Celiakie

Celiakie je autoimunitní onemocnění, které vzniká u geneticky disponovaných jedinců při průniku rezistentních oktaaž dekapeptidů lepku střevní sliznicí (lepek je obsažen v pšenici, žitě, ječmeni i ovsu). Ty spustí imunitní reakci s tvorbou protilátek, které destruují enterocyty tenkého střeva. Podle tíže postižení tenkého střeva (které můžeme hodnotit podle několika klasifikací) od lehkých změn po totální atrofii dochází k různě těžké poruše absorpce základních živin, minerálů i vitamínů a stopových prvků

Souhrn

Ta společně se zvýšenou absorpcí antigenních substancí vede ke vzniku komplikací. Celiakii diagnostikujeme pomocí stanovení hladiny sérologických markerů (v současnosti tkáňové transglutaminázy) a histologického zhodnocení bioptického vzorku distálního duodena nebo proximálního jejuna. K vyhledávání asymptomatických jedinců slouží cílený screening celiakie, který se u nás provádí od července 2011. Léčba celiakie je jediná – a to odstranění lepku a jeho součástí z diety.

Summary

Kohout, P. Coeliac disease

Coeliac disease is an autoimmune disorder that occurs in genetically predisposed individuals when resistant octa- to decapeptides of gluten pass through the intestinal mucous membrane (gluten is found in wheat, rye, barley or wheat). These trigger an immunity reaction and production of antibodies that destroy enterocytes in the small intestine. Depending on the severity of how the intestine is affected (with several existing classifications), from mild changes, to total atrophy, problems with absorption of essential nutrients, vitamins, minerals and trace elements of varying degrees of seriousness follow. This, along with increased absorption of antigens, leads to complications. Coeliac disease is diagnosed by assessing the levels of serological markers (tissue transglutaminase is usually used for that at present) and by histological examination of biopsic samples of distal duodenum or proximal jejunum. To discover asymptomatic individuals, targeted screening for coeliac disease is being used. In our country, it is in operation since July 2011. There is only one treatment for coeliac disorder – complete removal of gluten from the diet.

Problematika celiakie je velmi aktuální především v současné době, kdy se podařilo prosadit cílený screening tohoto onemocnění. Pokud bychom nahlédli do historie, lze najít zmínky o nemocných s podobnými příznaky již v egyptském či antickém písemnictví, Araetus z Kappadokie ve 2. st. našeho letopočtu popsal abdominální příznaky typické pro celiakii, od pojmu koiliakos (abdominální) byl odvozen název celiakie (v 19. století) Samuelem Gee.(1) Ten popsal celiakii poměrně přesně a již v roce 1888 předpokládal dietní faktor, který onemocnění způsobuje. Až téměř po 60 letech (v roce 1945) popsal K. W. Dicke z Nizozemí souvislost příznaků nemoci s konzumací obilnin a van de Kamer identifikoval lepek v pšenici, ječmeni i žitu (avenin – toxický prolamin ovsa – byl identifikován později).

O několik let později byly popsány změny na sliznici tenkého střeva odebrané enterobioptickou kapslí pojmenovanou po svém výrobci Crosbym. Vzhledem k tomu, že se změny na sliznici typické pro celiakii objevovaly i u pacientů bez klasických příznaků v dospělém věku, byly Marshem v roce 1992 poprvé popsány různé stupně postižení sliznice tenkého střeva a začaly být rozeznávány i oligo- a asymptomatická formy celiakie. Klasifikace změn na sliznici byla později upravena Oberhuberem (1999) a naposledy v roce 2005 G. R. Corazzou. Celiakie tak na konci 20. století přestala být onemocněním typickým pro dětský věk, ale její diagnostika se posunula i do praxe gastroenterologů pro dospělou populaci. Vyhledávání oligo- a asymptomatických forem je v současné době výzvou pro zdravotnický systém v různých zemích, v České republice byl zaveden Věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR v roce 2011 cílený screening celiakie; na jeho naplnění se prozatím čeká.

