Chirurgická léčba rakoviny plic

Úloha chirurgie je nezastupitelná zejména v léčbě časných stadií rakoviny plic. Operace je významnou součástí léčby také u lokálně pokročilých nádorů, samozřejmě v rámci kombinovaných protokolů.
V následujícím sdělení se autor věnuje technickému popisu typických i méně obvyklých operací pro nemalobuněčnou plicní rakovinu, podrobněji jsou popsány možnosti řešení zvláštních situací v onkologické plicní chirurgii. Několik vět je věnováno malobuněčnému karcinomu a problematice lymfadenektomie.

Summary

Klein, J. Surgical treatment of lung cancer

The role of surgery is indispensable especially in early stages of lung cancer treatment. Of course, it plays also an important role in the combined protocol for treatment of locally advanced tumors. In this article the author deals with technical specification of typical and less common operations for non-small cell lung cancer, possible solutions for specific situations in oncologic lung surgery are described in more detail. Several sentences are devoted to small cell cancer and lymphadenectomy issues.

Terapie časných stadií rakoviny plic je jasnou doménou chirurgie. Také u lokálně pokročilých nádorů hraje chirurgie nezastupitelnou roli, samozřejmě, v rámci kombinovaných léčebných protokolů.(1, 2, 3) Tak jako je nepředstavitelný úspěch systémové terapie bez lokální kontroly tumoru, bez systémové léčby má chirurgie lokálně pokročilých stadií plicní rakoviny oprávnění jen ve zcela raritních indikacích. Posouzení operability v multidisciplinární komisi za účasti zkušeného hrudního chirurga je základním kamenem konstrukce terapeutického plánu. Bohužel, většiny nemocných je rakovina plic diagnostikována ve stadiu vylučujícím kurativní zásah, proto nelze opomenout význam prevence a včasné diagnostiky.(4, 5, 6) Podrobný článek prof. Kolka v tomto Focusu v maximální míře uvádí i chirurgickou indikační rozvahu danou typem a stadiem nádoru. V tomto článku je tedy věnována pozornost především popisu operací pro nemalobuněčnou plicní rakovinu, v menším rozsahu potom operacím při malobuněčném karcinomu a problematice lymfadenektomie.

Neanatomické plicní resekce

Jde o operace, při kterých je plicní tkáň odstraněna neanatomickým způsobem. Nejsou respektovány intersegmentální ani interlobární hranice, nejsou individuálně ošetřeny či ligovány žádné definované anatomické struktury plíce. Rozsah takové resekce by neměl přesahovat objem jednoho segmentu – pak by byl vhodnější anatomický výkon (segmentektomie). Indikace extraanatomických plicních resekcí jsou v chirurgii primárního karcinomu plic omezené, zatímco v chirurgické léčbě sekundárních plicních nádorů jsou metodou volby. V dnešní době mohou sloužit jako metoda lokální kontroly tumoru u nemocných se závažným omezením ventilace nebo jako diagnosticko-terapeutický výkon u ložisek neznámé etiologie. Jsou akceptovatelné jako řešení metachronních kontralaterálních ložisek po pneumonektomiích. Klasický (otevřený) postup však v dnešní době bývá nahrazován miniinvazívními postupy, protože samotná torakotomie znamená bezprostředně někdy větší pooperační restrikci ventilačních funkcí než vlastní plicní resekce.

Klínovitá resekce

Má od dob Tuffiera (1891) přibližně stejnou podobu. Na desuflovanou plíci se naloží klínovitě svorky (Péanovy, cévní apod.) přibližně ve vzdálenosti 1 cm od patologické léze. Pod svorkami se prošije plicní tkáň jednotlivými matracovými stehy, úsek plíce mezi svorkami se resekuje a po povolení svorek se resekční linie ještě přešijí pokračujícími stehy. Reziduální krvácení či únik se ošetří dodatečnými stehy nebo koagulací. Tímto způsobem lze odstranit menší periferní ložiska nejlépe při hranách plicních laloků. Ložiska větší velikosti vzdálenější od okrajů plíce a hlouběji v parenchymu nejsou k tomuto typu výkonu vhodná.

Precizní excize

Tento způsob spočívá v pečlivé koagulaci plicní tkáně v přibližně 12 cm širokém bezpečnostním lemu kolem tumoru od povrchu do hloubky a v následné excizi vymezené části plicního parenchymu. Reziduální kavita pak má tvar komolého kužele směřujícího hrotem k sekundárnímu hilu operovaného laloku. Při postupu kauteru do hloubky je nutno v resekční linii ligovat drobné cévy a průdušky, jejichž kalibr se samozřejmě zvětšuje od povrchu do hloubky. Pokud jsou tyto struktury bezpečně ošetřeny, nebývá po takové excizi větší únik vzduchu ani krvácení ze stěn dutiny.

