Chirurgická léčba pleuropulmonální tuberkulózy

Počet nemocných, kteří vyžadují chirurgickou léčbu specifického zánětu v pleuropulmonální lokalizaci, není v současné době vysoký…

MUDr. Pavel Fiala, CSc., MUDr. Stanislav Černohorský, MUDr. Jan Čermák, MUDr. František Petřík, MUDr. Tomáš Masařík

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Na Bulovce, Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, IPVZ Praha, Subkatedra TRN

 

Klíčová slova

 

indikace chirurgické léčby • komplikace plicní tuberkulózy • hemoptýza • spontánní pneumotorax • dekortikace • pleurektomie • torakoplastika

 

Počet nemocných, kteří vyžadují chirurgickou léčbu specifického zánětu v pleuropulmonální lokalizaci, není v současné době vysoký. Nejvíce nemocných pro tuberkulózu (TB) bylo chirurgicky léčeno v první polovině minulého století. Základem léčby bylo snížení objemu postižené plíce, protože specifický zánět se ve stlačené plicní tkáni s omezeným přístupem kyslíku lépe hojí. V tomto období byly do chirurgické léčby zavedeny torakoplastiky, kolapsová terapie a torakoskopie, která se používala k přerušování adhezí při zakládání pneumotoraxů. Po zavedení účinné chemoterapie tuberkulózy dramaticky poklesl počet nemocných a zúžily se indikace chirurgických výkonů. Světová zdravotnická organizace řadí ČR do skupiny zemí s nízkou incidencí TB(1). Souilamas a spol.(2) však referují o zvýšení incidence ve Francii počínaje rokem 1990 a Van Leuven a spol.(3) uvádějí, že dochází celosvětově ke zvýšení incidence nemocných s MDR TB (multi-drug resistant tuberculosis). Ačkoli v ČR nedochází k celkovému zvýšení počtu nemocných s TB, bylo zjištěno zvýšení incidence plicní TB v rizikových skupinách obyvatelstva v souvislosti s migrací obyvatelstva, i. v. aplikací drog, u bezdomovců a při nedodržování léčby antituberkulotiky.

Vzhledem k těmto okolnostem a na základě zkušeností z vlastního pracoviště uvádíme přehled indikací k chirurgické léčbě komplikací plicní TB .

Indikace k chirurgické léčbě komplikací plicní TB můžeme rozdělit do tří skupin (Tab.).

1. Resekční výkony při neúčinné chemoterapii, které přicházejí v úvahu u nemocných s MDR TB a u nemocných s mykobakteriózami, kteří jsou rezistentní na medikamentózní léčbu.

MDR TB je definována jako onemocnění vyvolané kmenem Mycobacterium tuberculosis rezistentním nejméně na dvě základní antituberkulotika, tj. na izoniazid a rifampicin. Rezistence je buď primární, kdy dojde k nákaze rezistentním kmenem mykobaktéria, nebo sekundární, kdy se rezistence vyvine v průběhu onemocnění, nejčastěji vlivem nesprávně vedené léčby nebo jejím přerušováním při nespolupráci nemocného. Rezistence na antituberkulotika se v průběhu onemocnění rozšiřuje. Léčba MDR TB je obtížná, protože antituberkulotika 2. řady jsou méně účinná než základní antituberkulotika, jsou více toxická a vysoce finančně náročná. Resekční léčba je indikována u nemocných, u kterých pro rozšíření rezistence na antituberkulotika zbývá jen nedostatečný léčebný režim a u kterých je plicní postižení lokalizované tak, že je lze chirurgickým výkonem odstranit. Resekce je v těchto případech indikována 2 měsíce po zavedení nejúčinnější možné antituberkulotické léčby, ve které se má k zamezení recidivy pokračovat 18 měsíců po operaci(4, 5).

Mykobakteriózy jsou onemocnění vyvolaná netuberkulózními mykobaktériemi (MOTT – mycobacteriosis other than tuberculosis), která jsou méně citlivá na antituberkulotika než Mycobacterium tuberculosis. Léčba je nejobtížnější u onemocnění vyvolaných Mycobacterium avium-intracellulare a Mycobacterium xenopi, která jsou rezistentní na pyrazinamid a izoniazid, i když ke zlepšení výsledků došlo po zavedení režimů s klaritromycinem. U mykobakterióz se zvažuje resekce u lokalizovaných forem při přetrvávající bakteriologické pozitivitě sputa. Po výkonu je nutné pokračovat v léčbě dalších 12 měsíců(4, 5). Indikační kritéria a operační řešení u nemocných s MDR TB a MOTT jsou již všeobecně řadou autorů přijímána(2, 3, 6, 7).

