Cévní mozkové příhody u diabetiků

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou po ischemické chorobě srdeční a nádorech třetí nejčastější příčinou úmrtí. Po prodělané CMP je polovina nemocných postižena hemiparézou, třetina trpí depresemi, čtvrtina nemůže chodit a šestina nemocných je afatických…

MUDr. Jaromír Chlumský

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika

Klíčová slova

ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody • hypertenze • hyperglykémie • počítačová tomografie • sonografie karotid • trombolytikum • antikoagulační léčba • intenzifikovaná inzulínová léčba • statiny

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou po ischemické chorobě srdeční a nádorech třetí nejčastější příčinou úmrtí. Po prodělané CMP je polovina nemocných postižena hemiparézou, třetina trpí depresemi, čtvrtina nemůže chodit a šestina nemocných je afatických(2). Česká republika zaujímá ve světových statistikách čelní místa jak v incidenci, tak v úmrtnosti na CMP, kdy incidence dosahuje 400–500/100 000 obyvatel a do jednoho roku umírá 42 % nemocných. V primární prevenci postupujeme stejně jako v prevenci ischemické choroby srdeční – abstinence kouření, důsledná léčba hypertenze a diabetu může vést až k 40procentnímu poklesu rizika vzniku CMP(6).

CMP jsou v 80 % způsobeny ischémií, v 10 % prokážeme krvácení do CNS a v 5 % se jedná o subarachnoideální krvácení (Tab. 1). Ischemické příhody jsou způsobeny v 55 % trombózou či embolií trombu z cévního řečiště, v 25 % embolií ze srdce do CNS a v 5 % dojde k ischémii při protrahované hypotenzi. V případě aterotrombotické CMP cévní léze začíná jako aterosklerotický plát, na kterém narůstá trombus, až dojde k cévní stenóze či okluzi. Tento trombus může rovněž embolizovat do periférie cévního řečiště a vzácně vznikne trombus bez aterosklerotické léze u nemocného s hyperkoagulačním stavem. Lakunární iktus vzniká na podkladě mikroateromů v arteriolách či lipohyalinózy u hypertoniků(2). U embolizačních CMP v polovině případů zjistíme u nemocného fibrilaci síní, vzácněji dysfunkci levé srdeční komory, chlopenní vadu, akutní infarkt myokardu či velké ateromy v aortě(9). Vaskulitida či disekce mozkové artérie jsou vzácnou příčinou CMP.

Diabetici mají 2–3krát vyšší riziko CMP, která má vyšší úmrtnost a menší tendenci k neurologické úpravě. V populaci roste počet nemocných s diabetem vzhledem k přísnějším diagnostickým kritériím, stárnutí populace a stále zvětšujícímu se počtu obézních nemocných. Současný výskyt diabetu a hypertenze se pohybuje ve vyspělých populacích mezi 4 a 10 %, a tato kombinace se podílí na dalším zvyšování celkové i kardiovaskulární mortality diabetiků(17). Zatímco mortalita i incidence CMP v obecné populaci klesá, mortalita na CMP u diabetiků stoupá. Kardiovaskulární mortalita u osob s diabetem a současným výskytem hypertenze stoupá až 6krát a při současné přítomnosti proteinurie až 35krát. Albuminurie a proteinurie – jako markery endoteliální dysfunkce – jsou významným rizikovým faktorem makrovaskulárních komplikací diabetu.

Epidemiologie

V současnosti máme na podkladě epidemiologických studií důkazy o diabetu jako rizikovém faktoru pro vznik ischemické CMP. Framinghamská studie prokázala u mužů s diabetem 2,5 a u žen diabetiček dokonce 3,6násobné riziko CMP(12). Diabetes je nezávislým rizikovým faktorem bez ohledu na věk, systolický krevní tlak, antihypertenzní terapii, kouření, přidružené kardiovaskulární choroby, fibrilaci síní a hypertrofii levé srdeční komory. U žen je diabetes stejně rizikový jako kouření cigaret a je výrazně rizikovější než anamnéza kardiovaskulárních chorob. Rozsáhlá studie z Rochesteru zahrnující 1444 nemocných s ischemickou CMP zjistila relativní riziko CMP u diabetiků 1,7, a toto riziko se neměnilo ve věkovém rozpětí 50–90 let(14).