Termoablace

Okrajový význam má metoda termoablace plicních nádorů. Principem je zavedení speciální sondy do plicního nádoru, která účinkuje na principu mikrovlnné trouby: teplo vyvinuté na konci sondy přehřeje nádorovou tkáň v určitém definovatelném rozsahu od hrotu sondy. Dojde k tepelné destrukci bílkovin v kulovité zóně určené umístěním hrotu sondy a silou a délkou působení vysokofrekvenčních kmitů. Přes značně optimistické první reference o použití této metody u inoperabilních plicních nádorů je třeba zdůraznit, že se jedná o metodu hrubě paliativní, která nemůže nahradit chirurgickou resekci tam, kde je indikovaná a proveditelná.

Anatomické plicní resekce

Segmentektomie

Segmentální resekcí rozumíme odstranění jednoho nebo více bronchopulmonálních segmentů na podkladě anatomické disekce v intersegmentálních hranicích po, resp. za selektivního přerušení a uzávěru segmentální tepny, průdušky a intrasegmentálních žil. Z anatomických souvislostí vyplývá, že průduška i tepna segmentu jsou většinou anatomicky dobře definovány a jejich bezpečná identifikace a ligatura či sutura jsou základním výchozím manévrem segmentektomie. Každý segment má většinou jednu nebo více intrasegmentálních žil probíhajících paralelně s bronchem, pro samotný výkon však mají význam pouze podružný. Žilní krev z bronchopulmonálního segmentu je drénována do intersegmentálních žil vždy ze dvou či více sousedících segmentů. Tato vaskulatura musí být při segmentektomii zachována, protože zabezpečuje odtok žilní krve z ponechaných segmentů. Neuvážené podvazy intersegmentálních žilních kmenů mohou vést k infarzaci plíce a dalším druhotným komplikacím. Intersegmentální rovina s ponechaným intersegmentálním žilním větvením je nejlepším dokladem správně volené hranice resekce (Obr. 1).

Obr. 1 – Obvyklé segmentektomie (S2, S1, S6 vpravo)

První segmentektomii provedl v roce 1939 Churchill. Overholt v roce 1951 zpracoval chirurgickou problematiku resekce jednotlivých segmentů obou plicních křídel. Samotný postup byl vypracován pro zánětlivá onemocnění, zejména pro tuberkulózu a bronchiektázie. S úbytkem těchto indikací, způsobeným zejména zavedením antibiotik a tuberkulostatik do terapie zánětlivých onemocnění a zavedením staplerové techniky do běžných plicních operačních postupů, se segmentální resekce dostaly mimo běžné spektrum operativy hrudněchirurgických pracovišť, protože onkologická chirurgie se k těmto menším výkonům stavěla vždy rezervovaně. Existovala sice pracoviště, která prováděla segmentektomie u tumorů T1N0, ale jejich sestavy 5-35 % lokálních recidiv. V plicní onkochirurgii nadále platí axiom, že lobektomie je nejmenším výkonem pro plicní karcinom, pokud to kardiorespirační funkce a operační nález dovolují.

Segmentální resekci lze v případě plicního karcinomu akceptovat, pokud nádor může být odstraněn s bezpečnostním lemem nepostižené plíce a ventilační rezerva nemocného nedovoluje větší výkon. Segmentektomie má za těchto kautel výhodu oproti extraanatomickým a staplerovým resekcím, protože respektuje anatomické a fyziologické hranice bronchopulmonálního segmentu včetně jeho lymfatické drenáže. Dovoluje odstranit cíleně uzliny daného segmentu oproti staplerovým resekcím nedeformuje zbývající lalok a ponechává funkční veškerou zbylou plicní tkáň. V poslední době je patrná určitá renesance segmentektomií pro malé periferní tumory (T1), zejména dobře diferencované bronchioloalveolární karcinomy, jejich role však zatím nebyla jednoznačně definována.(7, 8)

Lobektomie (bilobektomie)

Lobektomie je nejčastějším typem operace pro plicní karcinom. V klasické podobě se jedná o odstranění jednoho nebo dvou plicních laloků cestou preparace anatomické interlobární štěrbiny, selektivních ligatur plicních tepen a žil a spolehlivého uzávěru pahýlu průdušky. Z onkologického hlediska je dostačující pro malé a periferní karcinomy bez lymfatické či hematogenní diseminace. U nemocných s limitem respirační rezervy či porušenými kardiálními funkcemi představuje přijatelný kompromis i pro tumory větší nebo uložené centrálněji – často i v podobě bronchoplastické nebo angioplastické resekce. Kromě lymfadenektomie uzlin plicního hilu a mediastina má zásadní význam také pečlivá lymfadenektomie intrapulmonálních a interlobárních uzlin (Obr. 2).

