obraz

Klinický obraz pozdně vzniklé BAP se neliší od běžně popisovaného obrazu. Vyznačuje se střídáním manických a depresivních epizod, resp. stavem remise. Přítomna může být i epizoda smíšená, která je charakterizována buď smíšenými, nebo rychle se střídajícími hypomanickými, manickými a depresivními příznaky. Uvádí se, že pozdní formy BAP produkují méně obrazů typických pro BAP II, obvyklejší a typičtější jsou obrazy “čisté mánie“, tedy BAP I. Atypické klinické obrazy jsou u pozdní BAP vzácné. Překvapivě méně často je pozdní BAP spojena s abúzem psychoaktivních látek, což by teoreticky mohlo znamenat lepší prognostické znamení.(31) Na druhé straně jsou pozdní BAP spojeny s delší dobou epizod a větší odolností vůči léčbě. Je nutné podotknout, že modifikujícím faktorem klinického obrazu mohou být více či méně diskrétní kognitivní změny.

Konstantně se popisuje část pacientů (5–34 %), která vykazuje nedostatečné sociální kontakty (tak jako u schizofrenie) a trpí snížením intelektových funkcí. Tyto příznaky přetrvávají i po dosažení remise onemocnění, tedy v době, kdy nejsou přítomny žádné známky afektivní poruchy.(32) Studií, které sledovaly kognitivní funkce u BAP, je mnoho, většina z nich je však metodologicky limitována, některé sledovaly pacienty pouze v asymptomatické fázi, jiné pouze v akutních fázích onemocnění. Neexistuje konsenzus o tom, který typ kognitivní funkce je postižen v závislosti na typu právě probíhající fáze (manické, depresivní, smíšené) a které z těchto kognitivních poruch u té které fáze přetrvávají. Velmi vzácné jsou studie srovnávající kognitivní funkce u souboru pacientů v remisi onemocnění BAP a souboru pacientů v remisi schizofrenie.

Příčiny kognitivního deficitu u bipolárních pacientů Určitá forma kognitivního deficitu je pravděpodobně přítomna už před nástupem onemocnění. Zatím máme ale k dispozici poměrně málo studií, na jejichž základě bychom mohli definovat rizikové skupiny v populaci. Negativní příznaky mají úzký vztah ke kognitivnímu postižení u schizofrenie. Někdy se udává, že negativní příznaky jsou u bipolárního onemocnění také často přítomny. Dosud je nejasné, zda kognitivní příznaky souvisí s negativními příznaky přímo, či nepřímo. Navzdory pravidelně užívané adekvátní léčbě nejsou pacienti s BAP zcela prosti všech symptomů choroby. Mnohokrát se v klinické praxi potvrdilo, že pacienti, kteří byli vedeni jako euthymičtí – bezpříznakoví – měli ve skutečnosti menší či větší potíže s fungováním v běžném životě, zejména proto, že trpěli subsyndromálními příznaky – nejčastěji apatií, hypobulií, anhedonií a kognitivním deficitem.

Další časté subsyndromální příznaky nemoci, jako např. porucha spánku, subdeprese či porucha soustředění, mohly také významně přispívat k horšímu kognitivnímu výkonu. Dlouhodobé trvání nemoci může být spojeno se vznikem kognitivního deficitu a má negativní vliv na paměťové a exekutivní funkce. Kognitivní deficit bývá přítomen i mezi atakami onemocnění, u euthymických pacientů, jeho hloubka pravděpodobně souvisí s frekvencí epizod, a to nejen u bipolárních depresí, ale i u depresí unipolárních.(33) Ani pacienti s převahou manických fází nejsou kognitivního postižení ušetřeni a dokonce se zdá, že v neuropsychologických testech vykazují horší výsledky než pacienti s převahou depresivních fází. K výraznějšímu kognitivnímu postižení přispívá rychlé cyklování a tíže epizod. Korelace mezi mírou kognitivního postižení a počtem prodělaných epizod je silným argumentem pro dlouhodobou profylaktickou léčbu.