Při indikaci nemocných k operaci s MDR TB a MOTT není v současné době možné s jistotou zjistit, zda mykobaktéria nejsou též přítomna v jiných částech plicního parenchymu, které nevykazují podle nálezu radiodiagnostických (RDG) metod patologické postižení. Možnost výskytu rezistentních baktérií v lymfatických uzlinách, mikrokavitacích a drobných bulách je pravděpodobná(3). Vzhledem k této možnosti je některými autory indikován větší rozsah plicní resekce, než je určeno podle RDG vyšetřovacích metod. Ve většině případů se však postupuje tak, že je plicní resekcí odstraněna RDG zjištěná postižená část plicního parenchymu. Určit riziko pravděpodobnosti relapsu onemocnění je však velmi nesnadné.

2. Nemocní, u nichž TB zánět způsobil intraparenchymové ireparabilní změny, které mohou být příčinou dalších komplikací.

K těmto změnám náleží:

A) Lokalizované bronchiektázie, které jsou příčinou opakovaných hemoptýz, může v nich vzniknout aspergilom nebo aspergilová bronchitida, jsou zdrojem opakovaných i nespecifických zánětů s expektorací hnisavého sputa. Vzhledem k tomu, že se většinou jedná již o nemocné bez aktivní TB, je možné provést parenchym šetřící výkon.

B) Při TB může vzniknout stenóza bronchu, která může být příčinou atelektázy či bronchopneumonie za stenózou a úplné destrukce plicního parenchymu. Nejčastěji vzniká tato stenóza jako následek postižení hilových uzlin, ale může být způsobena vlastním TB zánětem stěny bronchu – TB endobronchitidou, která se častější vyskytuje v Číně a Japonsku(8). Chirurgické řešení je ve většině případů možné jen resekcí plicního parenchymu, který bývá často destruován, ale ve výjimečných případech, kdy plicní parenchym je funkční, je možné se pokusit provést bronchoplastickou operaci (manžetová resekce nebo jiný druh plastiky), která je však v terénu postiženém chronickými zánětlivými změnami velmi obtížná. V případě kontraindikace operačního výkonu přichází do úvahy zavedení stentu do místa stenózy (dovoluje-li to však její lokalizace).

C) Kaverna, která se nezmenšuje a dutina přetrvává, je indikována k operačnímu výkonu, protože může být osídlena aspergilem (Obr. 1).

D) Aspergilom v TB kaverně je nespornou indikací k operaci, dovolí-li to stav nemocného.

E) U některých nemocných není možné vyloučit výskyt bronchogenního karcinomu v jizvě po TB procesu. Ani CT vyšetření nemůže v takových případech tuto možnost zcela vyloučit, a proto je u těchto nemocných indikována plicní resekce s peroperační biopsií ložiska.

F) Otázka indikace tuberkulomu k operaci je diskutabilní. V případě, že podle RDG metod a při průběžném sledování nemocného nedochází k podezření na malignitu, není nutné tyto nemocné indikovat k operaci.

G) Lokalizovaný destruovaný plicní parenchym je afunkční a může být zdrojem nespecifických zánětlivých komplikací. Proto je v indikovaných případech vhodné uvažovat o plicní resekci.

3. Důvodem chirurgické intervence u nemocných se specifickým zánětem plic jsou však též akutní komplikace, které toto onemocnění způsobuje.