Zcela ojedinělé studie sledovaly výskyt CMP u diabetiků 1. typu. Na základě prospektivní dánské a retrospektivní anglické studie víme, že 7 % úmrtí diabetiků 1. typu je způsobeno cerebrovaskulárními chorobami.

Intenzívně byl studován vztah mezi diabetem, aterosklerózou velkých mozkových tepen a typem CMP. Malé angiografické studie prokázaly vztah mezi diabetem a nálezem uzávěrů karotických a vertebrobazilárních tepen(8). Několik epidemiologických studií prokázalo vztah diabetu a tloušťky intimy a medie karotických artérií či nález aterosklerotických plátů. Glykémie nalačno i postprandiálně a délka trvání diabetu souvisí s aterosklerotickými změnami v karotickém řečišti.

Diabetes nezvyšuje riziko hemoragických CMP, ať už na podkladě intracerebrálního či subarachnoideálního krvácení.

Kontroverzní výsledky ukazují studie hodnotící tranzientní mozkové ischémie (TIA) u diabetiků, většinou ale byla u těchto nemocných prokázána nižší incidence(55). Nižší výskyt TIA u diabetiků je vysvětlován sklonem k ireverzibilním změnám v mozkové tkáni u diabetiků – tedy vzniku CMP – než pouze reverzibilní reakci na ischémii – tedy TIA(1).

Dvě velké studie potvrdily předpoklad rizika špatné kompenzace diabetu 2. typu a rizika vzniku CMP, kdy dlouhodobé zvýšení glykémie o 1 mmol/
zvyšuje riziko fatálního iktu o 17 %(23). Nemocní s poruchou glukózové tolerance měli pouze nevýznamně zvýšené riziko CMP. Diabetici mají mírně zvýšené riziko rekurence CMP bez závislosti na hypertenzi, fibrilace síní a anamnézy TIA. Minnesotská studie prokázala riziko opakování CMP pouze u diabetiků a starších nemocných a diabetes zvyšoval rekurenci o 70 %(14).

Patologická anatomie


Od padesátých let je demonstrována vyšší frekvence mozkových infarktů u diabetiků, i když zprvu nebyl prokázán vliv hypertenze na tyto nálezy. Teprve na přelomu šedesátých a sedmdesátých let byl prokázán vyšší výskyt encefalomalacie u diabetiků, zejména pokud byla přítomna i hypertenze(4).

Histopatologická vyšetření prokazují častější výskyt endoteliální proliferace a hyalinózy malých artérií u diabetiků bez ohledu na přítomnost hypertenze. Tyto změny jsou prokázány u 64 % diabetiků a 23 % nemocných bez diabetu, často provázeny nálezem fibrinoidních nekróz arteriol a malých artérií u diabetiků(3).

Nedostatečné údaje existují o patologicko anatomických nálezech na velkých cerebrálních artériích. Byla potvrzena vysoká prevalence okluzívních změn na karotickém a vertebrálním řečišti u nemocných v závislosti na přítomnosti diabetu bez ohledu na současnou přítomnost hypertenze.

Patogeneze


U diabetiků prokazujeme vyšší hodnoty triacylglycerolů, LDL-cholesterolu a snížené hladiny HDL-cholesterolu, které jsou způsobeny nižší aktivitou lipoproteinové lipázy, zvýšené syntézy VLDL v játrech, snížením aktivity LDL-receptorů při inzulínové rezistenci, glykací LDL-částic a vyšším obsahem triacylglycerolů v HDL-partikulích. Prospektivní studie prokázaly u diabetiků 2. typu souvislost mezi vznikem CMP a vyššími hodnotami triacyglycerolů s nízkou hladinou HDL-cholesterolu. Na rozvoji aterosklerózy u diabetiků se podílí zvýšená glykace proteinů, zvýšená agregace krevních destiček, endoteliální dysfunkce a hyperkoagulabilita (Tab. 2).

