Chirurgická léčba nádorů penisu

SOUHRN

Nádory penisu jsou onemocněním, které má v Evropě velmi nízkou incidenci. Je proto vhodné, aby tito pacienti byli léčeni a sledováni na vybraných pracovištích, kde má personál s tímto onemocněním zkušenosti. V práci je prezentována nová histopatologická klasifikace premaligních lézí, která usnadňuje a zpřesňuje indikace k operační léčbě. V článku dále předkládají autoři přehled zavedených metod chirurgické léčby nádorů penisu jak ve smyslu ošetření primárního nádoru, tak managementu uzlinového postižení. Pozornost je také věnována moderním, orgán šetřícím chirurgickým metodám.

KLÍČOVÁ SLOVA

nádory penisu • penilní intraepiteliální neoplazie • spinocelulární karcinom • glandektomie • parciální amputace • totální amputace

SUMMARY

Pesl, M. Surgical treatment of penile cancer Penile cancer is a disease with a very low incidence in Europe. It is thus appropriate for these patients to be treated and monitored at selected workplaces, where the staff has experience with this disease. The paper presents a new histopathological classification of pre-malignant lesions, which simplifies indications for surgical treatment and makes them more precise. The paper also presents established methods of surgical treatment of penile cancer, both in terms of treating the primary tumour and managing ganglion disturbances. Modern, organ-saving surgical methods are presented as well.

KEY WORDS

penile cancer • penile intraepithelial neoplasia • spinocellular carcinoma • glandectomy • partial amputation • total amputation Karcinom penisu je malignita postihující většinou muže vyššího věku, s maximem výskytu v osmé dekádě života,(1) i když v praxi se v poslední době stále častěji setkáváme s pacienty podstatně mladšími. V jedné starší studii byla zhruba pětina pacientů mladších 40 let a 7 % dokonce mladších 30 let věku.(2) Výskyt tohoto onemocnění v dětském věku je zcela raritní, v literatuře se setkáváme pouze s kazuistickými sděleními.(3, 4) Incidence v České republice v posledních desetiletích velmi pomalu stoupá. Za posledních 20 let se pohybuje v rozmezí 0,8–1,2/100 000 mužů.(5) Tato míra výskytu je srovnatelná se statistikami z ostatních evropských zemí a s daty z USA. Významné rozdíly v incidenci souvisí s etnikem (např. u Hispánců žijících v Severní Americe je incidence oproti tamní bělošské populaci dvojnásobná). Dále panují velké rozdíly mezi různými geografickými oblastmi. V Brazílii a Paraguayi se incidence pohybuje okolo 10/100 000 mužů, což představuje zhruba 17 % všech malignit, v Ugandě či v určitých oblastech jihovýchodní Asie je incidence ještě vyšší. Důležitým rizikovým faktorem je fimóza, proto u různých kulturních či náboženských skupin (např. židé) praktikujících obřízku v raném dětství toto onemocnění téměř neexistuje. Provedení obřízky u dospělého však nemá protektivní účinek. Mortalita karcinomu penisu v ČR již delší dobu stagnuje kolem hodnoty 0,2/100 000 mužů.(5) Karcenogenní vliv smegmatu nebyl prokázán žádnou kvalitní studií (Obr. 1, 2, 3).

PATOLOGICKÁ KLASIFIKACE A STAGING (TNM KLASIFIKACE)

