Červené oko

Titulní obrázek

Červené oko je jedním z nejčastějších problémů, se kterým přichází pacient k očnímu lékaři. Není však vždy jednoduché diferenciálně diagnosticky rozhodnout, o jaké onemocnění se jedná (Tab.). Pod tímto syndromem se může skrývat jak onemocnění předního, tak i zadního segmentu oka…

Klíčová slova

konjunktivitida • keratitida • iritida • akutní glaukomový záchvat • povrchní, hluboká a smíšená injekce oka

Červené oko je jedním z nejčastějších problémů, se kterým přichází pacient k očnímu lékaři. Není však vždy jednoduché diferenciálně diagnosticky rozhodnout, o jaké onemocnění se jedná (Tab.). Pod tímto syndromem se může skrývat jak onemocnění předního, tak i zadního segmentu oka. Případná záměna těchto jednotek může mít neblahé důsledky.

Abychom mohli stanovit správnou diagnózu, a tím i určit co nejefektivnější léčbu, pak bychom měli podrobně zhodnotit subjektivní obtíže pacienta v porovnání s nálezem na štěrbinové lampě. V případě diferenciální nerozhodnosti připojíme další pomocná vyšetření: například měření nitroočního tlaku, vyšetření slzivosti, ve výjimečných případech může být nápomocna též laboratoř či ultrazvukové vyšetření bulbu. Červené oko představuje až výsledný stav oka, kdy k tomuto obrazu může vést řada patologicko-anatomických mechanismů.

Důležité je rozlišit formu a charakter zčervenání oka – tedy překrvení bulbu, tzv. injekci. Při povrchové injekci (tzv. konjunktivální) dochází k rozšíření cév spojivky a svědčí pro její podráždění či zánět. Jednotlivé cévy jsou cihlově červené, na okrajích víček zakrývají jinak viditelné vývody Meibomových žláz, maximum překrvení je tak dále od limbu (okraje) rohovky.

Naproti tomu hluboká injekce (ciliární) vzniká při hlubších zánětech a stavech oka, má tmavší červenou barvu, jednotlivé cévy nejsou patrné a zbarvení je difúzní na celé viditelné části bulbu. Je-li lokalizována kolem limbu rohovky, hovoříme o tzv. injekci perikorneální.

Určení lokalizace injekce je nesmírně důležité, protože většinou rozlišuje méně závažná onemocnění spojivek od onemocnění rohovky, duhovky, skléry, glaukomového záchvatu apod. Při ciliární injekci, která je spojena s bolestí, slzením či blefarospazmem, vzniká druhotně i povrchová injekce. Spojení obou injekcí nazýváme injekce smíšená.

Do syndromu červeného oka bychom měli také zařadit krvácení pod spojivku, tzv. spojivkovou sufúzi (Obr. 1). Můžeme ji pozorovat při některých zánětech spojivek, při mechanickém nebo jiném podráždění oka nebo například při zvýšené krvácivosti.

Červeným okem se může manifestovat i trauma či cizí těleso oka, pooperační stavy, endokrinní orbitopatie, karotidokavernózní píštěl, pterygium, konjunktivální tumor, entropium či ektropium, blefaritida, eventuálně dakryocystitida. My se ale budeme podrobněji věnovat pouze nejčastějším příčinám červeného oka.

Konjunktivitidy

Nejčastějším a zdánlivě i nejbanálnějším onemocněním, u kterého je jedním z hlavních příznaků červené oko, je zánět spojivek. Řadíme ho k zevním očním zánětům. Měli bychom si uvědomit, že již sama podrobná anamnéza odebraná od pacienta nás může rychle dovést ke správné diagnóze. V anamnéze nás zajímá hlavně doba trvání obtíží.

Tím odlišíme zánět akutní, chronický nebo recidivující. Zánět, který trvá déle než 14 dní, považujeme za chronický. Poté se podrobně vyptáme na subjektivní obtíže – červené oko, pocity řezání, pálení, svědění očí, světloplachost, zvýšené slzení, či naopak pocit suchých očí, sekrece z očí, její hojnost a složení. Neměli bychom opomenout dotaz na celkové obtíže (celková alterace nemocného, zvýšená teplota, zvětšení regionálních lymfatických uzlin) a celkové chronické choroby pacienta.