Obr. 2 – Pravý horní lalok s nádorovou kavernou

Pneumonektomie

Nekomplikovaná pneumonektomie patří mezi jednodušší torakochirurgické výkony. Jde o amputaci orgánu, jehož jednoduchá bronchovaskulární stopka je přesně definována. Ošetření jednotlivých struktur je v nekomplikované situaci běžnou rutinou. Naopak při infiltraci plicního hilu nádorem, který prorůstá i do mimoplicních struktur nebo infiltruje extrapulmonální úseky struktur plicní stopky, může být pneumonektomie neobyčejně svízelná až nemožná.

V současné době je pneumonektomie rezervována pro pokročilé plicní karcinomy, které nejsou řešitelné dostatečně radikálně menšími resekčními výkony. Pro zánětlivá onemocnění, jako jsou např. bronchiektázie či tuberkulóza a pro jiné nezhoubné plicní léze, je pneumonektomie řešením naprosto výjimečným a neobvyklým, a to již déle než půl století, od objevu účinných antibiotik a chemoterapeutik. V případě pneumonektomie pro karcinom lze akceptovat tento časový sled podvazu, resp. přerušení jednotlivých struktur plicní stopky: 1. plicní tepna, 2. plicní žíly, 3. bronchus. Uzliny dolního kompartmentu lze odstranit před podvazem dolní plicní žíly, uzliny bifurkační při preparaci bronchu, uzliny horního mediastinálního kompartmentu nakonec po definitivním ošetření průdušky.
Principiálně by měly být z hlediska možné diseminace maligních buněk při manipulaci s nádorem podvázány nejprve plicní žíly. Protože však tato okolnost nebyla jednoznačně potvrzena, a navíc to v některých situacích není ani možné, preferujeme podvaz plicní tepny jako první struktury plicního hilu z důvodu menší krevní ztráty, pokud to není lokálními okolnostmi vyloučeno.

Pneumonektomie s intraperikardiálními podvazy plicních cév

Nepříznivý operační nález si někdy vynutí intraperikardiální preparaci plicních cév. Většinou to je u centrálních plicních karcinomů, které infiltrují hilové struktury plíce až k srdci, z nich častěji plicnici a horní plicní žílu. Dolní plicní žíla bývá takovou infiltrací vzácněji. Její zkrácení však může být způsobeno paketem mízních uzlin (interlobárních, paraezofageálních a v lig. pulmonale) nebo komedonovým růstem nádoru dolního plicního laloku. Intraperikardiální preparace struktur plicního hilu může až nečekaně usnadnit identifikaci a podvaz plicní tepny a plicních žil, při nutnosti resekce levé síně či infiltrovaného ouška je intraperikardiální přístup samozřejmou podmínkou. V nepřehledné situaci může otevření perikardu navíc ušetřit čas a umožňuje vyhnout se rizikové preparaci a poranění zejména plicní tepny a jejích prvních segmentálních větví v situaci, kdy je kmen plicnice infiltrován tumorem či přitažen k perikardu. Perikard po discizi neuzavíráme zcela vodotěsně z důvodu prevence možné tamponády. Ponechaný otvor v perikardu však nesmí být tak veliký, aby dovolil luxaci srdce.

Bronchoplastické plicní resekce

Zahrnují excizi části stěny bronchiálního systému s následnou rekonstrukcí. Pokud je spolu s resekcí stěny průdušky nutná i resekce pulmonální tepny, hovoříme o bronchovaskuloplastice (angiobronchoplastice). První bronchoplastickou manžetovou (sleeve) resekci pro karcinom provedl v roce 1952 Allison. Operace na bronchiálním systému byly původně vypracovány pro řešení pozánětlivých a postspecifických stenóz dýchacích cest. Prosté bronchotomie sloužily a dodnes slouží k řešení benigních nádorů dýchacích cest. S rozšířením indikačního spektra u bronchogenního karcinomu počet bronchoplastických výkonů podstatně narostl. U tzv. parenchym-šetřících operací jsou dnes bronchoplastiky prováděny zejména u nemocných, kterým není z důvodů limitované kardiorespirační rezervy možné provést onkologicky indikovaný výkon (pneumonektomii) a lokální nález, resp. infiltrace bronchu nedovoluje nález řešit prostou lobektomií (bilobektomií).

Rozeznáváme tyto základní typy bronchoplastik: 1. Klínová (wedge) excize bronchiální stěny s direktní suturou 2. Manžetová (sleeve) resekce segmentu průdušky s anastomózou mezi centrálním a periferním pahýlem průdušky 3. Bronchovaskuloplastika (angiobronchoplastika) Pro úspěšné hojení anastomózy je nezbytné zachovat dostatečné prokrvení stěny pahýlů průdušky po resekci, dalšími zásadami výkonu na průduškách jsou šetrná manipulace s bronchiální sliznicí a anastomóza bez tahu. Neposlední důležitou podmínkou je zachování dostatečného průsvitu operované průdušky, což je nejlepší prevencí mukostázy a následných infekčních komplikací.