Naprostá většina nádorů penisu patří do skupiny dlaždicobuněčných (skvamózních) karcinomů. Ostatní typy nádorů, jako např. maligní melanom (Obr. 4) nebo bazaliom (Obr. 5), jsou na penisu neobvyklým nálezem. Invazívní dlaždicobuněčné nádory jsou většinou předcházeny prekurzory těchto tumorů. Klasifikace premaligních lézí se v minulosti několikrát upravovala a ani ta stávající z roku 2004 není ideální. Uváděny jsou zde termíny jako bowenoidní nemoc, bowenoidní papulóza, Queyratova erytroplazie a balanitis xerotica obliterans (nyní označovaná jako lichen sclerosus). Tyto termíny jsou matoucí a autoři současných urologických i patologických prací na dané téma nedoporučují jejich další používání, preferovaným označením je intraepiteliální neoplazie (PeIN). Existuje určitá analogie mezi intraepiteliálními neoplaziemi postihujícími vulvu (VIN) a PeIN, a lze proto očekávat, že nadcházející patologická klasifikace intraepiteliálních neoplazií penisu bude vycházet z již zavedené klasifikace obdobných lézí na vulvě. V analogii s klasifikací VIN je PeIN dělen na obvyklý (lepší prognóza) a diferencovaný (horší prognóza) typ. První typ (obvyklý PeIN) má většinou vztah k infekci HPV, riziko progrese do invazívního karcinomu není vysoké a tato progrese většinou trvá mnoho let. Druhý (diferencovaný PeIN) typ přichází ve více než polovině případů s lichen sclerosus a ve většině případů progreduje do invazívního karcinomu v řádu několika málo let. Zde předkládáme tabulku s uvedenými rozdíly mezi oběma typy PeIN (Tab. 1). Pro posouzení stupně nádorové invaze je v současnosti používaná poslední aktualizace TNM z r. 2009: pTis – Carcinoma in situ pTa – Neinvazívní verukózní karcinom pT1 – Tumor invaduje subepiteliální pojivo pT1a – bez lymfangiopatie, G1,2 pT1b – lymfangioinvaze, G3, 4 pT2 – Tumor invaduje kavernózní/spongiózní těleso pT3 – Tumor invaduje do uretry pT4 – Tumor invaduje do přilehlých struktur Vývoj klasifikace lokálního stagingu podle TNM systému uvádí Tab. 2. Do budoucna lze očekávat rozdělení kategorie T2 na T2a (invaze do spongiózního tělesa) a T2b (invaze do kavernózních těles). Tento předpoklad se opírá o práce zahraničních(6) i tuzemských autorů,(7) kteří opakovaně prokázali rozdílnou prognózu mezi oběma skupinami.
N0 – Nehmatné ingvinální uzliny N1 – Hmatná, pohyblivá ingvinální uzlina jednostranně N2 – Hmatné, pohyblivé ingvinální uzliny mnohočetné nebo

oboustranně N3 – Fixované ingvinální uzliny nebo pánevní lymfadenopatie pN1 – Intranodální metastáza v jedné ingvinální uzlině pN2 – Metastázy v ingvinálních uzlinách mnohočetné nebo

oboustranně pN3 – Extranodální šíření metastáz v ingvinálních uzlinách

nebo pánevní lymfadenopatie M0 – Bez vzdálených metastáz M1 – Vzdálené metastázy přítomny Stupeň buněčné diferenciace: G1 – Dobře diferencovaný karcinom G2 – Středně diferencovaný karcinom G3–4 – Špatně diferencovaný/ nediferencovaný karcinom

BIOPSIE

Pro histologické potvrzení diagnózy je nezbytná biopsie z patologického ložiska. Aby mohl patolog při histologickém vyšetření zhodnotit všechny požadované parametry, musí být biopsie dostatečně hluboká. Obvykle je prováděna před definitivním chirurgickým řešením, pouze u rozsáhlých nádorů, které neumožňují zachování orgánu ani v případě benigního nálezu, lze provést primární výkon bez předchozí biopsie. Diseminace nebo progrese nádorů v důsledku provedené hluboké biopsie nebyla prokázána.(8) Na základě histologického vyšetření se hodnotí stupeň buněčné diferenciace, hloubka nádorové invaze a přítomnost angioinvaze. Léze penisu jsou posuzovány z hlediska velikosti, lokalizace, fixace a invaze do kavernózních těles.
Na našem pracovišti v rámci mezioborové spolupráce s patology

používáme standardizovaný histopatologický protokol: – typ preparátu (biopsie, cirkumcize, excize, glandektomie,

parciální amputace, totální amputace, emaskulinizace) – diagnóza maligního nádoru – velikost nádoru (mm) – lokalizace nádoru (glans, předkožka, sulcus, tělo penisu) – histologický podtyp (běžný typ, verukózní, bradavičnatý [warty], papilární, bazaloidní, sarkomatózní, cuniculatum, pseudohyperplastický, adenoskvamózní, pseudoglandulární) – stupeň buněčné diferenciace (G1, G2, G3, G4) – lymfovaskulární invaze (ano, ne) – hloubka nádorového růstu (mm) – stupeň nádorové invaze (aktuální TNM klasifikace) – chirurgické okraje (negativní (vzdálenost nádoru od okraje v mm), pozitivní, rozsah pozitivních okrajů, lokalizace pozitivních okrajů) – přítomnost premaligních lézí (PeIN)

OPERAČNÍ LÉČBA

Při rozhodování o léčbě karcinomu penisu musíme mít na mysli v první řadě zásady onkologické bezpečnosti zvolené léčby. Při zachování onkologické bezpečnosti je však důležité respektovat i požadavek na co nejvyšší možnou kvalita pacientova života. Současně musíme zvažovat další faktory, jako jsou věk, přidružená onemocnění a celkový zdravotní stav pacienta. Zvláště u mladších mužů by měla být snaha o zachování co největší části penisu. V případě parciální amputace dbáme na to, aby délka penisu umožňovala pacientovi mikci ve stoje a aby byla zachována možnost pohlavního styku. Před výkonem je nutné pacienta podrobně seznámit s typem a rozsahem plánovaného výkonu a předpokládaným anatomickým a funkčním výsledkem. Výhodné se ukazují podpůrná psychoterapie klinickým psychologem a spolupráce s partnerkou.