Definice

Celiakie je trvalá nesnášenlivost lepku, který je obsažen v některých druzích obilí (pšenice, žito, ječmen, některé kultivary ovsa). Projevuje u disponovaných osob typickým postižením sliznice tenkého střeva s různými klinickými projevy. Dispozice k celiakii je geneticky podmíněná, projevuje se možností vzniku autoimunitní reakce proti enterocytům tenkého střeva. Spouštěčem této autoimunitní reakce je lepek, resp. peptidické štěpy s typickou sekvencí aminokyselin.

Patogeneze

U pacientů s celiakií, podobně jako u dalších autoimunitních chorob, existuje genetická dispozice ke vzniku autoimunitní reakce a spouštěč, který tuto reakci vyvolává. Tímto spouštěčem je u pacientů s celiakií lepek, resp. jeho součást – tím jsou peptidy s 8–10 aminokyselinami, které nedokážou enzymy lidského střeva rozložit. Spekuluje se, že příčinou rezistence těchto peptidů je šlechtění obilí (především tetra- a hexaploidní pšenice s vysokým výnosem), na druhé straně u již prokázané celiakie jsou i starší odrůdy (pšenice špalda apod.) zakázány.

Při průniku těchto peptidů sliznicí tenkého střeva dochází k jejich deamidaci (na tom se mimo jiné podílí tkáňová transglutamináza) a poté se v lymfatické tkáni gastrointestinálního traktu (GALT) vážou na povrchové glykoproteiny HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk, které spouštějí ve sliznici tenkého střeva imunitní odpověď, a to jak buněčnou, tak humorální – dochází ke vzniku autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze. Působením protilátek dochází k poškození sliznice tenkého střeva, resp. enterocytů, které má rozdílnou míru u různých osob, a to od minimálního postižení sliznice (změny na úrovni kartáčového lemu enterocytů) až k totální atrofii klků, hypertrofii Lieberkühnových krypt a infiltraci submukózy lymfocyty. Míru postižení sliznice tenkého střeva popisují různé klasifikace – od klasické Marshovy přes Oberhuberovu modifikaci po některými používanou Corazzovu klasifikaci – viz dále. Přestože se v původních pracích uvažovalo o korelaci tíže postižení střeva a klinických příznaků, nebyla tato teorie potvrzena a často u zcela asymptomatických osob nacházíme těžké postižení sliznice v kontradikci s minimálními změnami u některých pacientů s bohatou symptomatologií.

Epidemiologie

Zatímco se ještě před 20 lety uváděla prevalence kolem 0,1–0,5 % (tedy 1 : 200–1 : 1000), poslední studie uvádějí prevalenci v západních krajinách kolem 1 % (průměr populace v USA) až 1,5 % (Velká Británie, skandinávské státy).(2) Prevalence v rizikových skupinách pacientů je ještě vyšší (u pacientů s diabetes mellitus I. typu 3–6 %, u přímých příbuzných pacientů s celiakií až 20 %).(3) Lze tedy předpokládat kolem 1 % postižené populace. Problémem zůstává, že jen asi 10 % pacientů má klasické příznaky celiakie, 90 % má příznaky netypické nebo jen málo vyjádřené (oligosymptomatická forma), podstatná část z těchto pacientů nemusí mít příznaky žádné (asymptomatická forma – viz dále). Tito pacienti nemají žádné problémy, proto nepřicházejí k lékaři a je nutné je diagnostikovat jiným způsobem, tedy vyhledávat je buď populačním, nebo cíleným screeningem (screening v rizikových skupinách nemocných – např. v České republice určený metodickým pokynem ministerstva zdravotnictví.(4)

