Chirurgická léčba nádorů jícnu

Souhrn

Incidence karcinomu jícnu v poslední době vzrůstá a stává se závažným medicínským problémem. Základní součástí jeho léčby je léčba chirurgická, která jediná vede k ev. vyléčení, samozřejmě ve spojení s onkologickou léčbou. Asi 35 % pacientů s tímto onemocněním je vhodných k multimodální léčbě. Typ chirurgického přístupu je individuální a možností je několik, principem je odstranění nádoru s radikální lymfadenektomií. Časná stadia je možno ošetřit endoskopicky odstraněním sliznice s nádorem, stejně jako pokročilá inoperabilní stadia zavedením samoexpandibilního stentu.

Klíčová slova

karcinom jícnu • diagnostika • chirurgická léčba Summary

Smejkal, P. Surgical treatment of oesophageal cancer The incidence of oesophageal cancer is on the rise and it is becoming a serious medical issue. The fundamental element of its treatment is surgical intervention, which is the only truly curative therapeutic modality for oesophageal cancer, of course with a concurrent oncologic treatment. Roughly 35% patients are suitable for multi-modal treatment. There are several possible surgical approaches, the principle is to remove the tumour, along with a radical lymphadenectomy. Early stages can be removed endoscopically; late, inoperable stages can be treated by inserting a self-expanding stent.

Key words oesophageal cancer • diagnostics • surgical treatment

Zhoubné nádory jícnu jsou jedny z nejsložitějších nádorů na management vyšetřování a léčby. Dva hlavní histologické typy jsou spinocelulární karcinom (SCC) a adenokarcinom. Incidence adenokarcinomu – na úkor spinocelulárního – se nyní významně zvyšuje v závislosti na faktorech zahrnujících stárnutí populace, eradikaci Helicobacter pylori a nárůst gastroezofageálního refluxu. Z karcinomů trávicího traktu pravděpodobně karcinom jícnu prokazuje největší geografické rozdíly v incidenci a mortalitě. Karcinom jícnu je na 6. místě na světě jako příčina smrti na nádorové onemocnění a na 8. místě ve výskytu zhoubných nádorů. Maximum výskytu je mezi 50 a 70 lety, ale není výjimkou ani pacient výrazně mladší. Poměr mezi muži a ženami je 2,4 : 1.(1)

Etiologie

Nejčastější maligní nádor jícnu je spinocelulární karcinom, ale v USA, západní Evropě a Austrálii převažuje nyní adenokarcinom. Ten se vyvíjí převážně na podkladě Barrettova jícnu (BJ), který se nejčastěji vyskytuje u bělochů mezi 40.–60. rokem života v Evropě a Severní Americe. Je lokalizován v distálním jícnu a vzniká na podkladě dlouhodobého gastroezofageálního refluxu (GER). Jeho výskyt je dále spojen s obezitou, kouřením a nízkým příjmem zeleniny a ovoce. Asi u 12 % pacientů s chronickým refluxem se vyvine BJ. Endoskopicky je posunut slizniční přechod (Z linie) proximálně. Sliznice BJ je růžová a barví se podobně jako žaludeční sliznice. Histologicky je tato sliznice charakterizována přeměnou dlaždicobuněčné sliznice v cylindrickou. Nyní se k diagnóze BJ vyžaduje přítomnost tzv. typického typu BJ, který je charakteristický cylindrickým epitelem s pohárkovými buňkami s produkcí mucinu (intestinální metaplazie). Ačkoliv není známa přesná časová závislost, metaplazie BJ se může vyvinout v dysplazii a karcinom. Přibližně 5–10 % pacientů s BJ má adenokarcinom, což je 30–40násobně vyšší riziko jeho vzniku než u ostatní populace. Další faktory, které zvyšují riziko vzniku adenokarcinomu kardie, jsou kouření, věk nad 50 let, obezita, mužské pohlaví a bílá rasa.
Spinocelulární karcinom se vyskytuje ve střední a horní třetině jícnu. Tento typ je často spojován s konzumací alkoholu, je častější u kuřáků, u lidí se zvýšenou konzumací horkých nápojů a jídel, po poleptání jícnu.
Oba nádory se mohou vyskytnout u pacientů po radioterapii na oblast hrudníku.

