Chirurgická léčba ovariálního karcinomu

6. 12. 2006 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
První zmínky o chirurgické léčbě ovariálních nádorů se objevují v roce 1809, kdy Efraim McDowel odstranil přes 10 kg vážící ovariální tumor. S rozvojem anestézie a základů asepse byl v 19. století položen základ chirurgické léčby gynekologických nádorů.


Klíčová slova

ovariální karcinom • hysterektomie • lymfadenektomie • cytoreduktivní operace • nádorové reziduum

První zmínky o chirurgické léčbě ovariálních nádorů se objevují v roce 1809, kdy Efraim McDowel odstranil přes 10 kg vážící ovariální tumor. S rozvojem anestézie a základů asepse byl v 19. století položen základ chirurgické léčby gynekologických nádorů. Je obtížné říci, kdo byl opravdovým zakladatelem radikální onkogynekologické chirurgie, ale jména Wilhelma Freunda, Ernsta Navratila, Emila Riese, Friedricha Schauty, Ernsta Wertheima, Johna Clarka a Joe Meigse jsou nerozlučně spjata s rozvojem radikální abdominální hysterektomie a lymfadenektomie, jejichž zvládnutí je považováno za nezbytný základ pro úspěšnou radikální operaci v oblasti onkogynekologie. Již výše jmenovaní operatéři intuitivně předpokládali, že nádor vycházející z vaječníků je nutno odstranit pokud možno bez ruptury vcelku.

Současná léčba ovariálního karcinomu je založena na chirurgické léčbě a chemoterapii s využitím platinových cytostatik. Operačním přístupem první volby je dolní střední laparotomie rozšířená nad pupek (Obr. 1 a 2). Pro volbu adekvátního léčebného postupu a strategie se od operatéra vyžaduje kompletní chirurgický staging, který zahrnuje odběr ascitické tekutiny nebo peritoneální výplach a následné vyšetření cytosedimentu, adnexektomii s okamžitou možností mrazeného řezu a na základě histopatologického nálezu pokračuje operace konzervativním nebo radikálním způsobem.

U mladých žen při nejistotě, zda se jedná o border-line nádor, nebo invazívní karcinom, je legitimní provést jednostrannou adnexektomii, vyčkat definitivní histologie a až poté kompletizovat chirurgický staging. U žen s přáním zachované fertility to platí dvojnásob a z forenzního hlediska je nutný obsažný informovaný souhlas nemocné. Konzervativní výkon je možný u žen s borderline nádory a dobře diferencovaným invazívním karcinomem stadia Ia podle FIGO klasifikace. Prognóza nemocných s časnými stadii karcinomu ovaria, tzn. stadii Ia, b, c, je celkem dobrá, pětileté přežití se pohybuje od 70 do 90 %.

Nejvýznamnějším prognostickým faktorem u žen s časným stadiem karcinomu vaječníků je stupeň diferenciace nádoru, dále pak histologický typ nádoru, ruptura nádoru před operací a během chirurgického výkonu, přítomnost denzních adhezí, extrakapsulární růst nádoru a další.(1) Stagingová operace zahrnuje vedle hysterektomie s bilaterální adnexektomií peritoneální výplach, infrakolickou omentektomii, u pravostranných lokalizací nádoru a u mucinózních tumorů apendektomii a pánevní a paraaortální lymfadenektomii, o jejímž rozsahu se vedou neustále diskuse.(3) Samozřejmostí je provedení mnohočetných biopsií z celé dutiny břišní k verifikaci metastatického procesu v parakolických prostorech, mezenteriu, bráničních klenbách apod.

Epiteliální ovariální karcinom se šíří z patologickoanatomického hlediska třemi různými mechanismy:1. per continuitatem - lokální extenzí po peritoneu a okolních orgánech,2. hematogenně - vzácně a pouze u pokročilých stadií onemocnění a3. lymfogenně - lymfatické kapiláry a cévy vytvářejí pleteň v ovariálním parenchymu, splývají v ovariálním hilu a vytvářejí subovariální lymfatický plexus.

Odtud se šíří nádorové buňky lymfatickými cévami jednak podél infundibulopelvického ligamenta do suprapelvických uzlin, dále podél širokého vazu děložního do pánevních uzlin a podél oblého vazu do ingvinálních uzlin. Podle literárních pramenů je u časných stadií ovariálního karcinomu nejčastěji metastaticky postižena skupina lymfatických uzlin v obturátorové fose (83 %) (Obr. 3) a ze suprapelvických uzlin skupina lymfatických uzlin paraaortálních pod levou renální žílou (66 %) (Obr. 4).

