Chirurgická léčba karcinomu kolorekta a perioperační terapie

Kolorektální karcinom představuje v České republice u mužů i žen společně více než osmi tisíci novými případy ročně nejčastější nádorové onemocnění. Po letech růstu incidence i mortality se v posledních letech obě hodnoty stabilizovaly a počínají dokonce klesat. Výsledky léčby kolorektálního karcinomu ovlivňuje především časnost záchytu.

Souhrn

Až dalšími faktory úspěšnosti jsou kvalita provedené léčby, zejména operace, a modifikace dalších adjuvantních léčebných schémat. Standardní postupy jsou v zásadě dlouhodobě ustáleny a jde jen o jejich dodržování, případně doplňování novými technologickými možnostmi. Variabilita volby možností narůstá ve skutečnosti především v paliativní medikamentózní léčbě pokročilých stadií. Chirurgie zůstává základem kurativní léčby kolorektálního adenokarcinomu. Jejím cílem je odstranit úsek střeva s nádorem ve zdravých hranicích, přilehlé spádové lymfatické uzliny spolu s mezokolon či mezorektem a navázat kontinuitu střevní, případně zajistit derivaci obsahu střeva kolostomií. Součástí komplexního přístupu k léčbě kolorektálního adenokarcinomu je v současné době také zajištění včasné diagnostiky a účinné léčby jaterních metastáz, které jsou nejčastějším orgánovým šířením tohoto nádorového onemocnění.

Je třeba zdůraznit, že pacient s máločetnými a resekabilními jaterními metastázami nespadá již do kategorie nevyléčitelných, kam byl zařazován v minulosti. U karcinomu rekta se stává léčebným standardem předoperační konkomitantní radiochemoterapie. Kombinovaný neoadjuvantní režim má za cíl nejen redukci výskytu lokálních recidiv, ale také zlepšení celkových výsledků přežití, v některých případech pak i omezení rozsahu operačního výkonu, protože parciální regrese nádoru jsou časté a nezřídka se setkáme i s klinickou či dokonce patologickou kompletní regresí nádoru. Nesporným přínosem jsou novější diagnostické metody, ať již jde o transrektální ultrasonografii pro správný popis lokální progrese karcinomu rekta, pozitronovou emisní tomografii pro dokonalejší detekci vzdálených metastáz nebo virtuální CT kolonoskopii pro vyšetření střeva endoskopicky u nevyšetřitelných případů.

Přínosem je také podrobnější prediktivní klasifikace kolorektálních karcinomů detekcí exprese EGFR a zejména K-ras mutace pro indikaci receptorově cílené léčby cetuximabem. Ze zahraničních i našich vlastních statistických analýz je zřejmé, že výsledky léčby kolorektálního karcinomu jsou výrazně závislé na frekvenci řešených případů. Nejdůležitějším doporučením pro moderní léčbu kolorektálního karcinomu není tedy ta či ona modifikace techniky operace nebo ta či ona alternativa zajišťovací terapie, ale integrace pacientů s kolorektálním karcinomem na profilovaná pracoviště s dostatkem možností i zkušeností.

Summary

Žaloudík, J. Surgical treatment of colorectal cancer and perioperative therapy

Colorectal cancer is the most common tumor disease in the Czech Republic representing more than eight thousand new cases per year in men and women together. After years of growth in incidence and mortality, in recent years both values have begun to stabilize and even decline. Results of colorectal cancer treatment are mainly affected by early detection. Quality of applied treatment, including surgery, and modification of further adjuvant therapeutic schemes are only next success factors. Standard procedures are in principle long-term stable, and the issue is only to comply with them or to complement them with new technological options.

The variability for choice of options increases, in fact, particularly in palliative medicamentous treatment of advanced stages. Surgery remains the basis for curative treatment of colorectal adenocarcinoma. Its aim is to remove the tumor containing bowel section up to healthy borders, adjacent catchment lymph nodes, together with mesocolon or mesorectum, and establish intestinal continuity, eventually ensure bowel content derivation through colostomy. Part of a comprehensive approach to the treatment of colorectal adenocarcinoma is currently also to ensure timely diagnostics and effective treatment of liver metastases, which are the most common organ dissemination of this tumor disease.

It should be emphasized that a patient with less numerous and resectable liver metastases is not already included in the category of incurable, as he would be classified in the past. Preoperative concomitant radiochemotherapy has become a therapeutic standard for rectal cancer. Combined neoadjuvant regime aims not only to reduce local recurrence but also to improve overall survival results, in some cases also to limit the scope of surgery performance, because partial tumor regressions are frequent, and we often meet with clinical or even pathologic complete tumor regression.

