Chirurgická léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu

Souhrn

Léčebné možnosti pacientů s generalizovaným kolorektálním karcinomem jsou nyní značné, umožněné prudkým rozvojem jaterní chirurgie, perioperační péče, systémové chemoterapie a biologické (molekulárně cílené) léčby až po tzv. individualizovanou terapii. Ještě před 20 lety znamenala přítomnost jaterních metastáz infaustní prognózu, nicméně v současnosti disponujeme možnostmi, kterými jsme schopni některé pacienty zcela vyléčit, jiným prodloužit přežití či alespoň zlepšit kvalitu života. Základní a nezastupitelnou léčebnou modalitou s potenciálním kurativním efektem je resekce jater. Je nezbytné zavrhnout mnohdy stále ještě přetrvávající podvědomou skepsi a snažit se nabídnout chirurgickou léčbu co největšímu množství pacientů. Komplexní péče o pacienty s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu vyžaduje jejich centralizaci na specializovaná pracoviště s multidisciplinárními týmy odborníků (hepatobiliární chirurg, klinický a radiační onkolog, invazívní radiolog, patolog, hepatogastroenterolog a další). V následujícím textu podáváme přehled současného stavu.

Klíčová slova kolorektální karcinom • jaterní metastázy • resekce jater • systémová terapie

Summary

Mracek, M., Strnad, R. Surgical treatment of colorectal liver metastases Improving of treatment options for patients with metastatic colorectal cancer is enabled by rapid development of liver surgery, perioperative care, systemic chemotherapy and biological (targeted) treatment up to individualized therapy. Even 20 years ago the presence of liver metastases meant an infaust prognosis, but currently we have such tools, that we are able to cure some patients completely, prolong survival, or improve the quality of life at least. Basic therapeutic modality with curative potential effect is liver resection. It is necessary to reject skepticism and offer surgical treatment to as many patients as possible. Complex care for patients with colorectal cancer liver metastases should be centralized at specialized centers with mutlidisciplinary teams of experts (hepatobiliary surgeon, oncologist, radiologist, pathologist, hepatogastroenterologist and others). The authors present an review of the current state of art.

Key words colorectal cancer • liver metastases • liver resection • systemic therapy

Epidemiologie

V incidenci kolorektálního karcinomu je podle dat GLOBOCAN česká populace mužů v evropském přehledu na 3. místě za Slovenskem a Maďarskem; ženy jsou na 10. místě v Evropě.(1) Ročně je v České republice nově diagnostikováno kolem 8000 pacientů s tímto karcinomem a zhruba 4000 pacientů na něj zemřou. Až 2/3 nemocných s kolorektálním karcinomem mají diagnostikovány pokročilé stadium III nebo IV dle TNM, asi u 25 % nemocných jsou v době diagnózy prokázány synchronní vzdálené metastázy, typicky lokalizované v játrech, plicích, na peritoneu, méně často v jiných orgánech.
Metachronní metastázy se objeví nejčastěji (80 %) v prvních dvou letech po operaci primárního nádoru. Celkem se jaterní metastázy vyvinou u poloviny všech nemocných s kolorektálním karcinomem.
Jedinou potenciálně kurativní léčebnou metodou je resekce jater. Po radikální resekci se 5- a 10leté přežití pohybuje mezi 16–74 % (medián 38 %), resp. 9–69 % (medián 26 %). Medián celkového přežití je 3,6 roku.(2) Medián přežití pacientů léčených pouze chemoterapií je 20 měsíců, neléčených pacientů 6 měsíců.(3)

Diagnostika

Je-li metastáza zjištěna na základě fyzikálního vyšetření (ikterus, hepatomegalie, ascites apod.), jedná se obvykle již o značně pokročilé onemocnění. Snadno dostupným laboratorním vyšetřením je stanovení nádorových markerů (CEA, CA19-9). Nicméně je nutné připomenout, že onkomarkery nejsou primárně určeny pro diagnostiku maligního onemocnění, ale zejména pro sledování efektu léčby. Dle našeho pozorování až 1/3 pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu má hladinu onkomarkerů v mezích normy.(4) Nezastupitelné místo v diagnostickém procesu mají zobrazovací metody, ať již v rámci primární diagnostiky či následného follow up. Nejjednodušší a běžně dostupná metoda je ultrasonografie (US) jater, vykazující relativně vysokou senzitivitu, nicméně je nedostatečná pro diferenciální diagnostiku a zejména bližší lokalizaci ložiska v játrech. Základní zobrazovací metodu potom představuje výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) (Obr. 1). Podle metaanalýzy z roku 2010 má lehce vyšší senzitivitu MR.(5) MR je rovněž vhodnější pro diagnostiku drobných lézí a rozlišení lézí benigních. Další metodou je pozitronová emisní tomografie (PET), vhodná zejména pro detekci extraahepatálních lézí. PET dokáže odhalit vyšší pokročilost onemocnění s následnou změnou léčebné strategie téměř v 8 % případů.(6) Obtížné je interpretovat výsledky PET u pacientů, kteří před vyšetřením absolvovali chemoterapii, kdy snížený uptake izotopem fluoru 18F značené glukózy je příčinou nízké senzitivity, a to v závislosti na časovém odstupu od léčby. Výhodná je naopak u pacientů s vysokým rizikem extrahepatálního rozsevu (synchronní jaterní metastázy, krátký disease free interval u metachronních metastáz, mnohočetné metastázy, pozitivní lymfatické uzliny u primárního nádoru, nízká diferenciace primárního nádoru, vysoké CEA apod.). Jednoznačně nejvyšší senzitivitu ze všech uvedených metod má intraoperační ultrasonografie (IOUS), event. doplněná o nitrožilní podání kontrastní látky (CEIOUS, contrast enhanced intraoperative ultrasound).(7) Histologická verifikace metastázy před léčbou není nutná.

