Chirurgická léčba karcinomu žaludku

Souhrn

Chirurgická léčba karcinomu žaludku zůstává i dnes základní terapeutickou alternativou, která nemocným dává naději na dlouhodobé přežívání. U vybraných časných karcinomů ji v posledních letech doplnila ještě možnost endoskopické resekce nádoru. Obě varianty léčby jsou metody s kurativním potenciálem. U pokročilých nebo generalizovaných radikálně neřešitelných nádorů může paliativní operace přispět ke zlepšení kvality života nemocného, a to zejména umožněním perorálního příjmu tekutin a stravy.

Klíčová slova karcinom žaludku • diagnostika • paging • chirurgická léčba

Summary

Simsa, J. Surgical treatment of gastric cancer Surgical treatment of gastric cancer remains the essential therapeutic option, giving hope of long term survival to patients. Recently, the technique of endoscopic mucosal resection of clearly defined early gastric tumours was described. Both methods have curative potential. In advanced or metastatic cancers, where is no chance for cure, palliative surgery can improve the quality of life, especially in terms of enabling fluid and food intake orally.

Key words gastric cancer • diagnosis • staging • surgical treatment

Radikální operace zůstává – přes veškerý pokrok multimodální léčby v posledních letech – základním kamenem terapie nemocných s karcinomem žaludku. Operační výkon je – kromě endoskopické resekce mukózy a submukózy u přesně definované skupiny časných karcinomů – jedinou léčebnou alternativou, která dává nemocným naději na dlouhodobé přežívání. Všechny ostatní varianty multimodální léčby, jako jsou chemoterapie, radioterapie, imunoterapie i léčba cílená, mohou nádor zmenšit, usnadnit jeho radikální chirurgické odstranění a prodloužit přežívání nemocných. Kurativní efekt však u tohoto typu nádoru zatím stále nemají. Podmínkou radikální chirurgické léčby je dosažení tzv. R0 resekce, tedy kompletního odstranění nádoru na konci výkonu. Mikroskopická (R1) nebo makroskopická (R2) rezidua jsou vždy negativním prognostickým faktorem. Pětileté přežívání pacientů po resekci se pohybuje okolo 20–30 %. Po výkonu paliativním klesá průměrná délka přežití na osm měsíců. Nejhorší prognóza je u nemocných s pokročilými nádory, kteří nebyli operováni. Medián jejich přežití je pouhých pět měsíců.(1)

Diagnostika

Při podezření na karcinom žaludku je dnes suverénní diagnostickou metodou provedení gastroskopie. Vyšetření umožňuje přímou vizualizaci všech makroskopicky suspektních lézí. Senzitivita je v případě časného karcinomu žaludku 60–80 %, u pokročilého nádoru přesahuje 95 % (Obr. 1). Pro histologické potvrzení diagnózy je zásadní odběr biopsie ze spodiny a z okrajů každé suspektní léze v minimálním počtu 6–8 vzorků. Pozitivní výsledek biopsie diagnózu potvrzuje, negativní ji však nevylučuje. Trvá-li klinické podezření, je nutné odběr histologie zopakovat, event. provést hlubší odběr tkáně polypektomickou kličkou. V neposlední řadě je dnes k dispozici i varianta punkční biopsie pod endosonografickou kontrolou. Problematické může být histologické ověření difúzní infiltrace žaludku karcinomem typu linitis plastica.
Laboratorní vyšetření má v rámci diagnostiky karcinomu žaludku význam spíše doplňující, specifický diagnostický test pro potvrzení karcinomu neexistuje. U pokročilých nádorů bývá přítomna anémie. Při jaterních metastázách nalézáme elevaci jaterních testů (ALT, AST, ALP). V rámci předoperační diagnostiky a stagingu se doporučuje stanovení hladiny nádorových markerů (CEA, Ca 19-9 a Ca 72-4). Jejich hlavní význam však spíše spadá do období pooperačního sledování aktivity onemocnění a detekci recidiv.