Newer diagnostic methods such as transrectal ultrasonography for correct description of rectal cancer local progression, positron emission tomography for improved detection of distant metastases or virtual CT colonoscopy for intestinal examination of endoscopically unsolvable cases are an undoubted benefit. A benefit is also the more detailed predictive classification of colorectal cancers through detection of EGFR expression and in particular K-ras mutation to indicate receptor-targeted therapy with cetuximab.

Foreign and our own statistical analysis clearly show that the results of colorectal cancer treatment are highly dependent on the frequency of handled cases. The most important recommendation for modern treatment of colorectal cancer is then not one or another surgery technique modification or this or that alternative of precautionary treatment, but the integration of patients with colorectal cancer in profiled clinics with sufficient options and experiences.

Statistické a organizační aspekty

Kolorektální karcinom představuje v České republice u mužů i žen společně více než osmi tisíci novými případy ročně nejčastější nádorové onemocnění. Po letech růstu incidence i mortality se v posledních letech obě hodnoty stabilizovaly a počínají dokonce klesat. Také tzv. MI index, který je poměrem úmrtnosti a incidence a zhruba udává, jaké procento nemocných na danou diagnózu zemře, klesl od počátku devadesátých let z hodnoty 0,70 na 0,55. Podíl jednotlivých stadií se zatím významněji nemění, prudký nárůst zaznamenáváme v in situ formách iniciálních karcinomů, zachycených v endoskopicky odstraňovaných polypech. Může jít již o první pozitivní výsledky screeningového programu.

Ten se však teprve rozbíhá a nepokrývá dosud kritickou část cílové populace, která by se již projevila na celopopulačních trendech výraznější změnou ve prospěch méně pokročilých forem invazívních nádorů. Pro představu o rozsahu diagnostické a léčebné péče o nemocné kolorektálním karcinomem a celkové zátěži systému jsou ovšem důležité hodnoty prevalence, které ukazují na celkový počet nemocných právě léčených i po léčbě dispenzarizovaných. Tento objem pacientů se na rozdíl od každoročního přírůstku nových asi osmi tisíc případů pohybuje v několika desítkách tisíc.
Výsledky léčby kolorektálního karcinomu ovlivňuje především časnost záchytu. Až dalšími faktory úspěšnosti jsou kvalita provedené léčby, zejména operace, a modifikace dalších adjuvantních léčebných schémat.

Z analýzy dat Národního onkologického registru je nepochybné, že výraznější vliv na celkové přežití nemocných než ta či ona variace adjuvantní nebo paliativní chemoterapie má celková taktika léčby a také dané pracoviště. Kvalifikace pracoviště produkovat nadprůměrné či aspoň průměrné výsledky se zřetelně odvíjí od počtu léčených případů a zajištěné komplexnosti diagnosticko-léčebné péče v daném zařízení. Kritická hranice pro dosahování alespoň průměrných výsledků je u častých nádorů kolem padesáti případů ročně, tedy aspoň jeden případ řešeného kolorektálního karcinomu týdně.
Takzvaný volume effect čili vliv počtu případů řešených na pracovišti je dobře znám z řady cílených zahraničních studií a je patrný i z údajů našeho celoplošného populačního registru.

Nejde přitom jen o samotné provedení rutinního resekčního výkonu, nýbrž o kvalitu předoperační a peroperační diagnostiky, včetně podrobného vyšetření spádových uzlin, důkladnost stagingu a související správnost indikaci adjuvantní a kombinované léčby, potřebnou míru aktivity při léčbě orgánových metastáz v návaznosti na systém dispenzarizace a včasný záchyt relapsu onemocnění. Platí přitom, stejně jako u ostatních zhoubných nádorů, onkologický paradox, že nejnáročnější a nejnákladnější je paliativní léčba pokročilých stadií s dočasným výsledkem, nejsnazší a nejlevnější léčba stadií časných a plně vyléčitelných. Jde tedy také o schopnost a ochotu pracovišť zabývajících se léčbou kolorektálního karcinomu absorbovat odborně i ekonomicky náročné případy pokročilých nádorů a relapsů onemocnění.