Objektivní vyšetření začínáme pohledem při denním světle. Poté pokračujeme vyšetřením na štěrbinové lampě. Zde se snažíme lokalizovat postižení na jednu či více tkání (víčka, spojivka, rohovka, episkléra, skléra). Rozlišíme typ sekrece.

Obr. 1 – Sufúze spojivky; Obr. 2 – Baktriální konjunktivitida

Může být serózní (alergické záněty), mukózní (vernální konjunktivitida, keratoconjunctivitis sicca), purulentní (bakteriální infekce), mukopurulentní (chlamydiová konjunktivitida), výjimečně i s příměsí krve. Identifikujeme také typ reakce spojivky (edém, folikuly, papily, membrány, pseudomembrány, subkonjunktivální hemoragie). Samozřejmě zejména typ injekce – hyperémie je velmi závažným diferenciálně diagnostickým znakem (viz výše).

Při zánětu (zejména alergickém) vzniká na volné bulbární spojivce edém či chemóza, na pevně lnoucí tarzální spojivce vede edém spolu se zánětlivou infiltrací okolo centrální cévy ke vzniku papil. Hypertrofií spojivkového lymfatického systému vznikají drobné uzlíky na tarzální spojivce, tzv. folikuly. V případě diagnostické nejasnosti je třeba provést další testy – cytologické vyšetření, kultivaci, PCR, biopsii.

Musíme také myslet na řadu onemocnění, která nejsou primárně postižením spojivky. Mohou to často být pohlavně přenosné choroby, jako jsou herpetické, gonokokové či chlamydiové infekce. Také některá systémová onemocnění se mohou manifestovat postižením spojivky. Je to například Sjögrenův syndrom, jizevnatý pemfigoid či systémový lupus erythematodes.

Při diferenciální diagnóze červeného oka je třeba pomýšlet v prvé řadě na bakteriální, virovou či alergickou konjunktivitidu.

Infekční konjunktivitidy

Mohou být způsobeny bakteriální, virovou, chlamydiovou nebo výjimečně i mykotickou infekcí. Pokud jde o akutní průběh, je třeba odlišit infekční konjunktivitidy od alergických, při chronickém průběhu vyloučit ostatní chronické konjunktivitidy, jako je syndrom suchého oka, atopická keratokonjunktivitida, oční jizevnatý pemfigoid nebo lékové konjunktivitidy.

Bakteriální konjunktivitidy

Obecně bývají považovány za nejčastější, ale tvoří pouze asi 5 % všech zánětů spojivek. Vyskytují se nejčastěji v zimě a na jaře. V klinickém obraze dominují červené oči, řezání, pálení, otok víček a hlenohnisavá sekrece. Většinou jsou postiženy obě oči, druhé oko bývá postiženo o 1-2 dny později. Spojivková injekce bývá difúzní na bulbární i tarzální spojivce (Obr. 2).

U akutních a subakutních zánětů nebývá papilární ani folikulární hypertrofie. Vizus nebývá u nekomplikovaných zánětů snížen, nicméně hlenovitý sekret může zamlžit vidění zakrytím rohovky a může vyvolat pocit vidění duhových barev. Opakovaným zamrkáním se vidění zlepší.

Ve spánku se mohou sekretem zalepit řasy. Zbytky sekretu pak vidíme na nich ulpívat. U bakteriálních konjunktivitid nebývají zpravidla zvětšené preaurikulární uzliny. Diagnózu stanovujeme dle klinického obrazu, ve sporných případech může napomoci stěr ze spojivkového vaku. Nejběžnější akutní záněty spojivek jsou v našich podmínkách způsobeny Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumonie.