Angioplastické operace na plicní tepně

První tangenciální resekci plicní tepny ošetřil přímou suturou Allison v roce 1952. Vzhledem k topografii bronchu a tepny se angioplastiky provádějí nejčastěji při odstupech horních segmentálních plicních artérií vlevo. Rozeznáváme tyto typy angioplastik: 1. Excize stěny a přímá sutura 2. Excize stěny a plastika defektu záplatou 3. Manžetová resekce tepny a přímá sutura 4. Manžetová resekce tepny a rekonstrukce cévní náhradou 5. Kombinace s bronchoplastikou: angiobronchoplastika Pooperační mortalita bronchoplastických a angioplastických operací se pohybuje mezi 2-12 %. Je to dáno tím, že jde o náročnější operaci prováděnou obecně u rizikovějších pacientů.
Dlouhodobé přežití po angioplastických, bronchoplastických i kombinovaných angiobronchoplastických výkonech odpovídá ve velkých sestavách přežívání po lobektomiích v obdobných indikacích, samozřejmě v závislosti na TNM stadiu a rozsahu lymfogenní diseminace (Obr. 3).

Obr. 3 – Princip angiobronchoplastiky (horní lalok vlevo)

Operace Pancoastova tumoru

Nádor apexu plíce s typickou klinickou symptomatologií popsal v roce 1932 Pancoast. Jeho charakteristickými znaky jsou bolest vystřelující do paže, Hornerův syndrom, destrukce žeber a atrofie svalů ruky. Jde o karcinom, který v prostoru pleurální kupuly infiltruje proximální žebra, dolní kořeny brachiálního plexu, krční sympatikus a případně subklaviální cévní svazek. Až do 50. let minulého století byl tento nádor považován za inoperabilní, od této doby se však datují první zmínky o operacích Pancoastova tumoru a o jejich dlouhodobých výsledcích. Nicméně, Pancoastův tumor se všemi rozvinutými příznaky je operabilní naprosto výjimečně. V běžné klinické praxi se tímto termínem rozumí každý tumor apexu plíce s neurologickou symptomatologií. Pokud jsou vyloučeny vzdálené metastázy a mediastinální lymfadenopatie, není infiltrace žeber ani míšních kořenů jednoznačnou kontraindikací operace. Indukční radioterapie patří u Pancoastova tumoru ke standardnímu postupu, dávkou 30-35 Gy se předozařuje apex plíce, nadklíček a axila. Maligní lymfadenopatie mediastina indikuje rozšíření indukční léčby o chemoterapii. Definitivní restaging by pak měl zahrnovat mediastinoskopii. Pouze negativní nález v mediastinálních při biopsii opravňuje pokus o radikální resekci. Ani ten však nemusí být úspěšný, například při nepoznané hlubší infiltraci obratlů, jícnu apod. (Obr. 4).

Obr. 4 – Resekce Pancoastova tumoru

Problematika rozšířených plicních resekcí

Při svém růstu mohou plicní nádory infiltrovat kteroukoli okolní tkáň či strukturu. Pokud však trvá lokální charakter růstu nádoru, může být lokální terapie úspěšná. Operace takových nádorů však nejsou bez rizika, proto je nanejvýš nutná přísná selekce nemocných a takové operace jsou nabízeny nemocným s největší šancí na trvalý nebo alespoň dlouhodobý úspěch. V rámci předoperační rozvahy musí být s maximální možnou jistotou vyloučeny vzdálené metastázy. Maligní mediastinální lymfadenopatie je obecně kontraindikací operace, nicméně moderní protokoly indukční terapie ve velkém procentu dosahují parciální nebo úplnou remisi v primárním nádoru a (nebo) v uzlinách. V takové situaci je indikován restaging a zvažována operace. Z chirurgického pohledu lze indikace rozšířených resekcí rozdělit podle klasifikace TNM.

Parametru T3 odpovídá infiltrace struktur, které nemají vitální význam a jejichž funkce nemusí být bezpodmínečně nahrazena. Sem řadíme infiltraci hrudní stěny, bránice, infiltraci vyjmenovaných mediastinálních struktur (mediastinální pleura, perikard, n. phrenicus, v. azygos, vlastní plicní tepna). Dále sem patří infiltrace hlavního bronchu méně než 2 cm od kariny a infiltrace struktur kupuly pleurální při Pancoastově tumoru (plexus brachialis, proximální žebra, subklaviální cévní svazek, krční sympatikus). T4 nádory dělí Grunewald (2000) na potenciálně resekabilní (infiltrace horní duté žíly, kariny, dolní části průdušnice, levé předsíně) – T4(1) a na definitivně neresekabilní (infiltrace jícnu, obratlů, maligní pleurální či perikardiální výpotek) – T4(2).