V posledním desetiletí se stává daleko aktivnější také léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu, které byly dříve ponechávány pouze paliativní či symptomatické terapii. Nejde jen o častější indikace resekčních výkonů na játrech, ale také o nové možnosti medikamentózní léčby metastáz novými cytostatiky a protilátkovými biopreparáty, které ovšem posouvají cenu terapie oproti dřívějšku o jeden až dva řády. Léčba kolorektálního karcinomu není už jen věcí rutinní operační zdatnosti, kterou má jistě zvládnout každý erudovaný chirurg, nýbrž hlavně dobrého fungování celého systému specializované péče od diagnostiky, přes variace operační a kombinované léčby až po efektivní dispenzarizaci. Více než diskusím na toto téma s lékaři, manažery a distributory zdravotní daně je asi třeba věnovat se spíše informovanosti pacientů, aby sami požadovali léčbu a péči na pracovištích s odpovídajícím komplexním profilem péče.

Účelnost a obsah standardizace postupů

Jistá standardnost postupů v diagnostické a léčebné péči je nesporně nutným základem a vyvíjí se jak s rozvojem technologií, tak i s novými protinádorovými léky a kombinacemi léčby. V poslední době se však léčebné standardy stávají jakýmsi zaklínadlem a zdánlivě inovačním řešením pro zvyšování kvality, motivovány jsou však ve skutečnosti snahou lépe definovat a regulovat objem financování zdravotní péče. To je jistě potřebné, leč poněkud zavádějící, protože volba postupu lege artis v tradičním významu, přijatelnost zavádění nových postupů, snaha o ekvitu ve výsledcích a zdrženlivost či přiměřenost v nákladech na péči nemusejí mít společného jmenovatele a mohou být i ve vzájemném rozporu. Obávám se, že mnohá přehnaná očekávání z volání po standardech vycházejí spíše z málo informovaných pohledů administrátorů než kvalifikovaného úsilí o kontrolu kvality i nákladů v rozumném poměru.

Právě na příkladu chirurgické léčby kolorektálního karcinomu lze demonstrovat, že standardní postupy jsou v zásadě dlouhodobě ustáleny a jde jen o jejich dodržování, případně doplňování novými technologickými možnostmi. Variabilita volby možností narůstá ve skutečnosti především v paliativní medikamentózní léčbě pokročilých stadií. Právě tam je však s ohledem na velmi individuální průběh onemocnění, různou citlivost nádorů k léčbě, jiné průvodní nemoci a komplikující stavy standardizace striktního léčebného postupu iluzí. Standardy nepotřebuje ke své odborné práci erudovaný lékař, který se problematikou kolorektálního karcinomu rutinně zabývá, soustavně se v ní vzdělává a sleduje novinky a reflektuje své výsledky a zkušenosti.

Standardy potřebují administrátoři a distributoři zdravotní daně ať již na úrovni zdravotních pojišťoven či řídících orgánů, kteří se v problematice málo orientují, rádi by ji měli tabulkově jasnou, jednoznačnou a ekonomicky predikovatelnou. Proto ony opakované vlny apelů na sepisování standardů, které však běžně existují v oborových webových databázích, zpravidla v angličtině a vyvíjejí se, jak se vyvíjí medicínské poznání. Odedávna jsme ostatně v medicíně hovořili o postupech lege artis a non-lege artis, vědomi si potřeby individualizace, někdy velmi problematických hranic i nutnosti improvizace v zájmu nemocného.

Je třeba také zdůraznit, že diagnosticko-léčebné standardy u kolorektálního karcinomu jsou předmětem studia a zkoušek již na lékařské fakultě, dále pak v zevrubnější podobě při specializaci lékařů a atestacích. Jsou obsahem mnoha monografií o kolorektálním karcinomu, u nichž je třeba jen vnímat rok vydání a aktuálnost. Pravidelně aktualizované standardy péče jsou veřejně přístupné v mezinárodní internetové síti na www. nccn.org, v české verzi na www.mou.cz a těžko k nim dodávat něco nového navíc. Můžeme pouze diskutovat o možnostech našeho systému financování zdravotní péče v hrazení zvláště nákladných nových protinádorových preparátů, především cetuximabu a bevacizumabu.

