Chirurgická terapie diabetické retinopatie a diabetického makulárního edému

Souhrn

Diabetická retinopatie je nejčastější pozdní komplikací diabetes mellitus. V rozvinutých zemích je jednou z nejčastějších příčin slepoty. Role chirurgické terapie v léčbě diabetické retinopatie a diabetického makulárního edému je nezastupitelná.

Klíčová slova

non-proliferativní forma • proliferativní forma • hemoftalmus • komplikace Summary

Kolar, P. Surgical therapy of diabetic retinopathy and diabetic macular oedema Diabetic retinopathy is the most common late onset complication of diabetes mellitus. In developed countries it is one of the most common causes of blindness. The role of surgical therapy in treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular oedema is irreplaceable

Key words

non-proliferative form • proliferative form • haemophtalmus • complications Diabetes mellitus (DM) je chronické metabolické onemocnění, jehož pozdní komplikace jsou velmi závažné. Diabetická retinopatie (DR) je nejvíce se vyskytující pozdní komplikací DM. V rozvinutých zemích je jednou z nejčastějších příčin slepoty. Se zlepšováním péče o diabetiky v rozvojovém světě se ale stává globálním problémem. Péče o tyto pacienty vyžaduje nemalé finanční prostředky.
Prevalence DR roste s délkou trvání DM. Pokud trvá DM déle než 20 let, jsou DR postiženi všichni diabetici 1. typu a 60 % diabetiků 2. typu.(1) Patofyziologický podklad DR tkví v mikroangiopatii. Ta vzniká jako následek chronické hyperglykémie. V důsledku nedostatečného nebo chybějícího působení inzulínu se glukóza zpracovává patologickou cestou a vznikají pokročilé produkty glykace (advanced glycations endproducts – AGE), které jsou toxické pro bazální membrány kapilár a vedou ke vzniku mikroangiopatie.
DR se klinicky dělí na dvě stadia: non-proliferativní (NPDR) a proliferativní formu (PDR). Pokud je postižena žlutá skvrna (macula luthea), hovoříme o diabetickém makulárním edému (DME). PDR představuje pokročilejší formu one-mocnění. Je charakteristická tvorbou neovaskularizací, které jsou vytvářeny jako následek působení ischémií produkovaného vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Neovaskularizace se vrůstáním vaziva přeměňují na fibrovaskulární proliferace. Jejich kontrakce vede ke sklivcovému a preretinálnímu krvácení, trakčnímu odchlípení sítnice a sekundárnímu neovaskulárnímu glaukomu.

Historie

Chirurgická terapie DR a DME je spojena se zavedením pars plana vitrektomie (PPV). PPV byla poprvé zavedena Machemerem v roce 1970.(2) Machemer vytvořil tzv. sklivcový infúzně sací nůž (vitreous infusion suction cutter – VISC). Průměr nástroje byl 19 gauge (G). Jednalo se o první uzavřený systém, který za kontroly nitroočního tlaku umožňoval odstranit sklivec ze sklivcové dutiny. Jednalo se o převratný objev v oftalmologii, který umožnil přivést do praxe operace na zadním očním segmentu. V současné době se používá tří- nebo dvouportová PPV. To znamená, že jsou do oka zavedeny dva nebo tři porty, kterými se operace provádí. Do jednoho z portů je zavedena permanentní infúze, která udržuje stabilní nitrooční tlak v průběhu celé operace. Nejdůležitější je to v případě odstraňování sklivce. Pokud by nitrooční tlak nebyl udržován, došlo by ke kolapsu očního bulbu. Celý stav by mohl být doprovázen nekontrolovatelným nitroočním krvácením, které je velmi závažnou perioperační komplikací.
Zpočátku byla PPV používána k odstranění krvácení ve sklivci, tzv. hemoftalmu. Později se začala používat k operacím odchlípení sítnice. Rozvoj vnitřních tamponád (plyn, silikonový olej, perfluorokarbony) potom tento rozvoj značně urychlil.