Diagnostika

Nejčastější příznak je porucha polykání s pocitem váznutí sousta – dysfagie, která může vyústit až v afagii. Typická je dysfagie pro tuhé sousto. Dále může být bolest při polykání – odynofagie. Dalším příznakem je hubnutí, zhubnutí o více než 20 kg je známka velmi pokročilého nádoru, často chirurgicky již neřešitelného. Bohužel pacienti velmi často přicházejí až ve stadiích chirurgicky neřešitelných. Pouze 35–40 % nádorů je resekabilních. Navíc až v 80 % jsou již přítomny metastázy, což prognózu tohoto onemocnění významně zhoršuje. Podle NCCN Guidelines jsou nutná následující vyšetření. Základem je endoskopické vyšetření s odběrem části nádoru na histologické vyšetření, dále CT hrudníku a CT břicha s p. o. a i. v. kontrastem; CT pánve dle potřeby z klinického nálezu; PET-CT při nezjištěných M1 metastázách – toto vyšetření se dá též využít k posouzení účinku onkologické léčby. Dále endosonografické vyšetření též při nezjištěných metastázách, stanovení nutričního stavu, biopsie metastáz z klinické indikace, vyšetření HER2/neu u metastazovaného procesu, bronchoskopie u nádoru nad karinou při absenci metastáz, stanovení typu dle Siewerta u nádoru v oblasti kardie.

Staging

Tato vyšetření nám dokáží celkem přesně stanovit stadium onemocnění, na kterém závisí další postup při léčbě nádorů jícnu. Adenokarcinom kardie je klasifikován použitím Siewertova systému. Typ I. je vlastní adenokarcinom jícnu, který obvykle vzniká z Barrettova jícnu a může infiltrovat gastroezofageální junkci. Centrum nádoru je 1–5 cm nad anatomickým přechodem gastroezofageální junkcí. Typ II. vzniká přímo z gastroezofageální junkce – kardie a III. typ je tumor žaludeční kardie, který můře infiltrovat gastroezofageální junkci zespoda. Léčba I. a II. typu je shodná s léčbou jícnu, zatímco III. typ je považován za nádor žaludku se stejnými principy léčení.
Stadium karcinomu jícnu se určuje podle poslední TNM klasifikace: nyní AJCC 7th, edition 2010 (Tab. 1–4).

Léčba

Celkové pětitileté přežití pacientů s karcinomem jícnu se pohybuje v rozmezí 15–25 %. Možností léčby je v zásadě několik, v závislosti na stadiu onemocnění, na lokalizaci nádoru a na celkovém stavu pacienta. Léčba je tedy závislá na: 1. intraluminální pokročilosti nádoru a možnosti nebo nemožnosti polykat; 2. nutričním stavu pacienta; 3. celkovém funkčním stavu pacienta; 4. na stadiu onemocnění, které rozděluje pacienty do tří kategorií: a) nádor omezený pouze na sliznici, b) lokoregionální nádor, c) metastazovaný nádor.
Tímto se pacienti rozdělují na ty, kteří jsou vhodní pouze pro paliativní léčbu (těch je bohužel většina), dále na část pacientů, kteří jsou schopni podstoupit radikální multimodální léčbu, a na pacienty, u kterých je postižena pouze sliznice a jsou vhodní k endoskopickému ošetření. Paliativní léčba je indikována u pacientů s prokázanými metastázami nebo u pacientů, kteří z celkového hlediska nejsou schopni radikální léčby. Paliativní resekce není indikována, neprodlužuje přežití a nezamezí komplikacím progrese onemocnění. Možnosti paliativní léčby zahrnují: léčbu symptomů onemocnění, možnosti endoskopického zavedení samoexpandibilních stentů, ev. výživná gastrostomie, jejunostomie endoskopicky nebo chirurgicky. K paliativní léčbě též patří systémová chemoterapie. Multimodální léčba je pro pacienty s nádorem bez známek vzdálených metastáz (T1N1M0, T2–4a NXM0), kteří jsou schopni podstoupit radikální léčbu (přibližně 35 % pacientů). Před začátkem této léčby jsou potřeba funkční vyšetření kardiorespiračního systému, zlepšení nutričního stavu pacienta a rehabilitace.
Endoskopická léčba: cíl endoskopické léčby, ke které patří resekce mukózy (EMR), endoskopická submukózní disekce (ESD) nebo nějaká ablační metoda (radiofrekvenční ablace – RFA, kryoablace, fotodynamická terapie – PDT), je kompletní odstranění nebo eradikace časných stadií (Tis nebo T1a) a prekanceróz (Barrettův jícen). Tyto metody jsou dnes uznávanou variantou kurativní léčby u přesně definované skupiny časných intramukózních procesů. Někteří uvádějí možnost endoskopické resekce i u nádorů postihujících vrchní část submukózy. Indikační kritéria jsou poměrně přísná a zahrnují nádory menší než 20 mm, dobře nebo středně diferencované (G1–2), bez lymfatické a cévní invaze a příznivého makroskopického typu (I, IIa–c). Podmínkou kurativního endoskopického výkonu jako definitivní varianty léčby jsou volné laterální i hluboké okraje resekovaného vzorku, ke kterým nádor nedosahuje, a též vyloučení uzlinových metastáz z endosonografického

