Časná revmatoidní artritida – diagnostika a léčba

Souhrn

Včasnější diagnostikou revmatoidní artritidy můžeme výrazně ovlivnit její další průběh.
Současná kritéria ACR-EULAR 2010 takové zrychlení umožňují. Bezprostředně po stanovení diagnózy by mělo, po dohodě s pacientem, následovat zahájení léčby chorobu modifikujícími léky, nejspíše metotrexátem. Léčba by se měla řídit principy léčby k cíli (treat to target) a těsného sledování a ovlivnění terapie k dosažení remise nebo alespoň nízké aktivity choroby. Dosažení léčebného cíle je předpokladem dlouhodobě příznivého vývoje funkčního stavu a morfologického nálezu. Pokud léčba nevede k dosažení léčebného cíle, má se u nemocných bez přítomnosti ukazatelů špatné prognózy změnit chorobu modifikující syntetická léčba, v případě prognosticky závažných znaků přidat biologická léčba za respektování jejích přínosů i rizik a po dohodě s nemocným. Léčba se zpravidla začíná blokátorem TNFalfa, v dalším kroku jsou k dispozici i preparáty ovlivňující jiné prozánětlivé děje.
Zachycení časné nebo velmi časné fáze revmatoidní artritidy (do tří měsíců od vzniku artritidy) v co největším procentu nemocných by mělo být prvořadým úkolem spolupráce revmatologů s praktickými lékaři.

Klíčová slova časná artritida • biologická léčba • metotrexát • prognóza • revmatoidní artritida • treat to target Proč je časná fáze artritidy důležitá

Revmatoidní artritida (RA) je onemocnění s potencionálně závažnými důsledky na kvalitu života, jeho délku, ale je to onemocnění důležité i z hlediska společensko-ekonomického. Vezmeme-li v úvahu, že významný podíl nemocných je postižen v mladém věku, pak kromě ztraceného ekonomického potenciálu (41 % českých nemocných po průměrně 13,8 roku trvání RA bylo v invalidním důchodu(1)) osob, postižených často v době budování profesionální a rodinné kariéry, RA naopak generuje značné náklady na léčbu a podporu v disabilitě. Jakkoliv stávající terapie po zavedení imunomodulační léčby (zejména metotrexátem) vyhlídky nemocných zlepšila, dlouhodobé následky choroby zachycené a léčené v rozvinutém stadiu nejsou dobré. Ani zavedení biologické léčby, přes nesporný přínos zastavením destruktivního procesu kloubního a významným zlepšením kvality života, nedokáže zlepšit již vzniklá omezení – a navíc část nemocných s etablovanou revmatoidní artritidou na biologickou léčbu pozitivně nezareaguje, nebo terapie musí být po určitém čase ukončena pro její selhání nebo vedlejší účinky. Zdá se tedy, že současné léčebné možnosti neposkytují – zejména v případě rozvinuté nemoci – dostatečnou možnost zlepšení stavu, zejména z hlediska dlouhodobých následků pro nemocného i společnost.
Jiná je však situace v případě zachycení choroby na jejím samotném začátku. Existující literatura poskytuje dostatek důkazů o tom, že pacienti, léčení již v časné fázi onemocnění, mají z hlediska prognózy, a to i dlouhodobé, významně lepší výsledky léčby než nemocní, u nichž byla léčba zahájena v pozdější fázi. Dokonce sestavy, pracující s nejčasnější fází onemocnění (do tří měsíců od prvního pozorovatelného otoku kloubu, tzv. velmi časná artritida), ukazují na fakt, že dochází k poklesu procenta nemocných, u nichž se vůbec chronická destruktivní artritida rozvine.
Samozřejmě – tento efekt závisí do značné míry na definici choroby a kritériích, použitých v diagnóze artritidy.(2)