Operace nádorů T3

Resekce hrudní stěny

Infiltrace hrudní stěny bývá popisována asi u 5 % plicních nádorů. Vedoucím klinickým příznakem je bolest. Úkolem chirurga je kompletní resekce plíce s nádorem v bloku s infiltrovanou hrudní stěnou. Zásadním požadavkem je dosažení nádoru prostých resekčních linií na všech strukturách. Při infiltraci hrudní stěny je primární plicní nádor uložen periferně, takže dosažení tohoto požadavku na plicní stopce nebývá problematické. Rozsah resekce hrudní stěny pro infiltrující karcinom by neměl být menší než 3 žebra (jedno neinfiltrované žebro nad a jedno pod tumorem). Odpovídající defekt hrudní stěny dovoluje jakýkoli rozsah resekce plíce i lymfadenektomie. Moderní způsoby rekonstrukce hrudní stěny doznaly podstatných změn v souvislosti s nabídkou materiálů použitelných ke krytí defektu vzniklého odstraněním více žeber spolu s měkkými tkáněmi. Na menší defekty se dříve používala dura mater, fascia lata, perikard, kůže, které byly vyztužené autologními žebry nebo železnými dráty. Později byly vyvinuty syntetické, dobře snášené materiály (Marlex, Dakron, Prolen, ePTFE), které se implantují ve formě sítěk. Ty jsou dodnes hojně používány buď samostatně v jedné nebo ve dvou vrstvách, či vyztužené polymetylmetakrylátem či kostním cementem.

Resekce bránice

Infiltrace bránice operabilním plicním karcinomem je velmi vzácná. Protože je klinická symptomatologie zcela minimální a stín tumoru většinou kryt bránicí, bývá takový nádor diagnostikován většinou v inoperabilním stadiu, navíc bohaté juxtadiafragmatické mízní a venózní cévy dovolují lymfogenní a vaskulární diseminaci mimo hrudník, proto je i prognóza resekovaných nádorů nepříznivá.

Resekce perikardu

Infiltrace perikardu je poměrně vzácnou komplikací plicního karcinomu s incidencí do 1 % případů. Symptomatologie je minimální. Předoperačně zjištěný výpotek je třeba vyšetřit cytologicky, pozitivita nálezu kontraindikuje chirurgický výkon. Perikard bývá obvykle infiltrován centrálními nádory v místě odstupu či ústí jednotlivých cévních kmenů. Detailní znalost anatomie perikardu dovoluje provést i radikální plicní resekce extraperikardiálně neproveditelné, ať už s resekcí perikardu nebo bez ní. Defekt perikardu se neuzavírá vodotěsně, aby nevznikla tamponáda. Při nedostatečném uzávěru hrozí herniace srdce do prázdného hemitoraxu, zejména po pravostranné pneumonektomii. Je to obvykle smrtící komplikace. K dispozici pro krytí defektu je řada materiálů a forem, většinou stačí prolenová síťka. Tam, kde by protéza byla v kontaktu s koronárními cévami, je vhodnější neporézní materiál (ePTFE záplata).

Operace nádorů T4

Karinální resekce

Kompletní (R0) resekce bifurkace průdušnice pro karcinom není častou operací, protože trachea je obtížně nahraditelný orgán. Postup u karinálních resekcí a všeobecné technické principy defocustailně popsal Grillo. Nejlepší výsledky dává resekce postiženého úseku a anastomóza end-to-end. Možnosti uvolnění průdušnice jsou limitovány uložením v hrudníku, poměrně pevnou fixací jak proximálně, tak distálně a segmentálním charakterem cévního zásobení. Proto se za maximum délky resekce v hrudním úseku považují 4 cm. Při větší resekci by provedená anastomóza byla pod enormním tahem s odpovídajícím rizikem dehiscence sutury. V této oblasti jako nikde jinde musí občas chirurg balancovat mezi R0 resekcí a jejím limitem, jsa si vědom, že nekompletní resekce nemocného spíše poškodí. Je třeba mít na paměti, že každý typ chirurgie má své neresekabilní případy.

Rozeznáváme 3 základní typy karinálních resekcí:
1. Karinální pneumonektomii, pod kterou rozumíme odstranění plicního křídla a bifurkace průdušnice spolu s tumorem a anastomózu mezi průdušnicí a hlavní průduškou ponechané plíce.
2. Karinální lobektomii, pod kterou rozumíme odstranění horního laloku plíce s hlavní průduškou a bifurkací. Anastomozovány jsou trachea a kontralaterální hlavní bronchus a do takto rekonstruovaných dýchacích cest je implantován bronchus ponechaného laloku stejné strany.
3. Limitovanou (vlastní) karinální resekci, která šetří obě plíce. Spojené hlavní průdušky jsou anastomozovány s pahýlem průdušnice (Obr. 5).

