Bolesti dolních zad z pohledu revmatologa

Prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc.

IPVZ a Arthrocentrum, Praha

Klíčová slova

 

spondylartropatie • zánětlivé • séronegativní • nedefinované • entezopatie

Nemocný s potížemi, které označujeme širokým pojmem „bolesti dolních zad“ (překládáme tak poněkud nemotorně anglosaský termín „low back pain“), přichází k revmatologovi buď jako k prvému lékaři, kterého se svými problémy vyhledá, anebo je odesílán jiným lékařem ke konziliárnímu diferenciálně diagnostickému posouzení. V tomto diagnostickém procesu musí mít revmatolog na paměti pět nejběžnějších typů bolestí dolních zad (2, 3):

1. Mechanické bolesti dolních zad, což jsou bolesti vázané nejčastěji na pohyb, ustupující s klidem. Bolest je vyvolána také delším seděním a stáním. Prvým vyvolávajícím momentem může být náhlá zátěž páteře nebo malý úraz. Bolest je lokalizována v dolní oblasti páteře, nevyzařuje. Pokud do dolních končetin vyzařuje, pak pouze do výše kolen. Mechanická bolest dolních zad představuje až 90 % všech případů.

2. Kořenové bolesti mají palčivý charakter a vyzařují do dolních končetin v příslušné inervační oblasti postiženého kořene. Vyskytují se i svalové spazmy a parestézie dolních končetin. Příčinou bývá prolaps disku, ale i lumbální spinální stenóza, fraktury páteře a infekční procesy. Vyskytují se asi v 5 %.

3. Zánětlivé bolesti dolních zad, které jsou charakterizovány ranním nástupem po nočním klidu a ústupem po rozcvičení. V pozadí je nejčastěji ankylozující spondylitis, ale i další zánětlivé nespecifikované a sekundární spondylartropatie. Jejich výskyt se pohybuje okolo 1 % (12).

4. Bolest dolních zad ze systémových příčin, mezi které řadíme infekční procesy postihující obratlová těla a ploténky, primární nebo sekundární nádory páteřních struktur. Patří sem i osteoporóza páteře a bolesti přenesené. Opět se jedná asi o 1 % všech nemocných.

5. Bolesti psychogenní jsou další skupinou bolestí dolních zad, které jsou vyvolány depresí nebo účelovou reakcí.

Revmatolog je samozřejmě schopen diagnostikovat všech 5 typů bolestí dolní páteře, jeho doménou jsou však bolesti zánětlivé, dále některé systémově podmíněné bolesti a bolesti psychogenního původu.

Na prvém místě je to tedy diagnostika zánětlivých spondylartropatií. Při diagnostické úvaze je třeba si uvědomit, že pracujeme s velmi širokým spektrem onemocnění. Za modelovou zánětlivou spondylartropatii byla a je považována ankylozující spondylitida. Ta se ve své klasické klinické formě manifestuje zánětlivým typem bolestí páteře a diagnosticky je potvrzena rentgenologickým nálezem sakroileitidy. Jako každé revmatické onemocnění je i ankylozující spondylitida onemocnění heterogenní, a to platí i pro další zánětlivé spondylartropatie. Již klasický popis ankylozující spondylitidy rozlišuje formu páteřní, rizomelickou (postižením kořenových kloubů – ramenních a kyčelních) a formu periferní (synovitidu periferních kloubů) (6, 7).

Další posun v klinické syndromologii zánětlivých spondylartropatií představovala práce Molla et al. z roku 1976 (14), který na podkladě klinických pozorování a popisu některých zdánlivě spolu nesouvisejících klinických syndromů vytvořil koncepci séronegativních spondylartropatií.