Anatomie jater

Játra mají tvar šikmo seříznutého ovoidu, který je in vivo fixován závěsným aparátem. Plocha jater přivrácená k bránici (facies diaphragmatica) je tvarem konvexní. Její přední část pars libera je krytá peritoneem, zadní pars affixa (area nuda) plošně adheruje k bránici. Od pars libera odstupuje peritoneální duplikatura k přední stěně dutiny břišní zvaná ligamentum falciforme. V jeho kaudálním okraji (ligamentum teres hepatis) probíhá umbilikální žíla. Tato ligamenta rozdělují játra na anatomický pravý a levý lalok. Facies visceralis je rozdělena dvěma sagitálními rovnoběžnými rýhami. Fissura sagittalis dextra prochází lůžkem žlučníku a vede k dolní duté žíle. Fissura sagittalis sinistra sleduje průběh oblého vazu a obliterovaného ductus venosus Arantii. Mezi fisurami probíhá napříč tzv. porta hepatis, takže spodní plocha jater připomíná písmeno H. Porta hepatis (jaterní hilus) je místo vstupu jaterní tepny, portální žíly do jater a výstupu žlučovodu z jater. Odděluje přední lobus quadratus a zadní lobus caudatus. Anatomicky tedy rozlišujeme čtyři jaterní laloky.(8) Funkční anatomie (segmentace jater) vypovídá o rozdělení jater na autonomní, vývojové a funkční celky. Nekoreluje s morfologickým dělením jater. Rex (1888) a Cantlie (1897) jako první játra rozdělili na dvě funkční poloviny linií procházející fundem žlučníku a levým okrajem suprahepatální dolní duté žíly.(9, 10) Další dělení na menší celky vychází z větvení portální žíly (Couinaud, Francie) či jaterní tepny a žlučovodů (Healey a Schroy, USA).(11, 12) Setkáváme se tak s pojmy hemiliver, sektor, sekce či segment. Různé dělení s sebou přináší nejasnosti v názvosloví jaterních resekcí.
V následujícím textu se přidržíme francouzské nomenklatury. Couinaud rozdělil játra na pravá a levá průběhem střední jaterní žíly, zásobená pravou či levou větví porty (větvení I. řádu). Dalším větvením vznikají čtyři sektory (větvení II. řádu) ohraničené průběhem hlavních jaterních žil a ty se dále dělí na osm segmentů (Obr. 2). Lobus caudatus neboli segment

I má unikátní postavení, je cévně zásoben z pravých i levých jater a drénován přímo do dolní duté žíly (VCI). Couinaud jej později rozdělil na segment I v užším slova smyslu, tzv. Spiegelův lalok vlevo od VCI, parakavální porci před a processus caudatus vpravo od VCI (neboli segment IX).
Názvosloví jaterních resekcí potom ukazuje Tab. Odstranění pravé nebo levé poloviny jater nazýváme hemihepatektomie nebo pouze hepatektomie s označením příslušné strany. V anglosaské literatuře ale znamená výraz hepatectomy jakoukoliv resekci jater. Odstranění segmentů V, VI, VII, VIII a IV (s nebo bez segmentu I) nazýváme rozšířenou pravostrannou hemihepatektomií nebo pravostrannou lobektomií v anatomickém slova smyslu. Zde opět vyvstává problém, neboť anglosaské názvosloví používá termín lalok pro funkční polovinu jater (lobectomy = hemihepatektomie). Navíc sekundární větvení jaterní tepny dává vzniknout podle amerických autorů segmentu, nikoliv sektoru, který ale s výjimkou levé poloviny jater Couinaudovu sektoru přibližně odpovídá – např. pravá zadní sektorektomie, tj. odstranění segmentů VII, VIII = right posterior segmentectomy. Průběh levé portální žíly (pars transversalis,

pars umbilicalis) dělí podle francouzských autorů levou polovinu jater na laterální sektor (terminální větev pro S II) a mediální sektor, který se dále dělí na segmenty III a IV. Naproti tomu sekundárním větvením levé jaterní tepny vznikají levý přední segment, odpovídající Couinaudovu segmentu IV, a levý laterální segment, odpovídající Couinaudovým segmentům II a III. Pojmy left lateral segmentectomy a levá laterální sektorektomie tak spolu nekorelují. Pokusem sjednotit názvosloví anatomických jaterních resekcí je klasifikace přijatá na konferenci v Brisbane v roce 2000. Klasifikace nově zavádí pojem sekce namísto segmentu anglosaské nomenklatury a pojem segment potom zůstává vyhrazen Couinaudovu segmentu.(13) Podle počtu odstraněných segmentů rozlišujeme anatomické resekce limitované (1–2 segmenty), resekce velké, při kterých jsou odstraněny 3–4 segmenty, resekce rozšířené, kdy resekujeme o segment více než u velkých resekcí, a resekce superrozšířené odstraňující 6 segmentů.