Obr. 5 – Princip limitované karinální resekce

Nezbytným předpokladem úspěchu karinální resekce je pečlivá selekce nemocných a zejména přesný staging. Nemocní s mediastinální lymfadenopatií (N2 či N3) mají minimální šanci na dlouhodobé přežití, i když moderní kombinované léčebné režimy nepatrně zlepšily jejich vyhlídky.
Vzhledem k náročnosti výkonu jsou samozřejmé vyšší morbidita i specifické spektrum komplikací.

Resekce horní duté žíly

Horní dutá žíla (vena cava superior – VCS) je infiltrována poměrně často nádory v pravém tracheobronchiálním úhlu. Zpravidla se jedná o direktní invazi tumoru, méně často o penetraci extrakapsulárně rostoucích lymfatických metastáz v dolních, horních nebo předních paratracheálních uzlinách. Nedostatek vhodného materiálu k žilní rekonstrukci po resekci náhradu VCS po dlouhou dobu znemožňoval. V 70. letech byl k substituci VCS použit spirální štěp z v. saphena magna, nejprve v experimentu a posléze v klinice. Nicméně příprava takové náhrady byla natolik zdlouhavá, že to k širšímu rozšíření této metody nevedlo. Až použití ePTFE k náhradě (Dartevelle 1987) tuto základní překážku překonalo. Použití vnitřního shuntu proto není pokládáno za nezbytné, není obecně indikováno. Postižení VCS menšího rozsahu lze obvykle řešit jednodušším způsobem bez totální okluze horní duté žíly – na nástěnné svorce direktní suturou nebo záplatou z perikardu či ePTFE.(9,10)

Resekce levé předsíně

Prorůstání centrálních nádorů plíce do levé předsíně podél plicních žil není vzácné. Limitované resekce lze uskutečnit vcelku jednoduše na svorce tangenciálně naložené na síň. Vpravo lze dodatečný prostor pro naložení svorky získat prostřižením mezokardiálního závěsu mezi dolní plicní žílou a dolní dutou žílou a rozpreparováním mezisíňového septa. Při komedonovitém růstu nádoru do předsíně je použití mimotělního oběhu pravidlem.

Resekce aorty

Podobně jako postižení obratlů, infiltrace aorty představuje obligátní kontraindikaci resekce. Současné maligní postižení uzlin a široká invaze do mediastina usnadňují rozhodnutí o inoperabilitě. Pokud by však infiltrace aorty byla jedinou překážkou v odstranění tumoru bez potvrzených uzlinových metastáz a bez prokázané generalizace, je resekce aorty sice hraničním, ale přípustným výkonem. Plicní karcinomy infiltrují vlevo descendentní aortu, nádory levého hlavního bronchu oblouk v oblasti Botallova ligamenta. Podle hloubky invaze a velikosti postiženého obvodu aorty lze infiltraci řešit subadventiciální disekcí, částečnou resekcí stěny se záplatou nebo tubulární resekcí postiženého úseku aorty. Při subadventiciální disekci nádoru se odstraňuje aortální adventicie infiltrovaná tumorem ,,en bloc“ s nádorem. Takový postup však nezaručuje R0 resekci, proto je i procento časných lokálních recidiv vysoké. Parciální resekce stěny aorty se záplatou i tubulární resekce segmentu aorty s rekonstrukcí protézou jsou samozřejmě onkologicky spolehlivější, ale zatíženy řadou rizik (např. ischemické poškození míchy).(11,12)

Reoperace pro plicní karcinom

V časných stadiích plicního karcinomu je pouze 30 % recidiv lokálních a zbytek systémových. U pokročilejších nádorů je tento poměr ještě výraznější, až 80 % recidiv je ve stadiu III systémových nebo kombinovaných. Chirurgická reintervence je indikovaná u nemocných s recidivou lokální, a to pouze výjimečně, za předpokladu, že stav pacienta a jeho ventilační rezerva takový výkon dovolují a generalizace byla vyloučena. Nádor může lokálně recidivovat v pahýlu bronchu, v uzlinách, na pleuře nebo v hrudní stěně, na bránici, na perikardu a také jako solitární metastáza ve zbylém laloku. Jen pečlivá reevaluace ventilačních funkcí pomůže rozhodnout, zda je retorakotomie a reresekce únosná. Vzhledem k tomu, že v operovaném hrudníku lze očekávat sekundární změny po předchozí preparaci plicních struktur a lymfadenektomii, nelze obvykle počítat s výkonem menším, než je dokončující pneumonektomie.