Staging

Předoperační zhodnocení lokální pokročilosti onemocnění a vyloučení generalizace má u karcinomu žaludku stejně jako u dalších typů nádorů zažívacího traktu zásadní význam pro volbu optimálního terapeutického postupu (endoskopická resekce mukózy, radikální nebo paliativní operace, onkologická léčba). Určení stadia choroby umožňuje také stanovit odhad prognózy nemocného. Problémem však i dnes zůstává poměrně nízká senzitivita dostupných vyšetřovacích metod (CT vyšetření, endoskopická ultrasonografie), a to zejména z pohledu posouzení lokální operability. Není však pochyb, že obě hlavní metody významně přispívají k předoperační rozvaze chirurga a k získání obrazu o lokálním rozsahu nádoru i o přítomnosti vzdálených metastáz. Definitivní posouzení operability nádoru je však většinou možné až při operaci. Standardní zobrazovací metody, které dnes následují po provedení horní endoskopie a histologickém ověření karcinomu žaludku, jsou CT vyšetření břicha a malé pánve a rentgenové vyšetření plic. Přesnost CT vyšetření pro T-staging nádoru se pohybuje v rozmezí 60–70 %, pro N-staging je spolehlivost udávána mezi 40–70 %.
Endoskopická ultrasonografie (endosonografie) je dnes asi nejpřesnější metodou pro lokální T- a N-staging, zejména pak u časných (T1–2) karcinomů. Spolehlivost pro T-staging (hloubka invaze nádoru ve stěně) se udává přes 80 %, pro rozlišení mezi nádorem T1 a T2 se přesnost pohybuje dokonce v rozmezí 90–99 %. Zásadní význam má proto dnes endosonografie pro určení časných invazí T1, u kterých lze uvažovat o endoskopické resekci mukózy. Spolehlivost endosonografie pro N-staging (postižení lymfatických uzlin) se udává v rozmezí 50–80 %, přičemž nejpřesnější bývá výsledek v nejbližších perigastrických uzlinách I. kompartmentu. Stejně jako v případě CT však endosonografie poskytuje jen nepřímou informaci o výskytu zvětšených uzlin. Jejich velikost nemusí vždy odpovídat výskytu metastatického postižení.

Radikální operace pro karcinom

Radikální odstranění nádoru s bezpečným lemem zdravé tkáně je dosahováno buď resekcí větší části žaludku (aborálních 4/5 žaludku

v případě subtotální gastrektomie), nebo žaludku celého (totální gastrektomie). Součástí výkonu je i resekce velké předstěry (omentektomie). Subtotální resekce je indikována u nádorů distální 1/3 žaludku, zejména intestinálního typu, kde lze dodržet bezpečný odstup tumoru od resekční linie. Doporučená vzdálenost resekční linie je u karcinomů intestinálního typu 5 cm, u difúzních 7 cm. Nelze-li dodržet bezpečnou vzdálenost, má být provedena totální gastrektomie. Důležitou součástí výkonu je také odstranění spádových lymfatických uzlin. V případě pokročilých T4 nádorů přichází v úvahu resekce postižených okolních orgánů (slezina, pankreas, bránice, příčný tračník a další). Peritoneální rozsev onemocnění je podle platné klasifikace známkou generalizace choroby (M1). Na většině českých i evropských pracovišť znamená histologicky potvrzený nález peritoneální karcinózy ukončení výkonu explorativní laparotomií nebo provedením výkonu paliativního, je-li tento indikován. V úvahu nejčastěji přichází gastroenteroanastomóza při poruše evakuace žaludku a paliativní resekce při masivním krvácení. V poslední době se zejména v Japonsku a USA objevují experimentální práce studující možnosti ovlivnění peritoneální diseminace kombinací extenzívního chirurgického zákroku (peritonektomie) a peroperační hypertermické intraperitoneální chemoterapie. Na dlouhodobé výsledky těchto sestav se u karcinomu žaludku zatím čeká.
Operační výkon začínáme vždy revizí celé dutiny břišní i malé pánve. Jejím cílem je posoudit rozsah nádoru. Z pohledu chirurga je nejdůležitější posouzení lokální operability nádoru a vyloučení generalizace (peritoneální karcinóza, metastázy v omentu, jaterní metastázy, postižení ovarií atd.). Nádor žaludku při malém zakřivení na začátku výkonu ukazuje Obr. 2. Specifickým problémem je zhodnocení stavu lymfatických uzlin ve všech třech žaludečních kompartmentech. Postižení uzlin I. a II. kompartmentu je dnes považováno za projev sice okročilého, nicméně ještě však lokalizovaného onemocnění (N+). Pozitivní uzliny v III. kompartmentu, zejména pak v oblasti paraaortální pod pankreatem, jsou i přes určitý vývoj názorů v platné TNM klasifikaci stále hodnoceny jako vzdálené metastázy, tedy M1. Jejich postižení je vždy spojeno s nepříznivou prognózou nemocného. V případě vyloučení vzdálených metastáz přistupuje chirurg k posouzení lokální operability a zhodnocení rozsahu prorůstání nádoru do okolí (struktury ligamentum hepatoduodenale, levý lalok jater, pankreas, slezina, příčný tračník, levá ledvina, velké retroperitoneální cévy, bránice). V případě prorůstání nádoru do okolních orgánů (T4) je nutné posoudit možnost jejich částečného nebo úplného en bloc odstranění a dosažení R0 resekce. Vždy však je nutné pečlivě zvážit celkový stav nemocného a jeho schopnost rozsáhlý výkon podstoupit.(2)