V oblasti mozkové ischémie dochází při hyperglykémii ke čtyřem základním patofyziologickým změnám (Tab. 3). Ischémie vede k depleci ATP, ke ztrátě iontové homeostázy s intracelulární akumulací vápníku, sodíku, chloridů a vody s poklesem intracelulární koncentrace kalia. Aktivace anaerobní glykolýzy vede ke zvýšené koncentraci iontů vodíku a laktátové acidóze jak v intracelulárním, tak extracelulárním prostoru. Volné radikály vedou k poruše funkce na úrovni kapilárního řečiště a hematoencefalické bariéry.

Porušena je rovněž cerebrální hemodynamika, i když provedené studie na tuto otázku doposud nepodaly jednoznačnou odpověď. Ojedinělá data ukazují, že vaskulární reaktivita je u diabetiků porušena a patofyziologicky se podílí na vyšší prevalenci a horším průběhu CMP u diabetiků(20). U diabetiků byla prokázána snížená odpověď cévní reaktivity na změny krevního tlaku.

Stenózy velkých extracerebrálních karotických tepen znamenají výrazné riziko vzniku CMP. Byl prokázán častý nález významných stenóz karotických tepen u diabetiků, a naopak častý výskyt diabetu v souborech nemocných se stenózami tepen. Duplexní sonografií jsou nacházeny stenózy na karotidách u 8,2 % diabetiků, ale jen u 0,7 % nemocných bez diabetu, navíc aterosklerotické změny byly nalezeny až u 44 % čerstvě diagnostikovaných diabetiků 2. typu. Rovněž nález ztluštění intimy prokázaný sonograficky se u diabetiků prokazuje častěji, a přítomnost mikroalbuminurie rovněž predikuje nemocné se stenózou karotického řečiště.

Prognóza diabetiků s CMP


Klinické studie zjistily vyšší mortalitu a větší neurologický deficit u nemocných s diabetem. Diabetes znamená pro nemocného s CMP dvojnásobné zvýšení mortality, které ve studiích dosahovalo více než 50 % během jednoho roku, a pouze 20 % diabetiků po CMP přežilo 5 let. Jednou z hlavních příčin špatné prognózy diabetiků po CMP je dvakrát vyšší frekvence recidiv(4).

20–43 % nemocných při přijetí do nemocnice má hyperglykémii; z nich u 20–30 % se jedná o čerstvý záchyt diabetu. Hyperglykémii při přijetí prokážeme nejen u diabetiků, ale i u nemocných s doposud nediagnostikovaným diabetem při akutním stresu se zvýšením hladin kortizolu, glukagonu, katecholaminů a leukocytů, kdy pouze hladina kortizolu měla prognostický význam. Hyperglykémie při přijetí ve většině studií znamenala vyšší mortalitu a horší neurologický deficit. Závažná hyperglykémie před nebo v době vzniku CMP nepříznivě ovlivní prognózu nemocných, zatímco mírná hyperglykémie může být jen projevem stresu u nemocných s rozsáhlou ischémií.

Většina studií nenalezla rozdíl ve velikosti a záchytu ischemických ložisek na CT skenech v prvních hodinách po vzniku CMP v závislosti na přítomnosti diabetu. Při vyšetření v prvních dnech hospitalizace ale již ve skupině diabetiků nebo nemocných bez diabetu, ale s přechodnou hyperglykémií, bylo nalezeno častěji ischemické ložisko při CT vyšetření, které navíc bylo v některých studiích většího rozsahu než ve skupině nemocných s normální glykémií(10,18).

Jestliže hyperglykémie zhoršuje prognózu nemocných s CMP, nabízí se inzulín jako vhodný léčebný postup. Pokud byl inzulín podán před navozením ischémie, byl u experimentálních zvířat pozorován menší neurologický deficit a menší ischemické ložisko v mozku, nelze však rozhodnout, zda příznivý efekt je způsoben poklesem hyperglykémie, či přímým účinkem inzulínu na mozkovou tkáň.