vyšetření.(2, 3, 4, 5)

U pacientů, kteří jsou schopni radikální multimodální léčby, tedy postupujeme dle klasifikace TNM: • Tis nebo T1a: endoskopická léčba nebo resekce jícnu; • T1b, N0: resekce jícnu; • T1b, N+, T2-4a, N0-N+ : neoadjuvantní chemoradioterapie (CHRT) nebo resekce jícnu (u tumorů menší 2 cm nízkého rizika, dobře diferencovaný karcinom); • T4b: definitivní CHRT nebo pouze chemoterapie u nádorů infiltrujících tracheu a velké cévy.
Léčba karcinomu krčního jícnu se od tohoto postupu liší. Chirurgický přístup nyní není indikován, pouze onkologická CHRT jako definitivní řešení.

Chirurgická léčba

Resekce: typ resekce závisí na lokalizaci nádoru, na možnosti volby náhrady jícnu, na zvyklostech a zkušenosti chirurga a též na preferenci pacienta.
Akceptovaných chirurgických přístupů je několik: – ezofagogastrektomie dle Ivor Lewise (laparotomie + pravá

torakotomie); – ezofagogastrektomie dle McKeowna (pravá torakotomie +

laparotomie + krční spojka); – miniinvazívní ezofagogastrektomie Ivor Lewise (laparoskopie

+ limitovaná pravá torakotomie nebo torakoskopie); – miniinvazívní ezofagogastrektomie McKeowna (torakoskopie

vpravo + limitovaná laparotomie/laparoskopie + krční spojka); – transhiatální ezofagogastrektomie (laparotomie + krční spojka); – transtorakální přístup zleva nebo torakoabdominální přístup

