Bolesti kolen u starších osob – závažný zdravotnický problém třetího tisíciletí

Prodlužování lidského věku nese s sebou řadu problémů a do popředí se dostává medicína chronických chorob. V oblasti pohybového systému je to zejména téměř epidemický výskyt bolestí dolních zad a bolestí kolenních kloubů starších osob. I když jde v oblasti kolen především o přítomnost osteoartrózy, řada autorů mluví raději o bolestech kolen. V přehledu je pojednáno o některých aspektech této stále aktuálnější problematiky.

Klíčová slova

bolest * kolenní klouby * epidemie

Summary

Trnavský, K. Knee pain in elderly people -a serious healthcare problem of the 3rd millennium

The protraction of human age entails a series of problems and the medicine of chronic diseases gains ground. In the field of the motoric system it includes especially the almost epidemic occurrence of pain of the lower back and pain of the knee joints of elderly people. Although in the section of the knees the presence of osteoarthritis is mostly concerned a series of authors prefers the deřnition knee pain. Some aspects of the more and more up-to-date issue are covered in this outline.

Key words

pain * knee joints * epidemic

Zdravotnictví všude ve světě si musí stanovit svoje priority. Jednou z nich by měla být aktivnější péče o nejrozšířenější chronická onemocnění. V oblasti pohybového systému sem patří na prvém místě bolest dolních zad. Bolesti dolních zad bylo a je věnováno hodně pozornosti díky tomu, že v produktivním období člověka mají mimořádný ekonomický dopad v důsledku vysokých léčebných nákladů a ztrát ve výrobní sféře. Výskyt bolestí zad je takový, že se někdy hovoří o jejich „epidemii“. Proto byly získány široké poznatky o jejich výskytu, upřesněna jejich klasifikace a uveřejněny návody k jejich léčbě.(1, 2) V diagnostické klasifikaci bolesti dolních zad byla akceptována triáda:

1. nespecifická bolest dolních zad (asi 85-95% všech nemocných ); 2. specifická bolest dolních zad (nádorové bolesti, zlomeniny obratlů, infekční procesy, metabolické nemoci skeletu, zánětlivé páteřní nemoci – asi 1-2 % všech nemocných); 3. kořenové ischiadické syndromy (výskyt asi v 5 % všech případů).(3)

K „epidemii“ bolesti dolních zad se začíná připojovat další „epidemie“ onemocnění v oblasti pohybového aparátu, a sice bolesti kolen u starších jedinců. Kdybychom se podobně jako u bolestí dolních zad pokusili o diagnostickou klasifikaci, pak by se tyto potíže dělily na:

1. Bolesti kolenních kloubů v důsledku osteoartrózy (OA) – odhadem by šlo o více než 90 % všech případů.

2. Bolesti kolenních kloubů v důsledky jiných příčin – zánětlivé procesy (např. revmatoidní artritida), traumatické změny (zejména v oblasti tzv. měkkého kolene) a další. Ačkoliv v pozadí těchto bolestí stojí především OA, existují důvody, proč někteří autoři hovoří spíše o „bolestech v oblasti kolenních kloubů“ než o „OA kolenních kloubů“.(4) Podle Americké koleje revmatologů je bolest nejčastějším příznakem OA a základním kritériem pro její diagnózu. Pro konečné stanovení diagnózy OA je však rozhodující rentgenologické vyšetření.

Zde je třeba však vzít do úvahy, že: 1. Jen polovina nemocných s rentgenologicky prokázanou OA kolenních kloubů udává v kolenních kloubech pocit bolesti. 2. Rentgenologická diagnóza OA je založena na přítomnosti osteofytů, proto nemusí být diagnostikována časná stadia chorob. 3. Epidemiologický výzkum v USA zjistil, že 10-15 % populace nad 55 let udává, že trpí bolestmi kolenních kloubů aspoň 1 měsíc v roce.

Pouze asi u 2-4 % jedinců mohla být OA rentgenologicky diagnostikována (byli to zřejmě ti jedinci, kteří se svými potížemi vyhledali lékaře).(6-8) Proto je problém bolestí kolenních kloubů v poslední době pojednáván samostatně – dalo by se říci symptomatologicky. Hadler razí heslo „Bolest kolen je choroba – nikoliv osteoartróza“ („Knee pain is the malady – not osteoarthritis“).(8) K definování rozsahu problému bolestí kolenních kloubů byly uskutečněny především epidemiologické studie jejich výskytu. Ukázalo se, že problémem je formulace otázky, kterou je třeba položit, aby vystihovala, co postižený jedinec vnímá, a hlavně, jak dlouho to vnímá.(9) Osvědčily se následující otázky:

A. Měl(a) jste bolesti kolenního kloubu po většinu dní aspoň jednoho měsíce? Jestliže ano, pociťoval(a) jste bolest v průběhu uplynulého roku?