Diagnostický postup


Léčebné možnosti souvisejí s rychlostí diagnostiky etiologie CMP. V zahraničí je polovina nemocných hospitalizována do 12 hodin od vzniku příhody, do 3 hodin se dostaví do nemocnice jen 4 % nemocných. Nemocného s CMP transportujeme do nemocnice vybavené počítačovou tomografií, případně i iktovou jednotkou. Po kompletním interním a neurologickém vyšetření je CT mozku prvním a zásadním vyšetřením. U 15 % nemocných se prokáže krvácení, a proto heparin před provedením CT vyšetření nepodáváme. Kromě vyloučení krvácení pomůže CT vyšetření odlišit stavy imitující CMP. Vyšetření provedené v prvních 12 hodinách až v polovině případů neprokáže ischemické ložisko(2). V nejasných případech je doplněno vyšetření magnetickou rezonancí, které je citlivější v průkazu menších ložisek a postižení v oblasti zadní jámy.

Již v akutním stadiu je důležité vyloučit embolickou etiologii CMP, která je příčinou CMP u 20–25 % nemocných. Nález fibrilace síní či výskyt mnohočetných ischemických ložisek při CT vyšetření nebo současná embolizace do periférie jednoznačně svědčí o embolizační příčině CMP(25). V indikovaných případech provedeme Holterovo monitorování k vyloučení paroxysmů fibrilace síní či jiných poruch rytmu, které mohou způsobit embolizaci.

U nemocných se sinusovým rytmem doplňujeme vyšetření trans torakální, a pokud možno i jícnovou echokardiografií. Dilatace levé síně, přítomnost trombu či spontánního echokontrastu v levé síni nebo přítomnost trombu v levé komoře je indikací k antikoagulační léčbě (Tab. 4).

Fibrilace síní 4–7krát zvyšuje riziko CMP, která má u těchto nemocných vyšší mortalitu a větší neurologický deficit. Navíc u nemocných s fibrilací síní je prokazována vyšší hladina fibrinogenu, D-dimeru, fibrinu, von Willenbrandova faktoru a dalších pro koagulačních faktorů. Echokardiografické studie prokázaly zvýšené riziko embolizace do periférie u nemocných s fibrilací síní zejména v závislosti na funkci levé srdeční komory, pouze část studií hovoří i pro vhodnost hodnocení velikosti levé síně(15). Rizikovými faktory embolizace u nemocných s fibrilací síní je diabetes, hypertenze a vyšší věk.

Sonografie karotid se dnes rovněž řadí k základním neinvazívním vyšetřením nemocného s CMP. Mnoho studií prokázalo, že embolizace trombu z ateromatózních plátů je nejčastější příčinou CMP a tranzientních ischemických atak (TIA). Téměř u poloviny nemocných s akutním hemisférickým syndromem je možno při sonografickém vyšetření prokázat pláty v oblasti bifurkace karotid způsobující stenózu, která ale nebývá hemodynamicky významná. Velký význam má hodnocení echogenity a zejména nehomogenity plátu, která odpovídá krvácení do plátu s následnou disrupcí plátu a embolizací, vzniku vředu plátu nebo zvětšení plátu se všemi jeho hemodynamickými následky. Hypoechogenní plát obsahuje velké množství lipidů na úkor obsahu kolagenu, a tento nález podporuje nasazení intenzívní hypolipidemické léčby(18). Sonografii karotid provedeme u všech nemocných s tranzientní ischemickou atakou, a to pokud možno během prvních 24 hodin hospitalizace, neboť tyto nemocné se snažíme včas indikovat k intervenčnímu řešení. U nemocných s dokonanou CMP sonografii doplňujeme během hospitalizace bez ohledu na přítomnost či absenci šelestu nad karotidami.

V posledních letech se soustřeďuje zájem na měření tloušťky intimy a medie v oblasti karotického bulbu, neboť kardiovaskulární mortalita nemocných s dvojnásobnou tloušťkou intimy-medie, jejíž normální hodnota je do 0,9 mm, je trojnásobně zvýšena. Studie IRAS (The Insuline Resistence Atherosclerosis Study) prokázala těsnou korelaci tloušťky intimy a medie u diabetiků a nemocných s porušenou glukózovou tolerancí, i když tento vztah u diabetiků nekoreloval s délkou trvání diabetu.