Tam se jistě setkává úvaha o únosném poměru nákladů a přínosu s tlakem komerčních firem na poskytovatele i plátce zdravotní péče. Je však liché se v této hře skrývat za standardy, neboť jde pouze o ochotu či odvahu regulovat rozsah léčby podle ekonomických možností.
Základní principy diagnostiky i chirurgického základu léčby kolorektálního karcinomu, případě radioterapie a klasické chemoterapie zůstávají již po léta zachovány a nejsou nijak mimořádně nákladné. Volání po standardech by se mělo posunout od opakovaných požadavků na opisování učebnicových postupů k vyžadování přehledů o počtech léčených pacientů, naplňování diagnostických parametrů stagingu a hodnocení krátkodobých i dlouhodobých výsledků léčby. I formálně naplňovaný standardní postup, který vede na konkrétním pracovišti aspoň k průměrným výsledkům, ztrácí smysl a nesporně skrývá chyby, které je nutno napravovat opět lokálně. Aniž se tedy necháme mást dobovým voláním po nějakých nových standardech, zopakujme stručně principy diagnostiky a léčby kolorektálního karcinomu.

Základní diagnostika

Před rozhodováním o léčbě kolorektálního karcinomu má být pacient řádně vyšetřen i celkově, aby byly známy všechny interkurence, ve vyšším věku již časté. Jde o zároveň o běžný komplex laboratorních vyšetření, rentgen hrudníku, EKG, u žen vyšetření gynekologické a celkový interní závěr. Je třeba před léčbou zjistit také výchozí hodnoty sérových nádorových markerů CEA a C19-9 pro zjištění spolehlivosti jejich dalšího využívání v monitoringu léčby a při dispenzarizaci, z důvodu širší onkoprevence pak u mužů PSA, případně CA125 u žen. Nádor musí být endoskopicky lokalizován, popsán a histologicky verifikován. Výjimku z tohoto požadavku tvoří akutní stav, ileus nebo perforace způsobené nádorem, kdy je však vždy možno provést aspoň orientační CT vyšetření břicha.

Pro spolehlivou indikaci léčebného postupu je i v elektivní situaci samozřejmě indikováno předoperační CT vyšetření břicha pro stanovení rozsahu primárnádoru a jeho vztahů k okolí, vyloučení jaterních metastáz, ale také uzlinových metastáz v retroperitoneu. U nádorů rektosigmatu a rekta je CT obraz pánve naprosto nezbytný pro popis laterálního šíření nádoru, stavu pánevních uzlin a vztahů nádoru k okolním orgánům. Také již rutinně doporučujeme transrektální ultrasonografii, která mnohem přesněji popíše hloubku invaze rektálního tumoru a stav uzlin v mezorektální tukové tkáni.(1) Transrektální sonografie je opakována v případě aplikace předoperační neoadjuvantní chemoradioterapie ještě znovu před operací pro posouzení efektu léčby a aktuální situace. Často pak po neoadjuvanci konstatujeme částečnou regresi nádoru nebo i snížení stadia čili downstaging. Při větším nádoru rekta, zejména umístěném na přední stěně, se má k nálezu před operací vyjádřit u mužů také urolog, u žen gynekolog.

Chirurgie jako základ kurativní léčby kolorektálního karcinomu

Chirurgie zůstává základem kurativní léčby kolorektálního adenokarcinomu a stěží tomu bude kdy jinak. Jejím cílem je odstranit úsek střeva s nádorem ve zdravých hranicích, přilehlé spádové lymfatické uzliny spolu s mezokolon či mezorektem a navázat střevní kontinuitu, případně zajistit derivaci obsahu střeva kolostomií. Trvalému umělému střevnímu vývodu čili permanentní kolostomii se samozřejmě snažíme vyhnout. Není to možné pouze při radikálním řešení nádorů terminálního úseku rekta amputací konečníku nebo v případech, kdy z nějakého důvodu není anastomóza střeva možná nebo bezpečná. Chirurgické výkony pro karcinom kolorekta jsou již po celá desetiletí ustáleny indikačně i technicky. Ani obohacení otevřených operací o možnost výkonů laparoskopických či robotických principy nesekčních výkonů na střevě nijak nemění.

Pro nádory vzestupného tračníku a hepatální flexury je radikálním výkonem standardní pravostranná hemikolektomie s navázáním kontinuity střeva ileotransverzální anastomózou, pro nádory střední části transverza je to resekce příčného tračníku. U nádorů lienální flexury a descendentu se provádí levostranná hemikolektomie s anastomózou transverza na rektosigma. Časté nádory sigmatu a rektosigmatu se odstraňují resekcí těchto úseků s kolokolickou anastomózou umístěnou nad nebo pod peritoneální řasou. Resekce rektosigmatu je metodou volby také pro nádory horního a středního rekta pouze s tím rozdílem, že kolorektální anastomóza se provádí extraperitoneálně dosti nízko v pánvi v hůře přístupné oblasti. Hovoříme o nízké přední resekci a operaci podle Dixona-Wangensteena. V současné době je již prakticky standardem zhotovení této anastomózy transrektálně zavedeným EEA staplerem.