Resekabilita

Vstupní resekabilita jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je nízká, asi 10–20 %.(14) Vzhledem k tomu, že resekce je jedinou potenciálně kurativní metodou, musí být naším cílem nabídnout resekci co největšímu počtu pacientů. Je nutné přehodnotit tradiční kontraindikace resekce. Jedná se zejména o počet a velikost metastáz, bililobární postižení, požadovaný negativní resekční okraj alespoň 1–2 cm, postižení uzlin hepatoduodenálního ligamenta, současnou extrahepatální manifestaci tumoru a jiné. Tyto známky pokročilosti onemocnění nicméně nadále představují nepříznivé prognostické faktory. V současné době existují pouze dvě absolutní kontraindikace resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu: 1. nemožnost dosáhnout R0 resekce s odpovídajícím zbytkem funkčního jaterního parenchymu (FLR, future liver remnant), který v případě funkčně plnohodnotné jaterní tkáně představuje 25 % parenchymu, tj. alespoň dva k sobě přiléhající segmenty se zachovaným cévním zásobením, žilní a biliární drenáží); 2. přítomnost neresekabilního extrahepatálního postižení. Jinými slovy, ani přítomnost metastáz v jiných orgánech není nutně kontraindikací resekce jater, jsou-li i tyto metastázy potenciálně resekabilní.
Resekabilita R0 může být limitována jak rozsahem metastáz, tak jejich lokalizací v játrech (zejména v důsledku infiltrace důležitých cévních struktur). Resekabilita je tedy multifaktoriálně determinována, a proto i obtížně definovatelná, navíc ovlivněna i zkušenostmi a technickými možnostmi chirurgického pracoviště. Zda je či není metastáza resekabilní, může posoudit pouze vysoce erudovaný hepatobiliární chirurg. S přibývajícími zkušenostmi tzv. neresekabilních metastáz ubývá. Zejména při spolupráci jaterního a cévního chirurga ve specializovaném centru lze možnosti resekční léčby využít v maximální možné míře.

Typy resekcí

Tradičně bývaly s kurativním záměrem prováděny anatomické resekce (AR), respektující segmentální uspořádání jater, ve snaze dosáhnout co největší negativní resekční okraj, neboť byla prokázána přítomnost satelitních mikrometastáz v okolí metastázy samotné (Obr. 3, 4). Neanatomické resekce (NAR) byly prováděny jako povrchové excize či jako tzv. klínovité (wedge) resekce a byly vyhrazeny pro drobné, marginálně lokalizované léze. Řada autorů poukazovala na horší onkologický výsledek, zejména vyšší četnost lokálních recidiv.(15) V současnosti je situace jiná. Technický rozvoj, moderní metody disekce jaterního parenchymu a zejména peroperační sonografie umožňují provádět neanatomické resekce i hluboko a centrálně uložených ložisek na rozhraní segmentů, a to s bezpečným lemem zdravého parenchymu (Obr. 5). Navíc rozvoj systémové terapie společně se snahou nabídnout resekční léčbu co největšímu počtu pacientů vede k neustálému snižování požadovaného negativního resekčního okraje, kdy i pouhá enukleace metastázy nebo dokonce R1 operace přináší významně lepší dlouhodobé přežití než operace žádná.(16, 17) Další výhodou neanatomických resekcí je šetření zdravého jaterního parenchymu, zejména u pacientů po předchozí onkologické léčbě. Běžně používané režimy založené na oxaliplatině či irinotekanu jsou totiž hepatotoxické (syndrom sinusoidální obstrukce a portální hypertenze, tzv. blue liver, resp. steatohepatitida, tzv. yellow liver). Dalším důvodem pro parenchym šetřící resekce je vysoká pravděpodobnost rekurence onemocnění a potřeba opakované jaterní resekce, která je indikována za stejných podmínek a se stejnými výsledky jako resekce iniciální.( V případě primárního hepatocelulárního karcinomu (HCC), je-li indikován k resekční léčbě, je stále preferovaným výkonem resekce anatomická z důvodu jeho intrahepatální diseminace. Anatomické a neanatomické resekce je možné kombinovat navzájem, ale i s radiofrekvenční ablací (RFA), nelze-li resekovat všechna ložiska. Ve srovnání s resekcí přináší RFA horší výsledky,(19) ale v porovnání se samotnou chemoterapií u neresekabilních nálezů prokazatelně prodlužuje přežití pacientů.(20) Snaha o další zvýšení resekability je založena na multimodálním přístupu: • zmenšením nádorové masy pomocí systémové nebo lokoregionální (bio)chemoterapie; • zvětšením objemu plánovaného reziduálního parenchymu; • kombinací obou postupů.