V naší studii jsme se při použití sonografie karotid a transtorakální echokardiografie u nemocných s CMP v závislosti na diabetu 2. ty pu snažili stanovit etiologii CMP. Výsledky (Tab. 5) potvrzují předpoklad, že u diabetiků se sinusovým rytmem je aterotrombóza zodpovědná za zvýšenou incidenci CMP. Významná stenóza byla prokázána u 4 % nemocných a diabetici měli trojnásobně vyšší četnost tohoto nálezu. Echokardiografie neprokázala u diabetiků se sinusovým rytmem rozdíl ve velikosti levé síně a funkce levé srdeční komory, který by značil vyšší riziko embolie z kardiálního zdroje. Ve skupině nemocných s fibrilací síní se sledované parametry nelišily v závislosti na přítomnosti diabetu, naopak u diabetiků byl prokázán nevýznamně menší rozměr levé síně.

Hemokoagulační vyšetření provedeme u nemocných mladších 45 let s neobjasněnou etiologií CMP a u nemocných s anamnézou arteriálních či žilních trombóz(2).

Léčba


Léčba nemocného s CMP se v praxi neliší v závislosti na přítomnosti diabetu.

Trombolytická léčba je perspektivní, ale v praxi zatím velmi málo rozšířena. Trombolytikum je možno podat lokálně či systémově do 6, resp. 3 hodin od vzniku CMP po vyloučení hemoragie a velkého ischemického ložiska mozku a nepřítomnosti mnoha kontraindikací(2).

Celkem 15 studií sledujících riziko recidivy CMP u nemocných po CMP či TIA prokázalo redukci rizika o 25 % při podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA). Dosud není jednotnost v dávce ASA, protože účinnost léčby není výrazně závislá na podané dávce(1, 7). Přidání dipyridamolu k ASA zvýšilo účinnost léčby pouze v jedné studii, a tato kombinace není obecně přijímána. Dvě studie prokázaly pozitivní efekt podávání tiklopidinu ve srovnání s užíváním ASA, ale u 20 % nemocných léčených tiklopidinem se objevil průjem a ojediněle i dřeňový útlum(13). Výhoda klopidogrelu spočívá v nižším výskytu nežádoucích účinků. Pokud léčíme 200 nemocných tiklopidinem místo ASA, předejdeme jedné kardiovaskulární příhodě(7).

Léčba ASA po CMP u diabetiků není zřejmě tak efektní jako u nemocných bez diabetu. European Stroke Prevention Study a VA Cooperative Study neprokázala významný efekt na vznik recidivy CMP či úmrtí při léčbě aspirinem u diabetiků. Teprve metaanalýza studií s protidestičkovými léky ukázala pozitivní efekt těchto léků a je možné, že diabetici vyžadují vyšší dávky kyseliny acetylsalicylové ve srovnání s nediabetiky.

Antikoagulační léčba s cílovou hodnotou INR 2–3 vede k snížení rizika recidivy CMP o 64 % ve srovnání s placebem a o 48 % ve srovnání s léčbou ASA(7). Warfarin snižuje riziko embolických příhod u všech nemocných s fibrilací síní(11). Výjimkou jsou nemocní do 65 let s nerevmatickou fibrilací síní bez rizikových faktorů jako hypertenze, diabetes, anamnéza embolické příhody a srdečního selhání. Nemocní nad 75 let profitují nejvíce z antikoagulační léčby, ale na druhé straně mají vyšší riziko krvácivých komplikací. Antikoagulační léčba s INR pod 1,5 nepřináší klinický efekt.

Léčba hypertenze je důležitá, protože snížení systolického krevního tlaku o 5 mmHg a diastolického tlaku o 3 mmHg sníží riziko CMP o 40 %(6). V akutním stadiu opatrně korigujeme krevní tlak. U nemocných se systolickým krevním tlakem nižším než 180 mmHg krevní tlak nesnižujeme, abychom nezhoršili perfúzi ischemické tkáně. Při vyšších hodnotách provádíme opatrnou korekci k hodnotám systolického tlaku 180 mmHg. Teprve v odstupu několika týdnů upravujeme antihypertenzívní léčbu s cílem normalizace krevního tlaku. Nejvhodnější jsou inhibitory ACE, b-blokátory či labetalol. Naopak bychom se měli vyhnout nitroprusidu, nitrátům či blokátorům kalciového kanálu, které mohou zhoršovat otok mozku(2).