Obligátní součástí operační techniky je již také test těsnosti anastomózy vzduchovou náplní sešitého střeva pod vodní hladinou v operačním poli sakrální exkavace. Pro lepší funkční výsledky jsou pro rekonstrukci po odstranění velké části rekta doporučovány také různé metody úpravy horního konce anastomózovaného střeva do tvaru „J“ s vytvořením jakéhosi rezervoáru. V praxi je však nejčastější sutura střeva koncem ke konci, zpravidla s dobrými funkčními výsledky. Rizikové anastomózy je možno zajistit dočasnou ileostomií či dvouhlavňovou kolostomií, která je po spolehlivém zhojení později zrušena. V některých akutních případech při nevyprázdněném střevu nebo z důvodu jiných komplikací připadá v úvahu také resekce nádorem postiženého úseku rektosigmatu, slepé zavření distálního pahýlu a terminální kolostomie, ať již dočasná s obnovením kontinuity po čase anatomózou nebo i trvalá, když stav nemocného další operaci nedovoluje.

Tento postup byl historicky nazýván operací Hartmanna. Nádory v distální třetině rekta, případně i větší o málo výše uložené karcinomy pro zachování dostatečných zdravých okrajů od nádoru bezpečnou konstrukci anastomózy a dobrou kontinenci neumožňují. Adekvátní radikální operací je zde abdominoperineální amputace konečníku s terminální kolostomií čili operace Milesova. V některých případech u velmi časných nádorů konečníku omezených jen na sliznici lze za dostatečně radikální výkon pokládat také exaktní transanální excizi, prováděnou však endorektálním instrumentáriem a s pečlivou histologickou kontrolou okrajů resekátu longitudinálně i do hloubky. Součástí standardů chirurgické léčby kolorektálního karcinomu je také dobrá příprava nemocného s důkladným vyprázdněním střeva a samozřejmě adekvátní pooperační péče. Zvláště potřebná je bedlivá pooperační kontrola obsahu drénů uložených k anastomóze, aby byla včas zjištěna případná netěsnost a včasnou revizí se předešlo fatálním komplikacím.

Posun k aktivní chirurgické léčbě jaterních metastáz

Součástí komplexního přístupu k léčbě kolorektálního adenokarcinomu je v současné době také zajištění včasné diagnostiky a účinné léčby jaterních metastáz, které jsou nejčastějším orgánovým šířením tohoto nádorového onemocnění. Je třeba zdůraznit, že pacient s máločetnými a resekabilními jaterními metastázami nespadá již do kategorie nevyléčitelných, kam byl zařazován v minulosti.(2, 3) Víme, že minimálně třetina nemocných přežívá po úspěšné resekci jaterních metastáz pět let a nad 5% pět let přežívajících se můžeme dostat při kombinaci resekce a moderní chemobioterapie.(4) Podmínkou je však kvalifikovaná diagnostika a kooperace s kompetentním chirurgickým týmem od samotného počátku zjištěných jaterních metastáz, ať již zachycených synchronně s primárním nádorem nebo metachronně při dispenzarizaci nemocných po primární léčbě.

Příliš mnoho dispenzarizovaných nemocných však přichází již s pokročilými a pozdě diagnostikovanými jaterními metastázami nebo není aktivní zajištěna léčba nemocných kvalifikovaně na úrovni současných možností. Nejlepší výsledky stále přináší chirurgická resekce, ať již anatomická v příslušných jaterních segmentech, extraanatomická podle aktuálního nálezu nebo jako rozsáhlejší hemihepatektomie, je-li indikována. Do společného arzenálu chirurgů a intervenčních radiologů patří také radiofrekvenční ablace jako výkon spíše paliativní, někdy však nicméně velmi racionální a účinný. Vše záleží na počtu metastatických ložisek, jejich umístění a celkovém stavu pacienta, případně taktice léčby při primární diagnóze metastáz synchronně diagnostikovaných s tumorem střeva. Typ operace může odpovědně posoudit pouze v chirurgii jater zkušený chirurg. Jakékoli jiné, byť kolektivní rozvahy nemusejí správně rozpoznat reálné operační možnosti. Variant chirurgické léčby je celá řada, primární resekce, odložená operace v kombinaci s embolizací po expanzi zdravé tkáně či operace po redukci nádoru chemobioterapií, případně kombinované postupy s využitím radiofrekvenční ablace nebo dokonce opakované resekční a radioablační výkony.(5)

