Bolest v ortopedii

Terapie bolesti v ortopedii je nedílnou součástí léčby ortopedických onemocnění. Terapií se nemyslí pouze farmakoterapie, i když ta je nejčastější. Analgeticky mohou působit režimová opatření, fyzikální terapie, mobilizace, manipulace i rehabilitace, termoterapie (působení chladu), ale i psychoterapie. Správně indikovaná chirurgická terapie odstraňuje přes akutní bolestivost chronickou dlouhodobou bolest i bolest akutně vzniklou.

Klíčová slova

bolest * intenzita bolesti * akutní bolestivé stavy * chronické bolestivé stavy * farmakoterapie

Summary

Schejbalová, A., Trč, T. Pain in orthopedics The therapy of pain in orthopedics is an indivisible part of the treatment of orthopedic diseases. By therapy it is not meant only pharmacotherapy although it is the most common one. Regime measures, physical therapy, mobilization, manipulation and rehabilitation, thermotherapy (incidence of cold) but also psychotherapy may act as analgesia. Correctly indicated surgical therapy removes through the acute painfulness the chronic long-term pain and the pain, which occurred acutely.

Key words

pain * intensity of pain * acute pain conditions * chronic pain conditions * pharmacotherapy

Bolest je subjektivní, nepříjemná empirie, spojená s potenciálním nebo skutečným akutním poškozením tkání. Bolest má složku patofyziologickou, emociální a psychickou. V ortopedii jsou vyvolávány bolesti jak akutní, tak – mnohdy častěji – chronické. Chronická bolest je stav, který trvá déle než 6 měsíců, a tím dlouhodobě ovlivňuje pacienta a jeho chování a má na něho negativní důsledky.

Chronická bolest vyvolává odezvu ve složce nervové, endokrinní i – což je pro ortopedii velmi důležité – v pohybovém systému. Bolest v ortopedii je většinou somatická, hluboká, vycházející ze svalů, kostí, kloubů a vaziva. Může být nociceptivní či neuropatická. Nociceptivní bolest vzniká na základě podráždění nociceptorů ve zdravé tkáni. Podráždění vyvolává díky motorickým reflexům protireakci. Jedná se o fyziologickou reakci vedoucí k ochraně tkání či organismu.

Neuropatická bolest (centrální) vzniká při poškození neuronů. V ortopedii mohou být neurony poškozeny nejen přímo, např. peroperačně, ale i kompresí při úžinových syndromech či ischémií nebo zánětem. Terapie bolesti v ortopedii je nedílnou součástí léčby ortopedických onemocnění. Terapií se nemyslí pouze farmakoterapie, i když ta je nejčastější. Analgeticky mohou působit režimová opatření, fyzikální terapie, mobilizace, manipulace i rehabilitace, termoterapie (působení chladu), ale i psychoterapie.

Správně indikovaná chirurgická terapie odstraňuje přes akutní bolestivost chronickou dlouhodobou bolest i bolest akutně vzniklou. Nejjednodušším příkladem je odlehčovací punkce kloubu, discize tkání způsobujících útlak. Farmakoterapie bolesti je nedílnou součástí komplexní ortopedické terapie. Obecně stanovila Světová zdravotnická organizace (WHO) třístupňový systém terapie bolesti, platný v celé medicíně, i když primárně byl navržen pro terapii onkologické bolesti.

Systém určuje typy užívaných analgetik při různém stupni bolesti. Přestože je bolest subjektivní příznak, je možné stupeň či intenzitu bolesti zhodnotit dle různých měřítek. Nejčastěji jsou užívány verbální škály a vizuální analogové škály zaměřené jen na jednu modalitu bolesti. Při použití piktogramů jsou využitelné i u dětí. Ze složitých multimodálních metod je nejčastěji používán McGillský dotazník. Ve formě dotazníku nabízí pacientům možnost popsat bolest ve 3 dimenzích – senzorické, afektivní a hodnotící. Z fyziologických objektivních parametrů je někdy využívaná termovize, měření kožního odporu a EMG.