Epidemiologická data ukazují na možnost prevence CMP zlepšením kompenzace diabetiků. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ukázala, že intenzifikovaná inzulínová léčba vede ke snížení makrovaskulárních komplikací včetně iktů z 0,8 na 0,5 případů u 100 diabetiků ročně. UKPD (United Kingdom Prospective Diabetes Study) sledovala vliv 10leté intenzívní kontroly glykémie a krevního tlaku na mikrovaskulární a makrovaskulární komplikace u diabetiků 2. typu, na nemocnost a úmrtnost související s diabetem(13). Přísnější kontrola diabetu (průměrný HbA1C 7 %) omezila výskyt především mikrovaskulárních komplikací. Pokles HbA1C o 11 % snížil výskyt mikrovaskulárních komplikací o 25 %, zatímco výskyt srdečního infarktu o 16 % a výskyt CMP nebyl významně ovlivněn. Ani morbidita a celková mortalita nebyla ovlivněna. Větší snížení krevního tlaku (průměrný TK 150/85 mmHg) snížilo výskyt CMP o 44 % , ale výskyt infarktu myokardu nebyl ovlivněn. Pro větší snížení makrovaskulárních komplikací je třeba dosáhnout ještě nižšího TK s hodnotami pod 130/80 mmHg.

Intenzifikovaná léčba ovšem může vést ke vzniku hypoglykémií, které mohou imitovat CMP a mohou vyústit v trvalý neurologický deficit s poruchou kognitivních funkcí. V DCCT studii byly u nemocných léčených intenzifikovanou inzulínovou léčbou hypoglykémie 3krát častější, stejně jako stavy bezvědomí a křečí. Ve studii UKPD se těžší hypoglykémie ve skupině léčených inzulínem vyskytovaly u 11 % nemocných.

Nedávno provedená analýza studií ukázala významné snížení rizika CMP u nemocných užívajících statiny(18). Ve studii CARE vedlo podávání 40 mg pravastatinu po dobu 5 let ke snížení rizika vzniku CMP o 32 %. Nálezy studie CARE jsou obdobné údajům získaným ze studie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study). V této studii osobám s postižením koronárních tepen a hypercholesterolémií snížil simvastatin incidenci CMP o 29 %. Podobné nálezy ukázala analýza čtyř studií s pravastatinem a jedné malé studie s lovastatinem. Snížení incidence CMP pozorované ve studiích CARE a 4S by mohlo být přímým důsledkem zpomalení progrese aterosklerózy, stabilizace plátů nebo zlepšením funkce endotelu, navíc pravastatin může způsobovat vazodilataci a pokles krevního tlaku ovlivněním sympatické a endoteliální regulace vazomotorického tonu. Jestliže v sekundárně preventivních studiích podávání statinů vede k 30% snížení incidence CMP, primárně preventivní studie dosáhly pouze nevýznamného 11% snížení(18). Ostatní hypolipidemika neprokázala jednoznačný efekt na snížení rizika CMP, dokonce klofibrát a estrogen ve vysokých dávkách byly spojeny s nadměrným rizikem CMP.

Velmi výrazný účinek inhibitoru ACE na prevenci kardiovaskulárních příhod vedl k předčasnému ukončení studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). Jedním z hlavních primárních sledovaných parametrů byl výskyt CMP. Výskyt cerebrovaskulárních příhod u pacientů léčených ramiprilem je o 32 % nižší než ve skupině s placebem(19). Toto snížení výskytu cévních mozkových příhod však bylo větší, než se očekávalo podle dosaženého snížení krevního tlaku, a lze jej tedy považovat za přímý účinek ramiprilu na cévní systém.