Předoperační a pooperační léčba

Předoperační nebo – jak je poměrně nelogicky označována -neoadjuvantní léčba se týká v praxi pouze karcinomu rekta, tedy zhoubných nádorů lokalizovaných pod peritoneální řasou, extraperitoneálně. Samotná předoperační radioterapie byla zavedena již dříve a sledovala především snížení dříve vysokého výskylokálních recidiv. Na pracovištích, která se léčbou karcinomu rekta zabývají, se podařilo v posledních dvou dekádách riziko místních recidiv vskutku snížit, avšak nejen předoperační radioterapií, ale také operační technikou totální excize mezorekta, která odstraňuje tukově-lymfatickou tkáň periprokcia obalujícího rektum a spolehlivěji se vyrovnává s infiltrací nádoru do okolí i s uzlinovými metastázami přiléhajícími k rektu.(6)

Relevantním hodnocením radikality operačního výkonu není jen histopatologické potvrzení nádoru prostých okrajů resekovaného střeva, ale také radiálních směrů nádorové invaze. Procento lokálních recidiv je jedním z hlavních parametrů pro hodnocení kvality provedení radikálních operací, ovšem i zvolené kombinované léčby. Radioterapie se používala jak ve standardní frakcionaci dávek v několikatýdenním režimu, po které následovala operace s odstupem 4-8 týdnů, tak ovšem i ve zkráceném týdenním režimu, po němž následovala operace bezprostředně ještě do nástupu postradiační zánětlivé reakce. Volba správných intervalů odstupu operace od radioterapie je důležitá především pro snížení rizik krvácení a protrahované sekrece, tak ovšem i pro hojení nízké anastomózy, je-li případ řešitelný resekcí bez amputace celého rekta.(7)

V posledním desetiletí se uplatňuje v předoperační léčbě především kombinovaná konkomitantní radiochemoterapie. K několikatýdenní radioterapii zde přistoupila ještě systémová léčba kapecitabinem.(8, 9) Tento kombinovaný režim má za cíl nejen redukci výskytu lokálních recidiv, ale také zlepšení celkových výsledků přežití, v některých případech pak i omezení rozsahu operačního výkonu, protože parciální regrese nádoru jsou časté a nezřídka se setkáme i s klinickou či dokonce patologickou kompletní regresí nádoru.(10) Kromě kapecitabinu jsou zkoušena i další cytostatika, zdá se však, že režim s kapecitabinem je zatím nejpraktičtější a účinný.(11) Obecně má neoadjuvantní čili předoperační chemoterapie trojí význam. Kromě již zmíněného zmenšení nádoru a potenciálního usnadnění operace je to zlepšení prognózy onemocnění eliminací proliferujícících, k chemoterapii nejcitlivějších, nádorových buněk v samotném nádorovém ložisku, ovšem i potenciálně cirkulujících v oběhu, což má snížit riziko systémové progrese choroby. V neposlední řadě je neoadjuvance také in vivo testem citlivosti nádoru k podaným cytostatikům, a tudíž i spolehlivějšího použití stejného nebo jiného režimu v následné pooperační adjuvantní chemoterapii.

Při indikaci neoadjuvantní chemoradioterapie je třeba klást důraz především na podrobnou předoperační diagnostiku lokoregionálního šíření nádoru. Zpravidla je tato léčba indikována u hlubších invazí a uzlinového postižení, tedy v klasifikační kategorii T3N1, která patří dosud k nejčastějším. Přínos předoperační radiochemoterapie pro časné nádory T1-2N0 je sporný. Naopak pokročilejší stadia, jsou-li vůbec operabilní, zasluhují spíše intenzívní pooperační radiochemoterapii. Sem spadají také případy, kde větší rozsah nádoru nebo riziko recidivy bylo upřesněno až při operaci, respektive z pooperačních histopatologických nálezů v resekátu.