Méně často je původcem infekce Haemophilus influenzae, který způsobí spíše vleklejší průběh onemocnění, komplikací může být tvorba rohovkových infiltrátů a vředů. Stejně tak vleklejší průběh zánětu mohou způsobit stafylokoky. Značně nebezpečné, naštěstí však raritní, jsou pseudomonádové záněty, které mohou probíhat s tvorbou pablán a značným rizikem je u nich tvorba rohovkových vředů.

Léčba akutních bakteriálních konjunktivitid je lokálními širokospektrými antibiotiky 4-6krát denně a výplachy borovou vodou před jejich aplikací. Neléčená nekomplikovaná akutní bakteriální konjunktivitida odezní zpravidla během 14 dní sama. Ovšem u konjunktivitid u dětí s celkovými příznaky je vhodné kromě aplikace lokálních antibiotik podávat antibiotikum také celkově.

Zvláštní jednotku bakteriálních konjunktivitid, která se dnes vyskytuje spíše výjimečně, tvoří hyperakutní hnisavá konjunktivitida způsobená Neisseria gonorrhoeae (většinou pohlavní přenos) a Neisseria meningitis, která se vyznačuje velmi dramatickým průběhem s rychlým nástupem (během několika hodin po kontaktu s mikrobem) a typickým klinickým obrazem s bolestivým edémem víček, chemózou spojivky, konjunktivální injekcí a hustou hlenohnisavou sekrecí.

Jako u jediné bakteriální konjunktivitidy u ní bývají zduřené preaurikulární uzliny. Diagnózu potvrdí kultivace na modifikovaných agarech. Léčbu je nutno zahájit co nejdříve, a to antibiotiky jak celkově, tak i lokálně.

Virové konjunktivitidy

Tvoří největší procento infekčních zánětů spojivky. Nejčastěji se setkáváme s virovou konjunktivitidou vyvolanou adenoviry. Ve skupině adenovirů existuje 35 sérotypů. Sérotypy 8 a 19 způsobují epidemickou keratokonjunktivitidu a sérotypy 3, 4 a 7 faryngokonjunktivální horečku. Druhá z výše jmenovaných se vyskytuje zejména u dětí a je doprovázena celkovými symptomy (zánětem horních cest dýchacích, zvýšenou teplotou).

Onemocnění může přicházet v epidemiích. Je ovšem možný také výskyt sporadický. Přenos viru se často děje kapénkovou infekcí, přímým kontaktem s infikovanou osobou prsty, ručníkem, vodou. Může dojít k infekci i při očním vyšetření (známý je například přenos při měření nitroočního tlaku kontaktními tonometry).

V klinickém obraze dominuje většinou akutní průběh infekce, folikulární změny tarzální spojivky a zduření a palpační bolestivost preaurikulárních uzlin. Je přítomna konjunktivální injekce, která nemusí být výrazná, a serózní sekrece (Obr. 3). Pacient si stěžuje na světloplachost, výrazné slzení, pálení a řezání očí. Zraková ostrost nebývá snížena, ale subjektivní obtíže, jako je světloplachost a různé astenopické obtíže, mohou přetrvávat velmi dlouho.

Většinou jsou postiženy obě oči a do týdne se u většiny nemocných objevuje keratititida, která probíhá ve 3 stadiích, přičemž první dvě stadia (povrchová a hluboká epiteliální keratitida), která trvají zhruba 14 dní, jsou spojena s replikací viru a v tomto období je pacient infekční. Třetí stadium (subepiteliální rohovkové infiltráty) je spíše imunitní odpovědí organismu a infiltráty v rohovce mohou přetrvávat měsíce.

Léčba je nespecifická. Kauzální lék neexistuje. V akutní fázi mohou pomoci studené obklady a vazokonstrikční látky. Lokální užití kortikosteroidů u těžšího průběhu dočasně zmenšuje obtíže, ale jejich aplikaci je třeba po týdnu omezit na 1krát denně. Velice důležité je upozornění pacienta na možnosti prevence přenosu infekce. Pracovní neschopnost by měla trvat 2 týdny po dobu možné nákazy.