U pozdních stadií lze očekávat metastatické postižení 65-70 % pelvických a suprapelvických uzlin.(2) V současné době se považuje sampling pánevních a paraaortálních uzlin za integrální část chirurgického stagingu karcinomu ovaria u nemocných s nádorovým onemocněním limitovaným na oblast malé pánve. Pomocným faktorem, který může identifikovat riziko metastatického postižení lymfatických uzlin, je stupeň diferenciace nádorových buněk, tedy grading. U časných stadií je riziko metastatického postižení lymfatických uzlin u dobře a středně diferencovaných nádorů cca 10 %, u špatně diferencovaných, tedy grading 3, přes 20 %.(2, 3)

Od toho by se měla odvíjet úvaha operatéra, který operuje polymorbidgynekologie ní, starší nemocné. Při jednostranném nálezu časných forem karcinomu ovaria a pozitivitě lymfatických uzlin je otázkou, zda je dostačující provedení ipsilaterální pánevní lymfadenektomie, kde se předpokládá pozitivita pánevních uzlin v 75 %, a sampling prekaválních a paraaortálních lymfatických uzlin. Práce Waltra a Magriny(4) tento názor zpochybnila, neboť prokázala metastatické postižení kontralaterálních pánevních uzlin v cca 25 %.

Pokud se nádor šíří v dutině břišní, musíme předpokládat pozitivitu lymfatických uzlin v 65-70 %, a pokud operujeme s nádorovým reziduem, je provedení lymfadenektomie zbytečné. Naopak operujemeli bez rezidua, má lymfadenektomie svoji cenu z hlediska odstranění možných potencionálních metastatických ložisek. Zda má systematická lymfadenektomie terapeutický význam, to znamená, zda by prodloužila délku života nemocných, není dosud jasné. Pacientky s karcinomem ovaria by měl vždy operovat zkušený onkogynekolog nejlépe v onkogynekologickém centru.

Nelze se nezmínit o endoskopických technikách, které zaznamenaly během posledních desetiletí nevídaný rozvoj. Všeobecně platí doporučení, že laparoskopicky se mají operovat benigní nádory na vaječníku a že při jakýchkoliv pochybách o biologické povaze nádoru během předoperačního vyšetření je lepší zvolit laparotomický přístup. Endometrióza může napodobovat nádor vaječníků a je spojena i se vzestupem CA125. Operuje se laparoskopicky. V těchto případech je nutné trvat na vybavení adnex v endobagu a na okamžitém provedení mrazeného řezu a histologické verifikaci nálezu.

Při pozitivním nálezu je třeba konvertovat na laparotomii. Někdy lze použít tzv. „open“ laparoskopii k odhadu operability nádoru ve stadiu III a IV a k selekci skupiny nemocných, kterým by bylo možné nabídnout neoadjuvantní chemoterapii. Mnohočetné metastatické postižení mezenteria, bráničních kleneb, povrchu jater a žlučníku, sleziny nebo infiltrace porta hepatis jsou známkami inoperability, resp. operability s ponecháním velkého nádorového rezidua. Laparoskopický přístup k odhadu operability má mnoho odpůrců, většinou argumentujících rizikem „port site“ metastáz.(5)

Rozsáhlá francouzská komparativní studie prováděná v 17 centrech hodnotila 105 případů karcinomu ovaria, kdy 13 % nemocných prodělalo laparoskopický staging a 74 % nemocných klasickou dolní střední laparotomii.(6, 7) Výsledkem studie bylo zjištění, že laparoskopický staging je signifikantně méně přesný. Z osobních zkušeností můžeme potvrdit, že někdy je šetrnější provedení stagingové laparoskopie, která umožňuje bez čekání na zhojení laparotomie zahájit neoadjuvantní chemoterapii, ale v našich podmínkách by se měla stagingová laparoskopie indikovat velmi uvážlivě, a to pouze v onkogynekologických centrech, která mají zkušenosti s laparoskopickým přístupem u onkologicky nemocných. Standardním přístupem by měla být dolní střední laparotomie rozšířená nad pupek.