se spojkou v hrudníku nebo na krku.
Jako náhradu jícnu je možno použít: – žaludek, který je preferován; – tlusté střeva; – jejunum.
Typ anastomózy je diskutován a této otázce se věnovalo mnoho studií; nebyla však jednoznačně dána jasná preference. Může se použít ručně šitá spojka buď jednotlivými stehy, nebo pokračujícím stehem v jedné nebo ve dvou vrstvách. Dále je možno použít různé druhy staplerů nebo kombinace obou technik. Ve studii Kima, který srovnával z přehledu literatury tyto dva typy anastomózy, nezjistil statisticky významný rozdíl v množství leaku ze spojky a ani v časné mortalitě.(6) Metaanalytické a randomizované studie, porovnávající u otevřených ezofagektomií dlouhodobé přežití, nenachází rozdíl mezi jednotlivými technikami.(7, 8, 9, 10) Jedna velká randomizovaná studie srovnává transtorakální a transhiatální ezofagektomie, mortalita je v obou skupinách stejná, morbidita je nižší ve skupině transhiatální. Není signifikantní rozdíl mezi skupinami v disease-free intervalu a v celkovém přežití, ale pacienti z podskupiny bez extenzívního postižení uzlin profitují z transtorakálního přístupu vzhledem k disease-free intervalu.(11) Lymfadenektomii je možno akceptovat standardní nebo rozšířenou. U pacientů, kteří neabsolvovali indukční onkologickou léčbu, by mělo být odebráno minimálně 15 lymfatických uzlin k dosažení adekvátního stagingu.
Rozsah disekce lymfatických uzlin u pacientů s karcinomem jícnu je kontroverzní. Zastánci transhiatální ezofagektomie provádějí typickou břišní lymfadenektomii omezenou v hrudníku. Třípolová lymfadenektomie – břicho, hrudník a krk (s disekcí uzlin podél n. recurrens) se provádí hlavně v Japonsku, kde převažuje SCC.(12) V Evropě a USA má tento přístup pouze několik autorů.(13) Nejčastější je disekce dvou polí – v břiše a hrudníku. V randomizované studii, která srovnávala skupinu s lymfadenektomií dvou polí oproti třípolové, byly komplikace signifikantně vyšší u třípolových lymfadenektomií a nebyly rozdíly v přežití a v rekurenci onemocnění.(14) Nicméně existuje jasná potřeba zajistit odpovídající odebrání vzorků lymfatických uzlin ke zjištění přesného stagingu.(15) Popis operace: abdominální fáze. Operace se provádí v celkové anestézii při selektivní ventilaci plic. Laparotomie může být střední nebo příčná – ta má mírnou výhodu ve větší přehlednosti v oblasti hiatu a žaludku. Po laparotomii se reviduje celá peritoneální dutina, hlavně oblast truncus coeliacus, kde jsou metastázami nejčastěji postiženy lymfatické uzliny. Uvolněním levého laloku jaterního protětím lig. triangulare hepatis l. sin. se lépe dostáváme k hiatu. Po protětí peritonea, frenoezofageální membrány a malého omenta se uvolňuje abdominální jícen, který se obejde a zavěsí. Poté se uvolní celý žaludek protětím gastrokolického ligamenta s šetřením a. gastroepiploica dx., ev. s omentektomií. Uvolnění od sleziny vyžaduje podvaz a protětí vv. gastricae breves. Splenektomie se provádí pouze při blízkosti nádoru a event. při pozitivitě hilových uzlin. Opatrně se musí postupovat v místě časté komunikující žíly mezi v. colica maedia et v. gastroepiploica dx. Distálně může být mobilizace ukončena uvolněním duodena a hlavy slinivky pomocí Kocherova manévru. Pokračuje se vypreparováním a. gastrica sin., jejím podvazem a odstraněním všech uzlin od truncus coeliacus, odstraněním uzlin od horní hrany pankreatu

