Bronchiální termoplastika v léčbě těžkého astmatu

Souhrn

Asthma bronchiale patří v současné době k dobře léčitelným chorobám, přesto u cca 5 % nemocných jsou léčebné možnosti omezené a běžnou standardní léčbou nelze dosáhnout uspokojivé kontroly. Péče o tyto nemocné je medicínsky náročná a ekonomicky nákladná.

Klíčová slova

těžké refrakterní astma • bronchiální termoplastika

Asthma bronchiale patří v současné době k dobře léčitelným chorobám, přesto u cca 5 % nemocných jsou léčebné možnosti omezené a běžnou standardní léčnou nelze dosáhnout uspokojivé kontroly. Péče o tyto nemocné je medicínsky náročná a ekonomicky nákladná.
Indikace léčby pacientů s těžkým refrakterním astmatem (TRA) patří výhradně do center pro těžké astma (www.teze-astma.cz). V těchto centrech je na základě možnosti komplexního vyšetření prováděna diagnostika, a následně jsou citlivě zvažovány veškeré léčebné možnosti. Donedávna byly tyto možnosti velmi omezené, většina nemocných byla léčena dlouhodobě systémovými kortikosteroidy s veškerými důsledky jejich vedlejších účinků. V posledních letech máme možnost biologické léčby astmatu, jejíž prvou modalitu představuje anti-IgE protilátka (omalizumab), u nás zavedena v r. 2006. Tato léčba je však určena pouze pro pacienty s těžkým refrakterním astmatem s prokázanou a klinicky významnou celoroční alergií. Velkou část těžkých astmatiků ale představují nemocní s eozinofilním, nealergickým astmatem.(1) I pro tyto nemocné v posledních letech svitla naděje na možnost cílené léčby. Zatím pouze v rámci studií lze některé nemocné léčit pomocí protilátek proti IL5, který hraje významnou roli v patofyziologii astmatu (ve fázi studií je i vývoj protilátek proti IL13, 4, TNF-alfa a další).(2,3) První léčebnou modalitu, která je schopna ovlivnit medikamentózně ireverzibilní remodelační změny průdušek, představuje terapie pomocí bronchiální termoplastiky.
Bronchiální termoplastika (BT) představuje novou, dosud jedinou nefarmakologickou léčebnou modalitu pro pacienty s těžkým astmatem. Metoda byla schválena v r. 2010 FDA na základě řady předcházejících studií z let 2006–2010.(4–7) V ČR je tato metoda prováděna (v rámci výzkumného grantu) od r. 2012. Jedná se o bronchoskopickou metodu (systém Alair), kdy je pomocí speciálního katétru do oblasti segmentálních bronchů (resp. od lobárních bronchů do bronchů s průměrem kolem 3 mm) aplikována termická energie pomocí radiofrekvenčních pulzů, jimiž jsou postupně krátkodobě zahřáty téměř všechny průdušky až do kalibru 3 mm na teplotu kolem 60 °C, což vede k redukci hladké svaloviny a jejího bronchokonstrikčního potenciálu.(8) Řada symptomů, které astma provází, je způsobena bronchiální obstrukcí, resp. bronchiální hyperreaktivitou (kontrakcí hladké svaloviny bronchů), jejímž významným morfologickým podkladem jsou hypertrofie a hyperplazie hladké svaloviny. Po ošetření BT dojde ke zlepšení projevů nemoci, snížení počtu těžkých exacerbací a zlepšení a udržení kontroly nad astmatem.(4, 6, 7, 9) Bronchiální termoplastika je indikována u pacientů s těžkým refrakterním astmatem a přítomnou výraznou bronchiální hyperreaktivitou, která signalizuje přítomnost remodelační hypertrofie/hyperplazie hladké svaloviny průdušek.(10) Výkony jsou t. č. prováděny v Centru plicní endoskopie I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN Praha. Výkon se provádí ve většině případů v celkové anestézii ve třech bronchoskopických sezeních a ošetřeny jsou postupně: v prvním sezení pravý dolní, ve druhém levý dolní a ve třetím oba horní laloky, střední bronchus není ošetřován (teoretické riziko vzniku syndromu středního laloku). Jeden zákrok trvá přibližně 40–60 minut, přičemž bronchoskopista postupuje po krátkých cca půlcentimetrových

úsecích.(11)

Pacienti jsou v období provádění bronchiální termoplastiky (tři výkony v intervalu tří týdnů ± tři dny) a v následujícím období sledováni podle jednotného protokolu v indikujícím Centru pro těžké astma (sledování plicních funkcí, kvality života a počtu exacerbací astmatu). V období před a těsně po výkonu jsou zajištěni systémovými kortikosteroidy (50 mg prednisonu po dobu pěti dnů), www.plicni-vfn.cz/bronchialnitermoplastika. Indikační kritéria (www.teze-astma.cz)