Pokročilá stadia ovariálního karcinomu, tedy stadium III a IV podle FIGO klasifikace, představují 75-80 % nemocných. Chirurgická léčba je obvykle první léčebnou modalitou, která vede ke stanovení optimální léčebné strategie. Nádorové reziduum po primární operaci rozhoduje o dalším osudu nemocné, o přežití a celkové délce života bez nemoci. Názory na velikost nádorového rezidua a s tím související radikalitu operačního výkonu se během posledních let měnily. Před 20 lety se považovala za optimální operace s nádorovým reziduem menším jak 2 cm, nyní navrhl Vergote kritérium optimální cytoreduktivní operace jakožto operace bez makroskopického rezidua.(9)

Mnoho studií prokázalo kruciální význam maximální cytoredukce s ohledem na délku přežití nemocných.(12, 13) Je jasné, že i 0,5 cm veliké reziduum ve srovnání s nulovým makroskopickým reziduem zhoršuje významně prognózu pacientek s karcinomem ovaria. I přes tato jasná data je vhodné korelovat výsledky randomizovaných studií s běžnou klinickou praxí. Eisenkop zorganizoval a publikoval dotazníkovou studii pro kvalifikované onkogynekology v USA týkající se velikosti nádorového rezidua a tedy kritéria optimální cytoreduktivní operace. Dospěl k překvapujícímu zjištění, že pouze 12 % onkogynekologů považuje za optimální cytoredukci operaci bez makroskopického rezidua, 30 % se domnívá, že reziduum má být menší než 0,5 cm, 61 % udává reziduum menší jak 1 cm a 13 % menší jak 1,5 cm.(8)

Zda s optimální cytoredukcí souvisí pouze operační dovednosti a erudice operatéra, nebo zda je dána biologickými vlastnostmi nádoru, je stále nejasné. Sami se domníváme, že k optimální cytoreduktivní operaci jsou nezbytné oba předpoklady, tzn. kvalifikovaný onkochirurg a trocha štěstí, které souvisí s biologickými vlastnostmi nádoru - nádory dediferencované s metastatickým postižením lymfatických uzlin, s mnohočetnými metastázami v dutině břišní a s ascitem se obvykle nedaří odoperovat bez makroskopického rezidua.

Stadium IV se obvykle neoperuje, dává se přednost neoadjuvantní chemoterapii - paklitaxel 175 mg/m2 a karboplatina (AUC 5-7,5) ve 3 cyklech po 21 dnech, poté se provede restaging a při regresi nálezu se indikuje IDS - interval debulking surgery.(9) Diskutuje se o tom, zda indikovat IDS po 3 či 6 cyklech neoadjuvantní chemoterapie, většina onkogynekologů se přiklání ke 3 cyklům neoadjuvantní chemoterapie z důvodů menší tkáňové fibrózy indukované chemoterapií a větších šancí na chemorezistenci u nemocných po 6 cyklech chemoterapie ve srovnání s 3 cykly neoadjuvantní chemoterapie.

Není také zcela jasné, zda přínos neoadjuvantní chemoterapie u starších polymorbidních pacientek vyváží riziko a nežádoucí účinky neoadjuvantní chemoterapie a zda není vhodnější primární cytoreduktivní operace následovaná adjuvantní chemoterapií.(10) Délka života, resp. přežití, zůstává u těchto nemocných ve stadiu IV stejná. Důležitou skupinu nemocných představují pacientky odoperované primárně suboptimálně. Pokud operoval suboptimálně pacientku kvalifikovaný onkogynekolog s maximálním úsilím o cytoredukci, nezdá se, že by nemocná mohla profitovat z následné IDS, jak prokázala studie GOG 152.

Naopak, pokud operoval gynekolog bez onkochirurgické erudice a zanechal reziduum po operaci větší jak 1 cm, je IDS indikovaná a u některých pacientek zlepšuje přežití (EORTC studie). Kontroverzním aspektem je odhad velikosti nádorového rezidua. Je zřejmé, že objem reziduální nádorové tkáně je prognosticky významnějším faktorem než maximální průměr nádorového rezidua. Například pacientka s jediným reziduem velikosti 1,5 cm v průměru se považuje za suboptimálně odoperovanou, přičemž její prognóza je lepší než u pacientky optimálně odoperované s mnohočetnými rezidui v mezenteriu a na střevních kličkách velikosti špendlíkové hlavičky.

Jaký by tedy měl být optimální přístup k cytoredukci? Je nutno začít u předoperační přípravy, kdy střevní příprava a antibiotická profylaxe by měly být samozřejmostí. Dolní střední laparotomie rozšířená nad pupek umožňuje dostatečnou vizualizaci a přehled v dutině břišní, stejně tak jako palpační vyšetření bráničních kleneb, povrchu jater, sleziny, tenkého i tlustého střeva, mezenteria a vnitřního genitálu ženské pánve a retroperitonea. Následuje vlastní hysterektomie obvykle v určité modifikaci radikální hysterektomie s vizualizací průběhu ureterů a otevřením retroperitonea, bilaterální adnexektomie a eventuální stripping parietálního i viscerálního peritonea.