Mezi ně zařadil ankylozující spondylitidu, Reiterovu chorobu (dnes hovoříme spíše o reaktivních artritidách), psoriatickou artritidu a spondylartropatie při zánětlivých střevních chorobách. Jejich společným rysem je – mimo jiné – nepřítomnost revmatoidního faktoru v séru (proto hovoříme o séronegativních spondylartropatiích), v některých případech asymetrická oligoartritida a zejména sakroileitida, která nemusí být provázena rentgenologickými změnami v jiných segmentech páteře typickými pro ankylozující spondylitidu. Různě se přidružují projevy kožní, slizniční a oční. Uvedené nozologické jednotky mohou přecházet jedna v druhou a díky tomu nacházíme řadu forem onemocnění, které nemůžeme zařadit pod jednu jasně vyhraněnou diagnózu. Proto diagnostické uvažování o zánětlivých spondylartropatiích jako o příčině bolestí dolních zad musí zahrnovat např. i psoriatickou artritidu (resp. spondylitidu) a reaktivní artritidy (s doprovodnou sakroileitidou) (viz níže).

Z praxe víme, že existuje určitá skupina nemocných, kteří mají zánětlivý typ bolestí dolních zad a některé další příznaky a přitom nesplňují diagnostická kritéria těchto onemocnění. Tito nemocní jsou označováni jako tzv. nedefinované spondylartropatie (15) (viz níže). Zvláštní problém mezi nimi představují nemocní, u kterých jsou bolesti zad spojeny s mnohočetnými entezopatiemi (úponovými změnami) a přední uveitidou. Oba tyto chorobné procesy patří sice i do klinického obrazu ankylozující spondylitidy, ale mohou být i samostatnými příslušníky rodiny spondylartropatií.

Tento úvod naznačuje neukončený proces klasifikace spondylartropatií a ukazuje na občasnou nemožnost časné formulace jednoznačného diagnostického závěru (1).

Bolesti dolních zad zánětlivého původu

 

Bolesti v zádech vzbuzující podezření na přítomnost ankylozující spondylitidy označujeme jako „zánětlivé“. Pro jejich charakteristiku byla stanovena následující kritéria: nástup ve věku pod 40 let, pozvolný rozvoj obtíží, bolest se zmírňuje pohybem. Bývají časté nad ránem a jsou provázeny ranní ztuhlostí. Měly by trvat alespoň 3 měsíce (9). Epidemiologické studie ukazují, že pravděpodobnost diagnózy ankylozující spondylitidy u nemocných se zánětlivým typem bolestí dolních zad se zvyšuje v přítomnosti pozitivity antigenu HLA-B27 (1, 9). Pravděpodobnost rentgenologického potvrzení sakro ileitidy je v těchto případech asi 50 %. Je třeba poopravit klasickou představu, že ankylozující spondylitida je onemocnění pouze mužů – podíl postižených žen se pohybuje mezi 20 –25 %, a dále, že se jedná o onemocnění velmi vzácné. Ankylozující spondylitida se vyskytuje mezi 0,2 – 0,4 % v různých populacích a frustní, nekompletní formy onemocnění se mohou podílet na celkovém výskytu bolestí v zádech až v 5 % (6, 7).

Revmatologové se snažili převést klinické příznaky onemocnění ankylozující spondylitidou do obecně platných diagnostických kritérií. Poslední modifikovaná kritéria zahrnují pro stanovení diagnózy (9, 13):

1. Přítomnost bolesti dolních zad a ztuhlost, na kterou si nemocný stěžuje alespoň 3 měsíce. Bolesti v zádech ustupují po rozcvičení páteře, neulevuje klid.

2. Hybnost páteře v předozadním směru i do stran je omezena. Současně je omezen i rozsah dýchacích pohybů.

3. Rozhodujícím kritériem je rentgenologický průkaz sakroileitidy. Je-li oboustranná, pak stačí stupeň pokročilosti sakroileitidy 2 (hodnocení sakroileitidy viz níže). Je-li sakroileitida jednostranná, pak je potřebný stupeň 3 – 4.

Za definitivní pro diagnózu ankylozující spondylitidy je považován rentgenologický nález sakroileitidy v kombinaci s jedním klinickým příznakem. Jako pravděpodobná je diagnóza podmíněná přítomností všech klinických příznaků (typická bolest, omezení hybnosti páteře a dýchacích exkurzí) nebo přítomností pozitivního rentgenologického nálezu sakroileitidy bez klinických příznaků (6, 7).