B. Měl(a) jste bolest kolenního kloubu po většinu dní v průběhu uplynulého měsíce?

Otázka A zachytila v epidemiologických studiích nejvíce jedinců s bolestmi kolenních kloubů – např. ve skupině 4057 mužů a žen ve věku 40-79 let to bylo v 28 %. Při korelaci s přítomností osteofytu (jako rentgenologické známky OA) nebyla tato otázka příliš specifická, protože zachytila OA u 58 % dotázaných jedinců udávajících bolest. Otázka B sice zachytila bolest ve zkoumaném vzorku jen u 19 % dotázaných, ale byla specifičtější, protože 72 % pozitivních jedinců mělo současně rentgenologický nález OA. Hodí se proto nejlépe pro předvídání dalšího průběhu funkčního postižení daného jedince.( 9)

V rozsáhlé dotazníkové studii se zjistilo, že ve vzorku 4035 dotázaných udávalo bolest kolenních kloubů 49,5 % probandů. Polovina z nich hodnotila bolest kolen jako silnou, doprovázenou omezením funkcí dolních končetin.(10) Ve vzorku anglické populace ve věku nad 50 let, která zahrnula 8995 jedinců (odpovědělo 77 %), udávalo bolest kolenních kloubů v uplynulém roce 47 % dotázaných. Chronický charakter bolesti (trvající déle než 3 měsíce) udávalo 21 % dotázaných.(11) Funkční poruchy a typ bolesti byly v těchto studiích podrobněji analyzovány – nejčastěji k tomu byl použit index WOMAC (Western Ontario University Osteoarthritis Index), který obsahuje 41 dotazů v 5 tzv. dimenzích (tyto dimenze hodnotí bolest, ztuhlost končetin, fyzické funkce, společenské funkce a emoční projevy choroby).(12)

Jeho hodnoty se zvyšují (což znamená větší handicap) s věkem nemocného (nad 75 let věku), s chronicitou obtíží, poraněním kloubu, přítomností obezity a depresí.(13) Pozoruhodný byl nález, že až 30 % dotázaných s bolestmi kolenních kloubů nebylo schopno obstarávat základní práce v domácnosti. To vysvětluje studie používající komplexní hodnotící systém denních aktivit nemocného HAQ (Health Assessment Questionaire). V ní se ukázalo, že bolest kolenních kloubů vede k významnému omezení funkce nejenom dolních, ale i horních končetin.(10)

Velmi důležitým zjištěním byla skutečnost, že jen 33 % respondentů na dotazník vyhledalo pomoc lékaře. Docházelo tedy k rozdílu mezi tzv. individuálně pociťovanou potřebou zdravotní péče (felt need) a potřebou vyjádřenou (expressed need – tj. požadovanou zdravotní péčí).(14) Pro tento nález existuje řada vysvětlení. Všechna jsou zajímavá pro pochopení sociálních aspektů i jiných závažných chronických onemocnění.

1. Řada nemocných si tím, že nejde k lékaři, udržuje status zdravého jedince. Někteří jedinci úspěšně zvládají bolest bez pomoci lékaře.

2. Bolest nemusí být považována za nezbytný příznak choroby.

3. Potíže v oblasti kolen jsou přijímány jako jeden z projevů stárnutí a přirozeného opotřebování organismu. Přijetí něčeho s čím se musí žít. Tento postoj může být realistický, ale je výrazem pasivity nemocného. Občas je bohužel přijímán i lékařem.

4. Nemocný může vnímat bezmoc ošetřujícího lékaře a omezené možnosti jeho léčebných zásahů.

5. Skepse je vyjadřována zejména nedůvěrou v rozmanité pokusy o farmakoterapeutickou intervenci. Častý je dotaz na lékaře, zda podané léky působí kauzálně, nebo jsou jen „tlumiči“ bolestí (painkillers).