V případě metachronního výskytu solitární plicní léze po předchozí plicní resekci je chirurgická operace metodou volby, pokud to dovoluje ventilační rezerva a je vyloučena generalizace. Nádor rozdílné histologie a nádor diagnostikovaný v delším než dvouletém odstupu od primární operace je považován za druhý primární (second primary). Podle rozsahu předchozí resekce a lokalizace metastázy (druhého primárního nádoru) lze volit lobektomii, segmentektomii, zcela raritně pneumonektomii.

Videoasistované (VATS) a robotické (RATS) anatomické plicní resekce

Miniinvazívní postupy doposud nezískaly v onkologické chirurgii velkou popularitu. Prvotní nadšení z nové technologie bylo vystřídáno skepsí danou obavami z nedostatečné radikality takových postupů a z určité absence možnosti dodržet některé další zásady onkologické chirurgie (adekvátní peroperační staging, odpovídající lymfadenektomie, bezpečné posouzení resekčních linií). Zdokonalování instrumentária, narůstající zkušenosti z videotorakoskopické operativy a také více nebo méně úspěšná aplikace miniinvazívních postupů v jiných oblastech onkologické chirurgie (videoasistované ezofagektomie, videoasistované operace pro kolorektální karcinom, miniinvazívní adrenalektomie) vedly k tomu, že pionýrské pokusy na poli videoasistovaných postupů pro plicní karcinom bylo nutno vzít na vědomí. První nepočetné sestavy takto operovaných nemocných dokázaly, že tyto operace jsou možné s přijatelným rizikem. Početnější soubory referované z několika světových pracovišť už dávají naže v selektovaných případech lze asistované anatomické resekce provádět bezpečně při naplnění obecných požadavků onkologické chirurgie, ať už za pomoci torakoskopické věže či robotického systému.(13,14)

Chirurgie malobuněčné plicní rakoviny

Malobuněčný plicní karcinom (small cell lung cancer – SCLC) zahrnuje přibližně 20 % všech plicních rakovin. Jde o onemocnění naprosto odlišné od nemalobuněčné plicní rakoviny jak vlastní biologickou povahou, tak klinickým průběhem, reakcí na terapii a prognózou. Bez adekvátní terapie probíhá neodvratně fatálně, medián přežití neléčených pacientů je ve stadiu lokální nemoci odhadován na 12 týdnů, extenzívní nemoc má přežití neléčených stadií nemoci v mediánu 5 týdnů. Je to dáno rychlou proliferací nádoru, extrémní invazivitou a vysokým metastatickým potenciálem. Nejsou známa preinvazívní stadia nemoci.

Kvůli vysokému procentu proliferujících buněk je však tento nádor značně chemosenzitivní a radiosenzitivní, i když u většiny nemocných dojde v poměrně krátké době po systémové terapii k relapsu. Chirurgická léčba jako typicky lokoregionální postup má u SCLC pouze malé uplatnění, a to proto, že až 60 % nemocných má v době diagnózy vzdálené metastázy, u dalších 20 % se předpokládá mikrometastatický rozsev. TNM klasifikace má v případě SCLC menší význam, a to spíše pro chirurgické aspekty indikace a terapie. V dnešní době platí tyto indikace chirurgické léčby SCLC:

1. Resekce recentně nediagnostikovaného SCLC (+ adjuvantní chemoterapie).
2. Plánovaná operace SCLC ve stadiu cI, tedy cT1N0, cT2N0 (+ adjuvantní chemoterapie).
3. Jako adjuvantní postup po chemoterapii, případně v kombinaci s radioterapií.
4. Jako záchranná léčba (salvage therapy) při lokální recidivě nebo lézi perzistující po chemoterapii.

Konsenzus IASCL (International Association for the Study of the Lung Cancer) z roku 1997 stanovil 2 základní postuláty:
1. Podíl chirurgie a pooperační chemoterapie (radioterapie) na přežití nebyl zatím jasně definován.
2. Role chirurgie především v případě ,,velmi lokalizovaných“ lézí a zejména v periferii plíce trvá.
Obecně je tedy chirurgie malobuněčné plicní rakoviny omezena na ty nádory, kde nebyla možná přesná předoperační diagnóza, a na ty případy, u kterých selhala nechirurgická léčba ve smyslu perzistence primárního nádoru nebo nádor po nechirurgické léčbě lokálně recidivuje. Naopak, v léčbě extenzívních stadií nemá chirurgie místo.

Diagnostické procedury se neliší od postupů používaných v případě NSCLC. Resekce by měly respektovat klasické axiomy plicní chirurgie, nicméně vzhledem k systémové povaze nemoci lze doporučit parenchym šetřící výkony. Pouze staging by měl být maximálně vyčerpávající, jak co do stanovení parametru N, tak směrem k vyloučení vzdálených metastáz.