V praxi se nejčastěji objevují první příznaky ankylozující spondylitidy u mladých mužů (průměrný věk při vzniku onemocnění je asi 26 let). Bolesti dolních zad jsou obvykle tupé, nepřesně lokalizované. Nejčastěji jsou pociťovány v oblasti kyčlí a křížo-bederní, méně často v bederní páteři. Někdy mohou být bolesti dolních zad prudší, jsou zesilovány kašlem a prudkými pohyby. Bolest bývá zpočátku jednostranná, intermitentní, později, po několika měsících se stává trvalou a lokalizuje se oboustranně.

K bolesti zad se přidružuje ztuhlost páteře, která je nejhorší nad ránem při probouzení. Dá se ztlumit teplou koupelí, mírnými pohyby nebo cvičením. Vstávání z postele může být obtížné a nemocný se doslova „svalí“ z postele bokem, aniž by musel flektovat nebo rotovat páteř. Někdy je výrazná bolestivost paravertebrálních svalů a svalstva pletence pánevního s citlivými „spoušťovými body“, takže se pomýšlí na diagnózu jednoduché fibromyalgie. Bolesti vyzařující do stehen vedou k úvaze o lumboischiadickém syndromu, ale kořenové příznaky nejsou přítomny.

Postižení hrudní páteře, kostosternálního a manubriosternálního spojení působí bolest na hrudi. Asi jedna třetina nemocných má postiženy kořenové klouby – ramena, kyčle, synovitida jiných kloubů je vzácná (periferní forma).

Diagnózu ankylozující spondylitidy může upřesnit přítomnost celkových příznaků, jako jsou anorexie, slabost, ztráta na váze, subfebrilie. K celkovým příznakům je možno připojit i možnost výskytu mimokloubních projevů onemocnění. Řadíme mezi ně přední uveitidu (až 25 % nemocných), vzácná je nedostatečnost aortálních chlopní, převodové poruchy a progresivní fibróza horních plicních laloků.

Laboratorní vyšetření mohou signalizovat zánětlivý charakter onemocnění zvýšenou sedimentací červených krvinek a vyšší hladinou C reaktivního proteinu (CRP), může být mírná normocytární normochromní anémie. Významný je nález antigenu HLA-B27, který se váže na onemocnění asi u 90 % všech postižených. Existují nemocní, u kterých je tento antigen nepřítomen (výskyt antigenu HLA-B27 ve zdravé populaci se pohybuje do 10 %).

Dále je třeba upozornit na častý výskyt entezopatií (viz níže), které se projevují bolestmi a tlakovou citlivostí v místech svalových úponů na hrboly sedacích kostí, velké trochantery femuru, pubické symfýzy a na patní kosti (11).

Diagnostika ankylozující spondylitidy pochopitelně představuje problém v prvých stadiích onemocnění před rozvojem posturálních změn (předsun hlavy, hrudní kyfóza, plochý hrudník, flektované dolní končetiny v kyčlích). Pokročilé formy onemocnění je možno někdy diagnostikovat na první pohled.

Klinická objektivizace postižení sakroiliakálních kloubů je možná použitím řady manévrů, nejčastěji založených na hyperextenzi dolních končetin, převzatých z metodik manuální medicíny (např. manévry Mennellovy). Omezení hybnosti páteře – zejména bederního segmentu – je vyjadřováno měřením řady tzv. distancí, např. vzdálenosti mezi špičkami prstů rukou a podlahou při maximálním předklonu (Thomayerova distance), dále Schoberovy distance v oblasti bederní páteře aj.

Zásadní diagnostický význam má rentgenologické vyšetření s průkazem sakroileitidy. Dlouhodobá sledování ukázala, že k plnému rentgenologickému vyjádření sakroileitidy je potřeba doba několika let. To je ono „prediagnostické“ stadium ankylozující spondylitidy, kdy je možné stanovit jen předběžný, někdy neurčitě formulovaný diagnostický závěr.