RESURFACING

Poprvé publikoval výsledky s použitím „resurfacing“ Depasquale v roce 2000. Soubor tvořili pacienti s lichen sclerosus (dříve označované jako balanitis xerotica obliterans).(9) Metoda totálního resurfacingu (TGR) spočívá v postupném snesení epiteliální a subepiteliální tkáně z glans penis. Začíná se nasazením turniketu při kořeni penisu, vyznačením kvadrantů na glandu, postupuje se od zevního ústí k sulku. Nejobtížnější je preparace při zevním ústí, v sulku a oblasti frenula, kde epiteliální tkáň těsně lne k hlouběji uloženým strukturám. Výsledkem je „obnažené“ spongiózní těleso glandu. Vždy je součástí výkonu i cirkumcize. Po uvolnění turniketu je možno bodově ošetřit významné zdroje krvácení ELCO nebo opichem. Glans se následně pokryje dermoepidermálním štěpem, nejčastěji odebraným ze stehna. Odběr může provádět plastický chirurg nebo urolog vyškolený v této technice. Štěp je fixován po okrajích a v celé ploše jednotlivými 5–0 vstřebatelnými stehy v rozestupu cca 5 mm. Nesporný přínos metody spočívá v lepší kvalitě života ve srovnání s více agresivními způsoby chirurgické léčby (např. glandektomie). V souboru sedmi pacientů všichni uvedli srovnatelnou citlivost konce penisu oproti předoperačnímu stavu. Všech sedm pacientů bylo do pěti měsíců od operace pohlavně aktivních, změna v délce penisu nebyla zaznamenána. Ve všech případech byly chirurgické okraje negativní, během sledování (medián follow-up 30 měsíců) nebyla zaznamenána lokální recidiva.(10) V roce 2011 byla poprvé publikována práce hodnotící výsledky použití parciálního resurfacingu (PGR). K využití této metody doporučují autoři pouze pacienty, u kterých postižení povrchu glans penis premaligní lézí nedosahuje 50 %. Výhody metody vidí v ponechání části přirozeného povrchu žaludu, což má vliv na kosmetický efekt a na kvalitu pacientova života, především u sexuálně aktivních pacientů. Nevýhodou je poměrně vysoká frekvence pozitivních chirurgických okrajů (67 %).(11) Riziko lokální recidivy nepřesahuje 10 %.(10, 11)

EXCIZE NÁDORU

Excizi nádoru s lemem zdravé tkáně je možno provést u malého povrchového nádoru bez invaze, který je lokalizovaný na glans penis. Excize by měla zasahovat bezpečně do zdravé tkáně. Vzdálenost nádoru od chirurgického okraje by z důvodu onkologické bezpečnosti měla být minimálně 3–4 mm. Lokální recidiva po tomto typu léčby se popisuje zhruba v 5 %, zatímco po radikálnější glandektomii je to pouze ve 2 % případů.(12) Většina recidiv se projeví v období do dvou let od primárního ošetření. Pokud je prováděno pravidelné sledování, je poměrně snadné detekovat recidivu onemocnění a provést následnou radikální léčbu.

KRYODESTRUKCE A TERAPIE LASEREM

Penilní intraepiteliální neoplazie může být léčena Nd:YAG laserem, CO2, KTP laserem nebo kryodestrukcí. Výhodou je zachování normální struktury a funkce penisu. Nevýhodou jsou obtížné hodnocení hloubky při destrukci tkáně, absence histologického vyšetření a nemožnost přesného hodnocení hloubky invaze nádoru.

MOHSOVA MIKROCHIRURGICKÁ EXCIZE

Princip metody spočívá v postupném odstraňování nádoru po vrstvách za současného peroperačního histologického vyšetřování odebrané tkáně. Tento způsob řešení umožňuje odstranění celého nádoru s maximálním šetřením zdravé tkáně a minimální ztrátou orgánu. Tato operační technika bývá uváděna mnohými autory, ale v praxi se příliš nerozšířila. V České republice tato terapie nedoznala širšího uplatnění.