Perioperační systémová léčba

Perioperační systémová léčba jednoznačně prodlužuje bezpříznakové přežití (DFS, disease free survival) ve srovnání se samotnou resekcí.(21) Vliv na celkové přežití (OS, overall survival) je dosud nejasný. Nevládne plná shoda ani ohledně načasování samotné léčby, před (neoadjuvantní) nebo po resekci jater (adjuvantní). Ve prospěch neoadjuvantní léčby u vstupně resekabilních metastáz hovoří několik teoretických aspektů. Jednak umožňuje otestovat chemosenzitivitu metastáz před resekcí, což predikuje vhodnou léčbu, která by měla být aplikována po resekci. Navíc prodloužení intervalu mezi stanovením diagnózy a operací může odhalit rychle progredující onemocnění, pro které okamžitý chirurgický výkon nebude přínosný. Zmenšení nádoru během neoadjuvantní chemoterapie může vést k méně rozsáhlé resekci jater a ke zvýšení procenta kompletních resekcí. Může být s výhodou aplikována tehdy, když předpokládáme pooperační komplikace znemožňující terapii adjuvantní. Nedávná multicentrická studie ale tyto předpoklady nepotvrdila.(22) Neoadjuvantní chemoterapie má i svoje stinné stránky. Pokud některé metastázy během podávání chemoterapie v CT nebo MR obraze zmizí a dojde k tzv. kompletní radiologické odpovědi, vyvstává dilema, jakým způsobem pokračovat. Další nevýhodou je toxické poškození jater před jejich případnou resekcí.
Cílem konverzní terapie je převést primárně neresekabilní metastázy v resekabilní, tzv. downsizing. To nebylo do roku 2000 prakticky možné, neboť byly k dispozici pouze málo účinné režimy založené na 5-fluorouracilu. Zavedení oxaliplatiny (FOLFOX) a irinotekanu (FOLFIRI) do terapie vedlo k nárůstu pozitivních léčebných odpovědí na 10–60 %, a v důsledku toho i k nárůstu kompletních resekcí na 10–33 %.(23, 24) Přidání biologických agens, jako jsou cetuximab (antiEGFR, protilátka proti receptoru pro epiteliální růstový faktor) nebo bevacuzimab (antiVEGF, protilátka proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru), způsobilo další nárůst léčebných odpovědí na 80 % s následnou resekabilitou 40 %.(25, 26) Dlouhodobé přežití po R0 resekci primárně neresekabilních pacientů je sice horší než přežití pacientů primárně resekabilních, ale významně lepší než přežití pacientů bez resekce.(27) Konverzní terapii podáváme jen do doby, než dojde ke konverzi na resekabilní nález. Nečekáme na další regresi nálezu, neboť se může stát, jak již bylo uvedeno výše, že metastáza zmizí, a stane se tak de facto neresekabilní, a přitom viabilní nádorové buňky zůstávají in situ. Proto je doporučován restaging každé dva měsíce a trvání léčby maximálně půl roku.
Intraarteriální (lokoregionální) chemoterapie cestou jaterní tepny je účinná, ale nepřináší lepší výsledky oproti systémové léčbě, navíc je technicky komplikovaná, mj. i s ohledem na budoucí výkon na játrech. Nabízí se ale možnost salvage lokoregionální chemoterapie při selhání systémové konverzní

léčby.(28)

Embolizace portální žíly (PVE)

Zablokování přítoku portální krve do postižené části jater vede ke kompenzatorní hypertrofii neembolizované části. Zablokovaná postižená část může být následně odstraněna bez rizika selhání zbylého parenchymu. Indikací k PVE je nedostatečný předpokládaný zbytek jater po resekci (FLR). Výkon patří do rukou intervenčního radiologa (Obr. 6). Při pravostranné hemihepatektomii odstraňujeme asi 60 % jaterního parenchymu, při pravostranné hemihepatektomii rozšířené o segment IV asi 75 %. K přesnému určení FLR ve vztahu k předpokládané resekci slouží CT či MR volumetrie. FLR by měl dosáhnout minimálně 25 % u zdravých jater a 40 % u jater s funkčním omezením. Efekt embolizace se projeví za 4–8 týdnů. Aktuální stav objektivizuje kontrolní volumetrie. Je-li FLR dostatečný, může následovat vlastní resekce. Rizikem nutného odkladu operace v době očekávané hypertrofie jater je možná progrese onemocnění, které se stane neresekabilním. Nedostatečná hypertrofie plánovaného reziduálního parenchymu má stejné důsledky.

Etapové výkony

Postup, který publikovali Adam et al. v roce 2000, je určen pro mnohočetné bilobární metastázy.(29) V první fázi jsou eradikovány metastázy laloku, který má být zachován (nejspíš několika neanatomickými resekcemi, event. v kombinaci s RFA) a ligována kontralaterální větev portální žíly – tento lalok je po náležité hypetrofii reziduálního parerechymu odstraněn během druhé operační fáze. Ligaci větve portální žíly je možné nahradit její embolizací. Vzhledem k riziku progrese onemocnění po první operaci lze v mezidobí aplikovat chemoterapii. Eliminovat toto riziko by měla nově vyvinutá metodika ALPPS (associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy), kdy je během první operační fáze ligována pravá porta a játra jsou rozdělena na pravý a levý lalok řezem podél ligamentum falciforme. Následná hypertrofie segmentů II a III je velmi rychlá, takže rozšířená pravostranná hemihepatektomie může být provedena již v odstupu 1–2 týdnů.(30)

Synchronní metastázy

Klasický postup byl donedávna následující. V první době operace primárního nádoru, ve druhé době operace jater, event. s perioperační systémovou terapií (konverzní, neo-, adjuvantní). Riziko představuje komplikovaný pooperační průběh po resekci střeva, který znemožní další léčbu nebo dokonce přispěje k progresi onemocnění v játrech (tzv. sepsí navozená imunosuprese). Ve vybraných případech lze provést tzv. simultánní resekci střeva a jater, která pacienta ušetří jedné operační fáze. Součástí procedury je opět perioperační systémová léčba. Nebezpečím je kumulace rizik obou výkonů, proto není doporučována resekce rekta a současně velká anatomická resekce jater, obzvášť jedná-li se o akutní operaci. Jinou možností je tzv. liver first approach, tj. operace jater v první fázi a operace primárního tumoru, je-li asymptomatický (event. ošetřený stentem či derivační stomií), odloženě.(31) S výhodou je tento postup aplikován v situaci, kdy je nález na játrech hraničně operabilní (ať již rozsahem, či lokalizací metastáz) a hrozí nebezpečí z prodlení. Další možnou indikací jsou synchronní jaterní metastázy karcinomu rekta indikovaného k neoadjuvantní (chemo-) radioterapii.(32) Metastázy plic nejsou kontraindikací resekce jater, jsou-li rovněž potenciálně resekabilní či destruovatelné. Otázkou je, co operovat jako první. Obvykle operujeme dříve ten orgán, kde předpokládáme technicky obtížnější výkon nebo hraniční operabilitu. Výjimečně lze při vhodné lokalizaci metastáz operovat játra a plíce současně.