Lymfadenektomie

Důležitou součástí radikální operace pro karcinom je resekce spádových lymfatických uzlin neboli lymfadenektomie. Význam odstranění spádových uzlin pro staging choroby není obecně zpochybňován, vliv extenzívní lymfadenektomie na prodloužení přežití však zůstává diskutovanou otázkou. Odstranění uzlin I. kompartmentu je označováno jako D1 lymfadenektomie. Tento výkon zahrnuje uzliny podél obou zakřivení žaludku. Při D2 lymfadenektomii jsou resekovány uzliny I. i II. kompartmentu. Kromě perigastrických uzlin I. kompartmentu je exstirpována i tuková tkáň s uzlinami při horní hraně pankreatu od ligamentum hepatoduodenale přes oblast truncus coeliacus až do hilu sleziny podél arteria lienalis. Jsou-li vypreparovány a odstraněny uzliny všech tří žaludečních kompartmentů, hovoříme o D3 lymfadenektomii. Tento extenzívní výkon na lymfatických uzlinách zahrnuje kromě obou výše uvedených oblastí i uzliny z oblasti jaterního hilu, uzliny retropankreatické a paraaortální. Zatímco v Japonsku a dalších asijských zemích se D2 lymfadenektomie již stala standardem, výsledky evropských studií zabývajících se jejím přínosem zůstávají nejednoznačné.(3) Průběh D2 lymfadenektomie ukazuje Obr. 3, situaci po dokončení resekční fáze výkonu Obr. 4.

Splenektomie

Další často diskutovanou otázkou při operacích žaludku pro karcinom je odstranění sleziny. V tomto směru v poslední době spíše převažuje trend k jejímu zachovávání. Nezpochybnitelnou indikací ke splenektomii tak dnes je jen přímé prorůstání T4 tumorů při ohraničeném a jinak operabilním nádoru bez známek generalizace. U části nemocných, udává se 7–10 % operovaných, si splenektomii vynutí peroperační poranění sleziny s pokračujícím krvácením. Odstranění sleziny je indikováno také při rozsáhlé lymfadenopatii v oblastech 10 a 11 (uzliny při lienální artérii a v hilu sleziny), jejichž odstranění by jinak nebylo technicky možné. Relativní indikací pro splenektomii jsou také rozsáhlé nádory horní třetiny žaludku a difúzní karcinomy postihující celý žaludek, u kterých bývají uzliny v oblastech 10 a 11 často metastaticky postiženy.
Odstranění sleziny s sebou na druhou stranu přináší řadu rizik. V současné době existuje řada studií, které prokázaly nárůst pooperační morbidity i letality po provedení splenektomie. Vyšší výskyt komplikací se týká zejména frekvence dehiscencí anastomóz a nitrobřišních septických projevů, nejčastěji ve formě abscesů v levém podžebří. Je-li kromě splenektomie provedena i levostranná resekce pankreatu, riziko vzniku nitrobřišních septických komplikací se dále zvyšuje. V neposlední řadě je nutné myslet na možnost výskytu těžkých bakteriálních sepsí – syndrom OPSI (overwhelming postsplenectomy infection). Nejvyšší riziko vzniku sepse se udává u osob mladých, přičemž k rozvoji těžké infekce navíc může dojít i řadu let po splenektomii. Nejčastěji kultivovaným infekčním agens je Streptococcus pneumoniae, který je prokazován v 50–90 % případů. Letalita této závažné komplikace se pohybuje v rozmezí 38–69 %. Proto se dnes všem pacientům po splenektomii doporučuje provedení vakcinace proti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influensae typ B, Neisseria meningitidis a nově i proti chřipce. Je-li se splenektomií počítáno předem (týká se spíše indikací hematologických), má být očkování provedeno již před výkonem. V ostatních případech má vakcinace následovat po operaci, a to bez většího odkladu. U vysoce rizikových nemocných s imunodeficitem se doporučuje podávání antibiotik, a to až do doby nástupu účinku provedeného očkování.(4) Po splenektomii je také zapotřebí počítat s přechodnou trombocytózou a zvýšeným rizikem vzniku trombotických komplikací.

