Chirurgická léčba epilepsie u dětí a dospělých

Titulní obrázek

Chirurgická léčba epilepsie, která prožívá v posledních dvou desetiletích obrovský vývoj, není metodou novou. V určitých sinusoidách ji provází období více či méně aktivní v závislosti na zavádění nových technologií a nových diagnostických a operačních postupech…

Klíčová slova

epilepsie • farmakorezistence • chirurgie epilepsie • invazívní monitorace • resekční a paliativní výkony • redukce záchvatů

Limity a možnosti epileptochirurgie

Chirurgická léčba epilepsie, která prožívá v posledních dvou desetiletích obrovský vývoj, není metodou novou. V určitých sinusoidách ji provází období více či méně aktivní v závislosti na zavádění nových technologií a nových diagnostických a operačních postupech, které ve svém důsledku vedou k výrazně lepším pooperačním výsledkům.

Epilepsie – božská nemoc – vždy v sobě skrývala cosi mystického a byla v historii středem zájmu nejen lékařů, ale i umělců. U některých starých civilizací vedla k prvním neurochirurgickým výkonům – trepanacím – s prokazatelně dlouhodobým přežitím. 400 let před naším letopočtem navrhoval Hippokrates(1) trepanaci kontralaterálně ke straně ložiskových epileptických záchvatů.

Je fascinující, do jaké hloubky se podařilo propracovat zmapování lidského kortexu a indikovat epileptochirurgické výkony v 20.-40. letech minulého století. Neméně fascinující je ale i současný stav poznání, který provází obrovský rozvoj moderních vyšetřovacích postupů, především magnetické rezonance a jejích aplikací a celé skupiny funkčních vyšetření včetně dlouhodobé kortikální stimulace a video EEG monitoringu.

To umožňuje přesnou indikaci resekčních výkonů na makroskopicky zdánlivě zdravém mozku s následnou 60-85% úspěšností eradikace záchvatů u pacientů s farmakorezistentní epilepsií. Epileptochirurgie je subspecializací, ve které neurochirurg spolupracuje s neurology, neurofyziology a dalšími specialisty nesrovnatelně více než v jiných oblastech neurochirurgie, a dá se bez nadsázky říci, že na této spolupráci je závislý optimální výsledek operace.

Následně z interdisciplinárního přístupu má prospěch nejen pacient, ale i zúčastněné neurovědní obory. Výběr kandidátů, předoperační vyšetření a hodnocení nálezů je plně v kompetenci neurologů-epileptologů. Při následných pracovních schůzkách je společně s neurochirurgy provedena přesná indikace výkonu a jeho rozsah.

Za tímto účelem vznikla v Praze pražská epileptochirurgická skupina PES, s pravidelným harmonogramem indikačních setkání, závěry těchto společných seminářů jsou pro provedení operací závazné. Jsou zavedeny nové operační postupy jako mnohočetné subpiální transekce a stimulace nervus vagus.

V průběhu let se zcela změnil názor například na léčbu nejčastější formy epilepsie – meziální temporální epilepsie. Ta byla dlouhou dobu považována za neléčitelnou. V současnosti vedou anteromeziální temporální resekce a selektivní amygdalohipokampektomie k úplnému vymizení záchvatů až u 85 % operovaných. U extratemporálních epilepsií jsou obdobné výsledky dosaženy v 60-70 %(1).

Indikační kritéria

Při výběru kandidátů k operačnímu řešení epilepsie je nutné přesné zařazení typu epilepsie, nikoliv pouze charakteru záchvatů a EEG nálezu. I v současné době je jednou z nejvýznamnějších informací anamnéza. Objektivní posouzení (např. při video EEG monitoraci) může odlišit epileptické záchvaty od ne-epileptických, přesný popis záchvatu může pomoci v určení oblasti začátku záchvatu.

Pro určení typu výkonu lze vycházet z teoretického konceptu podle Lüderse(2), tj. šesti odlišných mozkových zón, které buď generují záchvaty, nebo se podílejí na iktální a interiktální epileptické aktivitě (epileptogenní zóna, zóna iktálních začátků, iritační zóna, symptomatogenní zóna, epileptogenní léze a elokventní kortex). Blíže viz kapitolu Kršek a kol.