Obr. 3 – Virová konjunktivitida; Obr. 4 – Alergická konjunktivitida

Další závažnou skupinu virových zánětů spojivky představují konjunktivitidy vyvolané virem Herpes simplex. Původcem oční infekce u dospělých je Herpes simplex typu 1, u novorozenců Herpes simplex typu 2. Po primární infekci v dětství nastává období latence s umístěním viru v gangliích. K reaktivaci dochází následkem oslabení organismu stresem, traumatem, chirurgickým výkonem, expozicí UV záření aj.

V klinickém obraze dominuje často recidivující, většinou oboustranná blefarokonjunktivitida s tvorbou vezikul na víčku, folikulární reakcí tarzální spojivky a povrchovou injekcí spojivky bulbární. Preaurikulární uzliny jsou citlivé na pohmat. Většinou bývá přítomna kromě konjunktivitidy také povrchní, epiteliální keratitida. Diagnostika se opírá o klinický obraz s typickým nálezem vezikul na víčku, napomoci může kultivace viru nebo detekce virového antigenu. Většinou však zánět proběhne nediagnostikován. K léčbě se užívají lokálně virostatika.

Alergické konjunktivitidy

Spojivka je vzhledem k přímému kontaktu se zevním prostředím velice vhodným místem pro reakci cizích antigenů s lymfatickým systémem spojivky. Vzhledem k velkému množství lymfatických cév, lymfocytů, žírných buněk, bazofilních a eozinofilních granulocytů a imunoglobulinů je místem častého výskytu alergických reakcí povrchu oka.

Jedním z nejčastějších zánětů oka je alergická (sezónní) konjunktivitida, která se často vyskytuje u pacientů s atopií v osobní nebo rodinné anamnéze. Nejčastěji ve spojení se sennou rýmou. Uplatňuje se I. typ přecitlivělosti, tzv. časná přecitlivělost.

V klinickém obraze je v popředí svědění, pálení a slzení očí. Objektivně na spojivce bývá výrazná chemóza a serózní sekrece, někdy s příměsí hlenu. Spojivková injekce nemusí být vždy přítomná a oko je pak zcela klidné (Obr. 4). Diagnózu stanovujeme zpravidla již z anamnézy, kdy se dozvídáme o sezónním výskytu obtíží a z typického klinického obrazu. Laboratorně můžeme zjistit přítomnost žírných buněk a eozinofilů.

Léčba musí být komplexní, velice často je vhodná spolupráce s alergologem. Stejně jako u všech atopických chorob je rozhodující prevence, tedy zamezení – pokud je to možné – kontaktu pacienta s antigenem. V akutní fázi se podávají nárazově lokální kortikosteroidy. Zmírnění obtíží dosáhneme podáním antihistaminik a vazokonstrikčních látek.

Nejdůležitější je ovšem dlouhodobá léčba stabilizátory žírných buněk již před obdobím očekávané akutní exacerbace onemocnění.

Mezi další typy alergických konjunktivitid patří vernální keratokonjunktivitida, atopická keratokonjunktivitida a gigantopapilární konjunktivitida.

Syndrom suchého oka (keratoconjunctivitis sicca)

Tuto jednotku je potřeba také zařadit mezi onemocnění spojivky, u kterých jedním z mnoha příznaků může být červené oko. Syndrom suchého oka je často obtížné dia gnostikovat i léčit. Pacienti zpravidla přicházejí s celou řadou nespecifických stesků a minimálním objektivním nálezem.

Toto onemocnění je spojeno s deficitem některé ze složek slzného filmu, nejčastěji jde o poruchu produkce vodné složky slzného filmu vyskytující se převážně u žen po menopauze. Přesný mechanismus vzniku poruch slzného filmu není znám, onemocnění snad vzniká na autoimunitním podkladě v souvislosti s infekcí EBV.

Subjektivně nejčastěji pacienti popisují pocit cizího tělesa v oku, pálení, řezání, často i bolest a fotofobii, někdy paradoxně popisují zvýšené slzení. Objektivně zpočátku nalézáme pouze drobný detrit plovoucí v slzném filmu, lehké překrvení spojivky, postupně se může vyvinout až filamentózní keratitida (Obr. 5).