Jednotlivá pracoviště přičítají větší význam tomografickému vyšetření sakroiliakálních kloubů, jiná dávají přednost počítačové tomografii nebo nukleární magnetické rezonanci.

Základní rentgenologickou morfou je zastření prostoru sakroiliakálního kloubu, později eroze a skleróza přilehlých chrupavek a kostí. Změny jsou obvykle oboustranné, ale mohou být i jednostranné. Jsou obvykle patrné nejdříve v synoviální části sakroiliakálního kloubu (tj. v dolních dvou třetinách kloubu), spíše na straně kosti pánevní, kde je chrupavka poměrně tenká, progrese erozí může vést k jakémusi pseudorozšíření kloubní štěrbiny.

Pokročilost rentgenových změn v sakroiliakálním kloubu se vyjadřuje v několika stupních (13) (mají posudkový a diagnostický význam – viz výše uvedená diagnostická kritéria) (Obr. 1, 2).

0 = normální nález

1. stupeň = neurčité, podezřelé změny

2. stupeň = minimální abnormality – malé, lokalizované oblasti s erozemi nebo sklerózou, bez změny šíře kloubu

3. stupeň = jednoznačné změny – mírná až pokročilá sakroileitida spojená s erozemi, sklerózou, rozšířením nebo zúžením kloubní štěrbiny až parciální ankylózou

4. stupeň = kompletní ankylóza kloubu

V dalších segmentech páteře se vytvářejí další změny typické pro ankylozující spondylitidu – změna tvaru obratlových těl, které místo konkávního tvaru v bočné projekci dostávají tvar čtvercovitý (kvadratizace obratlových těl), a konečně přítomnost jemných přemostění prostorů mezi těly obratlů – syndesmofytů. Tyto změny dle učebnic pokračují směrem od dolních segmentů páteře k oblasti krční páteře, což vždy nemusí být pravda, protože nikoliv výjimečně je hrudní páteř bez nálezu a v oblasti páteře krční se najdou syndesmofyty.

 

Další systémová onemocnění provázená bolestmi dolních zad a sakroileitidou

 

Reaktivní artritida

 

Jde o sterilní zánět kloubu vznikající v důsledku infekce proběhlé v tkáních vzdálených postiženému kloubu. Přibývá dokladů o přetrvávání fragmentů těl mikroorganizmů nebo aspoň bakteriální DNK v synoviálních tkáních (8). Vstupní branou infekce bývají močové cesty (uretritida u mužů, cervicitida u žen). Vyvolávajícím agens je nejčastěji Chlamydia trachomatis. Další vstupní branou může být střevní sliznice, kde jsou infekčním agens salmonely, shigelly a yersinie.

Klinicky se reaktivní artritidy v prvé fázi onemocnění projevují polymyalgiemi a polyartralgiemi. Později se objevuje kloubní zánět postihující asymetricky hlezenní a kolenní klouby. Může být přítomna tzv. daktylitida, což je difúzní zduření prstů ruky nebo prstce na noze v důsledku difúzního postižení tendosynoviálních struktur. Mohou být kožní příznaky – keratoderma na ploskách nohou, slizniční záněty a konjunktivitida. Klinický obraz dokresluje přítomnost mnohočetných entezopatií, nejčastěji v oblasti patní kosti (viz níže). Současně se asi u jedné třetiny nemocných hlásí bolest dolních zad a na rentgenovém obraze se najde obvykle jednostranná sakroileitida. Výskyt sakroileitidy se zvyšuje u nemocných s přítomným antigenem HLA-B27, který je nacházen asi u 70 % všech postižených reaktivní artritidou (8, 13, 14). Každý nemocný se zánětlivými bolestmi dolních zad, které se spojují s některými příznaky reaktivní artritidy, by měl být cíleně dotázán na pálení při močení, výtok z močové roury, nebo u žen na výtok poševní.