GLANDEKTOMIE

Historie glandektomie v léčbě karcinomu penisu je poměrně krátká. Austoni et al. v roce 1996 navrhli glandektomii jako účinnou léčbu pro karcinom penisu lokalizovaného pouze na glans penis.(13) Indikací jsou tumory, které nelze ošetřit méně radikálně (excize, cirkumcize, lokální ablace – laser, fotodynamická léčba, aplikace 5-FU či imiquimod). Tyto postupy jsou založeny na indikacích podle T kategorie. Ke glandektomii jsou určeny tumory T1b a T2 (bez postižení kavernózních těles). Další indikací jsou i rozsáhlé CIS, pTa a pT1a tumory.
Součástí výkonu je cirkumcize, při preparaci je důležité udržet správnou vrstvu mezi glans a distálním koncem kavernózních těles. Distální konec uretry vyšíváme vstřebatelným materiálem na pahýlu penisu a vytváříme tak nové ústí močové trubice. Ke krytí defektu lze použít samotnou kůži penisu (jednodušší varianta, horší kosmetický efekt) nebo autotransplantovaný dermoepidermální štěp odebraný z přední strany stehna. Štěp je vhodné perforovat, aby se pod ním nevytvořil hematom, a fixovat několika vstřebatelnými stehy k vrcholům corpora cavernosa. Na závěr operace zavádíme na 2–3 dny močový katétr (u kožních štěpů na 7–14 dní). Tuto operační techniku popsali poprvé v české literatuře Hora et al.(14)

PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU

Poloha pacienta je na zádech, na kořen penisu se nasadí turniket. Na kůži penisu vedeme cirkulární řez cca 2 cm proximálně od léze. Po cirkulární incizi Buckovy fascie podvážeme dorzální cévní svazek a vypreparujeme uretru. Je důležité, aby její pahýl přesahoval kavernózní tělesa asi o 1 cm. Tělesa přerušíme a prošíváme na distálním konci hemostatickými matracovými stehy. Šíře zdravé tkáně na preparátu se mimo jiné řídí i agresivitou tumoru. U nádorů G3 je třeba dodržet alespoň 10mm okraj, zatímco u lépe diferencovaných nádorů postačuje 5 mm. Uretru spatulizujeme podélně na ventrální straně a marsupializujeme ke kůži jednotlivými vstřebatelnými stehy. Výkon ukončujeme suturou kůže penisu. Bylo navrženo několik plastických operací, které mají za cíl alespoň částečnou rekonstrukci glandu z kosmetických důvodů. Na několik dní se zavádí Foleyův katétr.
Onkologické výsledky po parciální penektomii popisuje několik studií s heterogenními soubory pacientů. V osmi studiích (celkem 184 pacientů) s T1–T3 tumory penisu s dobou sledování 40–194 měsíců bylo specifické přežití 0–27 %, riziko lokální recidivy 4–50 % a pětileté celkové přežití se pohybovalo v rozmezí 59–89 %.(15–17)

LÉČBA LOKÁLNÍ RECIDIVY

Při vzniku lokální recidivy po některém typu záchovného výkonu většinou přistupujeme k parciální, podle rozsahu nádorového ložiska event. k radikální amputaci penisu. Hlavními rizikovými faktory lokální recidivy jsou stupeň buněčné diferenciace, nádorové invaze a přítomnost lymfovaskulární invaze.

RADIKÁLNÍ AMPUTACE PENISU

Předoperační příprava je stejná jako před parciální amputací penisu, výkon je prováděn v litotomické poloze. Celkově podáváme profylakticky antibiotika. Z podélné incize v oblasti raphe perinei incidujeme podélně m. bulbocavernosus a vypreparujeme uretru, kterou příčně přetneme a podélně spatulizujeme. Sliznici uretry a corpus spongiosum marsupializujeme ke kůži několika jednotlivými vstřebatelnými stehy, čímž je vytvořena perineální uretrostomie (Obr. 6). Pokračujeme cirkulární kožní incizí při kořeni penisu a uvolníme podkoží. Izolujeme a podvážeme cévy a provedeme discizi ligamentum suspensorium penis. Izolujeme jednotlivě obě crura kavernózních těles až do oblasti pod raménka kosti stydké. Kavernózní tělesa přerušíme příčně co nejhlouběji a příčně prošíváme matracovými hemostatickými stehy. Následuje sutura podkoží a rekonstrukce vzniklého defektu suturou kůže jednotlivými stehy. Sutura kůže musí být bez napětí, abychom minimalizovali riziko kožní nekrózy a hojení per secundam.
Riziko lokální recidivy je popisováno nižší než po parciální amputaci.