U nemocného musí být prokázáno:
• těžké refrakterní astma (http://www.pneumologie.cz/guidelines/);
• post-bronchodilatační hodota FEV1 větší nebo rovna 50 % n. h.;
• trvající výrazná bronchiální hyperreaktivita v období posledních 12 měsíců před BT (pozitivní bronchodilatační test o více než 15 % a nebo 400 ml nebo pozitivní bronchoprovokační test s metacholinem při současné léčbě).
Další podmínky léčby:
• věk nad 18 let;
• nekouření déle než 12 měsíců a anamnéza kouření cigaret maximálně 10 balíčko-roků;
• maximální dávka systémové kortikoterapie do 20 mg ekvivalentu prednisonu denně;
• nejsou přítomny závažné komorbidity zvyšující riziko provedení bronchoskopie v celkové anestézii (epilepsie, závažná kardiovaskulární onemocnění, těžké formy OSAS apod.) nebo BT (implantovaná elektronika, koagulopatie).
Pozitivní efekt se dostaví zhruba za 1–3 měsíce, u některých nemocných i dříve. U většiny ošetřených pacientů došlo k redukci symptomů, počtu exacerbací a spotřeby léků, stabilizaci plicních funkcí.(4, 5) U řady nemocných dochází podle našich zkušeností i ke zlepšení plicních funkcí (FEV1). Valná většina výkonů se obešla bez závažných nežádoucích účinků.(6, 7) Valná většina nemoných se obešla bez závažných nežádoucích účinků. Jednalo se o tzv. bezprostřední nežádoucí účinky (kašel, exacerbace astmatu, drobné atelektázy). Dlouhodobé nežádoucí účinky (stenózy bronchů, bronchiektázie) nebyly dosud u našich pacientů zaznamenány.
Ošetření pomocí bronchiální termoplastiky vede k redukci masy hladké svaloviny s příznivými dlouhodobými efekty na funkce plic, potíže nemocných (včetně redukce exacerbací) a množství potřebné medikace. Podle našich dosavadních zkušeností je nejlepších výsledků dosahováno u nemocných s výraznou pozitivitou BDT, což nepřímo vypovídá o přítomnosti významné hypertrofie/hyperplazie hladké svaloviny průdušek.(12) Definitivní indikace nemocných je žádoucí provádět na pracovištích center pro těžké astma (www.tezke-astma.cz).

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. TEŘL, M. Diagnostický přístup k astmatu prizmatem eozinofilie a alergie. Stud Pneumol Phthiseol, 2009, 69, s. 130–139.
2. HOLGATE, ST., NOONAN, M., CHANEZ, P., et al. Efficacy and safety of etanercept in moderate-to-severe asthma: a randomised, controlled trial. Eur Respir J, 2011, 37, p. 1352–1359.
3. PAVORD, ID., KORN, S., HOWARTH, P., et al. Mepolizumab for severe eosinophlilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2012, 380, p. 651–659.
4. THOMSON, NC., et al. Long-term (5year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Reaseach (AIR) trial. BMC Pulmonary Medicine, 2011, 11, p. 8.
5. DOEING, DC., et al. Safety and Feasibility og Bronchial Thermoplasty in Astma Patients with Very Severe Fixed Airflow Obstruction: A Case Series. J Asthma, 2013, 50, p. 215–218.
6. CASTRO, M., et al. Effectiveness and Safety of Bronchial Thermoplasty in Treatment of Severe Asthma. A multicenter, Randomized, Double-Blind, Sham-Controlled Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 181, pp. 116–124..
7. PAVORD, I., et.al. Safety and Efficacy of Bronchial Thermoplasty in Symptomatic, Severe Astma. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176, pp. 1185–1191.
8. JESUDASON, EC. Airway smooth muscle: an architect of the lung? Thorax, 2009, 64, p. 541–545.
9. COX, G. Bronchial thermoplasty for severe asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2011, 17, p. 34–38.
10. SEDLÁK, V., CHLUMSKÝ, J., TEŘL, M., et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astmatu. Standardní léčebný plán pro ambulantní specialisty.

Stud Pneumol Phthiseol, 2011, 71, s. 66–75.
11. MAYSE, ML., et al. Clinical Pearls for Bronchial Thermoplasty. J Bronchol, 2007, 14, p. 115–123.
12. RUZICKOVA KIRCHNEROVA, O., TERL, M., VOTRUBA, J. Bronchial thermoplasty as an option for severe asthma patients – our experiences and retrospective evaluation. Eur Respir J, 2014, 44(Suppl. 58), P3735.
e-mail: ruzickovaO@fnplzen.cz

Summary Ruzickova Kirchnerova O. Bronchial thermoplasty in treatment of severe asthma. Asthma bronchiale is currently a well-treatable disease, but in roughly 5% of the patients, the therapeutic options are limited and conventional treatment cannot achieve satisfactory level of control over the condition. Caring for such patients is medically demanding and economically costly. Key words severe refractery asthma • bronchial thermoplasty

O autorovi| MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Klinika pneumologie a ftizeologie

Obr. Speciální katétr, segmentální bronchus Publikováno se svolením fy Boston Scientific.

Ohodnoťte tento článek!