Při dosažení souhlasu (kongruence) nálezu je konečná indikace kandidátů provedena na základě kritérií podle Wolkera. Jsou vyloučeni pacienti s progresivním neurologickým onemocněním, psychiatrickým onemocněním, relativní kontraindikací je IQ nižší než 70. Indikace musí být individuální. Pacienti s maligním tumorem nejsou kandidáty epileptochirurgického výkonu ani kompletního vyšetření, i když se onemocnění prezentovalo záchvaty.

Cílem je léčba maligního tumoru a nikoliv epilepsie. Poněkud sporná je otázka minimálního trvání epilepsie, která ji při adekvátní farmakologické léčbě a špatné kompenzaci záchvatů již zařazuje jako epilepsii refrakterní. U dospělých pacientů se nejčastěji uvádějí dva roky, stanovení farmakorezistence je ovšem individuální. Zásadně odlišná je situace u dětských epileptických syndromů s katastrofickou epilepsií, kdy indikace k operačnímu řešení může být i akutní.

Důležité je posoudit správnost volby a dávkování jednotlivých léků a jejich kombinací. Nutná je pozitivní motivace pacienta podstoupit operační výkon, který v drtivé většině případů není prováděn z vitální indikace a nese s sebou často nezanedbatelná rizika. V případě dětí pak rozhoduje motivace rodiny. Je nutné informovat o průběhu předoperačních indikačních vyšetření i postupech kolem operace, jakož i o nutnosti podávání antiepileptik i po operaci.

Invazívní EEG monitoring

Užití invazívní monitorace je rozdílné v řadě center, a to jak její proporce, tak i typy zavedení elektrod. Indikací jsou nekonkondantní nálezy neinvazívních vyšetření, lokalizace epileptogenní zóny v blízkosti elokventních oblastí – např. centrální krajiny, Wernickovy a Brocovy arey. Subdurální gridy (mřížky) jsou zaváděny z kraniotomie, jednotlivé stripy (proužkové elektrody) je možno implantovat subdurálně z trepanačních návrtů.

Hluboké intracerebrální elektrody jsou zaváděny stereotakticky z jednotlivého návrtu, vyjma dětí je možno výkon provádět v lokální anestézii v kombinaci s neuroleptanalgezií. Ačkoli je zavedení intrakraniálních elektrod operační výkon, jeho morbidita je minimální (1-2 %) a zisk významně převyšuje rizika komplikací, která zahrnují likvoreu v ráně, infekci rány a zcela výjimečně hematom, spíše u hlubokých elektrod(3).

Platí zásada, že lepší je invazívní monitorace než chybně indikovaná operace, a někdy je nutné při neúspěchu invazívní monitoraci opakovat. Na základě těchto pravidel se pohybuje četnost invazívní monitorace u operovaných mezi 10-20 % u temporální epilepsie a mezi 40-70 % u extratemporální epilepsie.

Typy chirurgických výkonů

Epileptochirurgické výkony jsou děleny na základě typů epilepsie, prokázaných strukturálních změn mozku, rozsahu výkonu a užité metody. Obecně se dělí na operace kauzální a paliativní.

Kauzální výkony jsou resekce epileptického fokusu, například anteromeziální temporální resekce, amygdalohipokampektomie, resekce nízkostupňových gliomů, kavernomů, hamartomů, extratemporální resekce pro kortikální dysplazie apod. Paliativní výkony mají za úkol přerušení spojů významných pro šíření záchvatu. Operační výsledek je logicky u paliativních výkonů méně uspokojivý.

Epileptochirurgické výkony je dále možno dělit na resekční a neresekční či diskonekční a procedury stimulační. U resekčních výkonů je podstatou operace odstranění určitého epileptogenního ložiska, neresekční výkony zahrnují diskonekční procedury typu kalozotomie, mnohočetné subpiální transakce a stimulaci nervus vagus.

Podle rozsahu resekce je možno výkony dělit na přesně individuálně cílené (tailored) lezionektomie, například částečnou frontální resekci (Obr. 1A, 1B), a na standardní postupy s odstraněním větší části mozkového laloku, jako je nejčastější epileptochirurgický výkon – anteromeziální temporální resekce (Obr. 2). Snaha o minimalizaci resekce může vézt u části pacientů k druhé operaci při nedostatečném klinickém efektu provedeného výkonu.

Obr. 1 – A: FLAIR kor. Hyperintenzní ložisko subkortikálně frontálně vlevo zasahující až k frontálnímu rohu postranní komory, B: FLAIR kor. Poresekční dutina bez reziduálních signálových změn, ložisko kompletně odstraněno (histologická verifikace – nespecifické zánětlivé změny).