EMASKULINIZACE

K tomuto typu výkonu přistupujeme většinou u lokálně velmi pokročilých nádorů (T4), kdy je často nutné v první době založit epicystostomii k zajištění derivace moči. Předoperační příprava je stejná jako u předchozích typů výkonů. Je třeba velmi důkladně dbát na předoperační koupele v antiseptických roztocích a dezinfekci oblasti zevního genitálu a jeho okolí. Operační poloha je litotomická. Výkon zahajujeme provedením perineální uretrostomie. Při kořeni skrota provedeme kožní řez tvaru obráceného U a připravíme kožní lalok. Následuje radikální amputace penisu, odstranění obou varlat a resekce kůže skrota. Suturu kůže a podkoží provedeme jednotlivými stehy (Obr. 7). Dbáme na to, aby sutura nebyla pod tahem a nedošlo tak k ischémii a nekróze. MOŽNOSTI RADIOTERAPIE

Alternativou k chirurgické léčbě tumorů do maximální velikosti 4 cm je radioterapie, většinou se kombinují brachy- a teleradioterapie. Tato léčba sice zachovává penis, ale má řadu nevýhod. Není možné přesné histologické vyšetření (absence chirurgických okrajů), lokální recidiva se objevuje až ve 45 %, až 40 % pacientů má chronickou radiační reakci včetně hluboké radiační nekrózy, která si nakonec stejně vynutí amputaci. Kožní změny výrazně ztěžují časnou diagnózu lokální recidivy.

MANAGEMENT UZLINOVÉHO POSTIŽENÍ

HISTORICKÉ POZNÁMKY

V průběhu 20. století bylo uveřejněno mnoho studií, které postupně modifikovaly názory na způsob metastazování nádorů penisu do regionálních uzlin. V první polovině století byla definitivně vyvrácena možnost „metastazování skokem“ u pánevních uzlin a cross-over u pánevních uzlin. Dalším poznatkem je, že tak jako u jiných spinocelulárních karcinomů má i karcinom penisu tendenci k extenzívnímu lokoregionálnímu lymfatickému šíření před stadiem hematogenního rozsevu. V roce 1948 popsal Daseler koncept radikální lymfadenektomie, ze kterého vychází i současné provedení. Koncem 70. let minulého století publikoval své zásadní práce na téma sentinelové uzliny u karcinomu penisu Cabanas. Vycházel však pouze ze statických, anatomických poznatků. Sentinelovou uzlinu identifikoval na základě topografických vztahů. Tento model byl již opuštěn, především pro vysoké riziko nesprávně negativních výsledků metody. Koncem 80. let popsal Catalona modifikovanou ingvinální lymfadenektomii ve snaze snížit incidenci pooperační morbidity. Počátkem 90. let se změnil pohled na mapování lymfatické drenáže a na identifikaci sentinelové uzliny. V roce 1994 Horenblas poprvé uveřejnil metodu dynamické biopsie sentinelové uzliny (DSNB), která respektuje individuální odchylky v lymfatické drenáži penisu. Počátek 21. století je charakterizován snahou o miniinvazívní přístup v ošetření spádových uzlin. V roce 2002 představil Thompson endoskopickou subkutánní modifikovanou ingvinální lymfadenektomii (ESMIL, VEIL) a v r. 2009 Josephson prezentoval výsledky s využitím roboticky asistované ingvinální lymfadenektomie.