Technika jaterních resekcí

Chirurgickým přístupem je horní střední či příčná laparotomie v nadbřišku nebo jejich kombinace. Výkon začíná explorací dutiny břišní k vyloučení maligního procesu extrahepatálně, který kontraindikuje jaterní resekci. Následuje mobilizace jater. Dalším nezbytným krokem je peroperační sonografie jater, která jednak upřesní rozsah onemocnění (platí, že čím více ložisek v jaterním parenchymu je zjištěno z předoperačních vyšetření, tím více jich můžeme nalézt peroperačně) a umožní navigovat vlastní resekci (vztah ložiska k cévním strukturám a jejich šetření). Vždy provádíme cholecystektomii. Vlastní resekci potom provedeme při plné perfúzi jater nebo s využitím některé z metod cévní okluze jater, jejímž cílem je snížení peroperační krevní ztráty. Nejjednodušší technikou je Pringlův manévr, komprese hepatoduodenálního ligamenta, která sníží krvácení cestou aferentních cév, ale neovlivní zpětné krvácení z jaterních žil. Dále je možné provést totální vaskulární exkluzi jater, která spočívá v klampingu dolní duté žíly supra- a infrahepaticky, event. klampingu jednotlivých jaterních žil se zachováním průtoku krve dolní dutou žílou. V této fázi může být využito mimotělního oběhu nebo žilního shuntu – např. femoroaxilárního. Technika se používá například tehdy, když metastáza infiltruje dolní dutou žílu či ústí jaterních žil. Extrémním výkonem je ex vivo jaterní resekce.(33) Omezení perfúze jater snižuje peroperační krevní ztrátu, ale přináší riziko ischemicko/reperfúzního poškození, a to nejen ve smyslu hepatální dysfunkce, ale i s možnou celkovou odezvou organismu (SIRS, MODS, MOF).
Následuje vlastní disekce (protětí) jaterního parenchymu. Digitoklasie (finger fracture) je nejstarší technika disekce, při které dochází k drcení parenchymu mezi prsty. Metoda je obsoletní pro velké krevní ztráty. Kellyklasie (forceps fracture) je modifikací předchozí techniky použitím drobného Kellyho disektoru nebo zahnutých peanových kleští. Jde o metodu podstatně šetrnější a přesnější. Jelikož cévy a žlučovody jsou pevnější než vlastní parenchym, nejsou nástrojem rozdrceny, zůstávají intaktní v resekční linii, kde jsou cíleně ligovány, klipovány, ošetřeny koagulací či dalšími technikami, jejichž přehled uvádíme v následujícím textu.
Elektrokoagulace (mono- či bipolární) je rutinní technika používaná v chirurgické praxi. V místě kontaktu nástroje s tkání dochází při průchodu elektrického proudu k uvolnění Joulova tepla v závislosti na odporu této tkáně a vstupním napětí. Teplota v místě kontaktu dosahuje až 300 °C, dochází ke karbonizaci tkání a vzniká kouř. Argonová koagulace je metoda bezkontaktní koagulace eliminující výše uvedené nedostatky klasické elektrokoagulace. Principem této technologie je vysokofrekvenční elektrický proud nad 300 kHz pronikající ke tkáni prostřednictvím ionizovaného (vodivého) argonového plynu (argonové plazma).
Cavintron ultrasonic surgical aspirator (CUSA) využívá ultrazvukového vlnění k fragmentaci tkáně s vysokým obsahem vody (princip kavitace). Naopak fibrózní tkáně, jako stěny cév a žlučovodů, zůstávají intaktní. Rozvolněná tkáň je současně odsávána integrovaným aspirátorem. Obnažené cévy a žlučovody je nutné ošetřit jinou technikou. Hlavní výhodou jsou precizní řez, dokonalá hemostáza a minimální riziko poškození okolních struktur. S výhodou je tato technika užívána obzvlášť v terénu jaterní cirhózy, nevýhodou může být nízká rychlost disekce. Water jet využívá k fragmentaci tkání proudu vody, tryskajícího pod tlakem 30–50 barů. Rezistentní cévy a žlučovody jsou opět ošetřeny cíleně.
Harmonický skalpel koaguluje a řeže tkáně na principu ultrazvukového kmitání branží operačního nástroje, a tím je zcela vyloučen kontakt pacienta s elektrickým proudem, který je nutností u klasické elektrokoagulace. Dochází k současné disekci parenchymu a koagulaci drobných cév a žlučovodů do 3 mm průměru, a tím ke zrychlení celé procedury. Široké uplatnění má jak v otevřené, tak v laparoskopické operativě. Ligasure pracuje s kombinací mechanické komprese a vysokofrekvenčního elektrického proudu. Parenchym je mezi branžemi kleští koagulován, včetně drobných cév a žlučovodů až do 7 mm průměru.
TissueLink využívá metodu, kdy je mezi hrotem elektokauteru a cílovou tkání vytvářena vrstvička vodivé tekutiny (fyziologického roztoku), čímž nedochází k tak excesivnímu uvolnění Joulova tepla jako při klasické elektrokoagulaci. Teplota v cílové tkáni se pohybuje kolem 100 °C, dochází k denaturaci a smrštění kolagenu, a tím k hemostáze. Současně tak lze provádět disekci parechymu a ošetření drobných cév a žlučovodů.
RFA asistovaná disekce (Habib). Běžně se RFA používá k tepelné destrukci jaterních metastáz pomocí speciálních jehel, které jsou zavedeny přímo do ložiska. Modifikace metody spočívá v tom, že elektrody nezavádíme do metastázy, ale do resekční linie, čímž postupně vytváříme souvislý pruh koagulační nekrózy kolem metastázy, ve které je potom provedena vlastní disekce prakticky bez krvácení. Nevýhodou může být ponechaný lem nekrotické tkáně. Staplery lze využít k uzávěru velkých jaterních cév nebo k protětí parenchymu při klínovitých resekcích či bisegmentektomii II + III. Nevýhodou tohoto postupu může být unik žluče, neboť staplery jsou méně efektivní při uzávěru drobných žlučovodů.
Výběr techniky disekce jaterního parenchymu záleží na zkušenosti chirurga. Vzhledem k nedostatku prospektivních randomizovaných studií nelze nyní žádnou z metod jednoznačně upřednostnit.(34) Kellyklasie a CUSA jsou asi nejrozšířenější postupy. Kellyklasie je zároveň nejrychlejší a nejlevnější metoda. Novější postupy jako harmonický skalpel, Ligasure, TissueLink vedle disekce parenchymu rovněž koagulují drobné cévy a žlučovody, což by mělo vést ke zrychlení operace. Někteří autoři ale poukazují na vyšší výskyt biliárního leaku podobně jako u staplerů. Nezastupitelné je využití těchto metod v laparoskopické operativě jater.
Na závěr výkonu je nutné ošetřit resekční plochu stran event. krvácení či úniku žluče a založit pojistné drény.
Laparoskopie se v současné době uplatňuje v léčbě jaterních metastastáz kolorektálního karcinomu ve dvojí rovině. Jednou je laparoskopický staging onemocnění. Operace je zahájena laparoskopicky k vyloučení extrahepatálních ložisek, event. je provedena laparoskopická IOUS jater. Při nálezu kontraindikujícím plánovanou resekci je pacient ušetřen laparotomie. Laparoskopicky lze provést i vlastní resekci jater. Povrchní excize či klínovité resekce předních či levých laterálních segmentů představují relativně jednoduchý výkon. Z anatomických resekcí je potom laparoskopicky nejčastěji prováděna bisegmentektomie II + III. Lze provést i velkou jaterní resekci, např. pravostrannou hemihepatektomii, jedná se ale o technicky obtížnou proceduru, která není prováděna rutinně. Výhody i nevýhody plynoucí z miniinvazívního přístupu jsou všeobecně známé. Srovnatelné jsou krátkodobé (morbidita, mortalita) i dlouhodobé léčebné výsledky (DFS, OS) a onkoradikalita (počet R0 resekcí a lokálních recidiv).(35) Přesto pronikání laparoskopie do jaterní chirurgie není tak progresivní jako např. v případě kolorektální chirurgie.