Jako primární Sjögrenův syndrom označujeme syndrom suchého oka s xerostomií u ženy ve středním věku bez celkových známek onemocnění pojiva (většinou zjistíme přítomnost HLA-B8 a pozitivní autoprotilátky SS-B). Sekundární Sjögrenův syndrom je definován příznaky suchého oka, xerostomií a autoimunitním onemocněním pojiva (nejčastěji revmatoidní artritidou, systémovým lupus erythematodes, polyarteriitis nodosa či sklerodermií).

K diagnóze napomáhá vyšetření slzivosti pomocí Schirmerova testu, změření výšky slzného menisku na štěrbinové lampě, měření stability slzného filmu (tzv. break-up-time). Patologické hodnoty těchto testů svědčí pro diagnózu suchého oka. Také pozitivní barvení devitalizovaných epitelových buněk rohovky a spojivky bengálskou červení tuto diagnózu potvrdí.

Terapie musí začít pokud možno kauzální léčbou choroby, na jejímž podkladě syndrom suchého oka vzniká, často je suché oko prvním příznakem celkového onemocnění. Lokální léčba spočívá v substituci slz a vyvarování se prostředí, které subjektivní obtíže pacienta zhoršuje (prašné a zakouřené prostředí, suchý vzduch, zejména v klimatizovaných místnostech). Při výrazných obtížích přistupujeme k mechanické okluzi slzných bodů a krajním řešením u těžko zvladatelných stavů je parciální tarzorafie (částečné sešití víček).

Obr. 5 – Keratoconjunctivitis sicca; Obr. 6 – Keratitida

Keratitidy

Infekce rohovky je velice závažný stav, u něhož je červené oko vedle kruté bolesti, fotofobie a slzení jedním z příznaků. Nesprávná diagnóza a léčba mohou vést k závažnému poškození zraku. Postižení rohovky je povrchní – epiteliální či subepiteliální, nebo hluboké – stromální. Etiologie infekčního onemocnění rohovky je bakteriální, virová či vzácně mykotická, eventuálně akantamébová.

Bakteriální keratitidy

Ke vzniku rohovkového vředu může přispět trauma rohovky, stav po operaci oka či jiné rohovkové onemocnění. Častěji se s mikrobiální keratitidou setkáváme u pacientů používajících kontaktní čočky, zejména u těch, kteří nosí kontaktní čočky i přes noc. V etiologii rohovkového vředu se uplatňují Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Micrococcus, Streptococcus pneumonie, Pseudomonas aeruginosa a skupina Enterobacteriaceae.

Subjektivně pacient pociťuje bolest, fotofobii a zhoršení vizu. Objektivně je patrná smíšená injekce, v případě rohovkového vředu je přítomna její infiltrace (Obr. 6) a reakce v přední komoře. Již z charakteru vředu můžeme usuzovat na typ baktérie vyvolávající onemocnění. Před zahájením léčby je nutné provedení stěru z infiltrátu a jeho mikroskopické a kultivační vyšetření.

V léčbě se uplatňují lokálně antibiotika, která do výsledku mikrobiologického vyšetření volíme širokospektrá, později případně dle výsledků citlivosti změníme. Způsob aplikace je časté podávání v kapkách, eventuálně doplněné subkonjunktivální injekcí.

V nejzávažnějších případech při rozšíření infekce na skléru či intraokulárně přistupujeme k léčbě celkové. Antibiotickou terapii doplňujeme aplikací mydriatik, případně kortikosteroidů. Oko nevážeme, v indikovaných případech použijeme terapeutickou kontaktní čočku. Vzácně je při výrazném ztenčení rohovky třeba přistoupit k chirurgickému překrytí amniem či k akutní keratoplastice.

Virové keratitidy

Nejčastěji se setkáváme s infekcemi vyvolanými herpetickými viry – HSV, VZV a adenoviry (viz výše). Keratitidy způsobené virem Herpes simplex lze rozdělit na primární oční herpes, který se vyskytuje u dětí do 5 let často bez známek manifestního onemocnění, a recidivující oční herpes. K recidivám dochází při celkovém oslabení organismu.

Mezi infekční herpes řadíme keratitis dendritica a geographica. Jak již vyplývá z názvu, charakteristický je pro ni větvičkovitý či mapovitý tvar vředu, který se nápadně zvýrazní obarvením fluoresceinem. Rohovka je typicky hypes tetická až anestetická. V terapii se uplatňují lokální virostatika, přednostně aciklovir v masti, antibiotikum lze podat jako prevenci sekundární infekce.

S odstupem se po výše zmíněné epitelové keratitidě mohou vyskytnout již neinfekční tzv. metaherpetické či stromální keratitidy. Herpes zoster ophthalmicus je způsoben postižením první větve trigeminu virem varicella zoster. U dětí se při planých neštovicích můžeme setkat s obrazem keratitis punctata, dendritickou nebo disciformní lézí na rohovce.

U dospělých se při herpes zoster po klasických prodromálních příznacích objevuje makulopapulární exantém, který později přechází v pustuly. Při postižení nazociliární větve nacházíme herpetické eflorescence na špičce nosu (tzv. Hutchinsonovo znamení), lze očekávat i postižení oka.

Zpočátku může být přítomna pouze keratitis punctata, později pseudodendritická léze, eventuálně disciformní keratitida. Někdy se průběh komplikuje výskytem iridocyklitidy.

V léčbě u dětí volíme lokální virostatika, u dospělých při herpes zoster je důležité včasné podání acikloviru celkově jako prevence pozdějších komplikací.

Episkleritida a skleritida

Záněty episkléry a skléry jsou také onemocnění, jejichž jedním z prvních příznaků je zčervenání oka. Na jedné straně může jít o banální zánět, který rychle odezní, ale na straně druhé mohou být prvním projevem celkového onemocnění pojivové tkáně.

Klinicky se episkleritida projevuje jako většinou jednostranné, často recidivující onemocnění, které pacient pozoruje jako sektorovité či difúzní zčervenání oka, někdy provázené bolestí na dotek, pocitem tlaku a fotofobií.

Skleritida je závažný stav, který často doprovází systémové onemocnění (například atopii, dnu, rosaceu, revmatická onemocnění a vaskulitidy), vzniká na podkladě imunokomplexové vaskulitidy malých cév ve skléře. Může mít také infekční původ.

Klinicky se většinou přihlásí silnou bolestí v místě zánětu a často zčervenáním oka (Obr. 7). Část nemocných udává fotofobii a slzení. Při současném postižení rohovky, uvey, papily či makuly je onemocnění provázeno i poklesem zrakové ostrosti.

Při stanovení diagnózy je třeba v prvé řadě odlišit episkleritidu od skleritidy. Existují tři diferenciálně diagnostické znaky:

1. Při vyšetření nemocného v denním světle je při episkleritidě oko jasně červené, při skleritidě je místo zánětu zbarveno spíše temně červenofialově.

2. Po vkápnutí 1% adrenalinu (či jiné vazokonstrikční látky) dojde během několika sekund ke konstrikci episklerálních cév, které jsou při episkleritidě dilatované a episkléra vybledne. Pak zjistíme přítomnost hluboké injekce při skleritidě.

3. Na štěrbinové lampě při vyšetření se zeleným filtrem zjistíme lokalizaci edému (povrchový je při episkleritidě, hluboký při skleritidě).

Je také nutné získat od pacienta podrobnou osobní i rodinnou anamnézu. Pokud pomýšlíme na skleritidu jako na první příznak systémového onemocnění, je třeba naplánovat cílená laboratorní a klinická vyšetření k odhalení případného celkového onemocnění.

Léčba u nekomplikované episkleritidy při jediné atace onemocnění zpravidla není nutná a zánět odezní bez léčby během 1 až 5 týdnů. Lokálně podávané kortikosteroi dy či nesteroidní antiflogistika většinou nezmírní obtíže ani neurychlí hojení. Při častých recidivách lokálně podáváme umělé slzy a studené obklady, výjimečně vazokonstringencia a celkově nesteroidní antiflogistika. Léčba méně závažné skleritidy je obdobná jako u episkleritidy.

Pokud není dostačující dlouhodobé celkové podávání nesteroidních antiflogistik, podáváme celkově kortikosteroidy. Většinou je nutná dlouhodobá udržovací dávka několik měsíců. Ve výjimečných a plně indikovaných případech je třeba zvážit imunosupresivní terapii. Samozřejmé je, že základem terapie episkleritidy či skleritidy spojené s celkovým onemocněním je současná léčba příslušného základního onemocnění.

Obr. 7 – Skleritida; Obr. 8 – Akutní glaukomový záchvat

Akutní glaukomový záchvat

S akutním glaukomovým záchvatem se setkáváme častěji u žen (66 %) a většinou po 40. roce života. Vyskytuje se převážně u hypermetropů, méně u emetropů a vzácně u myopů. To je dáno anatomickými odlišnostmi oka u různých refrakčních vad. V oku dochází k tzv. pupilárnímu bloku – stavu, kdy komorová tekutina z oblasti ciliárního tělesa nemůže volně proudit do přední komory k trámčině – místu vstřebání. Dochází k náhlému výraznému zvýšení nitroočního tlaku k hodnotám nad 40 torrů.

K záchvatu dochází většinou po předchozím pobytu ve tmě, po práci v předklonu nebo po zvýšeném psychickém napětí. Někdy může být glaukomový záchvat vyvolán po diagnostické mydriáze pro vyšetření očního pozadí. Pacienti pociťují krutou bolest vystřelující z postiženého oka a nadočnicového oblouku do celé poloviny hlavy. Často se přidružuje nauzea a zvracení. Pacienti vidí v prodromálních či subakutních stadiích barevné kruhy okolo světel – tzv. irizaci, během rozvinutého záchvatu vidí mlhavě, až přestávají vidět zcela.

Při objektivním vyšetření je oko zarudlé s hlubokou injekcí a výrazně citlivé. Rohovka zašedne z edému epitelu (Obr. 8), přední komora je štěrbinovitá, zornice rozšířena ve vertikálním směru, duhovka překrvená, bombovaná. Již palpací oka je zřejmý vysoký nitrooční tlak, oko je „jako kámen“. Pacient s podezřením na glaukomový záchvat by měl být okamžitě odeslán k oftalmologovi.

V léčbě používáme lokálně miotika (Pilocarpin) pro zlepšení odtoku komorové tekutiny trámčinou, která v první hodině aplikujeme po deseti minutách a dále dle individuálního stavu pacienta. Ke snížení produkce komorové tekutiny používáme lokálně beta-blokátory a celkově acetazolamid. Není-li pokles tlaku dostatečný, podáme celkově osmoticky působící látky – glycerol či 20 % manitol.

Farmakoterapii doplníme též masáží bulbu. Nitrooční tlak by měl poklesnout do 24 hodin, aby se předešlo trvalému poškození oka. Po odeznění akutních příznaků a zprůhlednění rohovky provedeme laserovou iridotomii, která zajistí volný průtok komorové tekutiny. Do druhého oka při záchvatu preventivně aplikujeme také Pilocarpin a s odstupem i zde provedeme laserovou iridotomii.

Iridocyklitida

Se zánětem duhovky a řasnatého tělesa se můžeme setkat u lidí jinak celkově zdravých. Pokud jsou pacienti HLA B 27 pozitivní, je u nich jednak častější sklon zánětů k recidivám a také zvýšené riziko spolupostižení kloubního systému artritidou. U pacientů s artritidou může iridocyklitida probíhat relativně asymptomaticky, z tohoto důvodu je třeba, aby tito pacienti byli dispenzarizováni. Chronická iridocyklitida se může vyskytnout i u pacientů se sarkoidózou, herpes zoster, syfilis a tuberkulózou a u dětí s revmatoidní artritidou.

Pacienti pociťují subjektivně dyskomfort často ještě dříve, než jsou patrné objektivní známky zánětu, zejména, jedná-li se o recidivující iridocyklitidu. V dalším stadiu se objevuje tupá bolest vyzařující do okolí oka a fotofobie způsobená zánětem a spasmem ciliárního tělesa. Vizus je v počátečním stadiu normální, později může dojít k jeho poklesu. Akomodace může být narušena.

Postižené oko je temně červené s injekcí zejména v oblasti ciliárního tělesa – tzv. hluboká ciliární injekce. V přední komoře jsou patrné zánětlivé buňky, které se mohou usazovat na zadní straně rohovky a tvořit precipitáty či sedimentovat na dně přední komory a vytvořit tzv. hypopyon (Obr. 9). Při výrazné fibrinózní exsudaci se tvoří v zornici fibrinový „koláč“ (Obr. 10).

Obr. 9 – Akutní iritida s hypopyonem; Obr. 10 – Akutní iritida s fibrinovým „koláčem“

Duhovka je prosáklá, zornice úzká v důsledku spazmu sfinkteru duhovky nebo nepravidelně okrouhlá zadními synechiemi (srůsty duhovky s přední plochou čočky). V první řadě je třeba vyloučit jinou příčinu zánětu duhovky – tzv. sekundární iritidu, která se může vyskytnout u zadní uveitidy, odchlípení sítnice nebo intraokulárního tumoru.

Podáváme lokálně kortikosteroidy působící protizánětlivě a cykloplegika zmírňující bolest a jako prevenci tvorby zadních synechií a pupilárního bloku. Nitrooční tlak může být přechodně zvýšen z obstrukce trámčiny zánětlivými buňkami, v tom případě podáváme i antiglaukomatika.

V závažných případech podáváme kortikosteroidy subkonjunktiválně či parabulbárně, u chronické iridocyklitidy někdy přistupujeme i k léčbě celkové. Iridocyklitidu spojenou se systémovým onemocněním řešíme ve spolupráci s příslušným specialistou. Chronický zánět duhovky může vést k trvalému poškození trámčiny, kataraktě a edému makuly.

Závěr

Z výše uvedeného vyplývá, že v diferenciální diagnóze červeného oka může hrát roli jak velká skupina nemocí očních, tak může být také prvním příznakem řady závažných systémových onemocnění, jejichž včasná diagnóza mnohdy výrazně zlepší prognózu léčby. Proto je třeba na příznak červeného oka pohlížet nejen jako na banální zánět spojivek (který je ovšem nejčastější), ale jestliže příznaky přetrvávají, pomýšlet i na další výše jmenované diagnózy.

Každopádně, pokud to okolnosti dovolují, patří léčba červeného oka jako jednoho z příznaků očního onemocnění do rukou oftalmologa, který stanoví diferenciálně diagnostickou rozvahu a popřípadě nemocného odešle k dalšímu specializovanému vyšetření.

MUDr. Renáta Brunnerová, MUDr. Jana Chvojková-Syslová

FN Královské Vinohrady, Praha, Oftalmologická klinika

e-mail: brunner@fnkv.cz

*

Literatura

BOGUSZAKOVÁ, J., RŮŽIČKOVÁ, E., PITROVÁ, Š. Urgentní stavy v oftalmologii, Praha : Karolinum, 1. vydání, 1998, s. 24-31, 35-41.

KANSKI, JJ. Clinical Ophthalmology. ButterworthHeinemann, 4th ed, 1999, p.103-117, 264-273.

KRAUS, H., et al. Kompendium očního lékařství. Praha : Grada Publishing, 1. vydání, 1997, s. 72-86, 97-100, 110-116. ROZSÍVAL, P., et al. Infekce oka. Praha : Grada Publishing, 1. vydání, 2003, s. 87-118.

SACHSENWEGER, M., SACHSENWEGER, R. Náhlé stavy v oftalmologii. Martin : Osveta, 1. české vydání, 1998, s. 3033, 41-49.

**

Ohodnoťte tento článek!