ANATOMICKÉ POZNÁMKY, PROGNÓZA UZLINOVÉHO POSTIŽENÍ

Regionální lymfatické uzliny se dělí na povrchové a hluboké tříselné uzliny. Toto hledisko je pouze anatomické, při fyzikálním vyšetření nemáme možnost tyto dvě skupiny palpací odlišit. Tradičně se ingvinální uzliny dělí podle Daselera do pěti skupin (čtyři kvadranty a centrální zóna, která leží v oblasti safenofemorální junkce). Celkem je v této oblasti přítomno maximálně 25 lymfatických uzlin. Největší a nejvíce konstantně nalézanou uzlinou je známá Clocquetova (někdy nazývána jako Rosenmüllerova) uzlina, která označuje hranici mezi ingvinálními a pánevními uzlinami. Je lokalizována na mediální straně femorální žíly. Mezi spádové uzliny dále řadíme pánevní uzliny především podél zevní a společné ilické žíly. Metastázami je nejčastěji postižen horní mediální kvadrant. Zhruba v 80 % případů vede lymfatická drenáž do obou třísel, pouze v pětině případů je drenáž jednostranná. U nádorů penisu se v klinické praxi využívá s výhodou koncept spádové, tzv. sentinelové uzliny. Ta je lokalizována pouze v horním mediálním kvadrantu nebo v centrální zóně.
Riziko uzlinového postižení souvisí s několika prognostickými faktory. Tím hlavním je stupeň buněčné diferenciace primárního nádoru. U grade 1 je riziko postižení 0–29 %, zatímco u nádorů G3 uvádí různí autoři riziko 33–50 %; existuje i několik prací, kde toto riziko přesahuje 80 %. Obdobně stoupá pravděpodobnost uzlinových metastáz se vzrůstajícím stupněm nádorové invaze. U nádorů Ta a T1 je toto riziko 4–50 %, u T2 20–55 % a u T3/T4 až 64 % (Tab. 3).
Případné uzlinové postižení metastázami u pacientů s karcinomem penisu je nejdůležitějším prognostickým faktorem a adekvátní a rychlé řešení tohoto postižení je určujícím pro jejich další osud. Pětileté nádorově specifické přežití u pacientů bez uzlinových metastáz přesahuje 90 %, v případě metastáz klesá k 50 % (pN1 – 75 %, pN2 – 50 % a pN3 – 17 %).

RADIKÁLNÍ INGVINÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE

Rozsah lymfadenektomie zahrnuje odstranění lipolymfatické tkáně z oblasti, která je vymezena čtyřmi stranami: 1. spojnice mezi spina iliaca ant. superior a tuberculum pubicum, 2. svislice od spina iliaca ant. superior v délce 20 cm, 3. svislice od tuberculum pubicum v délce 15 cm a 4. spojnice mezi kaudálními okraji 2. a 3. hranice. Součástí lymfadenektomie může být resekce v. saphena magna a překrytí femorálních cév pomocí transponovaného m. sartorius k ingvinálnímu ligamentu. Hlavním problémem tohoto výkonu je poměrně vysoká pooperační morbidita. Nejčastějšími komplikacemi jsou infekce v ráně, kožní dehiscence a nekrózy, lymfedém, lymfokéla, lymforea, hluboká žilní trombóza a další. Prevencí těchto komplikací je šetrná preparace s důsledným podvazováním aferentních lymfatických cév. Z důvodu absence svaloviny v jejich stěně není monopolární elektrokoagulace účinná, používáme bipolární elektrokoagulaci nebo LigaSure. Důležitá je i pooperační péče ve smyslu podávání LMWH, elastická bandáž DK, pravidelně podáváme profylakticky antibiotika. Ve snaze snížit pooperační morbiditu bylo navrženo několik chirurgických přístupů (svislé řezy, horizontální, skin-bridge technika), ale u žádného nebyl prokázán významný benefit oproti ostatním.
Další možností je Catalonou navržený koncept modifikované lymfadenektomie, při které se neodstraňují všechny čtyři Daselerovy kvadranty a je šetřena oblast laterálně od femorální tepny a kaudálně od fossa ovalis. Pouze v případě průkazu metastáz v odebraných uzlinách je doplněna standardní radikální lymfadenektomie.
V posledních letech máme možnost využití laparoskopického instrumentária, event. operačního robota k provedení lymfadenektomie. Princip operace zůstává stejný jako při otevřeném přístupu, odlišná je pouze technika preparace. Podle dosud prezentovaných výsledků na nevelkých souborech pacientů se zdá, že metoda vede k lepšímu povrchovému hojení, ale byla zaznamenána vyšší míra lymfokél.

DYNAMICKÁ BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY (DSNB)