Nejčastěji se však intenzita bolesti hodnotí podle Vizuální analogové škály (VAS 0–10) dle Husskinsona, kde 0 je stav bez bolesti a 10 je nejsilnější bolest, jakou si pacient dokáže představit. Jako mírná bolest se označují stupně 0–4 analogové škály, VAS 4–7 znamená středně silnou bolest, silná bolest je VAS 7–10. Podle tohoto systému (VAS) pro mírnou bolest škály 0–4 doporučuje WHO analgetika 1. stupně, pro zmírnění středně silné bolesti (VAS 4–7) jsou doporučována opioidní analgetika a pro silnou bolest jsou nutné silné opioidy.

Mezi akutní bolestivé stavy patří především:

– pooperační bolest, – bolest v souvislosti s terapeutickými a diagnostickými taktikami, – traumatická bolest, – akutní herpes zoster, – bolesti v oblasti myoskeletálního systému, – bolesti dolních zad (lumbago, lumboischialgický syndrom), – viscerální bolesti.Základním vodítkem pro výběr analgetika je intenzita bolesti, její charakter a analgetický žebříček.

Mezi chronické bolestivé stavy patří:

– bolest nociceptivního původu, – bolest neuropatického původu, – bolest psychogenní, – bolest dysautonomní, – bolest smíšená.

Bolest nociceptivní

Do této skupiny patří vertebrogenní bolesti zad, osteoartrózy a osteoartritidy různé etiologie, fibromyalgické poruchy. Farmakoterapie podle třístupňového žebříčku a podle klinického obrazu zahrnuje adjuvantní a pomocná léčiva.

Bolest neuropatická

Je centrální a periferní. Základem terapie je použití adjuvantních analgetik (antidepresiva a antikonvulzíva) podle charakteru bolesti. Analgetika třístupňového žebříčku nejsou lékem první volby.

Bolest psychogenní

Chronická bolest, u které převažuje či dominuje psychická komponenta. Stavy, které bolest zhorší, jsou hypochondrie, předstíraná porucha, disociační a psychotická porucha, poruchy osobnosti. Základem terapie jsou psychofarmaka.

Bolest dysautonomní

Při této bolesti má zásadní podíl na intenzitě, event. chronicitě příznaků autonomní vegetativní systém, především sympatikus. Tato skupina zahrnuje komplexní regionální bolestivý syndrom I a II (KRBS typ I a typ II). U typu I je indikována Mikešova směs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin). U typu II se používá strategie terapie neuropatické bolesti.

Bolest smíšená

Na stavu se podílí více typů bolesti. Častá je kombinace neuropatické a nociceptivní bolesti (např. failed back surgery syndrom). Asi u 40 % pacientů s chronickou bolestí je přítomna psychogenní složka bolesti. Terapie se odvíjí od převažujících podílů jednotlivých složek bolesti.

Rozdělení analgetik

Analgetika v užším slova smyslu lze rozdělit na dvě základní skupiny:

A. Neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika) působí většinou na cyklooxygenázu (inhibice) nebo na další mediátory bolesti a zánětu, některé přímo blokují prostaglandinové receptory nebo působí periferně i centrálně mimo opioidní receptory. Indikací neopioidních analgetik jsou akutní a subakutní bolesti, vyvolané postižením kloubů a šlach nebo svalů, horečnatá onemocnění, bolesti hlavy a v kombinaci se spazmolytiky se používají i při léčbě kolikovitých bolestí v břišní chirurgii.

Nejznámějšími skupinami jsou salicyláty, paracetamol, aminofenazon a jejich deriváty, často v kombinaci s jinými nesteroidními antirevmatiky či analgetiky. Nesteroidní antirevmatika (NSA) působí silně analgeticky a protizánětlivě, proto se mnohdy používají jako lék volby při zahájení analgezie při ortopedických či revmatických onemocněních. Vedle již zmiňovaných salicylátů se užívají NSA ze skupiny pyrazolidinových derivátů spíše pro malou bolest.

Léky ze skupiny derivátů kyseliny octové (např. diklofenak, indometacin) jsou účinné i pro střední bolest. Velmi populární ibuprofen je – jako derivát kyseliny propionové – účinný i na střední bolest. Vhodná je kombinace s antiulcerotiky či antacidy pro ulcerózní působení při dlouhodobém podávání. V poslední době jsou velmi populární selektivní COX 2 inhibitory, které působí selektivně pouze na izoenzym cyklooxygenázy 2, a tím nemají ulcerogenní účinek. Jejich poměrně silný analgetický účinek je využíván i v terapii pooperační bolesti, v premedikaci či v zubním lékařství. Meloxikam a nimesulid patří mezi částečně selektivní, koxiby pak mají selektivnost vyšší. V poslední době se indikují i pro střední a silnou bolest.