Difererenciální diagnóza a komorbidita

Jak už bylo řečeno, první výskyt manické epizody je v pozdním věku poměrně vzácný, proto by v takových případech mělo být vždy vyloučeno tělesné onemocnění, které by manickou symptomatologii mohlo vyvolat. Navíc pacienti v pokročilém věku většinou užívají farmaka, která sama o sobě nebo v interakci mohou vyvolat symptomatologii podobnou manické epizodě. Všichni pacienti by měli mít vyšetřen krevní obraz, základní biochemické hodnoty, funkce štítné žlázy, měli by mít vyšetřen CNS (centrální nervový systém) pomocí některé ze zobrazovacích metod (např. CT – computer tomography), a to zejména v těch případech, kdy jsou přítomny také psychotické příznaky. Komorbidita neurologických onemocnění u starších bipolárních pacientů jedné studie je 36 % versus 8 % u kontrol.(33) Nicméně není zřejmé, která neurologická onemocnění, případně které poškozené lokality mozku mohou BAP indukovat.

Starkstein a Robinson(34) upozornili na to, že CMP (centrální mozkové příhody) lokalizované v pravé hemisféře (zvláště v limbické oblasti) bývají častěji spojeny s výskytem manických symptomů než CMP pravé hemisféry. V přehledových článcích(35) se můžeme setkat s termínem „vaskulární mánie“, který vznikl na základě předpokládané souvislosti mezi mánií a vaskulárními rizikovými faktory. Další poruchy často přítomné u pozdní BAP jsou: obezita, kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus, respirační infekce a jiná infekční onemocnění. Na rozdíl od mladší populace nejsou u pozdní BAP hlášeny případy komorbidních poruch příjmu poruchy, posttraumatických stresových poruch, úzkostných poruch či poruch pozornosti. 61 % všech bipolárních dospělých komorbidit je se zneužíváním psychoaktivních látek, u pacientů, kteří měli nástup onemocnění v pozdním věku, je to pouze 29 %.(36) Příčiny nižší prevalence nejsou známy, může být způsobena lepší životní adaptací ve vyšším věku nebo zamlčením anamnestických údajů vlivem nedostatečného náhledu nebo poruchy mnestických funkcí.

Průběh a prognóza

Pozdní nástup onemocnění není spojen s příznivým průběhem. BAP v pozdním věku je spojena s vyšším výskytem smíšených manických epizod než čistých. Pozdní BAP méně reaguje na léčbu, symptomatologie odeznívá pomaleji. Starší bipolární pacienti jsou hospitalizováni stejně často jako starší pacienti se schizofrenií. Pomalejší úprava příznaků vede ve srovnání s mladšími pacienty k delším hospitalizacím. Starší bipolární nemocní využívají ambulantní lékařskou péči čtyřikrát více než věkově srovnatelná skupina pacientů s unipolární depresí.(1, 2)

Mortalita

Pacienti se závažným psychickým onemocněním mají vyšší mortalitu napříč věkovými skupinami. Starší bipolární nemocní mají střední délku dožití kratší o 5–7 let ve srovnání s běžnou populací. Young a kol. zjistil(37) že starší hospitalizovaní bipolární nemocní v 10–15letém sledování mají signifikantně vyšší mortalitu ve srovs hospitalizovanými pacienty s unipolární depresí (50 % vs. 20 %). To by znamenalo, že pozdní mánie je těžší forma afektivního onemocnění než unipolární deprese a má horší prognózu nebo že pozdní forma BAP přispívá k vyšší míře mortality.

Léčba

Léčba BAP je výzva v jakémkoli věku, ale u starších nemocných je komplikována tělesnými, případně i psychickými komorbiditami. Stárnoucí organismus snižuje toleranci a zvyšuje senzitivitu vůči farmakům, mění se absorpce, eliminace, distribuce. Nárůst komorbidit má za následek zvýšené množství užívaných léků. Podle nedávné přehledové práce(38) je geriatrickým pacientům předepisováno 8,0+/- 4,6 léku (rozpětí 1–24), s nárůstem počtu užívaných léků roste riziko jejich interakcí. Starší nemocní mají psychosociální problémy související s věkem, mohou ztrácet různé motorické schopnosti, slábnou jejich smysly, mohou žít osamoceně, potýkat se s nedostatečnou sociální podporou apod. Randomizované kontrolované studie, které by byly zaměřené na starší bipolární pacienty, nemáme. Při léčbě vycházíme z výsledků studií, které ve svém uspořádání počítaly se zařazením pacientů vyšších věkových kategorií.