Pojmy časná, velmi časná artritida a časná revmatoidní artritida

Je třeba konstatovat, že v současné době ve skutečnosti neexistují diagnostická kritéria pro chorobu zvanou revmatoidní artritida.
Obecně užívána jsou kritéria, která jsou však z hlediska jejich geneze vyvinuta jako klasifikační. Čím se vlastně klasifikační kritéria liší od diagnostických?
Rozdílný je účel, pro který jsou vyvíjena, a z toho vychází i rozdílná statistická geneze.
Klasifikační kritéria jsou vypracována pro účely vytvoření homogenních skupin nemocných pro výzkumné a klinické léčebné studie. Jsou generována ze skupiny nemocných s již stanovenou diagnózou a mají mít co nejvyšší specificitu, aby zajistila nejvyšší možnou srovnatelnost výsledků.
Naproti tomu diagnostická kritéria vychází z jiné premisy: mají pomoci postavit diagnózu u individuálního pacienta, proto mají mít vysokou predikční schopnost a co nejnižší negativní predikční schopnost. Často užívají – v souladu s biologickou růzností individuálních pacientů – do jisté míry flexibilní výstupy – například definitivní-pravděpodobná-negativní diagnóza. Z tohoto důvodu nelze bezvýhradně přejímat klasifikační kritéria s jejich dichotomickým rozdělením ano-ne jako diagnostická – individuální diagnóza je nutně zčásti i výsledkem expertní úvahy specialisty (Tab. 1).(3) U revmatoidní artritidy se zdála situace dlouho jasná – široce se užíval jediný soubor kritérií – a šlo o kritéria klasifikační, jakkoliv umožňovala v zájmu zvýšení pozitivní predikční schopnosti klasifikaci pravděpodobné RA. Šlo o kritéria Americké revmatologické asociace (ARA, později ACR) z roku 1984,(4) doplněná v roce 1987 – Tab. 2.
S postupem znalostí, zejména v oblasti časné terapie RA, však tato univerzálně použitelná kritéria (platí dodnes) začala vykazovat některé nevýhody. Největší z nich je fakt, že nemocný musel dospět do rozvinuté fáze onemocnění, aby je naplnil – např. požadavkem na rentgenologickou patologii na postižených kloubech. To značně limitovalo jejich použití u časné fáze onemocnění.
Proto byly vytvořeny prozatímní skupiny nemocných – s časnou (EA) a velmi časnou (VEA) artritidou. Pozor – v názvu nefiguruje slovo revmatoidní – protože diagnózu RA nebylo podle kritérií ACR 2007 možno dosud stanovit. V této skupině se tak ocitli též pacienti s jinou než revmatoidní artritidou – např. různými typy spondyloartritid včetně hojných reaktivních, ale také pacienti – vcelku početní –, u nichž byla artritida přechodným fenoménem.
Skupiny časné a velmi časné artritidy trpěly navíc určitou terminologickou nepřesností – například období časné artritidy bylo v různých pracích definováno od jednoho do tří let od vzniku artritidy, tj. klinicky pozorovaného otoku více než jednoho kloubu.(5) Na základě prospektivních studií se ustavila definice velmi časné artritidy na tříměsíční dobu od vzniku objektivizované artritidy – v tomto intervalu byly pozorovány terapeutické efekty snižující vývoj do diagnostikovatelné RA – tedy šance na vyléčení.
Interval velmi časné artritidy se označuje jako okno příležitosti (window of opportunity) v léčbě revmatoidní artritidy.(2)

Diagnostika, rozdíly souborů podle klasifikačních kritérií 1984 a 2010

Snaha zachytit prognosticky a léčebně významnou časnou fázi RA vedla ke vzniku euroamerické expertní skupiny pod záštitou ACR a EULAR. Jejím cíle byla vytvořit nový set kritérií, aplikovatelný již u časné artritidy. Výsledkem jejich práce byl set klasifikačních kritérií revmatoidní artritidy, publikovaný v roce 2010(6) – Tab. 3.

JAK OBSTOJÍ KRITÉRIA 2010 JAKO DIAGNOSTICKÁ?

Mají vysokou pozitivní predikční schopnost – v sestavách časné artritidy až 80% – s výhradou, že v běžné populaci může být nižší. Negativní predikční schopnost je naopak nižší – podle různých valorizačních sestav mezi 60–91 %, tzn., že až čtvrtina nemocných, neklasifikovaných jako RA podle kritérií 2010 může jejich požadavky naplnit v dalším vývoji. Proti nemocným splňujícím kritéria ACR 1987 mají nemocní klasifikovaní jako RA podle nových kritérií méně erozí, méně oteklých a bolestivých kloubů a častější sklon k spontánní remisi.(7) V praxi poskytují kritéria 2010 vítanou šanci postavit diagnózu v době, kdy je zahájení léčby nejefektivnější.
Při studiu literatury si však musíme uvědomit, že zavedení kritérií ACR-EULAR 2010 umožnilo stanovit diagnózu revmatoidní artritidy u významné části nemocných, klasifikovaných dříve jako časná artritida. Vzniká tu terminologická nejednoznačnost – nemocní s časnou artritidou při použití kritérií z roku 2010 nejsou totožní s těmi dřívějšími, protože značná část nemocných byla překlasifikována jako časná revmatoidní artritida.
Faktem je, že v posledních letech se již setkáváme spíše s pracemi věnovanými nemocným s časnou nebo velmi časnou revmatoidní artritidou (naplnili kritéria ACR-EULAR 2010). Při studiu literárních dat je tomuto faktu potřeba věnovat pozornost – samotné datum zveřejnění práce nemusí být rozhodující, protože se může jednat o prospektivní nálezy u skupiny postavené podle původních kritérií – doporučuji tedy věnovat definici skupiny nemocných zvýšenou pozornost, protože rozdílné sestavy mohou mít významně odlišné nálezy.