Chirurgická léčba diabetické retinopatie

SKLIVCOVÉ KRVÁCENÍ (HEMOFTALMUS)

Hlavní indikací chirurgické terapie u diabetické retinopatie je sklivcové krvácení (hemoftalmus). Hemoftalmus je velmi častou komplikací DR, a to její proliferativní formy.(3) Přes veškerou léčbu 5 % pacientů s DR progreduje do pozdních stadií DR a je tedy indikováno k chirurgické terapii. Zpočátku byla PPV u hemoftalmu indikována, pokud nedošlo ke vstřebání do tří měsíců.(4) Čím déle hemoftalmus trvá, tím je vyšší pravděpodobnost vývoje trakčního odchlípení sítnice s hutnou vazivovou proliferací.
Současný trend tedy doporučuje interval jednoho měsíce. Pokud je provedena časná PPV pro sklivcové krvácení, dochází ke zlepšení zrakové ostrosti o více než tři řádky ETDRS optotypů u 87 % pacientů v průběhu 12 měsíců.(5) O něco agresivnější s indikací PPV u hemoftalmu jsme u diabetiků 1. typu. Zde by interval neměl překročit jeden měsíc. U diabetiků 2. typu si můžeme dovolit interval o něco prodloužit.(6) Další důležitý faktor k indikaci PPV u hemoftalmu je přítomnost trakčního odchlípení sítnice, které diagnostikujeme za použití ultrazvuku. Zde indikujeme operační řešení v co nejkratším intervalu. Dalším důležitým faktorem je přítomnost neovaskularizace duhovky. Ta je velmi nepříznivým indikátorem nitrooční ischémie. Pokud je přítomna, měla by být PPV indikována co nejdříve.(7)

PRERETINÁLNÍ HEMORAGIE

Častou komplikací u PDR je přítomnost preretinálního krvácení. Bývá lokalizováno mezi zadní sklivcovou membránou a vnitřní plochou sítnice. Jeho velikost a lokalizace jsou závislé na tom, zda je přítomno odchlípení zadní sklivcové membrány. Krev se totiž hromadí právě v místě, kde je zadní sklivcová membrána odloučena. Pokud je preretinální hemoragie lokalizována v oblasti makuly (žluté skvrny), která je místem nejostřejšího vidění, dochází vždy k významnému poklesu centrální zrakové ostrosti. Časné odstranění preretinální hemoragie cestou PPV výrazně zlepšuje prognózu operovaných pacientů. Diskutuje se taky toxicita rozpadových produktů hemoglobinu na sítnici.(8) Zdá se však, že tento problém bývá přeceňován, o čemž svědčí velmi dobré výsledky, kterých je dosahováno i u dlouhotrvajících preretinálních hemoragií.

TRAKČNÍ ODCHLÍPENÍ SÍTNICE

Trakční odchlípení sítnice je závažnou komplikací PDR. Jak již bylo uvedeno výše, asi 5 % pacientů reaguje velmi špatně na jakoukoliv léčbu DR (laser, aplikace anti-VEGF terapie). U této skupiny pacientů dochází na vnitřní ploše sítnice ke vzniku hutných fibrovaskulárních proliferací, které časem maturují a postupně zkracují svoji velikost. V oblasti jejich pevné fixace se tvoří výrazná trakce, která vede ke vzniku trakčního odchlípení sítnice.(9) Trakční odchlípení sítnice je nejčastěji lokalizováno podél hlavních retinálních cévních kmenů. Zde je totiž nejčastěji pozorován vznik neovaskularizací, které vzniku fibrovaskulární proliferace předchází. Pokud je komplex lokalizován nazálně od optického nervu, není centrální zraková ostrost ohrožena a máme možnost zasáhnout laserovou fotokoagulací. Jiná situace ale nastává, pokud jsou postiženy oblasti temporálně od optického nervu. Zde je lokalizována žlutá skvrna a její postižení trakčním odchlípením vede k poklesu centrální zrakové ostrosti. PPV je v těchto případech plně indikována. Výsledky jsou o to lepší, čím je kratší doba trvání trakčního odchlípení sítnice.(10) Dlouhotrvající odchlípení postihující makulu vedou k jejímu poškození, které neumožní ani po úspěšném operačním řešení návrat použitelné zrakové ostrosti. Nicméně až 75 % pacientů vykazuje zlepšení zrakových funkcí po PPV pro trakční odchlípení sítnice u PDR.(11)

KOMBINOVANÉ TRAKČNĚ REGMATOGENNÍ ODCHLÍPENÍ SÍTNICE

U části pacientů je patologie vitreoretinálního rozhraní natolik komplikovaná, že vede k tvorbě sítnicových děr. Ty vznikají na podkladě výrazné trakce epiretinální fibroproliferativní tkáně.(10) Tvorba retinálních děr je spojena se vznikem komunikace sklivcového prostoru s prostorem subretinálním. Vzniká šance pro rozvoj velmi nebezpečné proliferativní vitreoretinopatie, která je spojena s tvorbou pre- a subretinální vazivové proliferace. Jedná se o velmi pevně adherující membrány. Přes vážnost tohoto stavu dochází ke zlepšení zrakových funkcí u 70 % pacientů.(10) Výsledek je samozřejmě stejně jako u trakčního odchlípení sítnice závislý na lokalizaci postižení na sítnici, věku pacienta a přítomnosti neovaskularizace na duhovce.

Chirurgická léčba diabetického makulárního edému

DME představuje velmi závažnou komplikaci DR. Jedná se o postižení žluté skvrny, tj. místa nejostřejšího vidění. DME je zodpovědný za největší díl ztráty zrakových funkcí u DR.
V minulosti byla prokázána studií ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) efektivita fokální laserové fotokoagulace.(12) Nicméně převažuje efekt stabilizace, zlepšení bylo dosaženo pouze u 5 % pacientů. Další zlepšení terapeutických možností přineslo zavedení anti-VEGF terapie. S jejím přispěním se zlepší zraková ostrost až u 30 % pacientů.
Přesto ale existuje skupina pacientů, u kterých převažují v makule trakční změny a laser ani anti-VEGF terapie u nich zlepšení nepřináší. Role PPV je zde nezastupitelná. Na trakci v oblasti makuly se u DME podílí hlavně ztluštělá zadní sklivcová membrána. Často vyvíjí tangenciální trakci, která vede ke vzniku DME. Její odstranění cestou PPV vede k regresi DME.(13, 14) Patofyziologický mechanismus vzniku DME vysvětluje i ztluštění vnitřní limitující membrány sítnice u pacientů s DM.(14) Odstraněním sklivce a vnitřní limitující membrány sítnice dochází k uvolnění trakcí a zlepšení oxygenace sítnice. Dochází taky k vnitřní přestavbě sítnice prostřednictvím změn Müllerových buněk, které představují jakousi vnitřní oporu sítnice a jejich těla jsou postižena edémem v důsledku ischémie. Určitou indikací k provedení PPV u DME je i difúzní makulární edém nereagující na jinou terapii (laser, anti-VEGF).

Komplikace chirurgické terapie DR a DME

Komplikace chirurgické terapie DR a DME můžeme rozdělit na ty, které se vyskytují během operace a pooperační komplikace. Mezi peroperační komplikace řadíme edém rohovky, poranění čočky, tvorbu děr sítnice a nezvladatelné peroperační krvácení. Edém rohovky je způsoben zhoršenou adherencí rohovkového epitelu u pacientů s DM. Poranění čočky je spojeno s neopatrnou manipulací nástroji ve sklivcovém prostoru a se vznikem komplikované katarakty. Tvorba děr sítnice souvisí s pevnou adhezí vitreoretinálních proliferací. Při jejich odstraňování může dojít v místě oslabení sítnice ke vzniku díry. Nekontrolované krvácení může vzniknout z nedokonale ošetřených pahýlů vitreoretinálních proliferací.
Hlavní pooperační komplikací, která se vyskytuje po PPV, je především komplikovaná katarakta. Po jednom roce po prodělané PPV postihuje téměř všechny pacienty. Tato komplikace je ale snadno řešitelná operativně odstraněním zkalené čočky a implantací nitrooční čočky. Další komplikací je zvýšení nitroočního tlaku, což je řešitelné medikamentózní terapií. Někdy je elevace nitroočního tlaku způsobena vznikem neovaskularizace duhovky, která vede k neovaskulárnímu glaukomu. Velmi nepříznivou komplikací PPV je pooperační sklivcové krvácení. Nepřítomnost sklivce urychluje vstřebávání sklivcového krvácení. Nicméně část pacientů musí podstoupit další PPV, při které je krvácení ze sklivcového prostoru odstraněno operačně.