Klinický obraz

Jednotlivé formy celiakie (které rozlišujeme podle přítomnosti či absence klinických příznaků) jsou uvedeny v Tab. 1.(5, 6, 7) Klasický obraz celiakie (průjmy, steatorea, bolesti břicha a hubnutí v dospělosti, případně nafouklé bříško, neprospívání včetně zástavy růstu u dětí) je v porovnání s atypickými formami výrazně vzácnější (zhruba 10 % pacientů). Je proto velmi zajímavé, že i v současné době dochází k pozdní diagnostice, k záměně za syndrom dráždivého tračníku, chronickou pankreatitidu apod. Atypické projevy celiakie jsou pro časnou diagnostiku mnohem náročnější, i když některé projevy jsou poučeným gastroenterologům natolik známé, že jsou pro celiakii vlastně typické. Takovými příznaky mohou být jinak nevysvětlená sideropenická anémie nebo sideropenie, intolerance mléčného cukru, přítomnost „banálních“ infekcí (infekce horních cest dýchacích, močové infekce apod.), metabolická kostní choroba, která nastává dříve, než by odpovídalo věku a není vysvětlená jinou příčinou, zvýšení hodnot transamináz, únavový syndrom, deprese, neplodnost, spontánní potraty, aftózní stomatitida, zvětšení břišních uzlin a další. Duhringovu herpetiformní dermatitidu lze považovat za kožní symptomatologii celiakie.

Tab. 1 Formy celiakie

Celiakii však je možné objevit zcela náhodně (jedná se tedy o asymptomatickou formu) při cíleném screeningu (např. u pacientů s autoimunitními chorobami), při odběru biopsie duodena či jejuna, u příbuzných pacientů s celiakií. V některých případech si pacienti zpětně uvědomí, že příznaky celiakie nevnímali a že zjistili změny svého fyzického stavu až po nastavení bezlepkové diety.
Vyšší incidenci celiakie zjišťujeme u pacientů s dalšími autoimunitními chorobami, jako jsou např. diabetes mellitus I. typu (inzulindependentní diabetes mellitus = IDDM), autoimunitní (Hashimotova) tyreoiditida, IgA (Bergerova) nefropatie nebo u pacientů s chromosomální abnormitou (např. Downův syndrom).(8) V ambulantní praxi je nutné jak pacientům, tak často i ošetřujícím lékařům opakovaně vysvětlovat, že pokud je jednou správně postavena diagnóza celiakie (ať v dětském věku či později), neznamená nepřítomnost problémů při uvolnění diety zpochybnění této diagnózy, ale možný vývoj a kolísání projevů celiakie v průběhu života. Riziko komplikací celiakie je pochopitelně stejné jako u pacientů symptomatických.

Diagnostika

Asymptomatické pacienty je nutné vyhledat pomocí cíleného screeningu (Věstník MZ ČR(4)). Hledáme je ve skupině příbuzných pacientů s celiakií, ať již přímých nebo vzdálených. Hledáme je také mezi pacienty s dalšími autoimunitními chorobami – viz výše, především autoimunitní tyreoiditidou a diabetes mellitus I. typu; mezi dalšími pacienty, které by měli lékaři jednotlivých specializací zařadit do testování celiakie v rámci cíleného screeningu, jsou pacienti s výše uvedenými problémy – anémie nebo sideropenie jinak nevysvětlená, malnutrice, ať již proteinová nebo energetická, gynekologové posílají na vyšetření ženy po opakovaných potratech, případně ženy, které nemohou otěhotnět a důvod nelze najít, podobně je tomu u pacientů s metabolickou osteopatií či předčasně vzniklou zlomeninou, zvýšenými hodnotami jaterních testů apod.