Riziko metastatického postižení spádových uzlin u pacientů s nehmatnými uzlinami závisí na základních klinicko-patologických prognostických faktorech (stupeň buněčné diferenciace a nádorové invaze) a pohybuje se zhruba okolo 20 %. To znamená, že pokud bychom provedli u všech pacientů s nehmatnými spádovými uzlinami radikální ingvinální lymfadenektomii, přibližně 80 % z těchto pacientů by bylo vystaveno zbytečně riziku pooperačních komplikací. Z důvodu snížení frekvence těchto „nadbytečných“ výkonů a ke zpřesnění indikace ingvinální lymfadenektomie byla vyvinuta metoda dynamické biopsie sentinelové uzliny. O zavedení do praxe, rozvoj a kritické zhodnocení této metody se zasloužil Horenblas.(18) Před výkonem je peritumorózně aplikován radioaktivní koloid. V závislosti na velikosti použitých částic se využívá jednodenní nebo dvoudenní protokol. Se začátkem výkonu se pro kontrolu ještě k místu léze na penisu aplikuje patentní modř. Pomocí přenosného detektoru radioaktivity je vytipováno místo předpokládané sentinelové uzliny (Obr. 8). Z krátké incize v ingvinální oblasti jsou exstirpovány uzliny, které vykazují radioaktivitu a v ideálním případě jsou zároveň zbarvené patentní modří (na každé straně se jedná o jednu až dvě uzliny) (Obr. 9). Tyto jsou následně histologicky vyšetřené. V případě negativního nálezu je pacient dále pouze dispenzarizován, při průkazu metastatického postižení následuje radikální lymfadenektomie. Metoda má zhruba 5% nesprávnou negativitu, která je ještě nižší při současném použití peroperačního ultrazvuku. Hlavní předností tohoto přístupu je minimální riziko pooperačních komplikací. Díky použití DSNB se velká část pacientů vyhne zbytečné radikální lymfadenektomii, která je zatížena vysokou mírou pooperační morbidity.

ZÁVĚR

Chystaná histopatologická klasifikace přináší nový pohled na premaligní léze penisu a umožní lépe diferencovat mezi pacienty vhodnými k okamžitému chirurgickému řešení a těmi, kteří mohou být pouze dispenzarizováni. Při řešení primárního tumoru penisu zaznamenáváme v poslední době odklon od zbytečně agresivních a mutilujících výkonů, stále častěji jsou využívány techniky zachovávající orgán (resurfacing a glandektomie).

V případě uzlinového postižení je nutné postupovat aktivně, včasný a adekvátní management uzlinového postižení má zásadní vliv na další osud pacienta. U pacientů v generalizovaném stadiu onemocnění zůstává prognóza velmi vážná i přes aplikaci různých kombinací moderních cytostatik. Je otázkou do budoucna, zda využití cílené léčby může těmto pacientům prognózu zásadně zlepšit. S nízkou incidencí karcinomu penisu souvisí potřeba centralizace péče. Je prokázáno, že soustředění těchto pacientů do specializovaných center signifikantně zlepšuje jejich prognózu.

Práce byla podpořena grantem PRVOUK P27/LF1/1.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. PERSKY, I. Epidemiology of cancer of the penis. Recent Results Cancer Res, 1977, 60, p. 97–109.
2. DERRICK, FC., LYNCH, KM., KRETKOWSKI, RC., YARBROUGH, WJ. Epidermoid carcinoma of the penis: Computer analysis of 78 cases. J Urol, 1973, 110, p. 303–305. 3. KINI, MG. Cancer of penis in a child, aged two years. Indian Med Gaz, 1944, 79, p. 66–68.
4. NARASIMHARAO, KL., CHATTERJEE, H., VELIATH, AJ. Penile carcinoma in the first decade of life. Br J Urol, 1985, 57, p. 358.
5. Národní onkologický registr. Dostupné z: http://ksrzis.cz/registry-pro-odborniky/narodni-zdravotni-registry/nor/nor.html.
6. GRAAFLAND, NM., SUN, M., KARAKIEWICZ, PI., et al. Validation of a novel tumor stage classification for prediction of cancer-specific mortality in patiens with squamous cell carcinoma of the penis. Eur Urol, 2011, Suppl, 10, p. 340.
7. CHOCHOLATÝ, M., et al. Má význam rozdělení stadia T2 u karcinomu penisu podle invaze do spongiózního nebo kavernózního tělesa? Ces Urol, 2014, 18(Suppl 1), p. 4. 8. EKSTROM, T., EDMYR, F. Cancer of the penis: a clinical study of 229 cases. Acta Chir Scand, 1958, 115, p. 25–29.
9. DEPASQUALE, I., PARK, AJ., BRACKA, A. The treatment of balanitis xerotica obliterans. BJU Int, 2000, 86, p. 459–465.
10. HADWAY, P., CORBISHLEY, CM., WATKIN, NA. Total glans resurfacing for premalignant lesions of the penis: initial outcome data. BJU, 2006, 98, p. 532–536. 11. SHABBIR, M., MUNEER, A., KALSI, J., et al. Glans resurfacing for the treatment of carcinoma in situ of the penis: Surgical technice and outcomes. Eur Urol, 2011, 59, p. 142–147.
12. PHILIPPOU, P., et al. Conservative surgery for squamous cell carcinoma of the penis: resection margins and long-term oncological control. J Urol, 2012, 188, p. 803. 13. AUSTONI, E., FENICE, O., KARTALAS GOUMAS, Y., et al. New trends in the surgical treatment of penile carcinoma. Arch Ital Urol Androl, 1996, 68, p. 163–168. 14. HORA, M., PIZINGER, K., BURSA, V., et al. Glansektomie v léčbě karcinomu penisu. Ces Urol, 2011, 15, p. 15–23.
15. PIVA, L., et al. Therapeutic alternatives in the treatment of class T1N0 squamous cell carcinoma of the penis: indications and limitations. Arch Ital Urol Androl, 1996, 68, p. 157.
16. LI, J., et al. Organ-sparing surgery for penile cancer: complications and outcomes. Urology, 2011, 78, p. 1121.
17. SMITH, Y., et al. Reconstructive surgery for invasive squamous carcinoma of the glans penis. Eur Urol, 2007, 52, p. 1179.
18. HORENBLAS, S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 1: diagnosis of lymph node metastasis. BJU Int, 2001, 88, p. 467.
e-mail: pesl_m@hotmail.com

Tab. 1 Rozdíly mezi obvyklou a diferencovanou PeIN
Obvyklá PeIN Diferencovaná PeIN
synonymum nediferencovaná PeIN simplexní PeIN
věk střední, vyšší vyšší
vztah k HR-HPV ano ne
p16 pozitivní negativní
vztah k lichen sclerosus ne více než 60 %
multifokalita, skip léze ano ne
riziko progrese v karcinom 30 % většina
rychlost progrese v karcinom mnoho let 1–3 roky
hodnocení patologem snadné obtížné
Převzato z: Michal, M., Hes, O., Kacerovská D., et al. Klasifikace intraepiteliálních neoplázií předcházejících dlaždicovému karcinomu penisu a jejich analogie
s prekancerózami dlaždicových karcinomů vulvy. Ces Urol, 2014, 18, s. 94–100.
PeIN – intraepiteliální neoplazie

Tab. 2 Vývoj lokalizace lokálního stagingu
1978 1987 2009
pTa – neinvazívní verukózní karcinom neinvazívní verukózní karcinom
pT1 povrch./exofyt. do 2 cm subepiteliální pojivo subepiteliální pojivo
pT1a – – bez lymfovaskulární invaze, G1,2
pT1b – – lymfovaskulární invaze, G3,4
pT2 2–5 cm spong./kavern. tělesa spong./kavern. tělesa
pT3 nad 5 cm, uretra uretra/prostata uretra
pT4 okolní struktury okolní struktury okolní struktury

Tab. 3 Pravděpodobnost uzlinových metastáz ve vztahu ke vzrůstajícímu stupni nádorové invaze
Autor Počet pac. (n) Ta, T1 T2 T3 T4 G1 G2 G3
Ornellas et al. 350 18 46 64 50
Horenblas et al. 102 14 52 29 46 82
Narayana et al. 117 10 56
Solsona et al. 66 4 19 65 85
Lopes et al. 145 50 55 53 29 48 64 67
Ficarra et al. 175 11 20 64 64 9

O autorovi| MUDr. Michal Pešl Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika

Obr. 1 Časový vývoj hrubé incidence a mortality Graf zobrazuje časový vývoj hrubé incidence a hrubé mortality karcinomu penisu v České republice v letech 1977–2013
Obr. 2 Věková struktura pacientů Graf zobrazuje aktuální věkovou strukturu pacientů s karcinomem penisu a zemřelých na tuto diagnózu. Věková struktura ukazuje % zastoupení věkových skupin mezi pacienty (resp. zemřelými).
Obr. 3 Regionální přehled (hrubá incidence) Mapa zobrazuje aktuální hrubou incidenci v jednotlivých krajích České republiky.
Obr. 4 Melanom penisu (amputát)
Obr. 5 Bazaliom penisu
Obr. 6 Radikální amputace penisu
Obr. 7 Emaskulinizace
Obr. 8 Dynamická biopsie sentinelové uzliny. Sonda detekuje místo předpokládané lokalizace sentinelové uzliny s akumulovaným radioaktivním koloidem
Obr. 9 Dynamická biopsie sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina vykazuje zvýšenou hodnotu radiace a je modře zbarvená patentní modří.

Ohodnoťte tento článek!