Závěr

Role chirurgické terapie v léčbě DR a DME je nezastupitelná. Anti-VEGF terapie část pacientů před nutností PPV ušetří. Asi 5 % pacientů, kteří nereagují na terapii laserem a anti-VEGF terapii, je indikováno k chirurgické terapii. Postupné zlepšování chirurgické techniky vede k minimalizaci traumatizace a umožňuje terapii časnějších stadií DR s lepší zrakovou ostrostí.
AGE – advanced glycations endproducts, pokročilé produkty glykace DM – diabetes mellitus DME – makulární edém DR – diabetická retinopatie NPDR – non-proliferativní forma diabetické retinopatie PDR – proliferativní forma diabetické retinopatie PPV – pars plana vitrektomie VEGF – vaskulární endoteliální růstový faktor VISC – vitreous infusion suction cutter, sklivcový infúzně sací nůž

Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.

Literatura

1. KLEIN, R., KLEIN, BE., MOSS, SE., CRUICKSHANKS, KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, XII: The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology, 1998,105, p. 1801–1815. 2. MACHEMER, R. The development of pars plana vitrectomy: a personal account. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 1995, 233, p. 453–468.
3. GUPTA, V., AREVALO, JF. Surgical Management of Diabetic Retinopathy. Middle East African J Ophthalmol, 2013, 4, p. 283–292.
4. MACHEMER, R., BUETTNER, H., NORTON, RWD., PAREL, JM. Vitrectomy in the management of severe diabetic retinopathies. Trans Am Acad Ophthalmol Otolayngol, 1971, 75, p. 813–820.
5. GUPTA, B., SIVAPRASAD, S., WONG, R., et al. Visual and anatomical outcomes following vitrectomy for complications of diabetic retinopathy: The Drive UK study. Eye (Lond), 2012, 26, p. 510–516.
6. GUPTA, V., GUPTA, A., DOGRA, MR., SINGH, R. Diabetic Retinopathy Atlas and text. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2007, p. 75–88. 7. SCALON, PH. Why do patients still require surgery for the late complications of proliferative diabetic retinopathy? Eye (Lond), 2010, 24, p. 435–440.
8. O’HANLEY, GP., CANNY, CL. Diabetic dense premacular hemorrhage: A possible indication for prompt vitrectomy. Ophthalmology, 1985, 92, p. 507–511.
9. HARBOUR, JW., SMIDDY, WE., FLYNN, HW., Jr., RUBSAMEN, PE. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with taut posterior hyaloids membrane. Am J Ophthalmol, 1996, 121, p. 405–413.
10. YANG, CM., SU, PY., YEH, PT., CHEN, MS. Combined rhegmatogenous and traction retinal detachment in proliferative diabetic retinopathy: Clinical manifestations and surgical outcome. Can J Ophthalmol, 2008, 43, p. 192–198.
11. CANAN, H., SIZMAZ, S., ALTAN-YAYCIOGLU, R. Surgical results of combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification for vitreous hemorrhage in PDR. Clin Ophthalmol, 2013, 7, p. 1597–1601.
12. KLEIN, R., KLEIN, BE., MOSS, SE., DAVIS, MD., DEMETS, DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, IV: Diabetic macular edema. Ophthalmology, 1984, 91, p. 1464–1474.
13. ERNEST, J. Léčba diabetického makulárního edému. Vnitřní Lékařství, 2013, 59, p. 194–200.
14. KALVODA, J., DUŠKOVÁ, J., KOVAŘÍK, Z., et al. Význam vitrektomie u diabetického makulárního edému a morfometrie chirurgicky odstraněné vnitřní limitující membrány. Čes a Slov Oftal, 2010, 2, p. 76–82.
e-mail: pe.kolar@gmail.com

O autorovi| Doc. MUDr. Petr Kolář, Ph. D.

Ohodnoťte tento článek!