Psoriatická artritida – spondylitida

 

Jde o další onemocnění, které může mít ve své klinické syndromologii spondylartropatii, a tedy i bolesti dolních zad. Psoriáza obvykle předchází projevy na kloubech. Nejčastěji je přítomna oligoartritida postihující větší kloub, např. kolenní s jedním až dvěma interfalangeálními klouby ruky. Může být – podobně jako u reaktivní artritidy – přítomna daktylitida. Typické je v některých případech postižení distálních interfalangeálních kloubů. Časté jsou entezopatie v oblasti úponu Achillovy šlachy a plantární aponeurózy (13, 14).

Postižení páteře se v rentgenovém obraze projeví asymetrickou, jednostrannou sakroileitidou, ojediněle přítomností přemosťujících syndesmofytů, které mohou mít nepravidelný tvar připomínající spíše hyperostózu a někdy jsou nacházeny s těly obratlů nesouvisející masivní kalcifikáty.

Nediferencované spondylartropatie

 

Některé páteřní syndromy probíhají dlouhá léta bez toho, že by se jejich klinický obraz vyhranil do některé přesněji definované chorobné jednotky. Mimoto řada reaktivních artritid se v symptomatologii a syndromologii překrývá se zánětlivými spondylartropatiemi. Proto byla vytvořena:

1. kritéria dle Amora (1) (zohledňující symptomatologii ankylozující spondylitidy a reaktivních artritid) sloužící k široké diagnóze tzv. spondylartropatií v širokém slova smyslu,

2. předběžná kritéria Evropské skupiny pro studium spondylartropatií (ESSG), která pomáhají překlenout vyčkávací období, než se plně vyjádří příznaky odpovídající diagnostickým postulátům některé nozologické jednotky, např. ankylozující spondylitidy (4).

 

Diagnostická kritéria spondylartropatií podle Amora

 

A. Klinické nebo anamnestické symptomy

1. noční bolesti v kříži nebo v zádech a/nebo ranní ztuhlost těchto oblastí

2. asymetrická oligoartritida

3. neurčitá nebo střídavá bolest sedacích kostí

4. daktylitida (buřtíkovitý prst) – difúzní zduření celého prstu nebo prstce

5. bolesti pat nebo jiná entezopatie

6. iritida (přední uveitida)

7. nespecifická uretritida nebo cervicitida méně než jeden měsíc před vznikem artritidy

8. průjmy opět v intervalu kratším než 1 měsíc před vznikem artritidy

9. přítomnost nebo anamnestický údaj o psoriáze, balanitidě nebo chronickém střevním onemocnění

B. Rentgenologický nález

10. sakroileitida (oboustranně stupeň 2 a výše, jednostranně stupeň 3)

C. Genetický terén

11. průkaz HLA-B27 antigenu nebo rodinná anamnéza ankylozující spondylitidy, reaktivní artritidy, psoriázy, uveitidy

D. Reakce na léčbu

12. ústup bolesti do 48 hodin po nesteroidních antirevmaticích nebo recidiva bolesti do 48 hodin po jejich vysazení

Pro diagnózu spondylartropatie hovoří přítomnost 6 z uvedených 12 kritérií.

Předběžná kritéria ESSG pro diagnózu nediferencovaných spondylartropatií (4):

1. přítomnost zánětlivé páteřní bolesti (ranní maximum, úleva pohybem) nebo synovitidy asymetrické lokalizace, převážně na dolních končetinách ve spojení s jedním z následujících kritérií:

2. pozitivní rodinná anamnéza spondyl artropatie typu ankylozující spondylitidy nebo jiné zánětlivé spondylartropatie (při reaktivní artritidě), přítomnost psoriázy, zánětlivého střevního onemocnění, uretritidy, cervicitidy, akutních průjmů jeden měsíc před nástupem artritid (citlivost kritérií je 77 %, specificita je 89 %) (čím je vyšší citlivost, tím je méně falešně negativních výsledků, čím je vyšší specificita, tím je méně falešně pozitivních výsledků)

3. ve spojení s rentgenologicky prokazatelnou sakroileitidou je citlivost kritérií 86 %, specificita 87 % – příliš se tedy nezvyšuje

Entezopatie

Entezopatie jsou význačnou klinickou i patologicko anatomickou součástí zánětlivých spondylartropatií, a proto je třeba je zvláště zmínit (11).