Klinika a diagnostický postup u časné artritidy

Počátek RA může mít různé klinické obrazy – od postupně se vyvíjející artritidy drobných kloubů (např. vřetenovité zduření PIP kloubů (Obr. 1) přes postižení středních a velkých kloubů až po diagnosticky svízelný obraz monoartritidy, teprve postupně se vyvíjející do typičtějšího obrazu.
V laboratorním nálezu nacházíme zvýšené zánětlivé parametry – v praxi nejspíše urychlenou sedimentaci erytrocytů a/nebo zvýšenou hladinu CRP. Z autoprotilátkových fenoménů nacházíme nejspíše pozitivní nálezy revmatoidních faktorů (např. latexfixační test) a/nebo protilátky proti citrulinovanému proteinu (ACPA, dříve ACCP). Pozitivní může být u části nemocných i nález antinukleárních protilátek (ANA).
Zobrazovací metody mohou potvrdit diagnózu (nález typických erozívních změn a snížení kloubní chrupavky s periartikulární osteoporózou v okolí postižených kloubů). Ultrasonografické vyšetření může prokázat známky polyartikulárního postižení tam, kde klinicky nacházíme jenom artralgie nebo monoartritidu.

Je však třeba mít na mysli, že stávající kritéria RA 2010 vycházejí z průkazu artritidy klinických vyšetřením. Přibývá však prací prokazujících korelaci sonograficky prokázané aktivity s vývojem destruktivních změn v dalším průběhu onemocnění.(8, 9)

Imunologické změny u časné revmatoidní artritidy, odlišnosti séropozitivní a séronegativní revmatoidní artritidy

Onemocnění revmatoidní artritidou nezačíná vznikem kloubních těžkostí. Ukazuje se, že imunologické abnormity mohou předcházet první klinické projevy o řadu let (Obr. 2 ).
Místem primární imunologické reakce pravděpodobně není synoviální dutina, ale možná plicní tkáň, v níž dochází – alespoň u nemocných s pozitivními protilátkami proti citrulinovaným proteinům – k počáteční imunoalteraci.(10) Tato hypotéza dobře korespondovala s poznatkem o promotujícím vlivu kouření na vznik a průběh revmatoidní artritidy.(11, 12) Jiná hypotéza vychází z citrulinace v oblasti ústní gingivy zejména v přítomnosti určitého mikrobiomu (Porfyromonas gingivalis).(13, 14) Část nemocných revmatoidní artritidou však nemá prokazatelné autoprotilátky. Tato skupina, tvořící menšinovou část spektra pacientů, se odlišuje i odlišnou reakcí na léčbu, včetně biologické. Přítomnost autoprotilátek, zejména revmatoidních faktorů a ACPA protilátek, je prognosticky nepříznivým momentem z hlediska rozvoje destruktivních změn kloubů.(15) Vyšetření přítomnosti ACPA protilátek má nejen diagnostickou, ale i prognostickou hodnotu.

Prognostické ukazatele destruktivní artritidy

Revmatoidní artritida je onemocnění s širokým spektrem možností z hlediska prognózy – od relativně mírného průběhu bez destruktivních změn nebo s nepříliš těžkým poškozením pohybového aparátu až po rychle destruující průběh s těžkým dopadem na kvalitu života (rodina, profesní kariéra, společenský život až po ztrátu soběstačnosti). V časné fázi onemocnění může být stanovení prognózy u individuálního nemocného obtížné, přesto mohou napomoci parametry zvyšující riziko destruktivního průběhu choroby. K faktorům zhoršujícím vyhlídky na destruktivní průběh choroby patří zejména:(15)
• genetické znaky, predisponující destruktivní chorobu – například přítomnost tzv. sdíleného epitopu nebo některých bodových mutací;
• sérologické nálezy – séropozitivita revmatoidními faktory a ACPA protilátkami je prognosticky nepříznivým faktorem. Vyšší titry protilátek jsou z hlediska prognózy závažnější;
• morfologické změny, prokazované již při vstupním vyšetření, jsou prognosticky nepříznivým znakem. Zejména drobné klouby by měly být snímkovány opakovaně, aby bylo možno posoudit vývoj a tempo destruktivních změn;
• rychlý vývoj funkčního defektu je nepříznivým prognostickým ukazatelem;
• kuřáctví je nejvýznamnějším rozeznaným vlivem vnějšího prostředí, zejména ve vztahu k patologické citrulinaci. U kuřáků je větší riziko vzniku revmatoidní artritidy, ale také závažnějšího průběhu.(12) Data o vlivu přerušení kuřáctví na tato rizika nejsou bohužel jednoznačná. Jistě však přerušení kouření snižuje rizika kardiovaskulárních komplikací, jež tvoří jeden z důvodů sníženého přežití nemocných revmatoidní artritidou oproti běžné populaci. Proto je třeba přerušení kouření doporučit;
• nižší socioekonomický status je znakem horší prognózy, není jasné, zda jde i o vliv odlišného životního stylu;
• vliv požívání alkoholu je nejednoznačný, na jedné straně zvyšuje – při větších dávkách – riziko toxicity léčby (NSAIDs, MTX a další), na druhé straně některé studie poukazují na snížení rizika vzniku onemocnění a úrovně bolesti u umírněných konzumentů alkoholu.(16) Zhodnocení rizikových faktorů destruktivního průběhu by mělo být součástí stanovení terapeutické strategie u jednotlivých nemocných.