Obr. 2 – Resekát temporálního laloku v rozsahu 5 cm od pólu

Anteromeziální temporální resekce

Odstranění přední části temporálního laloku je nejčastější epileptochirurgický výkon s nejlepším pooperačním výsledkem. Přední temporální resekce jako standardní výkon je ale v různých centrech prováděna s malými odchylkami. Na části pracovišť je dávána přednost en bloc resekci temporálního laloku, v rozsahu od 4,5-6,5 cm od pólu temporálního laloku včetně amygdalohipokampektomie s menším rozsahem resekce v případě operace v řečově dominantní hemisféře – tuto metodu propracoval a modifikoval Falconer(4).

Operace spočívá v subpiální preparaci podél Sylviovy rýhy podél horního okraje horního temporální závitu (Obr. 3) s disekcí mediálně přes istmus temporálního laloku a otevřením temporálního rohu postranní komory. Po identifikaci meziálních struktur je přední část temporálního laloku odstraněna společně s amygdalohipokampálním komplexem. Tento výkon je technicky relativně obtížnější než dvoufázová operace, při které se nejprve resekuje přední část temporálního (Obr. 4) laloku a pak izolovaně odstraní meziální struktury.

Obr. 3 – Přední temorální resekce – rozsah výkonu zobrazen v operační ráně hranicí vytvořenou subpiální preparací

Obr. 4 – Stav po resekci přední části temporálního laloku, ECoG s položením stripů k okrajům resekční dutiny a na meziální struktury otevřeným temporálním rohem postranní komory

Dvoufázová operace popsaná Spencerem (75-Alb) je výhodnější pro dobrou kontrolu subpiální resekce hipokampu se zachováním arachnoidální vrstvy mezi střední a zadní jámou lebeční a umožňuje dobré zachování anatomických struktur pro histopatologické vyšetření. Další možností je individuálně různě velký rozsah resekce temporálního laloku na základě peroperační elektrokortikografie (ECoG). ECoG při temporálních resekcích na našich pracovištích provádíme rutinně (Obr. 5).

Obr. 5 – Položení stripů k peroperační kortikografii před plánovanou resekcí

Ojemann (76-Alb) vypracoval komplikovaný postup, při kterém je rozsah resekce zvolen v průběhu operace po kortikální stimulaci při tzv. awake kraniotomii – vyvedení pacienta z celkové anestézie během výkonu. Cílem je maximální šetření elokventních oblastí. Tento postup je proto vhodný jen pro dospělé pacienty a starší adolescenty s postižením dominantního temporálního laloku.

Selektivní amygdalohipokampektomie

Metoda selektivního odstranění mediálních struktur temporálního laloku u pacientů s fokální epilepsií byla zavedena v roce 1958 Niemeyerem, který resekci prováděl transkortikálním přístupem přes střední temporální závit. Yasargil v roce 1975 modifikoval přístup přes Sylviovu rýhu. Po jejím otevření je izolován segment M2 a. cerebri media a přední třetina inzuly.

Při bázi horního temporálního závitu je získán přístup do temporálního rohu postranní komory a amygdalohipokampální komplex je resekován an bloc. Nevýhodou je technická náročnost přístupu přes temporální pedunkl. Pooperační výsledky redukce záchvatů byly srovnatelné s běžnějšími výkony pro temporální epilepsie.

Extratemporální resekce

Indikace těchto výkonů je odlišná u malých dětí a dospělých. V dospělé populaci je provádění kompletních resekcí frontálního, parietálního nebo okcipitálního laloku výjimečné. Většina výkonů je cílena na částečnou kortikální resekci (Obr. 6) s přesným vymezením epileptogenního fokusu na základě ECoG. U mladších dětí jsou vzhledem k často většímu rozsahu strukturálních změn mozku nezřídka prováděny lobární, event. multilobární resekční výkony (Obr. 7A, 7B).

Obr. 6 – Resekční dutina po rozšířené lezionektomii frontálně paramediálně vlevo, operace provedena po dlouhodobé invazívní monitoraci a stimulaci a peroperační ECoG

Obr. 7 – A: T1W kor. Difúzní rozšíření B subarachnoidálních prostor nad pravou hemisférou mozku, rozšíření pravé postranní komory – korová a periventrikulární atrofie pokročilého stupně. B: T1W kor. Pooperační kontrola, stav po resekci části frontálního laloku a přední části temporálního laloku, příznivý pooperační nález (histologická verifikace – Rassmusenova encefalitida).