a od a. hepatica com. Po protětí abdominálního jícnu se provede resekce kardie a malé kurvatury a tubulizace žaludku, nejčastěji pomocí lineárního stapleru. Staplerová sutura se může přešít. Pyloroplastiku není nutné provádět, dostačující je divulze pyloru. Hiatus se rozšiřuje protětím části bráničních crur. Při nádoru blízko gastroezofageálního spojení nebo u nádoru naléhajícího na hiatus se crura dle potřeby resekují. Drén podle potřeby.
Při nemožnosti použití žaludku, např. po jeho resekci, lze použít tenké nebo tlusté střevo. Tenké střevo se dá použít pouze u nádoru aborální části jícnu. Možno provést rekonstrukci dle Rouxe Y s anastomózou na jícen a ev. při ponechané části žaludku na žaludek nebo rekonstrukci pomocí exkludované kličky jejuna s ponechanou cévní výživou. Nejdůležitější a zároveň limitující, co se týče výšky rekonstrukce, je dostatečné uvolnění kličky tenkého střeva s neporušenou výživou. Při použití tračníku se nejčastěji používá jeho pravá část. Většinou se musí podvázat a. ileocolica a i a. colica dx., výživa zůstává na a. colica sin. Poté se ušije anastomóza příčného tračníku na žaludek, cékum s distálním ileem se interponuje do hrudníku a anastomóza se provede v hrudníku nebo na krku.
Torakální fáze. Poloha pacienta je na levém boku, posterolaterální torakotomie se dělá ve 4. nebo v 5. mezižebří, podle umístění nádoru. Po revizi pleurální dutiny se otevírá mediastinální pleura nad jícnem a je identifikován nádor. Při potřebě je podvázána a přerušena v. azygos. Poté je uvolněn jícen nad a pod nádorem, po jeho obejití je zavěšen na gumový drén, který pomáhá zvedat jícen a uvolňovat ho spolu s nádorem a s okolním tukem. Resekuje se též pleura naléhající na nádor. Je snaha odstranit veškerý mediastinální tuk s uzlinami vcelku, to znamená od aorty na jedné straně a od perikardu a bronchů na straně druhé. Poté se dokončí lymfadenektomie uzlin z bifurkace trachey a z oblasti hiatu. Jícen se přerušuje minimálně 2 cm nad nádorem a peroperačním histologickým vyšetřením se ověřuje okraj resekovaného jícnu. Do hrudníku se vtahuje interponát a provádí se anastomóza – buď end to end, nebo end to side. Anastomóza se může šít jednotlivými PDS stehy nebo pokračujícím stehem, v jedné nebo ve dvou vrstvách. Další možnost je spojka pomocí stapleru – buď pouze zadní stěny lineárním, nebo celá spojka staplerem cirkulárním. Pravidelně se dává hrudní drén a po rozvinutí plíce se torakotomie uzavírá po vrstvách.
Krční fáze. U pacientů s karcinomem orální části jícnu je někdy nutno provést resekci jícnu vysoko v hrudníku nebo i resekci části krčního jícnu a pak nezbývá než anastomózu umístit na krku. Existuje též část chirurgů, kteří tuto anastomózu preferují i u nádorů v aborálnější části jícnu. Kožní řez se vede paralelně s vnitřním okrajem m. sternocleidomastoideus vlevo, incize začíná v jugulu co nejdistálněji a měří asi 12 cm. K jícnu se proniká mediálně, odtažením m. sternocleidomastoideus, a. carotis a v. jugularis laterálně. Většinou se přerušuje v. thyreoidea media, dále m. omohyoideus a při potřebě a. thyreoidea inf. Jícen se obchází nízko na krku, měl by se vizualizovat n. laryngeus recurrens sin. a ponechat v kontaktu s průdušnicí. Uvolnění se musí provádět přísně podél jícnu, aby se distálně na krku vyhnulo poranění pravého n. recurrens. Dále do hrudníku se postupuje tupě stále v přímém kontaktu s jícnem, aby se zabránilo poranění též pars membranaceae tracheae, v. azygos, d. thoracicus. Po uvolnění celého jícnu se vytáhne krční ranou a přeruší. Poté se přes hiatus a hrudník vtáhne interponát do krční rány a provede se anastomóza krčního jícnu s interponátem. Pravidelně se dává Redonův drén, sutura podkoží a kůže. K lepšímu vytažení interponátu, hlavně tračníku, který hrudníkem jde špatně vytáhnout, se může použít igelitový rukáv, do něhož se interponát vloží a s rukávem se lépe vtáhne do krční rány.
Transhiatální ezofagektomie s krční spojkou. Tento postup může být využit u karcinomu celého úseku jícnu, ale má některá omezení. Indikace k tomuto přístupu je hlavně u pacientů s nádorem umístěným buď těsně nad hiátem, nebo v oblasti krčního jícnu. Event. u pacientů s Barrettovým jícnem indikovaným k resekci nebo karcinomem in situ, který nemetastazuje do uzlin a není nutná radikální lymfadenektomie. Tento přístup samozřejmě omezuje mediastinální lymfadenektomii, takže další indikace je spíše u pacientů rizikových k dvoudutinovému výkonu. Jeho výhoda je ve snížení plicních komplikací, a dále v umístění rizikové spojky mimo hrudník, na krku. V případě vzniklé píštěle je píštěl na krku daleko méně závažná než v hrudníku.
Před operací je potřeba důkladně vyšetřit vlastní nádor vzhledem k operabilitě, žaludek a event. tračník vzhledem k náhradě po resekci jícnu. Při vlastní operaci není nutná dvouluminální endotracheální kanyla. Poloha pacienta je na zádech a sterilně zarouškovaná je oblast od třísel až po bradu. Ramena jsou podložena a hlava zakloněna a otočena doprava. Laparotomie je prováděna střední nebo příčná. Abdominální fáze je stejná jako u transtorakální resekce, jenom je potřeba uvolnit jícen daleko více v hrudníku. Proto je nutné více otevřít hiatus. Dá se uvolnit a odstranit preaortální tuk ze zadního mediastina až na úroveň bifurkace trachey, a dále tupě uvolnit jícen až nad bifurkaci. Pak se abdominální fáze přeruší a začne se s krční fází. Ta je stejná jako u transtorakální resekce jícnu a platí u ní stejné jako u abdominální fáze, to znamená uvolnit jícen daleko do hrudníku. V závěru preparace se postupuje simultánně, takže se tupě preparuje prsty podél jícnu, jak z břicha, tak z krku, až se obě ruce setkají. Když je uvolněna velká část jícnu, je několik možností, jak jícen exstirpovat. Záleží, zda je tumor již odstraněn nebo je ponechán na jícnu, a dále na velikosti vlastního nádoru. Nejšetrnější k okolním strukturám je exstirpace „naruby“, což je everze jícnu, kdy se do jícnu zavede drén a vyvede na krku. Zde se přerušený jícen přišije k drénu a tahem se jícen exstirpuje přes hiatus. Obráceně je to někdy obtížnější pro menší prostor na krku. Samozřejmě po důkladném uvolnění jícnu je možno odstranit jícen prostým tahem, ale hrozí nebezpečí jeho přetržení a je větší riziko poranění okolních struktur. Poté se obvyklým způsobem protáhne interponát, zde obzvláště pomáhá rukáv z igelitu, a provede se anastomóza s krčním jícnem.
Při této operaci je potřeba být připraven na nutnost konverze v transtorakální výkon. Je nutné sledovat krevní ztráty po exstirpaci; při zvýšených ztrátách je nutné provést pravostrannou torakotomii a ošetřit krvácení, které je nejčastěji z poraněné v. azygos nebo z vytržené tepénky z aorty. Torakotomie se musí udělat i při poraněné pars membranaceae tracheae. Někdy nelze provést její přímou suturu, při větším defektu se doporučuje záplata z perikardu nebo interkostálního svalu. Při přetrvávajícím úniku vzduchu se musí intubovat pod tento defekt nebo vysokofrekvenčním „jet“ ventilátorem.