Multiviscerální resekce u T4 karcinomů

Termín multiviscerální resekce je užíván pro operace, kdy kromě výkonu na žaludku odstraňujeme i další orgán nebo jeho část. Nejčastějším důvodem pro multiviscerální resekci je přímé prorůstání T4 nádorů. Operace, u které se podaří dosáhnout en bloc odstranění nádoru (R0 resekce), má potenciál kurativní a může vést k dlouhodobému přežívání. Podle různých autorů se pětileté přežívání po R0 resekci pro T4 karcinom žaludku pohybuje v rozmezí 17–30 %, v selektovaných souborech pak až 45 %. Na druhou stranu si je nutné uvědomit, že u karcinomu žaludku není zatím žádná jiná léčebná alternativa, která nemocným dává naději na dlouhodobé přežívání. Podmínkou multiviscerálních resekcí je vždy vyloučení generalizace, zejména jaterních metastáz a peritoneální karcinózy (M1). Splenektomie ani resekce pankreatu nejsou standardní součástí extenzívní lymfadenektomie. Částečné nebo úplné odstranění těchto orgánů je indikováno právě jen v případě přímého prorůstání T4 nádoru. Nutné je také uvést fakt, že přibližně u 30–35 % pacientů s makroskopicky patrným prorůstáním nádoru do okolí (T4) jsou příčinou jen peritumorózní zánětlivé změny. Následné histologické vyšetření nádorovou invazi přilehlého orgánu neprokáže. V případě prorůstání T4 karcinomů žaludku do okolí pozorujeme nejčastěji invazi do sleziny nebo pankreatu, méně často pak do dalších tkání a orgánů (struktury v oblasti ligamentum hepatoduodenale, levý lalok jater, žlučník, příčný tračník včetně mezotransverza, tenké střevo, levá ledvina nebo nadledvina, velké cévy v retroperitoneu, bránice). Kromě lokální operability je u multiviscerálních resekcí vždy nutné posoudit i celkový stav nemocného a jeho schopnost rozsáhlý výkon podstoupit. V případě T4 nádorů žaludku přicházejí nejčastěji v úvahu splenektomie, resekce kaudy pankreatu, resekce tenkého střeva a colon transversum. V případě prorůstání nádoru do hlavy pankreatu je možné zvážit i provedení hemipankreatoduodenektomie. Prognóza těchto osob s pokročilým T4 nádorem však bývá i přes extenzívní resekci poměrně nepříznivá. V případě multiviscerálních výkonů je také nutné počítat se signifikantním nárůstem morbidity, zejména nitrobřišních infekčních komplikací (abscesy, pankreatické píštěle) i letality. Resekce okolních orgánů, zejména jater, přichází teoreticky v úvahu nejen pro přímé prorůstání T4 nádoru, ale i pro vzdálené metastatické postižení. Jedná se sice o práce experimentální, přesto však již bylo popsáno i více než pětileté přežívání nemocného po R0 resekci primárního karcinomu žaludku a jaterní metastázy.(5)