Operace jsou prováděny jako jednodobé v případě souhlasných nálezů v předoperačních vyšetřeních. Peroperační kortikografie, vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů (SEP, tj. stanovení tzv. zvratu fází) a kortikální stimulace s funkčním mapováním elokventních kortikálních oblastí jsou významným přínosem pro minimalizaci pooperačního neurologického deficitu. Vyvolání záchvatu při peroperační kortikální stimulaci je nežádoucí, nemá výpovědní hodnotu pro pooperační výsledek.

Dvoudobé operace jsou prováděny tehdy, když je nutné zaznamenat přesné iktální nálezy a předoperační stimulací provádět funkční kortikální mapování. Bez záchvatů je u extratemporálních resekcí 5070 % operovaných, v závislosti na typu a lokalizaci mozkové patologie, u části mohou přetrvávat aury. Komplikace zahrnují senzorimotorické deficity, většinou reverzibilní, a výpady zorného pole u okcipitálních resekcí.

Hemisferektomie a multilobární resekce

Tyto výkony jsou rezervovány pro pacienty s nejtěžší formou farmakorezistentní epilepsie s rozsáhlými změnami více laloků nebo celé hemisféry. Jsou prováděny výhradně u dětí. Hemisferektomie může být indikována u pacientů s postižením pouze jedné hemisféry, s kontralaterální hemiparézou. Dysfunkce je etiologicky výsledkem perinatálního postižení, malformací mozku typu hemimegalencefalie, Sturgeova-Weberova syndromu nebo z příčin postnatálních jako u Rasmussenovy encefalitidy.

U části kandidátů hemisferektomie je také přítomna předoperačně homonymní hemianopsie. Typy záchvatů jsou fokální se sekundární generalizací, vycházejí z rozsáhlé části hemisféry nebo z vícečetných ložisek jedné hemisféry. V případě postižení levé hemisféry u dětí do 6 let věku je řečová funkce lokalizována v hemisféře pravé. Pro indikaci výkonu je významná míra parézy končetin.

Ačkoli je po rehabilitaci dosaženo často lepších výsledků pooperačně ve srovnání s deficitem před operací, může k akcentaci parézy dojít. Přítomnost dobré jemné motoriky ruky předoperačně může být relativní kontraindikací výkonu. Hemisferektomie je chirurgický výkon, při kterém je hemisféra anatomicky vyjmuta nebo funkčně zcela odpojena. Anatomická hemisferektomie (Obr. 8) je odstranění hemisféry bez nebo včetně bazálních ganglií, se zachováním hypotalamu a diencefala.

Obr. 8 – Stav po anatomickém odstranění pravé hemisféry s ponecháním bazálních ganglií, dvouletá pacientka s katastrofickou formou epilepsie při rozsáhlé kortikální dysplazii

Je prováděna jako jednorázový výkon nebo ve více dobách. Pozdní komplikací takto rozsáhlých výkonů je vznik takzvané superficiální cerebrální hemosiderózy (subpiální depozita hemosiderinu, membranózní formace v poresekční dutině, rozvoj hydrocefalu), která vede k postupnému zhoršování neurologického deficitu(5). Proto byly zavedeny modifikace – hemidekortikace nebo častěji prováděná hemisferektomie se zachováním části odpojeného kortexu, takzvaná funkční hemisferektomie.

Pooperační výsledky jsou velmi dobré, redukce záchvatů je dosaženo u 80-90 % pacientů, z nich je udáváno až 80 % zcela bez záchvatů a z nich až polovina bez medikace(6). Přes tyto výborné výsledky jde o výkony, které jsou prováděny pouze individuálně po dokonalém předoperačním vyšetření a zvážení pooperačních rizik.

Paliativní operační výkony

Mezi paliativní výkony patří především kalozotomie, mnohočetné subpiální transekce (MST) a implantace vagového stimulátoru, o kterých je pojednáno v samostatné kapitole. Přerušení corpus callosum je výkonem, který se řadí do oblasti funkční neurochirurgie.