Přestože je přínos předoperační radioterapie karcinomu rekta ve správně volených indikacích středně pokročilých nádorů již nepochybný, není dosud v praxi všude metoda využívána. Stále vidíme tendenci rychle primárně operovat, a to i případy nedošetřené, bez provedené transrektální sonografie. Argumentace pro volbu primárního operačního postupu se pohybuje od úhybné až po iracionální. Zpravidla je však za ní prostá skutečnost, že pracoviště není pro kombinovanou léčbu radiochemoterapií dostatečně technicky i organizačně vybaveno a dostatečpodle ně nepracuje v návaznosti na regionální onkologické centrum, které by spolupráci na kombinované terapii dokázalo zajistit na úrovni doby. Pak se mohou objevovat z řad chirurgů i názory, že indikace předoperační radiochemoterapie je snad kontroverzní. Kontroverzním se ovšem tento postup stává pouze při nesprávně volených indikacích, překotném zhodnocení případu a místně nedostatečně propracovaných návazností diagnostiky a léčebné péče.

Adjuvantní čili zajišťovací pooperační chemoterapie je indikována u karcinomu konečníku i celého tlustého střeva ve stadiu III čili C podle Dukese, případně ve stadiu II a B2 podle Dukese-Astlera-Collera, jde-li o dediferencovaný nádor nebo případy nestandardně operované s pochybnostmi o dostatečném počtu odstraněných a vyšetřených uzlin. Adjuvantní chemoterapií se snažíme především snížit nebo oddálit výskyt vzdálených, zejména jaterních metastáz. Výsledky srovnávacích studií svědčí o jednoznačném přínosu adjuvantní chemoterapie v parametru dlouhodobého přežití a tento je prokazatelný i v našem populačním onkologickém registru.

Zcela samostatnou problematiku představuje kombinovaná léčba jaterních metastáz.
I zde se stále více prosazuje chemoterapie nebo chemobioterapie neoadjuvantní a postresekční, adjuvantní. Stanovení optimálního postupu zde však musí být posuzováno skutečně individuálně, a to v různých sekvencích, podle časnosti záchytu, lokalizace, počtu a velikosti ložisek i odpovědi na předchozí léčbu. Nastavit lze pouze základní principy a ty se pak uplatňují v různých kombinacích. Primárně resekabilní metastázy mají být především odstraněny a pak se zpravidla předpokládá i zajišťovací adjuvantní chemoterapie k profylaxi nových metachronních ložisek, neboť jde nepochybně již o stadium systémového šíření nádorových buněk. Posouzení primární operability nemusí být jednoznačné a velmi závisí na kvalifikaci a zkušenostech pracoviště.

Metastázy pokládané za inoperabilní v jednom zařízení mohou být zkušenějšími hodnoceny jako chirurgicky stále řešitelné. Aspekt týmového posouzení, případně druhého názoru jinde je zde zásadní a neměl by být pacientům odpírán, protože jde o zcela klíčové rozhodování pro další perspektivu choroby a přežití nemocného. Metastázy aktuálně neresekabilní, ať již počtem, velikostí či lokalizací, se mohou stát operabilními po několika cyklech chemoterapie nebo kombinace chemoterapie s preparáty cílenými proti některým receptorům nádorových buněk, tedy takzvanou biologickou léčbou.(12, 13) V zásadě máme k dispozici jen účinný targeting receptoru pro EGF, ovšem pouze v případech bez mutace K-ras onkogenu nebo antiangiogenní léčbu proti růstovému faktoru omezující neovaskularizaci nádoru.

Chemoterapie je podávána především systémově, možné je i regionální podání jaterní tepnou, případně kombinace obou postupů. Důležitý je však monitoring efektu léčby a včasné přehodnocení inoperability, dojde-li k redukci ložisek. Ve třetí kategorii neresekabilních nebo z různých důvodů stavu pacienta inoperabilních jaterních metastáz připadají v úvahu již pouze variace chemoterapie a biologické léčby. Dobrého paliativního efektu lze dosáhnout při menších a méně početných metastázách i kombinací s lokální radiofrekvenční ablací metastatických ložisek provedenou při otevřené operaci nebo transkutánně pod kontrolou CT. Stanovit striktní léčebné schéma pro léčbu jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je prakticky nemožné, neboť případy se liší dynamikou onemocnění, lokalizací a počtem ložisek, odpovědí na léčbu a celkovým stavem nemocných. Jde tedy spíše o připravenost arsenálu metod, adekvátní diagnostiku a včasné a flexibilní rozhodování o optimálním postupu v každém jednotlivém případě.