Působením na chronickou bolest kloubů se do této skupiny zařazují ještě symptomaticky dlouhodobě působící léky k terapii osteoartrózy, tzv. SYSADOA. Jedná se o kyselinu hyaluronovou, chondroitinsulfát a glykosamin. V řadě studií je popisován analgetický účinek po jejich delším podávání, který dlouhodobě přetrvává. V současnosti se k těmto lékům svým podobným účinkem řadí i léky z výtažků sóji, avokáda či rebarbory. Indikací je chronická bolest, vyvolaná osteoartrózou mírného až středního stupně.

B. Opioidní analgetika, jejichž mechanismus spočívá v působení na opioidní receptory v různém směru. Nejstarší opioidní analgetikum je morfin, opioidní agonista s širším působením, avšak v současnosti se využívá jeho analgetický účinek. Piritramid a pethidin s fentanylem patří do stejné skupiny, jejich účinek je vyšší, se snížením nežádoucích účinků. Do stejné skupiny patří i kodein a etylmorfin. Další skupinou jsou opioidní agonisté-antagonisté. Používají se rovněž pro terapii dlouhodobé střední a silné bolesti. Patří sem např. pentazocin, butorfanol či nalbufin. Většina léků této kategorie nepatří mezi omamné látky, zařazené do seznamu I.

Mezi opioidní analgetika jsou zařazeny i preparáty tramadol a tilidin, i když jejich působení je komplexnější. Používají se k tlumení silné bolesti. Ortopedická léčba je v podstatě v širším slova smyslu terapií bolesti, i když ortopedická onemocnění bolí až v době výrazného postižení pohybového aparátu. Terapie preartróz je tedy preventivním působením proti vzniku artrózy a je nutno konstatovat, že bolestivost těchto stavů je relativně malá.

Terapie bolesti musí být kombinací konzervativního a operačního přístupu ve správném načasování. Dostatečná a kvalitní farmakoterapie může významně oddálit chirurgické řešení, kombinace s antiflogistiky je může zcela eliminovat. Bohužel kauzální konzervativní terapie degenerativního onemocnění kloubů (artrózy) není známá. Přestože existují léky „modifikující“ průběh osteoartrózy, je jejich účinek stále diskutabilní. Včasná a správná indikace k operační terapii bolestí pohybového aparátu může bolest zcela eliminovat a udržet fyziologický rozsah lokomočního aparátu.

MUDr. Alena Schejbalová, Ph. D., doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie e-mail: schejbalovaa@seznam.cz


Literatura

DOLEŽAL, T., HAKL, M., KOZÁK, J., et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Remedia, 2004, 14, č. 3, s. 243–253.

DOLEŽAL, T., HAKL, M., KOZÁK, J., KRŠIAK, M., LEJČKO, J., SKÁLA, B. Farmakoterapie nádorové bolesti. Remedia, 2004, 14, č. 1, s. 69–74.

HYNIE, S. Farmakologie v kostce. Praha : Triton, 2001, 520 s.

KOLEKTIV AUTORŮ. Bolest v ordinaci praktického lékaře. Prakt Lék, 2004, 84, Suppl. 1, s. 1–48.

KOZÁK, J. (Ed.) Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Bolest, 2004, 7, Suppl. 1, s. 1–20.

KRŠIAK, M. Opioidní analgetika: aktuální poznatky důležité pro léčení bolesti. Postgrad Med, 2004, 6, č. 5, s. 513–516.

KRŠIAK, M., KOZÁK, J., LEJČKO, J., SKÁLA, B. Farmakoterapie akutní bolesti. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2004.

MOORE, A., EDWARDS, J., BARDEN, J., et al. Bandolier’s Little book of pain. 1st ed, Oxford : Oxford University Press, 2003, 453 p.

SCHEJBALOVÁ, A. Diferenciální diagnostika bolesti. In TRČ, T. Diferenciální diagnostika v ortopedii. V tisku.

Ohodnoťte tento článek!