Cílem kalozotomie je zlepšení kvality života a funkčních schopností, nikoliv pouze redukce záchvatů. Indikace nejsou obecně jednoznačně stanoveny, ale většina center se shoduje na tom, že vhodnými kandidáty jsou pacienti s generalizovanými záchvaty, status epilepticus a záchvaty typu drop-attacks – atonicko-tonickými záchvaty.

Indikací k výkonu je spíše kontraindikace jiného epileptochirurgického výkonu pro nepřítomnost resekovatelného ložiska. Pacienti se strukturálními ložiskovými změnami v hemisféře a pacienti s oboustrannou lokalizací řečového centra nejsou vhodnými kandidáty.

Kalozotomie se provádí v rozsahu přední poloviny až předních 2/3, kompletní kalozotomie, jednodobá či ve dvou dobách, se provádí méně často pro riziko vzniku diskonekčního syndromu, split brain syndromu a pooperačního mutismu.

Mnohočetná subpiální transakce je metoda relativně nová, je indikována u pacientů s refrakterní parciální epilepsií, která vzniká v elokventních oblastech. Principem je přerušení horizontálních (tangenciálních) spojů a zamezení šíření záchvatu. Vertikální aferentní a eferentní spojení je zachováno tak, aby nevznikl neurologický deficit.

Závěr

Díky moderním zobrazovacím technikám a užití intrakraniálních elektrod pro přesnou lokalizaci epileptického fokusu vzrostl počet pacientů, kteří mají prospěch z operačního řešení refrakterní epilepsie. Nejlepší výsledky kontroly a redukce záchvatů jsou dosaženy u temporálních resekcí, nižší úspěšnost je u extratemporálních typů epilepsie a u paliativních výkonů. Tyto výsledky jsou srovnatelné u dětí a dospělých.

Neurologické a neuropsychické defekty jsou po výkonech v elokventních oblastech u malých dětí méně vyjádřeny vzhledem k časné reorganizaci hemisferálních funkcí. Rozdílný může být i cíl léčby v závislosti na věku. Odstranění záchvatů a umožnění nezávislého života včetně plné pracovní schopnosti a možnosti řízení vozidla je žádoucí u dospělého pacienta.

Naproti tomu významná redukce záchvatů u malého dítěte s odstraněním jejich negativního dopadu na kognitivní a behaviorální funkce u vyvíjejícího se organismu je stejně důležitá. Vzhledem ke specifičnosti problematiky a nutnosti složitých předoperačních vyšetření a požadavků na specializované vybavení je nutné, aby program chirurgické léčby epilepsie probíhal pouze v určených terciálních epileptochirurgických centrech. Jejich počet je vzhledem k četnosti výkonů dostačující.

1Doc. MUDr. Michal Tichý, CSc.

e-mail: michal.tichy@fnmotol.cz

2MUDr. Pavel Kršek, Ph. D.

3MUDr. Martin Kynčl

4MUDr. Josef Zámečník, Ph. D.

1Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Oddělení dětské neurochirurgie

2Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská neurologická klinika

3Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika zobrazovacích metod

4Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Ústav patologie a molekulární medicíny

*

Literatura

1. DBALÝ, V. Epileptochirurgie dospělůch. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2004, 168 s.

2. LUDERS, HO., AWAD, I. Conceptual considerations. In LUDERS, HO. (Ed.), Epilepsy surgery. New York : Raven, p. 137-153.

3. ESPINOSA, J., OLIVIER, A., ANDERMAN , F., et. al. Morbidity of chronic recording with intracranial depth electrodes in 170 patients. Stereotact Funct Neurosurg, 1994, p. 63.

4. GRANDALL, PH. Cortical resections. In ENGEL, J., Jr. (Ed.), Surgical Treatment of the Epilepsies. New York : Raven Press, 1987, p. 377-404.

5. VILLEMURE, JG. Hemisferectomy techniques: a critical review In TUXHORN, I., HOLTHAUSEN, H., BOENIGK, H. (Ed.), Pediatric epilepsy syndroms and thein surgical treatment. London : John Libbey, p. 729-738.

6. VILLEMURE, JG. Hemisferectomy. In SHORVON, S., DREIFUSS, F., FISH, D., et al. (Eds), The treatment of epilepsy. Oxford : Marston, 1996, p. 713-721.

Práce byla podpořena VZ FNM č. MZ 00064203, proj. č. 6308 a IGA MZ ČR NF 7411-3.

**

Ohodnoťte tento článek!