Jako entezopatie označujeme změny v místě úponu šlach, fascií nebo kloubních pouzder na kost. Protože se jedná o změny zánětlivé, hovoříme častěji o entezitidě.

Entezitidy mohou postihovat:

1. synoviální klouby, např. kloub sakro iliakální, kyčelní a ramenní

2. chrupavčité klouby, např. spojení mezi meziobratlovou ploténkou a hyalinní chrupavkou těla obratlů

3. syndesmózy, např. v sakroiliakálním kloubu

4. mimokloubní úpony

Změny uvedené pod 1 a 3 vytvářejí patologicko anatomický substrát zánětlivých spondylartropatií, které jsou dnes interpretovány jako mnohočetné entezitidy v oblasti páteře.

Změny mimokloubních úponů se zase projevují výraznými klinickými příznaky v řadě predilekčních oblastí. Mezi ně patří dále úpon plantární aponeurózy na tuberositas calcanei, úpon Achillovy šlachy na zadní část patní kosti (Obr. 3), úpon peroneů na bázi 5. metatarzu, úpon kvadricepsu na bázi pately, svalové úpony na hrbolech sedacích kostí, hřebenu kosti pánevní, velké trochantery kosti stehenní, mediální a laterální epikondyly kosti pažní aj. Jejich výskyt se u zánětlivých spondyl artropatií pohybuje mezi 20 – 50 %. Tento častý výskyt byl důvodem pro zařazení entezitid mezi diagnostická kritéria zánětlivých spondylartropatií (viz výše kritéria dle Amora a ESSG). Entezitidy jsou někdy asymptomatické, častěji se projeví bolestí a zduřením v místě úponu. Rentgenologické vyšetření může ukázat erozi nebo kostní proliferaci. Přínosné je i vyšetření ultrazvukem.

Další systémová onemocnění s bolestmi dolních zad

 

Osteoporóza páteře má ve své syndromologii bolest dolních zad v důsledku fraktur obratlových těl (10). Bolest obvykle vzniká po náhlé zátěži páteře, jako je zvedání zavazadel nebo dítěte, náraz v autobuse nebo při práci na zahradě. Bolest nevyzařuje do dolních končetin. Zpočátku bývá kontinuální, později intermitentní a postupně během 4 – 6 měsíců úplně vymizí. Asi polovina všech fraktur je asymptomatická. Opakované bolestivé periody jsou doprovázeny posturálními změnami v podobě kulatých zad a snížení tělesné výšky. V pozadí nemusí být pouze infrakce obratlových těl a platyspondylie, ale i degenerativní změny meziobratlových plotének. Břicho vystupuje dopředu a objevuje se bederní řasa (zřasení kůže v bocích v důsledku snížení těl bederních obratlů).

Infekce může postihovat obratlová těla, meziobratlové ploténky a epidurální prostory (2, 3, 5). Osteomyelitida obratlových těl bývá hematogenní. Predisponuje drogová závislost. U poloviny nemocných nemusí být zvýšena teplota, leukocytóza a vyšší hodnoty sedimentace červených krvinek. Vzácná je osteomyelitida salmonelová, v zemědělství brucelózní. Není vyloučen opětný přírůstek tuberkulózní spondylitidy, zvláště u imunosuprimovaných pacientů. Infekční discitida může být vzácně spontánní, častěji je pooperační komplikací. Známkami infekční discitidy bývá pooperačně zvýšená teplota, leukocytóza a vyšší hodnoty sedimentace červených krvinek a CRP. V diagnostice infekčních procesů ve strukturách páteře je přínosné vyšetření pomocí CT a NMR.

Tumory jsou v oblasti páteře primární, častěji však metastatické. Diagnostika primárních tumorů je samozřejmě složitější než diagnostika tumorů metastazujících do páteře. Některé anamnestické údaje (věk nad 50 let, nevysvětlitelný pokles váhy a malá reakce na konzervativní terapii a zvýšené hodnoty sedimentace červených krvinek) mohou vzbudit podezření, že bolest dolní páteře má v pozadí neoplazma. Primární neoplastické procesy se dle některých statistik podílejí na bolestech v zádech v 7 %. Maligní tumory metastazují do páteře v 50 – 80 %.