Omentektomie je integrální součástí stagingové laparotomie i při zjištění tzv. omentálního koláče, omenta masivně infiltrovaného nádorovým procesem. Omentální koláč se většinou daří opatrnou disekcí oddělit od colon transversum a exstirpovat. Složitější situace může nastat při přechodu nádorové infiltrace na slezinu nebo levou brániční klenbu, což má za následek většinou suboptimální výsledek operace. Lymfadenektomie v pokročilých stadiích je kontroverzní, většinou se doporučuje palpační revize retroperitonea a odstranění zvětšených „bulky“ uzlin.

Zvláštní kapitolu představuje operační léčba recidiv karcinomu ovaria. Časné recidivy do 1 roku od poslední série adjuvantní chemoterapie nejsou většinou vhodné k operačnímu řešení, správně a s rozvahou indikovat operaci u recidivy karcinomu ovaria obecně by mělo být hlavním krédem onkochirurga. Naději na úspěšné operační řešení recidivy mají pouze nemocné s dlouhým intervalem (déle jak 1 rok) od kompletní remise, a to ještě pouze mladší věkové skupiny s příznivým celkovým stavem organismu, bez vzdálených metastáz a s obvykle solitární metastázou v malé pánvi. V těchto případech lze indikovat sekundární cytoreduktivní operaci, která může prodloužit život nemocné o přibližně 18-35 měsíců.(11) V rámci paliativních chirurgických operací je u recidiv ovariálního karcinomu spojených s intestinální obstrukcí indikována odlehčovací stomie.

Do budoucna musíme věřit ve vývoj nových cytostatik, rozvoj genové terapie a imunoterapie, které by prodloužily život nemocným s tak zákeřnou nemocí, jakou je ovariální karcinom; chirurgie sama nemůže uspět.

MUDr. Petr Šafář, CSc.e-mail: safarpe@iol.czdoc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

*

Literatura

1. VERGOTE, I., DE BRABANTER, J., FYLES, A., et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet, 2001, 357, p. 176-182.

2. BENEDETTI PANICI, PL., MANESCHI, F., CUTILLO, G., et al. Staging surgery for early ovaria and tubal cancers. In STENCHEVER, MA. (Ed.), Atlas of Clinical Gynecology, Contemporary Clinical Management of Gynecologic Malignancies. Philadelphia : Appleton& Lange, 1999, p. 1-12.

3. ZANNETA, G., ROTA, S., CHIARI, S., et al. The accuracy of staging: an important prognostic determinator in stage I ovarian carcinoma. A Multivariate analysis. Ann Oncol, 1998, 9, No. 10, p. 1097-1101.

4. WALTER, AJ., MAGRINA, JF. Contralateral pelvic and aortic lymph node metastasis in clinical stage I epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1999, 74, p. 128-129.

5. LEMINEN, A., LEHTOVIRA, P. Spread of ovaria cancer after laparoscopic surgery: a report of eight cases. Gynecol Oncol, 1999, 75, p. 387-390.

6. CANIS, M., POULY, J., WATTIEZ, A., et al. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol, 1997, 89, p. 679683.

7. LECURU, F., DESFEUX, P., CAMATTE, S., et al. Role of laparoscopy on staging and survival after early ovaria cancer. (abstract). Gynecol Oncol, 2002, 84, p. 505.

8. EISENKOP, SM., SPIRTOS, NM. What are the current surgical objectives, strategies, and technical capabalities of gynecologic oncologists treating advanced epithelial ovaria cancer? Gynecol Oncol, 2001, 82, No. 3, p. 489-497.

9. VERGOTE, I., DE WEVER, I., TJALMA, W., et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery in advanced ovarian carcinoma: a retrospective analysis of 285 patients. Gynecol Oncol, 1998, 71, p. 431-436.

10. JACOP, JH., GERSHENSON, DM., MORRIS, M., et al. Neoadjuvant chemotherapy and interval debulking surgery for advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol, 1991, 42, p. 146-150.

11. BURKE, JW., MORRIS, M. Secondary cytoreductive operations. In RUBIN, RC., SUTTON, GP. (Eds), Ovaria Cancer. New York : McGraw-Hill, 1993, p. 301312.

12. HEINTZ, AP., HACKER, NF., BEREK, JS., et al. Cytoreductive surgery in ovarian carcinoma: feasability and morbidity. Obstet Gynecol, 1986, 67, p. 783788.

13. HOSKINS, WJ., BUNDY, BN., THIGPEN, JT., et al. The influence of cytoreductive surgery on recurrencefree interval and survival in small volume Stage III epithelial ovaria cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol, 1992, 47, p. 159166.

**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?