Časná terapie, význam a efekt

Včasné zahájení terapie chorobu modifikujícími léky (DMARDs) se zdá být jedním z rozhodujících predikčních faktorů dalšího průběhu onemocnění. Terapii by měl řídit revmatolog.
Cílem (ukazatelem kvality) by měl být podíl pacientů zachycených v období tří měsíců od vzniku klinické artritidy.
Tříměsíční interval je při standardním uspořádání cesty pacienta k zahájení chorobu modifikující léčby velmi krátký. Buďme si vědomi, že drahý čas konzumuje:
• doba od vzniku otoku kloubu do prvního kontaktu s lékařem, obvykle praktickým;
• léčebné a diagnostické snahy praktika, obvykle laboratorní a zobrazovací vyšetření a podání nesteroidních antirevmatik, hůře pak kortikoidů;
• objednací doba revmatologa po selhání těchto snah;
• doba, kterou potřebuje revmatolog ke stanovení diagnózy do zahájení léčby.
Součtem všech těchto prodlení se snadno dostaneme na dobu znemožňující léčbu v ideální fázi onemocnění (window of opportunity).
Ke zkrácení intervalu mezi vznikem artritidy a zahájením léčby je nutné následující: 1. edukace populace o rizicích oddálení léčby; 2. úzká součinnost mezi praktickými lékaři a příslušným revmatologickým pracovištěm, aby časové prodlevy byly co nejmenší; 3. za indikaci k odeslání k revmatologovi se nejčastěji považuje samotná přítomnost objektivizované artritidy více než jednoho kloubu. V zájmu včasného zahájení léčby by postup neměl být zdržován dalšími vyšetřeními ze strany praktického lékaře; 4. na straně revmatologů na pacienty s časnou artritidou pohlížet jako na akutní situaci, která by měla být řešena v horizontu dnů. Jen tak může být zachyceno „window of opportunity“ tři měsíce od vzniku artritidy.
K urychlení diagnostiky a léčby se v zahraničí (Rakousko, Holandsko, Velká Británie, skandinávské státy) vytvořily tzv. ambulance pro časnou artritidu (Early arthritis clinic), které významně zlepšily dlouhodobé vyhlídky pacientů. V ČR zatím pracuje jen několik takových pracovišť (RÚ Praha, FN Hradec Králové).
Opoždění léčby, byť v řádu měsíců, vedlo v kontrolovaných studiích k závažně horšímu průběhu z hlediska aktivity, ale zejména rozvoje destrukcí a funkčního omezení.
Opoždění zahájení léčby syntetickými DMARDs vedlo k fenoménu rozevírajících se nůžek při hodnocení rtg progrese. Van der Kooj et al.(17) prokázali významné zhoršení funkčního defektu při opožděné léčbě. Při podání biologické léčby zlepšuje její časný start vyhlídky na udržení remise bez nutnosti trvalého podání biologické léčby.
Urychlení diagnózy proto slouží hlavně jako podmínka včasného zahájení chorobu modifikující terapie. Podle doporučení EULAR pro léčbu časné artritidy(5) by měla být chorobu modifikující léčba zahájena bezprostředně po stanovení diagnózy. Jistě nejlepší volbou je podání metotrexátu v dostatečné dávce (15–30 mg/týdně) při respektování kontraindikací, zejména snížených renálních funkcí (vypočtené glomerulární filtrace podle MDRD, zvýšení hladiny kreatininu je až pozdní příznak). Důvodem je jednak relativní bezpečnost této terapie, jednak její dobrý efekt na zábranu a zpomalení destruktivních změn kloubů. Metotrexát je rovněž osvědčeným synergistou biologické léčby.
Krátkodobé podání glukokortikoidů jako přemostění pomalejšího nástupu efektu DMARDs se zdá být dobře odůvodněné, dlouhodobá léčba kortikosteroidy je zpravidla vynuceným krokem s mnoha významnými riziky nežádoucích účinků.
Z hlediska léčby nemocných v časné fázi onemocnění je zaznamenání hodný nevelký rozdíl mezi efektem léčby samotným metotrexátem a biologicky léčenými pacienty. Zdá se, že v časné fázi RA představuje léčba metotrexátem nejefektivnější alternativu. Primární zahájení terapie biologikem nebo biologikem v kombinaci s MTX může být důvodné jen ve zcela výjimečných situacích.
Alternativní terapie jinými syntetickými DMARDs než metotrexátem připadá v úvahu v případě jeho intolerance nebo kontraindikace. V úvahu připadají sulfasalazin nebo leflunomid. K sulfasalazinu někdy sáhneme v případě lehčích případů nebo tam, kde není možné zcela odlišit vývoj do některé ze spondyloartritid s periferními projevy; leflunomid prokázal podobné efekty jako metotrexát, je však ekonomicky náročnější a neposkytuje takovou flexibilitu dávky. Nejčastějším důvodem intolerance metotrexátu p. o. jsou dyspeptické potíže, ty však lze někdy překonat změnou za s. c. podávaný preparát.
Velká diskuse je vedena o vhodnosti použití kombinace syntetických DMARDs při nedostatečném efektu monoterapií metotrexátem – zejména tedy kombinace MTX se sulfasalazinem a syntetickým antimalarikem. Existují jak práce podporující přídatný efekt kombinace proti monoterapii, tak i další, které jej neprokazují.(18, 19) V každém případě změnu syntetického DMARD po selhání metotrexátu volíme u takových nemocných, kteří nemají negativní prognostické faktory.
U závažných situací je třeba zvážit možnost zavedení biologické léčby některým z blokátorů TNFalfa, pokud lze, v kombinaci s metotrexátem. U nečetných, prognosticky závažných, rychle progredujících případů by měla být zavedena biologická léčba po selhání MTX co nejdříve je to možné. Tito nemocní však tvoří minimální podíl pacientů s časnou RA.
O zavedení biologické léčby, v prvním kroku zpravidla blokátory TNFalfa, uvažujeme v případě, že syntetickým DMARD nedosáhneme léčebného cíle a aktivita onemocnění nadále přetrvává ve vysoké nebo velmi vysoké úrovni (podle doporučení expertů DAS28 nad 3,9, podle současných úhradových podmínek SÚKL však až nad 5,1, tj. velmi vysoké aktivity). Efekt, resp. selhání léčby metotrexátem nebo jiným syntetickým DMARD posuzujeme po 3–6 měsících léčby dostatečnou dávkou. V naší sestavě 96 nemocných časnou revmatoidní artritidou bylo nutno přistoupit k biologické léčbě ve dvou případech.
Postup shrnují Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu RA(20) a pravidelně inovované konsenzy expertů EULAR-ACR.(21)

V úvaze o biologické léčbě je třeba brát v úvahu rizika vedlejších efektů i ekonomickou náročnost.
Nejobávanějším vedlejším účinkem je aktivace latentní tuberkulózy, způsobená rozpadem tuberkulózních granulomů při blokádě TNFalfa (TNFalfa se fyziologicky podílí na tvorbě a udržování granulomů). V tropických oblastech hrozí podobné riziko u některých parazitárních onemocnění, inaktivovaných tvorbou granulomů. V našich podmínkách je screening latentní

tbc (pneumologické vyšetření včetně rtg plic, interferonový test, např. Quantiferon, event. kožní tuberkulinový test) nezbytnou součástí vyšetření před zahájením léčby inhibitory TNFalfa. Kontraindikací terapie jsou rovněž demyelinizující onemocnění, manifestní srdeční selhávání a některé onkologické nemoci. Imunomodulační efekt biologické léčby může vést k častějším nebo závažnějším infekčním onemocněním. Proto jsou recentní závažné infekce nebo recidivující závažné infekce rovněž nevhodné pro zahájení léčby.
Pokud selže první nasazený inhibitor TNF, je na výběr použití jiného preparátu nebo přechod na preparát s jiným mechanismem účinku (například blokáda Il-6, CD 20 nebo kostimulace T-buněk). Ve fázi klinického testování je řada dalších preparátů založených na blokádě různých součástí zánětlivé kaskády. Biologická léčba je v ČR soustředěna do schválených center a centrálně monitorována jak z hlediska rizik, tak efektu v registru ATTRA.

Diferenciální diagnostika časné artritidy

Určitou nevýhodou konceptu časné artritidy je podíl nemocných s časově omezenou jednorázovou epizodou artritidy, a dále štěpení skupiny do řady diagnostických skupin, jak ukázaly prospektivní práce. Proto někteří autoři doporučovali podání jednorázové dávky i. m. kortikosteroidů a dále uvažovali jen o těch nemocných, u nichž nedošlo k vymizení nálezu. Zavedení kritérií ACR-EULAR 2010 tento problém do značné míry vyřešilo, i když jejich nižší specificita ukazuje na fakt, že část pacientů může být v čase překlasifikována. Vývoj diagnózy ve skupině nemocných s časnou artritidou v sestavě ambulance pro časnou artritidu FN Hradec Králové po jednom roce ukazuje Obr. 3.

Prognóza časné revmatoidní artritidy

Prognóza časné revmatoidní artritidy závisí na řadě momentů – včasnosti diagnózy, a tím zahájení léčby, na genetických předpokladech, věku, pohlaví, kuřáckém návyku, přítomnosti autoprotilátek a dalších faktorů ovlivňujících prognózu zejména z hlediska destruktivního průběhu choroby.
Hlavním parametrem ovlivňujícím další osud nemocného je však dosažení a udržení léčebného cíle, tj. remise onemocnění. Procento dosažení remise závisí ve značné míře na použité definici. Obecná definice, že pacient v remisi nemá mít žádné příznaky aktivity choroby, je jistě správná, ale pro praktické použití málo konkrétní. Proto se používají definice využívající jako základ kombinované parametry aktivity. V našich poměrech se nejčastěji používá definice podle hodnoty DAS28, která by měla být nižší než 2,6. Takto stanovená remise je relativně dosažitelná, dlouhodobé sledování však prokázalo, že část nemocných i přes dosažení remise podle DAS28 nadále strukturálně progreduje.(22) Proto definice remise podle ACR-EULAR z roku 2011(23) používá definici podle složeného ukazatele SDAI (používá rovněž počet bolestivých a oteklých kloubů z 28 vybraných, dále hodnocení lékaře a pacienta a objektivní parametr zánětlivé aktivity – hladinu CRP). Remise podle této definice je obtížněji dosažitelná, ale lépe odpovídá zástavě rtg progrese. Alternativně se může použít tzv. Booleánská formule – počet bolestivých a oteklých kloubů, hodnocení nemocného a lékaře i hladina CRP/10 nesmí přesahovat hodnotu 1. Toto kritérium nejlépe odpovídá zástavě rtg změn, avšak dosáhne jej jen malé procento nemocných (Obr. 4).
Nemocní, u nichž se podařilo dosáhnout remise (alespoň některým z užívaných parametrů) a terapie byla zahájena včas, mají významně lepší předpoklad dlouhodobě příznivého průběhu onemocnění jak z hlediska funkčního (HAQ,SF-36 atd.), tak i progrese rentgenových změn. U prognosticky nepříznivých forem onemocnění zlepší vyhlídky pacienta zavedení biologické léčby, které zastaví nebo alespoň dramaticky zpomalí vývoj strukturních změn. Některé sestavy biologicky léčených pacientů s časnou RA dokonce prokázaly mírnou regresi stupně rtg nálezu. Představa hojení erozívních lézí však není plně přijímána a je možný vliv metodických aspektů, například různé ovlivnění aktivních a neaktivních kloubů.
Prospektivní sestavy, popisující prognózu pacientů s EA léčených syntetickými DMARDs, prokazují, že část z nich má po dvouletém průběhu strukturální změny kloubů.(22) Užití systému těsného sledování (tight control),(24) tj. časté sledování a úpravy terapie do dosažení léčebného cíle, a léčby k cíli (treat to target),(25) tj. maximální úsilí k dosažení remise nebo nízké aktivity choroby, kde remise není možná, tento podíl sníží. Při selhání biologického preparátu, které může být buď primární, nebo sekundární, po určité době dobrého efektu (často způsobené protilátkami proti léčivu(26)), lze preparát změnit (switch). U části nemocných léčených od časné fáze choroby lze po dosažení léčebného cíle dávku biologického léku snižovat (detrakce) až zcela vysadit. U déle probíhající RA je dlouhodobější vysazení biologie zpravidla nereálné, lze však udržet remisi sníženou dávkou biologického léku.
Randomizované klinické studie s podávanými biologiky prokazují udržení vlivu léčby na strukturální změny kloubů po dobu nejméně 10 let. V praxi je však třeba brát v potaz, že nemocní zahrnutí do klinických hodnocení tvoří jen část celého spektra pacientů s ERA, a dále i fakt, že vedlejší účinky a vyhasnutí efektu biologik snižují přežití nemocných na biologické léčbě.

Prohlášení: autor v posledních 12 měsících spolupracoval s firmami Pfizer, MSD a UCB (konzultace); Pfizer, UCB, Abbvie (studie); Pfizer, UCB (přednáška).

Literatura.