Hemoptýza,ohrožující nemocného exsangvinací nebo sufokací po obturaci dýchacích cest krevními koaguly, může být důvodem k chirurgickému zákroku. Pokud se nepodaří hemoptýzu léčit konzervativně nebo embolizací krvácející přívodné tepny(9) (většinou větev a. bronchialis), je možné pokusit se o stavění krvácení pomocí obturace bronchu, ze kterého je krvácení pozorováno pomocí uzávěru balónkovým katétrem (Fogartyho katétr) nebo speciálním endobronchiálním katétrem, který je zaváděn během bronchoskopie. Tento postup však vyžaduje spoluúčast anesteziologa. Při pokračujícím krvácení, které je větší jak 600 ml/24 hodin, je indikován chirurgický výkon. Při indikaci k operačnímu výkonu je však bezpodmínečně nutné znát přesnou lokalizaci zdroje krvácení. To se však nemusí při masívním krvácení ani při bronchoskopickém vyšetření ozřejmit vzhledem k přítomnosti krve v celém tracheobronchiálním stromu a je nutné spoléhat pouze na CT vyšetření. V případě život ohrožujícího krvácení z Rasmussenova aneuryzmatu je většinou možné na základě RDG lokalizace plicní kavity usuzovat, z kterého plicního laloku krvácení pochází. Je nutné předpokládat, že u nemocného může být příčinou krvácení také současně se vyskytující mycetom (aspergilom). U těchto nemocných však je embolizace méně úspěšná, protože četné arteriální spojky probíhající přes stěnu hrudní mohou být příčinou, proč se embolizace nemusí zdařit. Navíc ke krvácení u těchto nemocných přispívá zvýšená krvácivost díky zvýšené hladině oxalátu v séru. Operační řešení těžkého krvácení vyžaduje většinou plicní resekci. Bez plicní resekce nelze většinou stav řešit, protože vyhledání krvácející cévy není technicky možné.

Dalším důvodem k chirurgickému výkonu jsou nemocní se specifickým empyémem. Čistě specifickou infekcí vyvolaný empyém je vzácný, u většiny nemocných se specifický empyém během krátké doby trvání stává smíšeným. Vzniká na podkladě rozpadu mnohočetných subpleurálně uložených tuberkulózních ložisek. Při rozpadu většího tuberkulózního ložiska může dojít ke komunikaci bronchiálního stromu s pleurální dutinou a ke vzniku bronchopleurální píštěle.

Místní terapie empyému probíhá ve třech fázích. V první fázi, která je prakticky akutní, je nutné evakuovat empyémovou dutinu hrudní drenáží. V případě akutně probíhajícího empyému (smíšeného s anaerobní složkou) je často nutné derivovat hnis tzv. pleurostomií (torakostomií) (Obr. 2).

Ve druhé fázi je prováděna místní debacilizace empyémové dutiny pomocí opakovaných laváží antiseptickými roztoky. Během této fáze je empyémová dutina zbavována hnisu, buněčného detritu a tvořících se fibrinových náletů. K urychlení této fáze je možné aplikovat (případně i opakovaně) do pleurální dutiny streptázu (250000 IU).

Poslední fází v léčbě empyému je zrušení samotné empyémové dutiny. Ve většině případů se to děje spontánně tím, že se plicní parenchym rozvine a viscerální pleura se přiblíží k nástěnné pleuře a dutina tak zaniká. V případě déletrvajících zánětů, tak jak to u TB bývá, je však viscerální i parietální pleura pokryta fibrózní tkání, která svou retrakcí brání plicní tkáni se rozvinout. V těchto případech je nutné zbytkovou dutinu zrušit dekortikací a pleurektomií nebo případně torakoplastikou (viz níže).

Vznikne-li u nemocného s plicní TB spontánní pneumotorax (SPNO), je většinou jeho příčinou subpleurálně uložený specifický proces, jehož perforace vede k SPNO. U nemocných s plicním parenchymem destruovaným TB zánětem může mít tato příhoda fatální následky. SPNO je velmi brzo následován rozvojem empyému. U většiny postižených nemocných je iniciální léčba stejná jako u empyému hrudníku, tj. provedení hrudní drenáže. K rozvinutí plíce a konzervativnímu vyléčení však u nemocných většinou nedochází a je nutné počítat s další chirurgickou léčbou.

Chirurgická léčba komplikací plicní TB je obtížná a má četná úskalí. Příprava těchto nemocných k výkonu musí být zaměřena na realimentaci nemocných (popřípadě i parenterální výživou), na dechovou rehabilitaci, přísný zákaz kouření a na antibiotickou terapii patologické nespecifické mikrobiální flóry získané ze sputa. U nemocných, u kterých jsou plánovány výkony pro intraparenchymové změny a u nichž se nejedná o aktivní formu TB, je nutno zvážit preventivní podávání antituberkulotik před operačním výkonem. Chemoterapie u nemocných s MDR TB a MOTT byla již zmíněna na začátku tohoto sdělení. Veškerá předoperační příprava nemocného musí směřovat k tomu, aby incidence pooperačních komplikací, která je u těchto nemocných vyšší než u operovaných pro jiné onemocnění, byla co nejnižší(10).