Cílený screening v rizikových skupinách spočívá v odběru protilátek proti tkáňové transglutamináze v řadě IgA a celkového IgA. Při pozitivitě je pacient odeslán na příslušné gastroenterologické pracoviště.(9) Postup při diagnostice celiakie je následující: při podezření na celiakii provádíme odběr krve, ve kterém zjišťujeme pozitivitu některých ze sérologických markerů, v současné době je doporučen odběr protilátek proti tkáňové transglutamináze – ve screeningu v řadě IgA, při podezření na přidružený deficit IgA odebíráme protilátky též v řadě IgG. Protilátky proti endomyziu jsou zlatým standardem, protilátky proti gliadinu jsou velmi citlivé – senzitivní, nicméně specificita je poměrně nízká. Senzitivita a specifita jsou uvedeny v Tab. 2.(9) Při pozitivitě těchto sérologických markerů je nutné potvrdit diagnózu odběrem biopsie tenkého střeva. U dětí provádíme odběr sliznice jejuna pomocí enterobioptické kapsle (Crosbyho či Carreyovy), u dospělých je preferováno endoskopické vyšetření – gastroskopie.

Tab. 2 Sérologické markery celiakie – senzitivita a specificita

Vyšetření enterobioptickou kapslí u dětí je preferováno vzhledem k tomu, že při něm na rozdíl od endoskopického vyšetření není nutná celková anestézie. U dospělých je preferováno vyšetření endoskopické, které je jednodušší a rychlejší, u dospělých není celková anestézie vyžadována, v určitých případech se provádí v analgosedaci. Endoskopické vyšetření je výhodnější pro možnost odlišení jiných chorob této oblasti. Odběr biopsie by se měl provádět z distálního duodena či proximálního jejuna, v každém případě pod Vaterovou papilou. Distální duodenum či proximální jejunum jsou oblasti, kterých při gastroskopii pohodlně dosahujeme. Enteroskopie je používána v diagnostice celiakie výjimečně, a to při podezření na komplikaci celiakie či při rozhodnutí o odběru histologického vzorku z jejuna.

Umožňuje (podle anatomických poměrů a zručnosti endoskopisty) vyšetřit kolem 40–150 cm jejuna. Při pátrání po komplikacích celiakie je možné použít buď balónkovou enteroskopii (ať již single či double-balloon enteroskopii), nebo v případě, že není podstatný odběr bioptického vzorku, kapslovou endoskopii.(10, 11) Při diagnostice celiakie je rozhodující histologický obraz vyšetřené sliznice tenkého střeva, který je hodnocen podle Marshe a Oberhubera (Tab. 3).(12, 13, 14, 15) Můžeme nechat vyšetřit sliznici střeva i pomocí imunohistochemických metod, zjistíme enzymové deficity sliznice tenkého střeva (deficit disacharidáz – především laktázy), případně komplikace celiakie – refrakterní sprue, případně lymfom, v primární diagnostice celiakie význam nemají. Při sledování pacientů již paušálně nemusíme opakovat odběr bioptického vzorku, monitorujeme pouze dynamiku markerů celiakie a endoskopické vyšetření indikujeme pouze v případě podezření na některou z komplikací celiakie. V této indikaci můžeme kromě protilátek proti transglutamináze použít – vzhledem k jejich senzitivitě – i protilátky proti gliadinu.

Tab. 3 Klasifikace celiakie podle histologie

Léčba

Léčba celiakie je velmi jednoduchá, účinná – bezlepková dieta. Velmi často není zcela přesně dodržována, ať již z důvodu nedostatečné compliance pacientů či kontaminace bezlepkových potravin ve výrobě či při přípravě jídel. Compliance k bezlepkové dietě klesá dále při nedostatku informací či při připuštění jakéhokoliv zpochybnění nutnosti přísného vyloučení lepku z potravy. Rizikovým obdobím je puberta, v průběhu které dochází k vymizení příznaků při porušování diety, nejrizikovějším obdobím je chvíle přechodu od pediatra (či lépe od gastroenterologa pro dětskou populaci) k praktickému lékaři či ke gastroenterologii pro populaci dospělou. Pokud pacient nemá problémy, je velmi často diagnóza celiakie zpochybňována, je povolen příjem lepku ve stravě („pokud vám nedělá problémy, nemůže to být celiakie…“) a pacient je ztracen z evidence či dispenzarizace. Následné problémy (časté infekční choroby, sideropenická anémie, infertilita, fraktury) jsou řešeny s příslušnými odborníky a souvislost s možnými projevy celiakie je opomenuta.