1. ŠEDOVÁ, L., SKOUPÁ, J., ČERNÁ, V. Utilizace zdravotní péče a náklady pacientů s revmatoidní artritidou léčených TNF-?? inhibitory v České republice. Čes Revmatol, 2009, 17, s. 74–77.
2. QUINN, MA., EMERY, P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: posibility of altering the disease process with early intervention. Clin Exp Rheumatol, 2003, Suppl. 31, p. 1541–1547.
3. RUDWALEIT, M., KHAN, MA., SIEPER, J. The challenge of diagnosis qand classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum, 2005, 52, p. 100–108.
4. ARNETT, FC., EDWORTHY, SM., BLOCH, DA., et al. The Americar Rheumatism Association 1987 revised kriteria for classification of rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum, 1988, 31, p. 315–324.
5. COMBE, B., LANDEWE, R., LUKAS, C., et al. EULAR recommenations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing commitee for International Clinical Studies including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis, 2007, 66, p. 34–75.
6. ALETAHA, D., NEOGHI, T., SILMAN, A. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology /European League Against Rheumatism Collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 1580–1588.
7. Van der HELM-van MIL, A., HUIZINGA,T. The 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: do they affect the classification or diagnosis of rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis, 2012, 71, p. 1596–1598.
8. ANDERSEN, M., ELLEGARD, K., HEBSGAARD, JB., et al. Ultrasound color Doppler is associated with synovial pathology in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patiens: a cross-sectional study. Ann Rheum Dis, 2013, 83, p. 1–6.
9. NAREDO, E., COLLADO, P., CRUZ, P., et al. Longitudinal power Doppler ultrasonographic asessment of joint inflammatory aktivity in early rheumatoid arthritis: Predictive value in dinase aktivity and radiographic progression. Arthritis Rheum, 2007, 57, p. 116–124.
10. FUNCK-BRENTANO, T., GANDIBAKHCH, E., ETCHEPARE, F., et al. Prediction of radiographic damage in early arthritis by sonographic erosions and power Doppler signal: a longitudinal observation study. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013, 65, p. 896–902. 11. KLARESKOG, L.,NALMSTROM, V., LUNDBERG, K., et al. Smoking, citrullination and genetic variability in the immunopathogenesis of rheumatoid arthritis. Semin Immunol, 2011, 34, p. 92–98.
12. De ROOY, DP., van NIES, JA., KAPETANOVIC, MC., et al. Smoking as a risk factor for the radiological severity of rheumatoid arthritis: a study of six cohorts. Ann Rheum Dis, 2014, 73, p. 1383–1387.
13. KOZIEL, J., MYDEL, P., POTEMPA, J. The link between periodontal dinase and rheumatoid arthritis: an updated rewiew. Curr Rheumatol Rep, 2014, 16, p. 408–415. 14. PROCHÁZKOVÁ, L., SOUČEK, M. Oral infection and rheumatic diseases. Vnitr Lek, 2014, 60, p. 128–133.
15. SMOLEN, JS., van der HEIJDE, DM., St CLAIR, EW., et al. Predictors of joint damage in patiens with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexatu with or without concomitant infliximab. Results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum, 2006, 54, p. 702–710.
16. BERGMAN, S., SYMEONIDOU, S., ANDERSSSON, ML., et al. Alcohol consumption is associated with lower self-reported disease activity and better health – related quality of life in female rheumatoid arthritis patients in Sweden: data report from BARFOT, a multicenter study of early RA. Musculosceletal Disorders, 2013, 14, p. 218–220.
17. Van der KOOIJ, SM., LE CESSIE, S., GOEKOOP-RUITEMAN, YP., et al. Clinical and radiological efficacy of initial vs delayed treatment with infliximab plus methotrexat in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1153–1158. 18. KATCHAMART, W., TRUDEAU, J., PHUMETHUM,V., et al. Efficacy and toxicity of methotrexate (MTX) monotherapy versus MTX combination therapy with non-biological disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a systematic rewiew and metaanalysis. Ann Rheum Dis, 2009, 68, p. 1105–1112.
19. De JONG, PH., HAZES, JM., HAN, HK., et al. Randomized comparison of initial triple DMARD therapy with methotrexat monotherapy in combination with low-dose glucocorticoid bridging therapy; 1-year data of the tREACH trial. Ann Rheum Dis, 2014, 73, p. 1331–1339.
20. PAVELKA, K., VENCOVSKÝ, J. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Čes Revmatol, 2010, 18, s. 182–191.
21. SMOLEN, JS., LANDEWÉ, R., BREEDVELD, FC., et al. Eular recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis, 2014, 73, p. 492–509. 22. LILLEGRAVEN, S., PRINCE, FHM., SHADICK, NA., et al. Remission and radiographic outcome in rheumatoid arthritis: application of the 2011 ACR/EULAR remission criteria in an observational cohort. Ann Rheum Dis, 2012, 71, p. 681–686.
23. FELSON, DT., SMOLEN, JS., WELLS, G. American College of Rheumatology/ European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis, 2011, 70, p. 404–413.
24. GRIGOR, C., CAPELL, H., STIRLING, A., et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study: a single blind randomized controlled trial. Lancet, 2004, 364, p. 263–269.
25. SMOLEN, JS., ALETAHA, D., BIJLSMA, JWJ., et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommedations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2010, 69, p. 631–637.
26. GARCES, S., DEMENGEOT, J., BENITO-GARCIA, E. The immunogenicity of antiTNF therapyin imine-mediated diseases: a systematic rewiew of the literature with a meta-analysis. Ann Rheum Dis, 2013, 72, p. 1947–1955.
e-mail: bradna@fnhk.cz