Arzenál operačních výkonů používaných v chirurgii komplikací plicní TB je stejný jako u nemocných s jinými onemocněními. Některé výkony prováděné pro TB mají však svoji chirurgicky „specifickou“ problematiku, pooperační průběh a vyšší pravděpodobnost pooperačních komplikací.

Plicní resekce jsou často prováděny extrapleurálně vzhledem k obliterované pleurální dutině. Již tento postup je většinou sledován zvýšeným peroperačním, ale i pooperačním krvácením. Intraperikardiálnímu podvazu cévních struktur je vhodné se vyvarovat, protože může dojít k perikarditidě. Každý nemocný po plicní resekci pro TB, zejména po pneumonektomii, je ohrožen vznikem bronchopleurální píštěle. Tato komplikace je život ohrožující, a proto je nutné během výkonu na možnost této komplikace pomýšlet a zajistit pahýl uzavřeného bronchu např. lalokem vytvořeným z interkostálních svalů (Obr. 3). Další závažnou komplikací po plicní resekci pro TB je, že zbývající plicní parenchym se zcela nerozvine a vznikne reziduální prostor, který je ohrožen specifickým empyémem. V takovém případě je nutné provést torakoplastiku nad tímto prostorem, aby vymizel. Úmrtnost po plicních resekcích pro TB není většinou vyšší než po resekcích pro jiná onemocnění. Souilamas a spol.(2) uvádějí úmrtnost po plicních resekcích 0,61 %, ale Pomerantz(11) uvádí mortalitu až 5 % po plicních resekcích. Počet pooperačních komplikací se pohybuje v rozmezí 13,5–25 %(2, 3,11).

U nemocných s chronickým empyémem a zbytkovou dutinou nelze dosáhnout zániku dutiny pouhou drenáží a v takovém případě je nutné provést dekortikaci a pleurektomii (empyemektomii). Při této operaci je odstraňována pyogenní membrána z povrchu plíce a současně prováděna parietální pleurektomie. Výkon je často spojen se zvýšeným kapilárním krvácením. Cílem operace je, aby viscerální pleura, zbavená pyogenní membrány, srostla s hrudní stěnou. Po operaci by neměl vzniknout reziduální prostor. Při empyémech spojených s bronchopleurální píštělí je nutné provést uzávěr píštěle, většinou pomocí svalových laloků nebo pomocí cípu omenta. Mortalitu uvádějí Massard a Wilhm(12) v rozmezí 0–8% v závislosti na tíži onemocnění a celkovém stavu nemocného.

V případě, že plicní tkáň je poškozena předchozím zánětem, není možné předpokládat rozvinutí plíce a není možné technicky provést empyemektomii, je nutné zbytkovou dutinu likvidovat torakoplastikou. Torakoplastika, u které je provedena resekce např. I.–VII. žebra v důsledku reziduální zánětlivé dutiny zaujímající celý hemitorax, je výkon narušující výrazně statiku páteře nemocného a má také následky kosmetické (Obr. 4). V současné době, kdy je většinou prováděna extraperiostální torakoplastika, nejsou však tyto změny tak výrazné, protože regenerát kosti vznikající z ponechaného periostu vytvoří poměrně rigidní stěnu, takže deformita páteře není tak významná. Torakoplastika, které má za účel likvidovat nevelkou zbytkovou dutinu a jsou při ní odstraněna např. pouze 3–4 žebra, nemá takové nepříznivé následky pro nemocného. Komplikací po provedené torakoplastice je ponechání části zbytkové dutiny, která může být příčinou recidiv empyému. V takových případech je nutné reoperací zbytkovou dutinu zrušit. Pooperační mortalita u nemocných po torakoplastice je přibližně 2krát vyšší než po plicních resekcích pro karcinom a činí podle Young a Ungerleider(13) 10,0 %. Vyšší pooperační mortalita je dávána do souvislosti s chronickým onemocněním, pro které je výkon prováděn.