Rekonstrukční fáze

Po dokončení resekční fáze výkonu následuje volba typu rekonstrukce. Anastomózu lze konstruovat ručně nebo staplerem. Po stránce typu rekonstrukce lze použít výkony zachovávající pasáž duodenem (rekonstrukce I. typu) nebo vylučující duodenum z pasáže (rekonstrukce II. typu). V případě stavu po totální gastrektomii přichází v úvahu také zhotovení pouche. Nejčastěji využívaným typem rekonstrukce je anastomóza na exkludovanou kličku podle Rouxe. Ručně šitá anastomóza má řadu srovnatelných technik. V případě subtotální gastrektomie konstruuje stále řada chirurgů z hemostatických důvodů anastomózu dvouvrstevnou, a to buď jednotlivými, nebo pokračujícími vstřebatelnými stehy. Použití jednovrstevné anastomózy je však samozřejmě také možné. Rozhodnutí o typu rekonstrukce závisí na zkušenostech chirurga, zvyklostech pracoviště a na rozsahu primárního nádoru. V případě pokročilého karcinomu (T3–4) a/nebo přítomné regionální lymfadenopatie (N+) se obecně nedoporučují rekonstrukce I. typu. V těchto případech je vysoké riziko vzniku lokální recidivy a časné uzavření použité rekonstrukce. Stav po dokončení rekonstrukční fáze výkonu s retrokolicky vedenou Rouxovou kličkou ukazuje Obr. 5.

Paliativní operace

Je-li nádor radikálně neřešitelný, přichází v úvahu posouzení potřeby zákroku paliativního. Ten je nejčastěji indikován pro poruchu evakuace žaludku. Metodou volby je v této situaci provedení gastroenteroanastomózy. Většina autorů preferuje zadní retrokolickou gastroenteroanastomózu. Podmínkou je dostupnost nepostižené tkáně žaludku orálně od nádoru, kde lze spojku technicky provést a kde má šanci na úspěšné zhojení. Druhou nejčastější indikací paliativního zákroku je masivní nebo opakované krvácení. Zde je indikovaná paliativní resekce, samozřejmě za podmínky lokální operability nádoru. U paliativní resekce bývá rozsah resekce menší – doporučuje se dosáhnout zdravé tkáně mimo nádorovou infiltraci, kde je naděje na zhojení anastomózy. Lymfadenektomie není v případě paliativní operace indikovaná. Nelze-li paliativní výkon z technických důvodů provést, je operace ukončena explorací. Pro ovlivnění symptomů pokročilého nádoru pak zbývají metody endoskopické nebo invazívně radiologické. Nebyl-li nádor před operací při horní endoskopii jednoznačně histologicky verifikován, je vhodné před ukončením explorace odebrat biopsii. Histologické ověření procesu – v případě, že je bezpečně proveditelné – je podmínkou podání paliativní onkologické léčby.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. HOSKOVEC, D. Chirurgická léčba onemocnění jícnu a žaludku na počátku 21. století. Rozhl Chir, 2012, 91, s. 286–289.
2. DOGLIETTO, G., PACELLI, F., CAPRINO, P., et al. Surgery – independent prognostic factor in curable and far advanced gastric cancer. World J Surg, 2000, 24, p. 459–464. 3. SCHMIDT, B., YOON, SS. D1 versus D2 lymphadenectomy for gastric cancer. J Surg Oncol, 2013, 107, p. 259–264.
4. DAVIDSON, RN., WALL, RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect, 2001, 7, p. 657–660.
5. TEGELS, JJ., DE MAAT, FF., HULSEWÉ, KW., et al. Improving the outcomes in gastric cancer surgery. World J Gastroenterology, 2014, 20, p. 13 692–13 704. Review article.
e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz

O autorovi| Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Chirurgická klinika

Obr. 1 Gastroskopie: endoskopický obraz pokročilého karcinomu žaludku
Obr. 2 Operační nález: karcinom žaludku na hranici těla a antra při malé kurvatuře (šipka)
Obr. 3 Operační nález v průběhu D2 lymfadenektomie: na hadičce je zavěšena a. hepatica communis, závěsné stehy odtahují uzavřený pahýl duodena
Obr. 4 Operační nález po dokončení resekční fáze výkonu: na spodině je tkáň pankreatu (malá bílá šipka), lienální ohbí tračníku (velká bílá šipka), slezina (velká černá šipka) a na závěsném stehu přerušený abdominální jícen (malá černá šipka)
Obr. 5 Dokončená rekonstrukční fáze výkonu: exkludovaná jejunální klička podle Rouxe (černá šipka), pankreas (velká bílá šipka) a slezina (malá bílá šipka)

Ohodnoťte tento článek!