Chirurgická rekonstrukce hlubokého žilního systému při chronické žilní insuficienci

Chirurgická léčba chronické žilní insuficience (CHŽI), resp. pokusy o chirurgickou rekonstrukci poškozeného hlubokého žilního systému se datují již od 50. let 20. století…

1MUDr. Karel Novotný, 1MUDr. Marek Šlais, 1MUDr. Michal Semrád, CSc., 2MUDr. Debora Karetová, CSc., 1doc. MUDr. Jan Tošovský, CSc.

1Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie

2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie

Klíčová slova

chronická žilní nedostatečnost • žilní bypass • rekonstrukční operace chlopní

Chirurgická léčba chronické žilní insuficience (CHŽI), resp. pokusy o chirurgickou rekonstrukci poškozeného hlubokého žilního systému se datují již od 50. let 20. století1, 2). Po desítky let se celá řada chirurgů snažila vytvořit účinný algoritmus radikálního přístupu k CHŽI, přesto se i na počátku 21. století potýkáme s neúspěšnou léčbou torpidních bércových vředů či žilních klaudikací. O nejistotě a mnohdy nepřesvědčivém úspěchu chirurgických rekonstrukcí svědčí i malý počet provedených operací ve srovnání s tepennými rekonstrukcemi, stálé hledání nové techniky a velmi malý počet randomizovaných studií.

Proti tepenné chirurgii se na horších výsledcích žilních rekonstrukcí negativně podílí koagulopatie, často žilní trombózu provázející, nízký průtok a ztráta elasticity posttrombotických žil a snad i komprese otokem nízkotlakého řečiště.

Příčinou CHŽI je obstrukce hlubokých žil, insuficience chlopní povrchového, hlubokého žilního systému, perforátorů nebo jejich kombinace. Úspěšnou léčbu bércových vředů a žilních klaudikací jako nejtěžších projevů chronické žilní nedostatečnosti se daří uspokojivě řešit odstraněním insuficientního povrchového žilního systému, a to až v 80 %. Zbytek nemocných by vyžadoval rekonstrukci hlubokého žilního systému, ale pouze 2–10 % pacientů je v současnosti k některému z intervenčních postupů vhodných. 

Patofyziologie

chronické žilní nedostatečnosti

Pacienty můžeme rozdělit do skupin podle etiologie vzniku CHŽI na primární (sem patří ageneze žilních chlopní nebo jejich nedomykavost v důsledku méněcennosti žilní stěny) a sekundární (důsledek posttrombotického syndromu, zničení elasticity a chlopenního aparátu zánětlivým procesem). V důsledku některého ze jmenovaných procesů pak převládá obstrukce nebo insuficience chlopní (viz Obr. 1).

===== Stanovení diagnózy =====
Dominantním vyšetřením, na jehož základě lze stanovit diagnózu, je v současnosti jednoznačně duplexní sonografie. Stav svalově-žilní pumpy ozřejmí pletyzmografické vyšetření. Před plánovanou chirurgickou rekonstrukcí je výhodné doplnit vyšetření o ascendentní flebografii. V případě sledování kompetence chlopní je užitečná i descendentní flebografie.

Možnosti léčby

Základem konzervativní léčby CHŽI je adekvátní kompresivní terapie a venotonika v kombinaci s bezpočtem různých receptů na lokální ošetření případného kožního defektu. Podstatou by měla být eradikace patogenní flóry a podpora granulace.

Při insuficienci povrchního žilního systému je, jak již bylo zmíněno výše, indikováno odstranění velké safeny či subfasciální ošetření perforátorů.

K chirurgické rekonstrukci hlubokého žilního systému jsou indikováni pacienti s nehojícím se nebo recidivujícím bércovým vředem, žilními klaudikacemi, pacienti ve stadiu C4–6 CEAP klasifikace. Na základě klinických a paraklinických vyšetření a podle toho, zda se jedná o obstrukci, insuficienci chlopní, primární či sekundární postižení žilního systému, se chirurg rozhodne o typu rekonstrukce (Obr. 1). K operaci jsou kontraindikováni pacienti se středním a vysokým operačním rizikem, koagulopatií, monstrózní obezitou a chronickou ischémií končetiny.

===== Žilní bypass =====
Obstrukce v oblasti hlubokého žilního systému je z valné části zapříčiněna posttrombotickým uzávěrem nebo nekompletní rekanalizací po proběhlé trombóze. Obstrukce tlakem zvenku je u žilního systému popisována u levé společné pánevní žíly jako Cockettův-Mayův-Turnerův syndrom, v oblasti společné stehenní žíly jako Gullmo syndrom a na popliteální žíle jako Rich nebo Servelle syndrom.

Bypass pro uzávěr vena femoralis

V roce 1954 publikovali Warren a Thayer safenopopliteální bypass u posttrombotického syndromu povrchní stehenní žíly(3). Podstatou operace je vypreparování vena saphena magna v 10–20cm úseku v horní třetině bérce, její přetnutí a napojení proximálního i distálního úseku na vypreparovanou podkolenní žílu. Gruss(4) doporučuje založení dočasné AV píštěle.

Po několika letech si tuto metodu zopakovala řada autorů, ale výsledky jsou doloženy velmi nekompletně a obtížně se hodnotí. Z praktického hlediska je izolované postižení segmentu povrchové stehenní žíly velmi vzácné, přítok i odtok nesmí vykazovat známky obstrukce, vena saphena magna (v. s. m.) musí mít suficientní chlopně a být bez varixů. To vše vylučuje z kandidátů této operace velké procento postižených.

===== Bypass pro uzávěr společné stehenní žíly a pánevních žil =====
V roce 1958 popsali Palma(1) a Esperon jako první žilní femorofemorální crossover bypass za použití kontralaterální v. s m. Vypreparovaná v. s. m. na zdravé končetině se uloží do podkoží na perineu a na průchodnou vena femoralis communis postižené končetiny se našije anastomóza end to side (Obr. 2).

Další chirurgové zopakovali tuto operaci na malých sériích, řádově do 20 pacientů. Chybí dlouhodobé výsledky, tudíž úspěšnost lze hodnotit jen velmi opatrně. Pětiletá průchodnost se pohybuje okolo 75 %, desetileté výsledky některých autorů přináší už jen 28% úspěšnost. Palmovu operaci má smysl provést u unilaterálního posttrombotického ilikofemorálního syndromu ještě v době, kdy nejsou žilní hypertenzí poškozeny žíly v oblasti lýtka. Podle Abu Rahma et al.(5) jsou dobré výsledky u pacientů s žilními klaudikacemi způsobenými uzávěrem v ilické oblasti, pokud předoperační žilní „outflow“ bylo nízké a žilní plnění bylo delší než 10 sekund. Negativním ukazatelem úspěšnosti byl těžký žilní reflux s normálním předoperačním plnícím časem.

Problémem této rekonstrukce je často malý průměr v. s. m. na kontralaterální straně a stav femorální žíly na postižené straně, která může být těžce posttromboticky změněna nebo rekanalizována s mnohočetnými septy. V poslední době se objevují práce doporučující trombektomii trombotizované společné stehenní žíly.

Indikace pacientů k bypassu pánevních žil pro obstrukci by měla být omezena na pacienty, kteří mají prokázané signifikantní postižení v žilním toku a tlaku krve, a to alespoň po dobu 1 až 3 let. Měly by být uskutečněny dostatečně širokou náhradou. To vedlo některé autory k použití umělé cévní protézy z polytetrafluoretylenu (PTFE). Výsledky průchodnosti jsou pro malou skupinu pacientů statisticky těžko zhodnotitelné a u jednotlivých autorů se diametrálně liší(6): 30–80 % v pětiletém sledování.

Bypassy v ilikokavalní oblasti

Ilikonebo femorokavalní (-atriální) rekonstrukce jsou prováděny nejčastěji v souvislosti s devastujícími poraněními nebo pro projevy těžké obstrukce při uzávěru velkých žil. Problémem těchto rekonstrukcí zůstává vhodná cévní náhrada. Výsledky s PTFE protézami nebo se spirální technikou, eventuálně se sešitím dvou podélně rozstřižených safen nejsou povzbuzující. Kritická délka je 6 cm, čím delší bypass, tím horší výsledky(7).

===== Stenty =====
Angioplastika doplněná implantací stentu v pánevním řečišti nachází své místo v řešení chronické žilní insuficience(7, 8). Někteří autoři popisují kombinovaný výkon. Provádí chirurgické odstranění synechií a vazivových můstků v posttromboticky změněné a částečně rekanalizované společné stehenní žíle. Zlepší tak vtok do pánevních žil. Tuto operacínazývají endoflebektomií(9). Stenotické pánevní žíly následně ošetří stentem.

Rekonstrukční operace

chlopní

Chirurgické ošetření insuficientních chlopní hlubokého žilního systému odstraňuje podle různých autorů z 65–80 % dlouhodobě klinické projevy při pětiletém sledování(2, 3, 10, 11). Rekonstrukci žilní, primárně insuficientní chlopně provedl jako první Kistner v roce 1968(2). Počátky chirurgického řešení posttrombotické (sekundární) nedomykavosti chlopní se datují do let 1978 a 1982. Rekonstrukce vlastních chlopní můžeme rozdělit na otevřenou a zavřenou metodu. Dalšími metodami odstranění refluxů jsou transplantace autologní chlopně, transpozice či implantace chlopně alogenní a umělé.

===== Metody opravy chlopní =====

Otevřená resuspenze chlopenních cípů

Otevřená technika resuspenze chlopenních cípů spočívá ve vypreparování žilního úseku s chlopní, provedení venotomie, založení fixačních stehů do komisur. Dotažením stehů dosáhneme zkrácení insuficientních chlopenních cípů (Obr. 3). O kompetenci se lze přesvědčit jednoduše „strip testem“(12). Mezi prsty stlačíme žílu distálně od chlopně, čímž vytlačíme krev k srdci, a pokud se zpětným tokem žilní náplň zastaví o chlopeň, je resuspenze úspěšná. V opačném případě je potřeba ošetření zopakovat. Původní Kistnerův transvalvulární přístup k chlopni modifikoval Raju(13) v roce1983 na supravalvulární. V roce 1986 rozšířil Sottiurai přístup o příčný řez do písmene „T“. Další variantou je „trapdoor“ technika(15). Všechny uvedené způsoby otevření žíly představují jen různé metody ozřejmění si stavu chlopně. Podstatné pro dobrý výsledek je precizní zkrácení uvolněných cípů a jemná technika šití. Krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou u všech přístupů srovnatelné. U primárního postižení zůstávají chlopně kompetentní po 8 až 15 letech v 60–73 %(14, 15).

Zavřená resuspenze chlopenních cípů

Z externího přístupu, čili bez otevření vlastní žíly, lze uskutečnit rekonstrukci chlopenního aparátu: externí resuspenzí v místě komisury (Obr. 4) cirkulárním stehem nebo suturou za kontroly angioskopem. Tyto metody začaly být vyvíjeny v 90. letech a dlouhodobé výsledky nejsou zatím k dispozici, ale již dnes je jasné, že výsledky zavřené resuspenze jsou horší než výsledky otevřené techniky(16, 17).

Výhodou externí metody je jednoduchost a také to, že odpadá heparinizace během výkonu. Její nevýhodou je menší přesnost sutury. Endoskopicky kontrolovaná vnější resuspenze se blíží otevřené technice i svými výsledky(18, 19).

Oprava chlopně externím vyztužením žilního úseku

Zevní vyztužení žilní stěny protézou se začalo používat v oblasti v. s. m. při safenofemorálním refluxu. Zda to bude metoda i pro hluboký žilní systém, ukáží až dlouhodobé výsledky. Žilní stěnu je možné obalit protézou z PTFE, dakronu, ale i fascií(20, 21).

Transplantace žíly obsahující chlopeň

Obvykle se používá úsek axilární nebo brachiální žíly s chlopní a transplantuje se do povrchové stehenní žíly nebo popliteální žíly(22). Transplantovaná chlopeň bývá až v 30 % insuficientní, proto je potřeba provést resuspenzi cípů. Dlouhodobé sledování vykazuje až 50% úspěšnost.

Transpozice inkompetentního segmentu pod kompetentní segment

Tato metoda se provádí od roku 1978 a přestavuje přerušení a našití insuficientního úseku pod suficientní žílu, nejčastěji vena femoralis superficialis pod suficientní chlopeň vena femoralis profunda nebo opačně. Metoda vyžaduje přesnou diagnózu duplexní sonografií. Pětiletá úspěšnost se pohybuje mezi 30–50 %. Přestože se jedná o jednoduchou techniku, nemá kvůli neuspokojivým výsledkům příliš mnoho zastánců(23).

Náhrada chlopně

Pokusů o náhradu žilní chlopně bylo učiněno mnoho, ale žádný cizorodý materiál včetně kryoprezervovaných chlopní se neukázal jako vhodný(24).

Chlopně jsou vytvářeny z vlastní žíly, jako např. z odstupu v. s. m., nebo invaginací žíly(25). Jedná se o malé soubory s krátkodobým sledováním.

Za zmínku stojí také Psitakisova technika zevní komprese žíly, suplující chlopeň našitím pevného pruhu v úrovni popliteální žíly. Autor sám uvádí výborné klinické výsledky, ale nikdo další je nezopakoval(26).

Rozmanitost uvedených operačních postupů svědčí o důležitosti odstranění refluxu pro zmírnění projevů CHŽI a neustálém hledání optimální techniky. Lepších výsledků se dosahuje při dvoua víceetážovém rekonstrukčním výkonu. Výsledky jsou jednoznačně lepší u primárního postižení.

Diskuse

Dnes už neprobíhá diskuse o tom, zda žilní bypass při obstrukci nebo rekonstrukce chlopenního aparátu má klinický přínos při chronické žilní nedostatečnosti. Diskuse se vede o tom, jaký způsob rekonstrukce je vhodný z hlediska dlouhodobého efektu pro pacienta(27).

Přestože technické možnosti, jak chirurgicky řešit žilní obstrukci i reflux jsou známé, chybí stále dostatečné množství srovnatelných dat s dlouhodobými výsledky a je těžké objektivně posoudit přínos rekonstrukcí proti konzervativní terapii. Paradoxně ale chybí i hodnotitelná data pro výsledky konzervativní léčby. Důvodem komplikovaného hodnocení v minulosti byla i nepřesnost v klasifikaci CHŽI. Systém CEAP, který zahrnuje škálu klinickou, etiologickou, anatomickou a patofyziologickou, pomohl vnést řád i do hodnocení(28).

V několika světových centrech,která se věnují problematice hluboké žilní insuficience systematicky, probíhá výzkum žilní hemodynamiky a zejména významu žilních chlopní29, se snahou o vyřešení refluxu implantací alogenních nebo voperováním umělohmotných chlopní(24). Tato cesta se ale nově ukazuje jako slepá. Naopak různé techniky s autologní žílou asi představují budoucí směr vývoje(25).

Vytvoření dočasné arteriovenózní píštěle doporučuje většina autorů, nejasný efekt zůstává u bypassů v oblasti vena cava inferior(30).

CHŽI je jednou z nejčastějších příčin celoživotní snížené pracovní schopnosti. Zhoršuje kvalitu života bolestí, otoky a kožními projevy včetně bércových vředů. Postihuje asi 20 % populace, až 50 % žen nad 50 let. Téměř 1 % populace se léčí alespoň jednou v životě pro bércový vřed. Rekonstrukční operace jsou pro tuto širokou skupinu lidí nadějí na zlepšení kvality života, protože konzervativní terapie neřeší podstatu problému

Závěr

Přestože statistické hodnocení výsledků rekonstrukčních operací pro obstrukci či reflux hlubokých žil je problematické, ukazuje se, že ve významném procentu dochází k zlepšení projevů CHŽI. Jsou to jednoduché, pro pacienta bezpečné a minimálně zatěžující operace. Pro porovnatelnost výsledků léčby byla vytvořena mezinárodní klasifikace CHŽI (CEAP). Na základě tohoto skórovacího systému se tak lze snadněji dobrat k efektivním léčebným postupům. Posttrombotický syndrom zůstává z pohledu chirurga i angiologa stále nevyřešenou kapitolou. Do budoucna je třeba získat větší, statisticky hodnotitelná data, srovnat úspěšnost konzervativního a radikálního přístupu k CHŽI, abychom mohli nemocné efektivněji léčit.

Literatura

1. PALMA, EC., ESPERON, R. Vein transplants and grafts in surgical treatment of postflebitic syndrom. J Cardiovasc Surg, 1960, 1, p. 94–104.

2. KISTNER, RL. Surgical repair of venous valve. Strau Clin Proc, 1968, 34, p. 41–43.

3. WARREN, R., THAYER, TR. Transplantation of saphenous vein for postphlebitic stasis. Surg, 1954, 35, p. 867–876.

4. GRUSS, JD. Saphenopopliteal bypass for Chronic Venous Insuficiency (May Husni operation). In BERGAN, J., YAO, JST. (Eds), Surgery of the Veins Bergan. Orlando : Grune & Stratton, 1985, p. 255–265.

5. ABU RAHMA, AF., ROBINSON, PA., BOLAND, JP. Clinical, hemodynamic and anatomic predictors of long-term outcome of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg, 1991, 14, p. 635–644.

6. RAJU, S. New approaches to the diagnosis and treatment of venous obstruction. J Vasc Surg, 1986, 4, p. 42–54.

7. JOST, C., GLOVICZKI, P., CHERRY, K., McKUSICK, M. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease. J Vasc Surg, 2001, 33, p. 320–328.

8. PUGGIONY, A., KISTNER, RL., EKLOF, B., LURIE, F. Surgical desobliteration of postrombotic deep veins – endophlebectomy – is feasible. J Vasc Surg, 2004, 39, p. 1048–1052.

9. ELSON, JD., BECKER, GJ., WHOLEY, MH., EHRMAN, KO. Vena caval and central venous stenoses: management with Palmaz ballon – expandable intraluminal stents. J Vasc Interv Radiol, 1991, 2, p. 215–223.

10. Proceedings of Second Pacific Vascular Symposium: Advances in Venous Disease. Vasc Surg, 1997, 31, p. 215–408.

11. FRILEUX, C., PILLOT-BIENAYME, P., GILLOT, C. Bypass of segmental obliterations of ilio-femoral venous axis by transposition of saphenus vein. J Cardiovasc Surg, 1972, 13, p. 409–414.

12. WHITTERIDGE, G. Disputation Concerning Movement of the Heart and Blood in Living Creatures. Transplantation of Exercitatio Anatomica de Mortu Cordis et Sanguinis in Animalibus by William Harvey (1628). London-Oxford : Blackwell Scientific, 1976, p. 100–106.

13. RAJU, S. Venous insufficiency of Lower Limb and Stasis Ulceration. ChangingConcepts and Management. Ann Surg, 1983, 197, p. 688–697.

14. SOTTURAI, VS. Technique in Direct Venous Valvuloplasty. J Vasc Surg, 1988, 8, p. 646–649.

15. TRIPATHI, R., KTENIDIS, KD. Trapdoor Internal Valvuloplasty – a New Technique for Primary Deep Vein Valvular Incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2001, 22, p. 86–89.

16. RAJU, S., HARDY, JD. Technical Options in Venous Valve Reconstruction. Am J Surg,1997, 173, p. 301–307.

17. KISTNER, RL. Valve reconstruction for primary valv insufficency. In BERGAN, JJ., KISTNER, R. (Eds), Atlas of venous surgery. Philadelphia : W. B. Saunders, 1992, p. 125–130.

18. HOSHINO, S., SATOKAWA, H., TAKASE, S., et al. External valvuloplasty for primary valvular incompetence of the lower lims using angioscopy. Int J Angiol, 1997, 6, p. 137–141.

19. GLOVICZKI, P., MERRELL, SW., BOWER, TC. Femoral vein valve repair under direct vision without venotomy: a modified technique with angioscopy. J Vasc Surg, 1991,14, p. 645–648.

20. HALLBERG, D. A method for repairing incompetent valves in deep veins.Acta Chir Scand, 1972, 138, p. 143–145.

21. JOSSUP, G., LANE, RJ. Repair of incompetent venous valves: a new technique. J Vasc Surg, 1988, 8, p. 569–575.

22. TAHERI, SA., LAZAR, L., ELIAS, SM., et al. Surgical treatment postflebitic syndrom with vein valvae transplant. Am J Surg, 1982, 144, p. 221–224.

23. KISTNER, RL. Surgery in Acute and Chronic Venous Disease. Surgery of the Veins, 1979, 85, p. 31–41.

24. NEGLEN, P., RAJU, S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg, 2003, 37, p. 552–557.

25. PLAGNOL, P., CIOSTEK, P., GRIMAUD, JP., PROKOPOWICZ, SC. Autogenous Valve Reconstruction Technique for Post-Trombotic Reflux. Ann Vasc Surg, 1999, 13, p. 339–342.

26. PSITAKIS, ND. The substitute „valve“ operation by technique II in patients with post-trombotic syndrom. Surgery of the Veins, 1984, 95, p. 542–548.

27. EKLOF BO, G., KISTNER, RL., MASUDA, E. Venous bypass and valve reconstruction: long-term efficacy. Vascular Medicine, 1998, 3, p. 157–164.

28. The consensus group Classification and grading of chronic venous disease in the lower limb. A consensus statement. Vasc Surg, 1997, 31, p. 215–408.

29. LURIE, F., KISNTER, RL., EKLOF BO, G., KESSLER, D. Mechanism of venous valve closer and role of the valve in circulation: A new concept. J Vasc Surg, 2003, 38, p. 955–961.

30. DALE, A. Reconstructive venous surgery. In VEITH, FJ. (Ed.), Critical problems in vascular surgery. New York : Appleton-Century-Crofts, 1982, p. 199–213.

e-mail: kanoy@atlas.cz

**

Ohodnoťte tento článek!