Závěr

V předloženém sdělení jsme chtěli upozornit na možnosti chirurgické léčby u některých forem komplikované pleuropulmonální TB. Počty provedených výkonů pro toto onemocnění nejsou v ČR vysoké, ale vzhledem k zmíněným změnám socioekonomickým a k migraci obyvatelstva lze předpokládat, že chirurgická léčba TB bude indikována častěji než dosud, i když nebude docházet ke zvýšení incidence TB v ČR. Je však pravděpodobné, že se budou vyskytovat častěji formy onemocnění, které si chirurgickou léčbu vyžádají.

 

1. TRNKA, L., DAŇKOVÁ, D., KREJBICH, F. Tuberkulóza v České republice v roce 2000. Čas Lék čes, 2002, 141, s. 449–455.

2. SOUILAMAS, R., RIQUET, M., Le PIMPEC BARTHES, F., et al. Surgical treatment of active and sequelar forms of pulmonary tuberculosis. Ann Thorac Surg, 2001, 71, p. 443–447.

3. VAN LEUVEN, M., DE GROTT, M., KAREN, P., et al. Pulmonary resection as an adjunct in the treatment of multiple drug-resistant tuberculosis. Ann Thorac Surg, 1997, 63, p. 1368–1372.

4. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156, p. S1–S25.

5. CROFTON, J., CHAULET, P., MAHER, D., et al. Guidelines for the Management of Drug-resistant Tuberculosis. Geneva : World Health Organisation, 1997, p. 48.

6. RIZZI, A., ROCCO, G., ROBUSTELLINI, M., et al. Results of surgical management of tuberculosis: experience in 206 patients undergoing operation. Ann Thorac Surg, 1995, vol. 59, no. 4, p. 896–900.

7. TREASURE, RL., SEAWORTH, BJ. Current role of surgery in Mycobacterium tuberculosis. Ann Thorac Surg, 1995, vol. 59, no. 6, p. 1405–1407.

8. SO, SY., LAM, WK., YU, DY. Rapid diagnosis of suspected pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy. Tubercle, 1982, 63, p. 195–200.

9. MAL, H. RULLON, I., MELLOT, F., et al. Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest, 1999, 115, p. 996–1001.

10. POMERANTZ, M., MADSEN, L., GOBLE, M., et al. Surgical management of resistant mycobacterial tuberculosis and other mycobacterial pulmonary infections. Ann Thorac Surg, 1991, vol. 52, no. 5, p. 1108–1111.

11. POMERANTZ, M. Surgery for the management of Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infection of the lung. In SHIELDS, TW. (Ed.), General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins, 2000, p. 2437.

12. MASSARD, G., WIHLM, JM. Tuberculous and fungal infection of the pleura. In SHIELDS, TW. (Ed.), General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia : Lippincott, Williams & Wilkins, 2000, p. 717–731.

13. YOUNG, WG., UNGERLEIDER, RM. Surgical approach to the chronic empyema: thoracoplasty. In DESLAURIERS, J., LACQUET, LK. (Eds), Thoracic surgery: Surgical management of pleural diseases. St. Louis : Mosby, 1990, p. 247–255.

e-mail: fialap@fnb.cz

 

Literatura

Tab. – Přehled indikací k chirurgické léčbě u nemocných s pleuropulmonální TB

1. Rezistence na antituberkulotika

A) medikamentózní rezistence u nemocných s TB

B) nemocní s mykobakteriózou jinou než TB (NTM, MOTT)

2. Intraparenchymové následky zánětu

A) lokalizované bronchiektázie

B) bronchiální stenóza

C) perzistující kaverna

D) TB kaverna s aspergilomem

E) podezření na karcinom v TB jizvě

F) tuberkulom

G) TB destruovaný plicní parenchym

3. Akutní komplikace specifického zánětu

A) hemoptýza

B) empyém hrudní

C) spontánní pneumotorax

Obr. 1 – CT obraz aspergilomu v TB kaverně

Obr. 2 – Pleurostomie u nemocného s TB empyémem

Obr. 3 – Pahýl bronchu zajištěn svalovým lalokem z mezižebří

Obr. 4 – Stav po torakoplastice pro specifický empyém

Chirurgická léčba pleuropulmonální tuberkulózy
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů