Cévní mozkové příhody

Titulní obrázek

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou celosvětově třetí nejčastější příčinou smrti po kardiovaskulárních chorobách a nádorových onemocněních…

Klíčová slova

ischemická cévní mozková příhoda • intravenózní trombolýza • intracerebrální krvácení • subarachnoidální krvácení

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou celosvětově třetí nejčastější příčinou smrti po kardiovaskulárních chorobách a nádorových onemocněních. V České republice jde o druhou nejčastější příčinu smrti a incidence je 285 CMP/100 000 obyvatel/rok. Vedle vysoké mortality jsou CMP u přeživších příčinou trvalého postižení vedoucího k výrazně snížené kvalitě života, k trvalé invaliditě a k velké a dlouhodobé konzumaci zdravotnických a sociálních služeb.

Odhaduje se, že léčba CMP a následných stavů spotřebuje ve vyspělých zemích až 8 % nákladů na zdravotnictví. V ČR, na rozdíl od vyspělých západních zemí, mortalita na CMP v 80. a první polovině 90. let minulého století stoupala, v současnosti je trend příznivější. Na mortalitu má vliv zejména rychlý vývoj intenzívní péče v 90. letech. V poměru k významnosti CMP jako příčiny vysoké mortality a morbidity nebyla této oblasti medicíny dlouhodobě věnována adekvátní pozornost, nejspíše pro nedostatek specifických léčebných postupů, které by výrazně měnily osud jednotlivých nemocných. Přístup byl fatalistický a pasivní.

To se v současnosti mění a CMP je postupně v laické i odborné komunitě vnímána jako akutní stav vyžadující maximální péči, protože dobře organizovaná akutní péče má potenciál snížit absolutní riziko smrti nebo závislosti, konkrétně trombolýza o 6,3 %, časná léčba acetylsalicylovou kyselinou (ASA) o 1,2 % a péče na stroke unit o 5,6 %.(1) V České republice se v současné době začíná CMP věnovat zvýšená pozornost, a to zejména akutní fázi. Léčba následných stavů zůstává zatím v pozadí zájmu, přestože má na závislost a výsledný handicap zásadní vliv.

Následující text bude věnován akutní fázi CMP.

Akutní cévní mozkové příhody

Akutní CMP je charakterizována náhlým vznikem ložiskové symptomatologie. CMP lze dělit podle různých kritérií, pro praxi je základní dělení na ischemické, kterých je přibližně 85 %, a hemoragické, kterých je asi 15 %. Klinický obraz většiny CMP je dosti podobný a na jeho základě nelze stanovit přesnou diferenciální diagnózu. Typický je rychlý až apoplektický rozvoj ložiskové symptomatologie podle teritoria postižené mozkové tepny: oslabení až ochrnutí končetiny nebo poloviny těla, porucha citlivosti poloviny těla, porucha řeči (symbolických funkcí), závrať, nauzea nebo zvracení, dvojité vidění, výpadek zorného pole či jiné ložiskové příznaky.

Ischemická cévní mozková příhoda

Ischemické CMP lze podle časového průběhu rozdělit na tranzitorní ischemické ataky (TIA) a dokonaný iktus, přičemž se někdy vyčleňuje reverzibilní ischemický deficit (RIND) s úpravou do 3 týdnů. Tyto kategorie se etiopatogeneticky značně překrývají. Příčinou ischemické CMP je nejčastěji embolie, trombóza nebo hypoperfúze. Zdroje embolie jsou různé, nejčastěji jde o kardiální zdroj: 20-32 % ischemických CMP je kardioembolických. Může embolizovat i materiál z precerebrálních nebo cerebrálních tepen, nejčastěji nástěnné tromby nebo vzácněji přímo materiál z exulcerovaných aterosklerotických plátů.

Trombóza mozkové tepny vzniká nejčastěji také na aterosklerotickém podkladě; pokud vznikne ve zdravé tepně u mladého nemocného, jde s vysokou pravděpodobností o projev hyperkoagulačního stavu (trombofilní mutace aj.). Za relativně specifickou příčinu CMP, zejména TIA, se považuje mikroangiopatie postihující perforující arterioly. Příčiny se často kombinují, což platí zejména pro hypoperfúzi v kombinaci s hypotenzí.

Tranzitorní ischemická ataka O TIA můžeme hovořit pouze v případě, že ložisková symptomatologie je již upravena. Arbitrárně se za TIA považuje stav, kdy ložisková symptomatologie odezní do 24 hodin. Do tohoto časového úseku ale často spadají i drobné, tzv. lakunární ikty, kde dojde k CT zobrazitelnému vývoji nekrózy v centru ložiska do velikosti 1,5 cm, ale jejich lokalizace ve funkčně méně významné oblasti vede k lehké a rychle se upravující symptomatologii.

Typická průměrná doba trvání TIA v karotickém povodí je podle různých zdrojů 8-18 minut, ve VB povodí 13-22 minut. Do klinického obrazu TIA z karotického povodí spadá i tranzitorní retinální deficit neboli amaurosis fugax. Jde o přechodnou monokulární slepotu způsobenou ischémií vpov odí a. ophthalmica.

Často je obtížné anamnesticky odlišit, zda šlo o monokulární slepotu, nebo o hemianopsii z povodí zadní mozkové tepny. Pro další postup je důležité, zda se u nemocného opakuje vždy identická symptomatologie z téhož povodí, nebo zda jsou TIA z různých povodí; v druhém případě jde téměř jistě o drobné kardioembolismy a další léčba je především kardiologická.

V případě, že se TIA opakují a mají zvyšující se frekvenci, délku nebo tíži neurologického nálezu, hovoříme o crescendových TIA, kdy je nemocný bezprostředně ohrožen trvalým neurologickým deficitem. Nemocného, který prodělal TIA v období kratším než 10 dnů před kontaktem s lékařem, je třeba chápat jako akutního pacienta, protože má vysoké riziko vzniku dokonaného iktu.

Má být vyšetřen ve statimovém režimu, hospitalizován zejména vprv ních 48-72 hodinách, a je třeba ihned zahájit antiagregační léčbu indobufenem (Ibustrin) 2x 200 mg nebo nízkomolekulárními hepariny (low molecular weight heparins – LMWH). Řada pracovišť provádí karotickou endarterektomii i při aktivní antiagregační léčbě ASA. Při vazbě na takovéto pracoviště lze antiagregační léčbu zahájit přímo podáním ASA 200 mg. Při crescendových TIA lze doporučit plnou heparinizaci, kterou je nemocný zajištěn do diagnostického dořešení a adekvátní léčby.

Základním vyšetřením u nemocných s TIA je ultrasonografické vyšetření precerebrálních tepen jako screening, elektivně doplněné angiografií větví oblouku aorty. Na základě velkých studií European Carotid Surgery Trial (ECST) a North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)(2, 3) a metaanalýzy(4) je prokázáno, že časná operace do 14 dnů po poslední atace ve srovnání se samotnou antiagregační léčbou významně sníží pravděpodobnost dalšího iktu vnásledujících 5 letech u stenóz nad 70 % na ipsilaterální krkavici, a to významněji u mužů než u žen.

Endarterektomie u nemocných s pravděpodobnou dobou přežití kratší než 5 let nejsou indikovány. U stenóz mezi 5069 % je prospěch z výkonu hraniční a k endarterektomii by měli být indikováni pouze nemocní s velkými nestabilními exulcerovanými pláty prezentující se opakovanými TIA.

Operace provedené více než 12 týdnů po poslední TIA přinášejí nemocnému ve srovnání s antiagregační léčbou jen velmi malý prospěch. Karotická endarterektomie by měla být prováděna pouze na pracovištích, která mají perioperační morbiditu nižší než 3 %. Rychle se vyvíjející oblastí je provádění transluminální angioplastiky a především zavádění stentů do stenózovaných krčních tepen i do VB povodí.

Akutní ischemická cévní mozková příhoda V této části budeme hovořit o nemocných, u kterých se objevuje akutní symptomatologie a jejichž neurologický deficit trvá. Jde o velmi akutní stav, který i vpřípadě lehkých příznaků je indikací k zásahu záchranné služby a k rychlému transportu do zdravotnického zařízení. Protože jsou již dostupné kauzální léčebné metody, je třeba nemocného transportovat pokud možno nikoli podle arbitrárně dané a historicky (i když vpraxi nikoli) překonané „iktové“ rajonizace, ale do zařízení, které je infrastrukturou i erudicí personálu schopné poskytnout moderní diagnostiku a léčbu.

Vlastní péče o akutního nemocného by se měla odehrávat na samostatné iktové jednotce, na neurologické JIP nebo na JIP jiné odbornosti vybavené nejméně pro OD intenzívní péče TISS kategorie 00057, podle stavu nemocného i na oddělení ARO nebo v nadregionálním superkonziliárním pracovišti.

V blízké budoucnosti bude nutno restrukturalizovat lůžkový fond nemocnic tak, aby všichni nemocní s CMP byli ošetřováni na jednom oddělení – neurologickém. Současný stav je velmi neuspokojivý, například v Praze je téměř 80 % nemocných s akutní CMP předáváno záchrannou službou na interní lůžko.

Základním atributem zařízení přijímajícího akutní CMP je 24hodinová pohotovost na CT pracovišti včetně kvalifikovaného okamžitého zhodnocení nálezu. Do 24 hodin a nejlépe nonstop je nutná dostupnost kompletního ultrasonografického vyšetření. Protože v akutní fázi CMP jde o minuty, aby případná trombolytická léčba mohla být poskytnuta co nejdříve po vzniku příznaků, a péče o nemocného je interdisciplinární, je třeba vdaném zařízení vypracovat protokol péče o tyto nemocné.

Je to základní dokument, který popisuje cestu nemocného zdravotnickým zařízením a bez kterého nelze minimalizovat čas do započetí léčby, tzv. čas door-to-needle. Protokol by měl obsahovat i logistické zajištění nezbytných transportů uvnitř zařízení, protože právě tyto transporty jsou pro nemocného nejrizikovější. Ideální kauzální léčba by měla vést k co nejčasnější rekanalizaci uzavřené tepny.

V současné době jsou farmakologické možnosti léčby ischemické CMP velmi omezené: jde o intravenózní trombolýzu (IVT), intraarteriální trombolýzu (IAT), kyselinu acetylsalicylovou (ASA) a v některých velmi specifických situacích o akutní antikoagulační léčbu heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH). Léčba tzv. vazoaktivními látkami nemá vliv na výsledný stav a totéž platí pro řadu dříve používaných farmak a léčebných postupů – kortikoidy, nootropika, dextrany, manitol, hemodiluce, hydroxyetylškrob, hyperbaroxie, různá neuroprotektiva, lapače volných radikálů aj. Omezené farmakoterapeutické možnosti však neznamenají terapeutický nihilismus.

Řada obecných medicínských postupů má prokázaný pozitivní efekt na výsledný stav: časná diferenciální diagnóza ischémie x hemoragie, obecná medicínská a intenzivistická opatření, jako jsou stabilní TK a stabilní oběh, kvalitní ventilace (nestačí samotná oxygenace!), časné a účinné řešení intrakraniální hypertenze, kvalitní nutrice a hydratace, nepodávání glukózy v prvních 24 hodinách, intenzívní časná rehabilitace včetně nácviku základních životních dovedností, logopedie, časná diagnostika a léčba interních komplikací, léčba deprese, časná resocializace.

Pokud nejsou kvalitně zajištěny tyto obecné medicínské postupy, ztrácí sofistikovaná diagnostika a nákladná farmakoterapie smysl. Co nejdříve po předání nemocného je provedeno nativní CT mozku. Odliší se tak ischémie, hemoragie nebo jiná příčina akutního neurologického deficitu. Ideální je provedení perfúzního CT nebo perfúzně a difúzně vážené MRI. Tyto metody mohou výrazně zpřesnit indikace trombolytické léčby a vřadě případů rozšířit arbitrárně dané tříhodinové terapeutické okno pro intravenózní trombolýzu, jsou ovšem dostupné jen v lépe vybavených centrech a indikační kritéria s využitím těchto metod nejsou dosud obecně přijata.

Pro vlastní provedení intravenózní trombolytické léčby existuje obecně přijaté doporučení, které vychází z klíčových studií z 90. let a pozdějších: NINDS study(5, 6), CASES(7) a STARS(8). Stejně jako jiné léčebné metody se dynamicky vyvíjí i trombolytická léčba ischemické CMP.

Pro standardní použití v podmínkách běžného zdravotnického zařízení je nutno dodržet určitý protokol, protože léčba je nejen nákladná, ale je-li použita mimo indikační kritéria, také nebezpečná. Při nesprávném použití například při již vyvinutých časných známkách ischémie ve větším teritoriu, které mohou uniknout pozornosti, je vysoké riziko intracerebrálního krvácení, přestože je dodrženo časové okno.

Vlastní doporučený postup směřující k podání intravenózní trombolýzy je následující: a) Po přijetí do nemocnice jsou ve statimovém režimu provedeny tyto diagnostické testy a vyšetření: – změření krevního tlaku; – změření saturace kyslíku u pacientů se známkami dechové insuficience; – neurologické vyšetření se stanovením National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), česká verze formuláře je ke stažení na www.cmp.cz; – laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický screening včetně aPTT a Quickova testu; – CT nebo MRI mozku, podle možnosti včetně vyšetření difúze, perfúze, CTA, MRA aj.; – EKG vyšetření.

U pacientů s možnou indikací k intravenózní trombolýze mají být vyšetření provedena do 60 minut od přijetí. Další vyšetření, včetně ultrasonografických a dalších konziliárních, vycházejí z aktuálního stavu nemocného a konkrétních možností pracoviště.

b) Obecná léčebná péče v akutní fázi zahrnuje: monitorování krevního tlaku a jeho adekvátní terapii zejména od hodnot nad 180/110 mmHg, monitorování EKG, sledování hladin glukózy a jejich korekce, sledování tělesné teploty a její korekce podle možnosti pod 37,7 st. C.

c) Kritéria pro indikaci IVT: – akutní ischemická mozková cévní příhoda s jednoznačně definovanou dobou vzniku kratší než 3 hodiny do začátku trombolytické léčby; – neurologický deficit definovaný NIHSS vyšším než 4 a nižším než 25; – nativní CT mozku buď s normálním nálezem, nebo vylučující: krvácení, rozvinutý či vyvíjející se mozkový infarkt větší než 1/3 teritoria střední mozkové tepny, hemisferální edém, jinou strukturální patologii (například tumor); – nemocný podepsal informovaný souhlas, pokud to jeho klinický stav umožňuje; – jsou vyloučeny absolutní kontraindikace trombolytické léčby.

d) Absolutní kontraindikace intravenózní trombolytické léčby: – neurologický deficit menší než NIHSS = 4 nebo rychle se lepšící deficit (obraz tranzitorní ischemické ataky); – CT obraz krvácení, rozvinutý či vyvíjející se mozkový infarkt větší než 1/3 teritoria střední mozkové tepny, hemisferální edém, jiná strukturální patologie (tumor, absces); – známá cévní malformace mozku nebo míchy; – infekční endokarditida; – aPTT > 40 s (INR nad 1,3), Quickův test s INR > 1,7, počet krevních destiček 180 mmHg, diastolický tlak >110 mmHg; – epileptický záchvat jako úvodní příznak (vyloučení pozáchvatové parézy); – glykémie > 22,0 mmol/l a

Ohodnoťte tento článek!