6. Nemocný někdy dává přednost léčebným postupům alternativní a komplementární medicíny.

Klinické pokusy posledních let jsou charakterizovány snahou získat i v oblasti léčby bolestivých kolenních kloubů poznatky založené na objektivních důkazech.(15, 16) Zajímavé je, že některé práce v názvu uvádějí, že studie byla provedena u nemocných s „osteoartrózou kolenních kloubů“, jiné hovoří o studiu vlivu léčebného zásahu na „bolesti kolenních kloubů“. Poznatky získané metodami medicíny založené na důkazech prokazují krátkodobý léčebný efekt farmakoterapie (paracetamolu a nesteroidních antirevmatik s poukazem na známá úskalí nežádoucích účinků zejména u starších jedinců).(17) Nefarmakologické léčebné postupy byly poněkud podceňovány v porovnání s postupy farmakologickými. Je přijímán určitý příznivý účinek poučení nemocného o jeho chorobě, prokázán je pozitivní vliv snížení tělesné hmotnosti na častost a intenzitu bolestí a konečně přínos soustavného cvičení a dávkované chůze.(18, 19)

Zátěž zdravotnického systému staršími nemocnými s bolestmi kolenních kloubů bude stoupat. Bylo by vhodné popsat rozsah problému v naší oblasti, stratifikovat postižené nemocné podle závažnosti symptomatologie a funkčního postižení a definovat potřebu léčebných zásahů nefarmakologických, farmakologických, případně chirurgických. Problému „epidemie“ bolestivých kloubů by se měla věnovat stejná pozornost, jaká se věnovala v devadesátých letech bolestem dolních zad.(20)

Prof. MUDr. Karel Trnavský, DrSc. Arthrocentrum, Praha IPVZ, Praha


Literatura

1. CROFT, P., Mac FARLANE, GJ., PAPAGEORGIU, AC., et al. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ, 1998, 316, p. 13561359.

2. Van TULDER, M., KOES, BW., BOUTER, LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systemic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997, 22, p. 2128-2156.

3. TRNAVSKÝ, K. Několik poznámek k bolestem dolních zad. Prakt lék, 2005, 85, s. 514-515.

4. UNDERWOOD, MR. Community management of knee pain in older people: is knee pain the new back pain? Rheumatology, 2004, 42. p. 2-3.

5. ALTMANN, RD., ASH, E., BLOCK, D., et al. Development of criteria for the classification and reporting osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Seminars Arthr. Rheum, 1989, supp. 2, 18, p. 1-3.

6. FELSON, DT., NAIMARK, A., ANDERSON, J., et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. Arthr Rheum, 1987, 30, p. 914-916.

7. CREAMER, P., HOCHBERG, MC. Why does osteoarthritis of the knee hurts – sometimes? Brit J Rheumatol, 1997, 36, p. 726-728.

8. HADLER, N. Knee pain is the malady not osteoarthritis (Editorial). Ann Int Med, 1992, 116, p. 598-959.

9. O’REILLY, SC., MUIR, KR., ROBERTY, M. Screening for pain in knee osteoarthritis: which question? Ann Rheum Dis, 1996, 55, p. 931933.

10. JORDAN, J., LUTZ, G., REIMER, J., et al. Knee pain and knee osteoarthritis severity in self-reported task specific disability. The Johnston County Osteoarthritis Project. J Rheumatol, 1997, 24, p. 1344-1349.

11. JINKS, C., LEWISI, M., ONG, BN., CROFT, P. A brief screening tool for knee pain in primary care (KNEST). Result from survey in the general population aged over 50. Rheumatology, 2004, 43, p. 55-61.

12. BELLAMY, N., WATSON BUCHANAN,W., GOLDSMITH, CH., et al. Validation study of WOMAC. A health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip and knee. J Rheumatol, 1988, 15, p. 1833-1840.

13. JINKS, C., JORDAN, K., CROFT, P. Measuring the population impact of knee pain and stability with the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Pain, 2002, 100, p. 55-64.

14. JINKS, C., ONG, BN., RICHARDSON, J. A mixed methods study to investigate needs assessment for knee pain and disability: population and individual perspectives. BMC Musculoskeletal Disorders, 2007, 8, p. 1471-1490.

15. PENDLETON, A., ARDEN, N., DOUGADOS, M., et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force for Standing Committee for International Clinical Studies including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2000, 59, p. 936-944.

16. JINKS, C., LEWIS, M., ONG, BN., CROFT, P. A brief screening tool for knee pain in primary care. Validity and reliability. Rheumatology, 2001, 40, p. 528536.

17. SCOTT, DC., SMITH, C., LOHMANDER, S., CHARD, J. Osteoarthritis. Clin Evid, 2002, 8, p. 12121237.

18. FELSON, DT., ZHANG, Y., ANTONY, JM., et al. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. Ann Int Med, 1992, 116, s. 535539.

19. KOVAR, PA., ALLEGRANTE, JP., MACKENZIE, B. Supervised řtness walking in patiens with osteoarthritis of the knee. Ann Int Med, 1992, 116, s. 529-534. 20. SYMMONS, DP. Knee pain in older adults the latest musculoskeletal „epidemic“. Ann Rheum Dis, 2001, 60, p. 89-94.

Ohodnoťte tento článek!