Komplikace jaterních resekcí

Vysoká morbidita a mortalita jaterních resekcí přímo korelující s peroperační velikostí krevní ztráty byla důvodem jen pozvolného rozvoje jaterní chirurgie v minulosti. Skutečný boom proto nastal teprve koncem 80. let minulého století v souvislosti s rozvojem moderních technologií a komplexní perioperační péče.
Krevní ztráta zhoršuje nejen krátkodobé, nýbrž i dlouhodobé léčebné výsledky po resekcích jater (DFS, OS), a to v závislosti na počtu podaných alotransfúzí (modulace imunitního systému transfundovanými leukocyty). Je tedy nezbytné eliminovat krevní ztrátu jednak správnou indikací rozsahu výkonu s ohledem na funkční kapacitu jater, využitím peroperační sonografie, moderních technik disekce parenchymu a event. cévní okluze jater. Ke zvážení je možnost autotransfúze či normovolemické hemodiluce. Je doporučováno vedení anestézie s nízkým centrálním žilním tlakem během resekční fáze. V současnosti jsou ve specializovaných centrech prováděny jaterní resekce bezpečně, s morbiditou kolem 20 % a mortalitou

0–5 %.(36)

Specifickými komplikacemi po resekcích jater jsou žlučový leak, subfrenický absces, pravostranný fluidotorax a selhání zbytku jater.
Nejčastějším zdrojem biliózní sekrece je pahýl žlučovodu resekované části jater (laloku, sektoru, segmentu), biliodigestivní anastomóza, společný žlučovod, resekční plocha, okolí T-drénu.(37) Prognóza se zhoršuje s velikostí leaku, zejména je-li nutná chirurgická revize. Většina leaků spontánně ustane, v ostatních případech je indikována ERCP. Jednak přesně ozřejmí místo úniku žluče a současně provedená papilosfinkterotomie (event. s duodenobiliární či nazobiliární drenáží) sníží tlak ve žlučových cestách, což je zásadní podmínka pro zhojení. Bilom je s výhodou řešit semikonzervativně, UZ či CT navigovanou punkcí a zevní drenáží.
Za příčinu vzniku subfrenického nebo jaterního abscesu se považují přítomnost devitalizované jaterní tkáně, volný prostor po odstranění části parenchymu, pooperační hematom či bilom. V klinickém obrazu dominují febrilie, bolesti břicha, vysoké zánětlivé markery. Léčba spočívá v UZ či CT navigované drenáži a aplikaci antiobiotik podle kultivačních nálezů.
Fluidotorax je nejčastěji indukován subfrenickou kolekcí. K jeho rozvoji dále přispívají mobilizace jater, ischemizace jater a hypalbuminémie. Léčba spočívá v jeho punkci, event. drenáži, a v léčbě vyvolávající příčiny.
Selhání zbytku jater po resekci je velmi závažná komplikace s vysokou mortalitou. Vzhledem k omezeným léčebným možnostem je nutné především minimalizovat jeho spouštěcí mechanismy. Jaternímu selhání je nutné předejít zejména správnou indikací rozsahu resekce s ohledem na objem a funkční kapacitu reziduálního parenchymu. K rozvoji jaterního selhání dále přispívá řada perioperačních faktorů, kterými jsou krevní ztráta, hemodynamická nestabilita, hypotermie, cévní okluze jater, hepatoxicita anestetik, a zejména septické komplikace. Terapie je symptomatická. Běžné eliminační metody s cílem snížit neurotoxicitu hyperbilirubinémie a dalších mediátorů jaterního selhání se vesměs neosvědčily. Na některých specializovaných pracovištích je k dispozici tzv. albuminová dialýza (Prometheus®). Bioarteficiální játra jsou předmětem experimentálních studií a – byť již byla použita i u člověka – jejich širší rozšíření do klinické praxe je zatím nereálné. Transplantace jater v případě generalizovaného kolorektálního karcinomu v současné době indikována standardně není, ačkoli v rámci klinických studií byl tento způsob léčby testován se slibnými

výsledky.(38)

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. FERLAY, J., SOERJOMATARAM, I., ERVIK, M., et al. GLOBOCAN 2012 v 1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 (online). International Agency for Research on Cancer, Lyon (France) 2013. Available at www: http: globocan.iarc.fr.
2. TAYLOR, A., KANAS, G., LANGEBERG, W., et al. Survival after surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann Oncol, 2010, 21(Suppl. 8), p. 632.
3. METCALFE, MS., MULLIN, EJ., MADDERN, GJ. Choice of surveillance after hepatectomy for colorectal metastases. Arch Surg, 2004, 139, p. 749–754.
4. LIPSKÁ, L., VISOKAI, V., LEVÝ, M., et al. Tumor markers in patients with relapse of colorectal carcinoma. Anticancer Res, 2007, 27(4A), p. 1901–1905.
5. FLORIANI, I., TORRI, V., RULLI, E., et al. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: A systematic review and metaanalysis. J Magn Reson Imaging, 2010, 31, p. 19–31.
6. MOULTON, C., LEVINE, MN., LAW, C., et al. An Ontario Clinical Oncology Group (OCOG) randomized controlled trial (RCT) assessing FDG PET/CT in resectable liver colorectal adenocarcinoma metastases (CAM). J Clin Oncol, 2011, 29(Suppl. 15), p. 3520. 7. LEEN, E., CECCOTTI, P., MOUG, SJ., et al. Potential value of contrast-enhanced intraoperative ultrasonography during partial hepatectomy for metastases: An essential investigation before resection? Ann Surg, 2006, 243, p. 236–240.
8. PETROVICKÝ, P., a spol. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. II. svazek, orgány a cévy. Martin : Osveta, 2001.
9. REX, H. Beitrage zur Morphologie der Saugerleber. Morphol Jahrb, 1888, 14, 517 S. 10. CANTLIE, J. On a new arrangement of the right and left lobe of the liver. J Anat, 1897, 32, p. 4.