Pooperační péče

Výživa je zajištěna většinou enterální sondou zavedenou peroperačně. V pooperačním průběhu jsou pacienti na plné parenterální výživě. Při normálním pooperačním průběhu je 3. pooperační den odstraněn hrudní drén, sonda je odstraněna většinou dříve v závislosti na odpadu, stejně tak břišní drén. Malé množství tekutin p. o. je možno již časně. 6.–8. pooperační den se provádí rtg vyšetření jícnu ve vodě rozpustnou kontrastní látkou k ověření zhojení anastomózy. Při normálním pooperačním nálezu je možno zatížit stravou. Při nekomplikovaném průběhu je hospitalizace přibližně 10 dní od operace.

Specifické komplikace

Časné komplikace: nejzávažnější komplikací je nekróza interponátu, tzn. odumření části trávicího traktu použitého k rekonstrukci, většinou z důvodu špatného prokrvení (ischémie). Tato komplikace vyžaduje reoperaci s odstraněním postižené části a založením vývodu jícnu, většinou na krku, nebo jeho slepého uzavření. Dále je to vznik píštěle ve spojce, která může být klinicky významná nebo němá, jen rtg prokazatelná. Řešení této komplikace závisí na klinických projevech a na velikosti píštěle. Někdy stačí pouze zamezit příjmu potravy a zvládnout tento stav konzervativně s antibiotiky. Někdy je nutno překrýt defekt ve spojce endoskopicky zavedeným stentem a ev. drenáží. Při nejzávažnějším průběhu je občas nutná i reoperace, kdy se postupuje dle lokálního nálezu, od prosté drenáže až k odstranění celého interponátu při těžkém zánětu.
Další závažnou komplikací, která někdy může vyžádat reoperaci, je krvácení z břišní dutiny nebo z hrudníku. Nejzávažnější krvácení může být ze sleziny nebo z podvázaných cév při sklouzlé ligatuře.
Relativně vzácná, ale závažná komplikace je poranění d. thoracicus; jeho poranění vede ke vzniku chylotoraxu. Tato komplikace vede k nutnosti drenáže hrudní dutiny a ke ztrátě bílkovin a tekutin. Léčba je většinou konzervativní, drenáž a p. o. pouze čiré tekutiny, tím se sníží tvorba lymfy a může dojít k obliteraci pleurální dutiny. Při neúspěchu je někdy nutná i operace, která spočívá v pokusu o podvaz d. thoracicus a ev. pleurektomii, která způsobí uzávěr pleurální dutiny.
Pozdní komplikace: mezi ně patří hlavně stenóza ve spojce a recidiva tumoru. Recidiva se může projevit ve spojce nebo objevením se pozdních metastáz. U každé stenózy ve spojce je potřeba vyloučit malignitu. To je někdy velmi obtížné, biopsie může být negativní, endosonografie je málokdy přínosná pro pooperační změny v místě spojky. CT nebo PET CT mohou prokázat recidivu v uzlinách a útlak zvenčí.