Lymfadenektomie

Nemalobuněčná rakovina plic patří mezi ty malignity, které zpočátku preferují lymfatickou cestu metastatického rozsevu. Rozsah postižení mízního systému v okamžiku rozpoznání onemocnění má význam nejen diagnostický, ale i prognostický, a výrazně ovlivňuje léčebný postup i jeho výsledky. U malých periferních nádorů bez předoperačně či pooperačně zjištěnémediastinálních ho maligního postižení uzlin lze akceptovat lobárně specifickou lymfadenektomii nebo systematický sampling uzlin plíce, plicního hilu a mediastina. Pokročilé a centrální nádory stejně jako nádory po indukční terapii, s masivní lymfadenopatií či prorůstající do okolních struktur většinou jiný způsob než systematickou (radikální) mediastinální lymfadenektomii nedovolují. Princip sentinelové uzliny u karcinomu plic nenalezl v klinické praxi širší uplatnění.

Základním principem onkologické chirurgie je kompletní odstranění nádoru nejlépe v bloku se spádovým lymfatickým povodím. Proto vypracoval výbor Mezinárodní asociace pro výzkum rakoviny plic (The International Association for the study of Lung Cancer – IASLC) v roce 2005 mezinárodně platnou definici kompletní resekce.(15,16)

Kompletní resekce

Plicní resekci lze za kompletní (R0) považovat za následujících podmínek:
1. Mikroskopicky ověřené negativní resekční okraje na pahýlech bronchu, artérie a žíly, na peribronchiálních měkkých tkáních, na periferních okrajích v blízkosti tumoru nebo na dodatečně resekované tkáni.
2. Provedení systematické disekce lymfatických uzlin, případně lobárně-specifické disekce lymfatických uzlin, která zahrnuje disekci a histologické vyšetření intrapulmonálních a hilových uzlin a uzlin ze tří pozic mediastina odpovídajících lobární lokalizaci tumoru. Biopsie by tedy měla zahrnovat 3 uzliny z plíce, resp. plicního hilu a 3 z mediastina.
3. Lymfatická metastáza nejeví extrakapsulární růst ani v separátně odebrané uzlině ani v uzlině na hranici plicního resekátu.
4. Uzlina odebraná z nejvyšší mediastinální pozice musí být negativní. Za splnění těchto kautel není důkaz ani podezření na ponechání reziduálního nádoru při standardní exploraci lymfatických uzlin.

Inkompletní resekce

Definice inkompletní resekce vyžaduje průkaz mikroskopického (R1) nebo makroskopického (R2) reziduálního nádoru.
Resekci lze považovat za inkompletní za těchto kautel:
1. Nádorová infiltrace resekčních okrajů.
2. Extrakapsulární růst lymfatických metastáz v separátně odebraných uzlinách nebo v uzlinách při resekčním okraji.
3. Známá pozitivita uzlin neodstraněných při resekci.
4. Pozitivní cytologie pleurálního nebo perikardiálního výpotku. Při inkompletní resekci je ponechán mikroskopický nebo makroskopický nádor v hrudníku a je vysoká suspekce na mikrometastatický rozsev.

Nejistá resekce

Takto označené resekce nesplňují kritéria kompletní resekce, ale není známek o ponechání reziduálního nádoru v hrudníku. Jde zejména o případy, kdy byly histologicky potvrzeny negativní resekční okraje, ale platí některý z parametrů:
1. Peroperační explorace lymfatických uzlin byla méně důsledná než při systematické nebo lobárně specifické lymfatické disekci.
2. Uzlina odebraná z nejvyšší mediastinální pozice byla pozitivní.
3. Carcinoma in situ v okraji bronchiálního pahýlu.
4. Pozitivní cytologický nález z laváže pleurální dutiny.(15)

Závěr

Operační léčba karcinomu plic byla, je a po určitou dobu ještě bude jedinou metodou s potenciálně kurativním efektem.(16) Jde sice o alternativu bolestivou, nepříliš atraktivní, ale možnost úplného vyléčení je neobyčejně silný, s ničím neporovnatelný argument. Proto by chirurgická rozvaha neměla chybět u žádného nemocného, kde není jednoznačná kontraindikace operace či není bezpečně prokázána generalizace nemoci.

Obrázky jsou převzaty se svolením vydavatele z knihy Klein, J. Chirurgie karcinomu plic, Grada Publishing, 2007.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR 10285-3/2009.


O autorovi: Prof. MUDr. Jiří Klein, Ph. D.
Krajská nemocnice Tomáše Bati, a. s., Zlín, Chirurgické oddělení Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, I. chirurgická klinika

e-mail: klein@bnzlin.cz

Ohodnoťte tento článek!