Přínos technologických novinek

Je otázkou, zda za relevantní novinku má být pokládána nová metoda či lék hned v době její verifikace a reklamy přicházející obvykle ze zahraničí nebo až v době, kdy je implementována a zhodnocena na větším počtu našich pracovišť jako přijatelná, profinancovatelná a prospěšná. Logičtější je onen druhý náhled, uplatňován je onen první. Proto mnohé novinky bývají méně prospěšné a efektivní, než je jejich skutečný potenciál, některé mohou v systému působit i kontraproduktivně.
Nesporným přínosem jsou novější diagnostické metody, ať již jde o transrektální ultrasonografii pro správný popis lokální progrese karcinomu rekta, pozitronovou emisní tomografii pro dokonalejší detekci vzdálených metastáz(14) nebo virtuální CT kolonoskopii pro vyšetření střeva endoskopicky nevyšetřitelných případů.(15)

Přínosem je také podrobnější prediktivní klasifikace kolorektálních karcinomů detekcí exprese EGFR a zejména K-ras mutace pro indikaci receptorově cílené léčby.(16) Obecně mohou být velkým přínosem jakékoli nové prediktivní testy, které upřesní indikace a zefektivní léčebný postup bez zbytečné zátěže nemocného i neprospěšného zvyšování nákladů.(17, 18) Určitým přínosem může být také nenáročná metoda mapování regionálních uzlin peroperačním nabarvením ložiska, ani ne tak pro modifikace operací, ale spíše pro vizualizaci a dokonalejší vyšetření časného šíření nádoru do regionálních a juxtaregionálních lymfatických uzlin. Nepochybně je přínosnou novinkou také možnost genetického vyšetření mladších jedinců s podezřením na hereditární riziko kolorektálního karcinomu, ať již jde o syndrom familiární polypózy nebo Lynchův syndrom defektů v opravujících genech.(19)

Jistý rys novosti má ještě stále laparoskopická technika operací kolorektálního karcinomu. Je zajisté lépe proveditelná u časnějších nádorů, poněkud fyzicky šetrnější pro pacienta, ekonomicky šetrnější však nesporně není a pro prognózu nádorového onemocnění je indiferentní.(20) Prosazovat se začíná její zdokonalená verze, robotická operativa, která je zajisté obdivuhodná z hlediska elektromechanické technologie, prognózu kolorektálního karcinomu však sama o sobě zlepšovat nebude a je zatím neúměrně nákladná.

K již spíše opouštěným novinkám patří endokavitární ozáření karcinomu rekta, případně i s využitím neutronového zářiče kalifornia. Radiobiologické předpoklady teoreticky vyšší účinnosti byly sice pádným argumentem, samotná praktická aplikace byla však technologicky náročnější než očekávaný přínos a byla přístupná vlastně jen několika pracovištím ve světě. Podobně opuštěnou je již modifikace radioterapie v podobě tzv. hypoxiradioterapie, která měla více chránit zdravé tkáně a relativně zvýšit účinnost záření v nádoru.(21) Radiofrekvenční ablace je nepochybně také dobrou paliativní možností řešení neresekabilních jaterních metastáz, u menších ložisek může dokonce adekvátně nahradit resekci.(22) Radiofrekvenční technologie je použitelná také pro usnadnění jaterní resekce v podobě lineární vícejehlové Habibovy sondy koagulující zónu pro bezkrevnou resekci.

Novinky je však třeba vidět také v širším kontextu. Dobrou novinkou či novinou je nepochybně nová organizace screeningu kolorektálního karcinomu, v němž je třeba dosáhnout především vyšší účasti občanů od padesáti let věku. Novinkou, kterou se lékaři a manažeři budou teprve učit využívat, je také analytický informační systém vizualizace onkologických dat SVOD, vyvinutý Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. SVOD je již po několik let k dispozici pro orientaci o celonárodních a regionálních výsledcích onkologické péče, ovšem i o výsledcích jednotlivých zdravotnických zařízení, hlásících již tři desetiletí povinně údaje do Národního onkologického registru.(23) Žádná dílčí metoda, zavedená nebo inovační, však sama o sobě nemůže zajistit ani výrazně zlepšit výsledky záchytu a léčby kolorektálního karcinomu, nebude-li užívána v celém kontextu týmové onkologické péče a s důrazem na časnou diagnostiku a predikci rizik.


O autorovi: Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Masarykův onkologický ústav, Brno

e-mail: zaloudik@mou.cz

Ohodnoťte tento článek!