Závěr

 

Revmatolog by se měl na diferenciální diagnostice bolestí v zádech podílet spolu s praktickým lékařem a ortopedem. Může přispět svojí znalostí zánětlivých spondylartropatií a zkušeností s projevy na páteři v rámci řady systémových onemocnění.

Literatura

1. Amor B.: Wertigkeit der Items fur die Diagnosekriterien von Spondylarthropathien, Z.Rheumatologie 1994, 53: 230-233

2. Balagué F., Borenstein D. G.: How to recognize and treat specific low back pain? Balliére’s Clinical Rheumatology 1998, 12, 37-73

3. Burton K. A., Waddell G.: Clinical guidelines in the management of low back pain. Balliére’s Clinical Rheumatology 1998, 12, 17-35

4. Dougados M., Linden S., Juklin R., et al.: The Europe Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arth.Rheum.1991, 34, 1218-1226

5. Hoogen H. M. M., Koes B. W., Bouter L. M.: On the accuracy of history, physical examination and erythrocyte sedimentation rate in diagnosing low back pain in general practice. Spine 1995, 20, 318-327

6. Khan M. A.: Ankylosing spondylitis – clinical picture. Klippel V., Dieppe J. N.: Rheumatology 1994, Mosby, St. Louis, 25: 1-10

7. Khan M. A.: Ankylosing spondylitis and other spondylarthropathies. Rheum.Clinics of North America 1990, 16, 551-569

8. Kingsley G., Sieper J.: Third international workshop on reactive arthritis. Ann.rheum.Dis. 1996, 55, 564-570

9. Linden S., Valkenburg A., Cats A.: Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Arthr. Rheum.1984, 27, 361-367

10. Meunier P. J.: Osteoporosis.1998, Martin Dunitz, London11. Oliviero I., Barozzi L., Padula A.: Entesiopathy: clinical manifestations, imaging and treatment. Balliére’s Clinical Rheumatology 1998, 12, 665-681

12. Schumacher R.: The spondylarthropathies : classification and diagnosis. Do we need new terminology? Balliére’s Clinical Rheumatology 1998,12, 551-565

13. Trnavský K., Kolařík J.: Onemocnění kloubů a páteře v praxi, 1997, Galén, Praha

14. Wright V., Moll J. M. M.: Seronegative polyarthritis.1976 North Holland, Amsterdam

15. Zeidler H.: Undifferentiated arthritis and spondylarthropathy as a major problem of diagnosis and classification. Scand.J.Rheumatol, 1987, Suppl. 65, 65-62

e-mail: reditel@ipvz.cz

 


A/ Normální sakroiliakální koub (1) přední část, (2) zadní dolní část kloubní štěrbiny

B/ Časná fáze sakroileitidy – neostré okraje kloubní štěrbiny, smazaná struktura subchondrální spongiózy (1), pseudorozšíření kloubní štěrbiny díky odvápnění a resorpci kolemkloubní spongiózy (2), skleróza spongiózy (3)

C/ Mírně pokročilá sakroileitida – uzurace (1), osteolýza (2), skleróza spongiózy (3)

D/ Pozdní stadium sakroileitidy – zúžení kloubní štěrbiny (1), kostní přemostění (2), skleróza spongiózy (3)

E/ Konečná fáze s úplnou ankylózou (1), skleróza spongiózy (2), zvápenatění kloubního pouzdra (znamení hvězdy) (3), atrofie spongiózy (4), kalcifikace ligament (5)

Obr. 2 – Vývoj sakroileitidy: RTG korelát k schématům na Obr. 1

Obr. 3 – Bolestivá pata – na rtg snímku ostruhy kosti patní (spodní), periostóza zadní části kosti patní a erozivní změny

Ohodnoťte tento článek!