Obecná doporučení při léčbě pozdní BAP:(26)
* Vždy provedeme pečlivou anamnézu léčebné odpovědi, snášenlivosti u konkrétního léku. Podle získaných informací zvolíme lék, event. jeho dávkování.
* Starší pacienti (zvláště ti s pozdním vznikem BAP) by měli být vyšetřeni fyzicky a neurologicky pro vyloučení organického podkladu psychiatrické symptomatologie. Laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat: kompletní krevní obraz, základní biochemické parametry, vyšetření funkce štítné žlázy a jater. Doporučuje se vyšetření hladin vitamínu B12 a hladin folátů. Vyšetřeny by měly být vitální funkce, které zahrnují: krevní tlak, puls a hmotnost, může být zahrnuto měření obvodu pasu.
* Prvním léčebným krokem by měla být eliminace farmak, která pacient nezbytně nepotřebuje. Tento restrikční postup může být efektivní sám o sobě.
* Pro terapii mánie je první volbou monoterapie stabilizátorem náklady. Minimální doba pro posouzení účinnosti této terapie jsou 3–4 týdny.
* Lithium a kyselina valproová jsou u pozdně vzniklé mánie léky první volby. Symptomy klasické mánie lépe reagují na lithium, zatímco atypické a smíšené obrazy a rychle cyklující formy mohou mít lepší odpověď na kyselinu valproovou. Jako druhá volba může být použit karbamazepin. Kyselina valproová a karbamazepin jsou preferovány před lithiem v případech neurologických onemocnění či podezření na ně. Atypická antipsychotika (zejména olanzapin a quetiapin) jsou účinná i v monoterapii, u starších pacientů by však měla být užívána opatrně, zejména tam, kde pozorujeme kromě bipolárních příznaků i známky organického postižení (demence).
* Pokud je monoterapie účinná pouze částečně, je na místě přídatná léčba atypickým antipsychotikem či dalším stabilizátorem nálady.
* Při akutní léčbě bipolární deprese se preferuje monoterapie stabilizátorem nálady, osvědčil se lamotrigin. Pro posílení antidepresivního účinku je možná přídatná terapie antidepresivem k základní léčbě stabilizátorem nálady nebo atypickým antipsychotikem. Monoterapie antidepresivem by neměla být užita zejména u rychlých cyklerů.
* Elektrokonvulzívní terapie je indikována u pacientů rezistentních na léčbu nebo u zvýšeného suicidálního rizika.
* Akutní léčba by měla pokračovat 6–12 měsíců. Nezbytné je pokračovat následně v podávání stabilizátoru nálady. V remisi je možno uvažovat o postupném snižování augmentujících léků. Optimální trvání léčby není známo v případech, kdy v pozdním věku vznikla mánie, přičemž nikdy předtím pacient neprožil žádnou afektivní epizodu.
* Vzhledem k tomu, že nemáme návody, které by byly specifické pro starší pacienty, měla by se každá léčebná strategie řídit pravidlem: pomalu začni a pomalu pokračuj.

Závěr

Rozporné výsledky získané na poli biologické psychiatrie ukazují na podcenění heterogenity bipolární afektivní poruchy. Zvýšila se potřeba hledat specifické klinické ukazatele BAP, které by mohly vést k identifikaci homogenní formy BAP. Časný nástup onemocnění je takovým klinickým ukazatelem klinické a výzkumné pozornosti zaměřené na dětskou a adolescentní bipolární poruchu. Diagnostika i léčba poruch nálady v dětství a adolescenci je obtížnější než u dospělých, protože se od nich často liší příznaky, klinickým obrazem, průběhem i reakcí na léčbu. Diskuse se ubírá směrem k modifikaci kritérií bipolární afektivní poruchy zohledňující vývojové a věkové hledisko, zkoumá se prepubertální a časně adolescentní fenotyp BAP a jeho subtypy. Bipolární afektivní porucha ve starším věku je prozkoumána málo, pozdně vzniklá forma BAP ještě méně. Její prevalence je nižší než u časně vzniklých forem. Pokud se však objeví, může netypicky nebo nedostatečně reagovat na léčbu. Ani ohledně rekurence epizod v pozdním věku neexistují jednotné údaje. Bipolární afektivní porucha s pozdním vznikem má odlišnou etiologii od časně vzniklého onemocnění a bývá často spojena s tělesným onemocněním nebo neurologickou poruchou. Byl postulován koncept vaskulární mánie, který může mít v budoucnosti heuristickou hodnotu.


O autorovi: Doc. MUDr. Klára Látalová, Ph. D.
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Klinika psychiatrie

e-mail: klaralat@centrum.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!