11. HEALEY, JE. JR, SCHROY, PC. Anatomy of biliary ducts within the human liver: analysis of the prevailing pattern or branchings and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg, 1953, 66, p. 599.
12. COUINAUD, C. Le Foie–studies anatomique et chirurgirales. Paris : Mason et Cie, 1957.
13. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB, 2000, 2, p. 333–339.
14. RYSKA, M., PANTOFLÍCEK, J., DUSEK, L. Surgery for liver metastases of colorectal etiology in Czech Republic: current national survey. Rozhl Chir, 2010, 89, p. 100–108. 15. DeMATTEO, RP., PALESE, C., JARNAGIN, WR., et al. Anatomic segmental hepatic resection is superior to wedge resection as an oncologic operation for colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg, 2000, 4, p. 178–184.
16. PAWLIK, TM., SCOGGINS, CR., ZORZI, D., et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg, 2005, 241, p. 715–722.
17. HAMADY, ZZ., CAMERON, IC., WATT, J., et al. Resection margin in patiens undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1 cm rule. Eur J Surg Oncol, 2006, 32, p. 557–563.
18. De JONG, MC., MAYO, SC., PULITANO, C., et al. Repeat curative intent liver surgery is safe and effective for recurrent colorectal liver metastasis: results from an international multi-institutional analysis. J Gastrointest Surg, 2009, 13, p. 2141–2151. 19. ABDALLA, EK., VAUTHEY, JN., ELLIS, LM., et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg, 2004, 239, p. 818–825.
20. RUERS, T., PUNT, CJ., van COEVORDEN, F., et al. Final results of the EORTC intergroup randomized study 40004 (CLOCC) evaluating the benefit of radiofrequency ablation (RFA) combined with chemotherapy for unresectable colorectal liver metastases (CRC LM). J Clin Oncol, 2010, 28(Suppl. 15), p. 3526.
21. NORDLINGER, B., SORBYE, H., GLIMELIUS, B., et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): A randomised controlled trial. Lancet, 2008, 371, p. 1007–1016.
22. ADAM, R., BHANGUI, P., POSTON, G., et al. Is perioperative chemotherapy useful for solitary, metachronous, colorectal liver metastases? Ann Surg, 2010, 252, p. 774–787.
23. ALBERTS, SR., HORVATH, WL., STERNFELD, WC., et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin for patients with unresectable liver-only metastases from colorectal cancer: A North Central Cancer Treatment Group phase II study. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 9243–9249.
24. HO, WM., MA, B., MOK, T., et al. Liver resection after irinotecan, 5-fluorouracil, and folinic acid for patients with unresectable colorectal liver metastases: A multicenter phase II study by the Cancer Therapeutic Research Group. Med Oncol, 2005, 22, p. 303–312.
25. FOLPRECHT, G., GRUENBERGER, T., BECHSTEIN, WO., et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver metastases following neoadjuvant chemotherapy with cetuximab: The CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol, 2010, 11, p. 38–47.
26. WONG, R., CUNNINGHAM, D., BARBACHANO, Y., et al. A multicentre study of capecitabine, oxaliplatin plus bevacizumab as perioperative treatment of patients with poor-risk colorectal liver-only metastases not selected for upfront resection. Ann Oncol, 2011, 22, p. 2042–2048.
27. LiverMetSurvey. International Registry of Patients Operated for Colorectal Liver Metastasis. (Accessed November 23, 2011). Available at http://www.livermetsurvey. org.
28. BOIGE, V., MALKA, D., ELIAS, D., et al. Hepatic arterial infusion of oxaliplatin and intravenous LV5FU2 in unresectable liver metastases from colorectal cancer after systemic chemotherapy failure. Ann Surg Oncol, 2008, 15, p. 219–226.
29. ADAM, R., LAURENT, A., AZOULAY, D., et al. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg, 2000, 232, p. 777–785.
30. SCHNITZBAUER, AA., LANG, SA., GOESSMANN, H., et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg, 2012, 255, p. 405–414.
31. ANDRES, A., TOSO, C., ADAM, R., et al. A survival analysis of the liver-first reversed management of advanced simultaneous colorectal liver metastases: a LiverMetSurvey-based study. Ann Surg, 2012, 256, p. 772–778.
32. BUCHS, NC., RIS, F., MAJNO, PE., et al. Rectal outcomes after a liver-first treatment of patients with stage IV rectal cancer. Ann Surg Oncol, 2014, Sep 9. (Epub ahead of print).
33. LODGE, JP., AMMORI, BJ., PRASAD, KR., et al. Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg, 2000, 231, p. 471–479.
34. POON, RT. Current techniques of liver transection. HPB, 2007, 9, p. 166–173.
35. CHERIAN, PT., ASHISH KM., PALANIAPPEN, K., et al. Laparoscopic liver resection: Wedge resections to living donor hepatectomy, are we heading in the right direction? World J Gastroenterol, 2014, 20, p. 13369–13381.
36. IMAMURA, H., SEYAMA, Y., KOKUDO, N., et al. One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg, 2003, 138, p. 1198–1206.
37. LO, CM., FAN, ST., LIU, CL., et al. Biliary complications after hepatic resection: risk factors, management and outcome. Arch Surg, 1998, 133, p. 156–161.
38. HAGNESS, M., FOSS, A., LINDE, PD., et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg, 2013, 257, p. 800–806.
e-mail: marek.mracek@ftn.cz