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracoval v posledních 12 měsících s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. PIERS, AC., SHAUN, RP. Oesophageal cancer. Surgery, 2014, 32, p. 588–593.
2. ONO, H., KONDO, H., GOTODA, T., et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut, 2001, 48, p. 225–229.
3. ELL, C., MAY, A., PECH, O., et al. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas [Barrett’s cancer]. Gastrointest Endosc, 2007, 65, p. 3–10.
4. ZEHETNER, J., DeMEESTER, RS., HAGEN, JA., et al. Endoscopic resection and ablation versus esophagectomy for high-grade dysplasia and intramucosal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141, p. 39–47.
5. SCHUCHERT, MJ., LUKETICH, JD. Barrett’s Esophagus. In SHIELDS, TW. (Ed.), General Thoracic Surgery. Philadelphia : Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2009, p. 1925–1936.
6. KIM, RH., TAKABE, K. Methods of esophagogastric anastomoses following esophagectomy for cancer: A systematic review. J Surg Oncol, 2010, 101, p. 527–533. 7. PENNATHUR, A., GIBSON, MK., BLAIR, A., et al. www.thelancet.com, 2013, 381, February 2.
8. HULSCHER, JB., Van SANDICK, JW., de BOER, AG., et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med, 2002, 347, p. 1662–1669.
9. HULSCHER, JB., TIJSSEN, JG., OBERTOP, H., van LANSCHOT, JJ. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg, 2001, 72, p. 306–313.
10. CHU, KM., LAW, SY., FOK, M., WONG, J. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg, 1997, 174, p. 320–324.
11. OMLOO, JM., LAGARDE, SM., HULSCHER, JB., et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg, 2007, 246, p. 992–1000.
12. NISHIHIRA, T., HIRAYAMA, K., MORI, S. A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Am J Surg, 1998, 175, p. 47–51.
13. LERUT, T., NAFTEUX, P., MOONS, J., et al. Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classifi cation in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg, 2004, 240, p. 962–972. 14. NISHIHIRA, T., HIRAYAMA, K., MORI, S. A prospective randomized trial of extended cervical and superior mediastinal lymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Am J Surg, 1998, 175, p. 47–51.
15. RIZK, N., VENKATRAMAN, E., PARK, B., FLORES, R., BAINS, MS., RUSCH, V., and the American Joint Committee on Cancer staging system. The prognostic importance of the number of involved lymph nodes in esophageal cancer: implications for revisions of the American Joint Committee on Cancer staging system. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132, p. 1374–1381.
16. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version I.2014. NCCN.org. e-mail: premysl.smejkal@ftn.cz

Tab. 1
T – Primární nádor
TX primární nádor nelze hodnotit
T0 bez známek primárního nádoru
Tis karcinom in situ (HGD)
T1a nádor postihuje lamina propria nebo muscularis
mucosae
T1b nádor postihuje submukózu
T2 nádor postihuje muscularis propria (tunica
muscularis)
T3 nádor postihuje adventicii
T4 nádor postihující okolní struktury
T4a nádor postihující resekabilní struktury
(pleura, bránice, perikard)
T4b nádor postihující neresekabilní struktury
(aorta, těla obratlů, trachea)

Tab. 2
M – Vzdálené metastázy
MX vzdálené metastázy nelze hodnotit
M0 nejsou vzdálené metastázy
M1 vzdálené metastázy

Tab. 3
N – Regionální mízní uzliny
NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit
N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy
N1 metastázy v 1–2 regionálních mízních uzlinách
N2 metastázy v 3–6 regionálních mízních uzlinách
N3 metastázy v 7 a více regionálních mízních
uzlinách

Tab. 4
Stadium T N M
0 Tis(HGD) N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N0 M0
T2 N0 M0
IIA T2 N0 M0
IIB T3 N0 M0
T1–2 N1 M0
IIIA T1–2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0
IIIB T3 N2 M0
IIIC T4a N1–2 M0
T4b jakékoli M0
jakékoli N3 M0
IV jakékoli jakékoli M1

O autorovi| MUDr. Přemysl Šmejkal, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Chirurgická klinika

Ohodnoťte tento článek!