Tab. 2 Klasifikační kritéria ARA pro revmatoidní artritidu 1987

1. ranní ztuhlost kloubu a kolem kloubu s trváním alespoň hodinu
2. artritida tří nebo více ze 14 kloubních oblastí (PIP, MCP, zápěstí,
lokte, kolena, kotníky a MTP; vpravo i vlevo)
3. artritida ručních kloubů s postižením alespoň jedné oblasti
na rukou (PIP, MCP a zápěstí vpravo a vlevo)
4. symetrická artritida s postižením alespoň jedné dvojice
z kloubních oblastí (podle bodu 2)
5. revmatoidní uzly v podkoží pozorované lékařem
6. RFs v séru zjištěné jakoukoliv metodou, která je pozitivní
u méně než 5 % kontrol
7. rtg změny typické pro RA na předozadním snímku rukou
a zápěstí; musí zahrnovat periartikulární osteoporózu a průkaz erozí
K diagnóze je zapotřebí splnit 4 z uvedených 7 kritérií s tím, že projevy v bodech 1–4
musí trvat nejméně 6 týdnů.
Podle(4)

Tab. 3 Klasifikační kriteria pro revmatoidní artridu
podle ACR/EULAR 2010(6)

postižení kloubů (0–5 bodů)
1 střední nebo velký kloub 0
2–10 středních nebo velkých kl. 1
1–3 malé klouby 2
4–10 malých kloubů 3
> 10 kloubů (aspoň 1 malý) 5
sérologie (0–3)
RF i ACPA negativní 0
nejméně jeden test pozitivní nízký titr 2
nejméně jeden test pozitivní vysoký titr 3
trvání synovitidy (0-1)
< 6 týdnů 0
> 6 týdnů 1
reaktanty akutní fáze
CRP a ESR normální 0
abnormální CRP a/nebo ESR 1
Skóre > 6 indikuje definitivní revmatoidní artritidu.
střední a velké klouby – ramena, kyčle, kolena, hlezna
malé klouby – PIP, MCP, IP palců, zápěstí, MTP 2–5
vysoký titr – > 3násobek labor. normy
Podle(6)

Summary Bradna, P. Early-onset rheumatoid arthritis – diagnostics and treatment Diagnosing rheumatoid arthritis at earlier stages can significantly influence its later course. The current ACR-EULAR 2010 criteria make such an acceleration possible. Immediately after determining the diagnosis, treatment should be commenced using disease-modifying drugs, usually methotrexate, after consulting the patient. The treatment should follow „treat to target“ principles and it should be closely monitored, to achieve remission or at get the disease into low activity. Achieving the therapeutic goal is necessary for long-term positive development of the functional condition and of morphological findings. If the treatment does not lead to fulfilling the therapeutic goal, then the therapy should be adjusted by using different disease-modifying synthetic treatment or by adding biological treatment in cases where the prognosis is negative, after evaluating their risks and benefits and consulting them with the patient. Treatment usually begins with a TNF alpha blocker, in subsequent steps, drugs affecting inflammatory processes are added. Catching RA in a very early phase (within 3 months of it developing) in as many patients as possible should be the major goal of cooperation between rheumatologists and GPs.

uKey words early arthritis • biological treatment • methotrexate • prognosis • rheumatoid arthritis • treat to target

O autorovi| Doc. MUDr. Petr Bradna, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní gastroenterologická klinika

Tab. 1 Porovnání klasifikačních a diagnostických kritérií
Obr. 1 Vřetenovité zduření PIP kloubů
Obr. 2 Vývoj klinicky zjevné revmatoidní artritidy
Obr. 3 Dosažení remise podle různých definic v % ve skupině časné a velmi časné revmatoidní artritidy (Ambulance pro časnou artritidu, FN Hradec Králové, n = 183 )
Obr. 4 Diagnóza u skupiny nemocných s časnou artritidou po jednom roce sledování (Ambulance pro časnou artritidu, FN Hradec Králové, n = 92)

Ohodnoťte tento článek!