Tab. Názvosloví anatomických jaterních resekcí

Resekce Název
superrozšířené pravostranná superrozšířená hepatektomie
levostranná superrozšířená hepatektomie
rozšířené pravostranná rozšířená hepatektomie
levostranná rozšířená hepatektomie
velké pravostranná hepatektomie
levostranná hepatektomie
centrální hepatektomie
dolní transverzální hepatektomie
limitované bisegmentektomie
segmentektomie
subsegmentektomie

Segmenty Další název
8 + 7 + 6 + 5 + 4 + 1
8 + 5 + 4 + 3 + 2 + 1
8 + 7 + 6 + 5 + 1
8 + 7 + 6 + 5 + 4 pravostranná lobektomie
8 + 5 + 4 + 3 + 2
4 + 3 + 2 +1
8 + 7 + 6 + 5
4 + 3 + 2
8 + 5 + 4 mezohepatektomie
8 + 5 + 4 + 1
6 + 5 + 4b
3 + 2 levostranná lobektomie
4 + 3 levostranná mediální sektorektomie
8 + 5 pravostranná přední sektorektomie
7 + 6 pravostranná zadní sektorektomie
jakýkoliv segment
např. 2 levostranná laterální sektorektomie
např. 4b

O autorovi| MUDr. Marek Mráček, MUDr. Robin Strnad, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Chirurgická klinika

Obr. 1 Metastázy jater v CT obraze
Obr. 2 Segmentace jater (1 – kmen portální žíly, 2 – pravá větev portální žíly, 3 – transverzální porce levé větve portální žíly, 4 – umbilikální porce levé větve portální žíly, 5 – dolní dutá žíla, 6 – pravá jaterní žíla, 7 – střední jaterní žíla, 8 – levá jaterní žíla)
Obr. 3 Anatomická resekce. Stav po rozšířené pravostrané hemihepatektomii (resekční linie sleduje průběh ligamentum falciforme).
Obr. 4 Resekát jater s mnohočetnými metastázami
Obr. 5 Neanatomická resekce
Obr. 6 Embolizace pravé větve portální žíly (embolizační materiál je sytě kontrastní)

Ohodnoťte tento článek!