Na kongresu Evropské společnosti pro hypertenzi v Miláně v červnu 2001 byly prezentovány výsledky studie PROGRESS (Perindopril protection against reccurent stroke study) sledující vliv inhibitoru ACE perindoprilu na sekundární prevenci CMP. Do studie bylo zařazeno 6105 nemocných s anamnézou prodělané CMP, k jejichž léčbě byl přidán perindopril, případně indapamid. Po čtyřletém sledování tato léčba snížila riziko recidivy CMP o 28 % a fatálních či invalidizujících CMP bylo o 38 % méně. Větší protektivní účinek byl pozorován u diabetiků (33% snížení CMP) oproti nemocným bez diabetu (28% snížení CMP). Z analýz vyplynulo, že pokud léčíme 23 nemocných, kteří prodělali CMP, perindoprilem, zabráníme během pěti let jedné recidivě CMP.

Endarterektomie má nezastupitelné postavení v prevenci CMP a již v roce 1996 v USA provedli více než 108 000 výkonů(5). Studie ECST (European Carotid Surgery Trial) a NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) prokázala klinický efekt endarterektomie pouze ve skupině nemocných s 70–99% stenózou karotidy. Nemocní s méně významnou stenózou z endarterektomie v porovnání s medikamentózní léčbou neprofitovali(5, 6). Perioperační riziko CMP a úmrtí dosahovalo ve jmenovaných studiích 6,5 a 7,5 % a bylo zejména zvýšené u diabetiků, nemocných s nedostatečně léčenou hypertenzí a nemocných s uzávěrem kontralaterální karotické tepny. U asymptomatických nemocných je efekt operačního řešení významné stenózy karotidy malý a je třeba čekat na výsledky dalších studií, které vymezí indikace k operačnímu řešení u těchto nemocných(7).

1. Albers, GW., et al. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke, 1999, 30, p. 2502–2511.

2. Alberts, MJ. Diagnosis and treatment of ischemic stroke. Am J Med, 1999, 106, p. 211–221.

3. Andresen, JL., et al. Diabetic macroangiopathy and atherosklerosis. Diabetes, 1996, 45, S91–S94.

4. Aronson, SM. Intracranial vascular lesoin in patients with diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol, 1973, 32, p. 183–196.

5. Barnett, HMJ., et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. A Engl J Med, 1998, 339, p. 1415–1425.

6. Barnett, HM., et al. Drugs and surgery on the prevention of ischemic stroke. N Engl J Med, 1995, 332, p. 238–246.

7. Barnett, HM., et al. Prevention of ischemic stroke. BMJ, 1999, 318, p. 1539–1542.

8. Bogousslavsky, J., Regli, F., van Melle, G. Risk factors and concomitants of internal carotid artery occlusion or stenosis. Arch Neurol, 1985, 42, p. 864–867.

9. Brickner, ME. Cardioembolic stroke. Am J Med, 1996, 100, p. 465–474.

10. Candelise, L., et al. Prognostic significance of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol, 1985, 42, p. 661–663.

11. Čihák, R. Prevence tromboembolických příhod u pacientů s fibrilací síní: kdy warfarin, kdy aspirin? JAMA-CS, 1999, 7, p. 817–818.

12. D’Agostino, RB. et al. Stroke risk profile: Adjustment for antihypertensive medication. Stroke, 1994, 25, p. 40–43.

13. Davis, TM., et al. Risk factors for stroke in type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study 29. Arch Intern Med, 1999, 159, p. 1097–1103.

14. Davis, PH., et al. Risk factors for ischemic stroke: A prospective study in Rochester, Minnesota. Ann Neurol, 1987, 22, p. 319–327.

15. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrilation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med,1998, 158, p. 1316–1320.

16. Ellis, SJ., Matthews, C. What has gone wrong in stroke research? Postgrad Med J, 1999, 75, p. 449–500.

17. Eugene, JR., et al. Carotid occlusive disease: Primary care of patients with or without symptoms. Geriatrics, 1999, 54, p. 24–41.

18. Furberg, CD. Natural statins and stroke risk. Circulation, 1999, 99, p. 185–188.

19. Gerstein, HC., et al. Effects of ramipril ion cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000, 355, p. 253–259.

20. Griffith, DNW., et al. Abnormal cerebrovascular carbon dioxide reactivity in people with diabetes. Diabetic Med, 1987, 4, p. 217–220.

e-mail: jaromir.chlumsky@lfmotol.cuni.cz

Literatura

Ohodnoťte tento článek!