Bezlepková dieta znamená pro pacienta změnu dietních návyků, je nutné vyloučit potraviny, které obsahují lepek. Jedná se především o výrobky z následujících obilnin – pšenice, žito, ječmen, ve většině zemí (včetně České republiky) nejsou povoleny ani ovesné výrobky (ať již pro jistou rigiditu v názorech, tak proto, že nejčastější kultivary u nás obsahují avenin, který může autoimunitní reakci vyvolat). U správně motivovaných pacientů nebývá problém po určité etapě tuto restrikci zvládnout. Větším problémem jsou potraviny, které obsahují skryTest tý lepek – například uzeniny, masové a jiné konzervy, bonbóny s náplněmi apod., případně ty, které jsou lepkem kontaminovány (při nedodržování správné praxe při výrobě bezlepkových potravin).

Při nekomplikovaném průběhu většinou bezlepková dieta stačí normalizovat nutriční stav pacienta, při karencích minerálů, vitamínů či stopových prvků je nutné přidat je buď v dietě, nebo jako suplementa enterálně nebo parenterálně. Při těžkém průběhu celiakie se selháním střeva je nutné podat enterální nebo parenterální výživu.(16, 17) Problémem bezlepkové diety je především její předčasné nasazení v průběhu diagnostiky celiakie. Pacientovi, u kterého je vysloveno podezření na celiakii, je často doporučena bezlepková dieta již prvním lékařem. K odborníkovi je poslán mnohem později, pokud vůbec. Sliznice tenkého střeva u dobře léčených pacientů s celiakií se však od střevní sliznice zdravé populace nemusí vůbec lišit. Stanovit diagnózu je nemožné, sérologické markery bývají při dobře dodržované dietě negativní, stejně tak může dojít k plné regresi nálezu na střevní sliznici.
Při správném dodržování bezlepkové diety dojde k normalizaci sérových markerů celiakie (protilátky proti tkáňové transglutamináze, protilátky proti endomyziu i protilátky proti gliadinu), proto po správně provedené diagnostice je možné sledovat compliance pomocí sérologických markerů – velmi citlivé jsou protilátky proti gliadinu.

Bezlepková dieta je plnohodnotná a může být i dostatečně pestrá, jejím základem jsou obilniny, které neobsahují toxické prolaminy – kukuřice, rýže, pohanka, proso, případně quinoa či amarant. Další možností jsou veškeré luštěniny – sója, hrách, čočka, fazole, dále zelenina včetně brambor, cuket či rajčat i okurek, ovoce. Maso je též přirozeně bezlepková potravina, záleží jen na způsobu přípravy. Pokud se týká mléka a mléčných výrobků, nejsou pro střevo postižené celiakií škodlivé, současně se však objevuje laktózová intolerance způsobená nedostatkem laktázy v atrofických nebo nedostatečně vyvinutých klcích sliznice tenkého střeva. Po nastavení bezlepkové diety a obnovení slizniční architektury mohou někteří pacienti mléko a mléčné výrobky opět snášet, nejhůře se snáší čerstvé nezakysané mléko.(16, 17)

Závěr

Celiakie je autoimunitní onemocnění se známou etiopatogenezí, známým spouštěčem reakce, známým algoritmem diagnostiky i známou léčbou. Problémem bývá to, že se na celiakii ještě stále málo myslí, cílený screening u rizikových skupin se prozatím nerozběhl. Proto bývá toto onemocnění v populaci stále poddiagnostikováno. Přestože je o bezlepkové dietě známo již téměř všechno, problém bývá s kontaminací bezlepkových potravin lepkem a s compliance pacientů k bezlepkové dietě.


O autorovi: Doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Thomayerova nemocnice, II. interní klinika

e-mail: pavel.kohout@ftn.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Celiakie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů