Chirurgické možnosti a indikace u pokročilého a metastatického onemocnění ledvin

Zhoubné nádory ledvin tvoří asi 2-3 % ze všech maligních onemocnění. Incidence zhoubných nádorů ledvin je v celosvětovém měřítku nejvyšší v České republice. U jedné třetiny nemocných je dosud onemocnění diagnostikováno v lokálně pokročilém nebo diseminovaném stadiu.

Souhrn

U lokálně pokročilého onemocnění s nádorovým trombem je chirurgické řešení stále nejlepší terapeutickou volbou. Vždy bychom se měli pokusit o kompletní odstranění nádorového trombu. Úplné odstranění nádorového trombu z renální žíly a dolní duté žíly zlepší kvalitu života a dlouhodobé přežití u poloviny postižených pacientů. Pacienti s trombem v dolní duté žíle nad bránicí (s nebo bez nádorového postižení nadledviny) mají horší prognózu než pacienti s nádorovým trombem subdiafragmaticky.

U generalizovaného onemocnění přináší radikální chirurgická resekce omezeného počtu metastáz renálního karcinomu delší přežití u významného počtu pacientů. Nejlepších výsledků lze dosáhnout při resekci solitárních metastáz, zvláště plicních. Prognosticky významná je radikalita resekce.
Podle provedených studií byl prokázán u generalizovaného onemocnění přínos cytoreduktivní nefrektomie před imunoterapií. V současné době je upřednostňováno provedení nefrektomie před nasazením cílené biologické léčby, zvláště u pacientů v dobrém celkovém stavu a s menším objemem nádoru.

Summary

Stránský, P., Hora, M., Eret, V., Ürtge, T. Surgical options and indications in advanced and metastatic renal disease

Malignant kidney tumors represent 2-3 % of all malignant diseases. The incidence of malignant renal tumors is the world's highest in the Czech Republic. In one third of patients the disease is still diagnosed in locally advanced or disseminated stage. Surgical treatment is the best therapeutic option for locally advanced disease with a tumor thrombus. We should always try to complete removal of tumor thrombus. The complete removal of tumor thrombus from renal vein and inferior vena cava improves the quality of life and long-term survival in half of affected patients. Patients with thrombus in the inferior vena cava above the diaphragm (with or without disabilities adrenal tumor) have a worse prognosis than patients with tumor thrombus under the diaphragm.

In generalized disease, radical surgical resection of a limited number of metastatic renal cell carcinoma mean longer survival for a significant number of patients. Best results can be achieved with resection of solitary metastases, especially lung. Radicalism of resection is prognostically important .
According to current studies the benefit of cytoreductive nephrectomy before immunotherapy was demonstrated in a generalized disease. Nowadays nephrectomy is preferred prior to deployment of targeted biological therapy, especially in patients in good overall condition with less volume of the tumor.

Epidemiologie, etiologie a dělení zhoubných nádorů ledvin

Zhoubné nádory ledvin tvoří asi 2-3 % ze všech maligních onemocnění. Incidence zhoubných nádorů ledvin je v celosvětovém měřítku nejvyšší v České republice. V České republice byla incidence v roce 2005 na 100 000 obyvatel u mužů 35,18 a u žen 19,59. Velice zajímavé je srovnání incidence v jednotlivých krajích ČR. Nejvyšší incidence je v objihozápadních Čech (Obr. 1), příčina tohoto jevu je zatím nejasná. Onemocnění postihuje častěji muže (2 : 1) a nejvíce nádorů je diagnostikováno mezi 60.-75. rokem života. U jedné třetiny nemocných je dosud onemocnění diagnostikováno v lokálně pokročilém nebo diseminovaném stadiu.

U 20-40 % nemocných se po chirurgickém výkonu objeví metastatický rozsev. Nejčastějšími místy metastatického postižení jsou plíce, kosti, lymfatické uzliny, nadledviny, měkké tkáně a mozek. (1, 2) Etiologie není přesně známá. Vzhledem k vyššímu výskytu v průmyslových západních zemích se jako etiologický faktor udávají tzv. faktory životního stylu – hlavně kouření, obezita a antihypertenzní terapie.(3)

V roce 2004 byla vydána nová klasifikace nádorů podle Světové zdravotnické organizace (WHO), která nahradila Heidelberskou klasifikaci z roku 1997 i klasifikaci UICC/AICC. Nejčastějším zhoubným nádorem ledviny je světlobuněčný renální karcinom. Tvoří asi 70-90 % všech nádorů. Papilární karcinomy jsou zastoupeny v 10-15 %, chromofobní ve 4-5 %. Ostatní typy zhoubných nádorů (mezenchymální, smíšené mezenchymální a epitelové, neuroendokrinní, hemopoetické a germinální) jsou v dospělosti vzácnější.(3, 4) Přehledné dělení nejčastějších nádorů z renálních buněk podle WHO klasifikace 2004 je uvedeno v Tab. 1.(5)

Obr. 1 – Srovnání incidence v jednotlivých krajích ČR

Symptomatologie

Již v minulosti byla diagnóza nádoru ledviny prováděna na základě klasické trias – bolesti bederní krajiny, makroskopické hematurie a hmatné rezistence. V současné době je více než 50 % ledviny nalezeno náhodně na podkladě ultrazvukového vyšetření nebo CT, která jsou často prováděna pro jinou symptomatologii. Tato klasická trias bývá přítomna jen asi u 10 % pacientů a je známkou pokročilého stadia choroby. Klinickým projevem onemocnění je tak obvykle jeden ze jmenovaných příznaků nebo jejich kombinace. U symptomatických pacientů bývá hematurie přítomna až ve 38 %, bolest až ve 41 % a hmatná rezistence až u 21 % nemocných. Možným projevem nádoru může být renální kolika při odchodu koagul, lokálně pokročilé onemocnění se může prezentovat u muže vznikem varikokély nebo při nádorové trombóze dolní duté žíly (DDŽ) otoky dolních končetin či podkožními kolaterálami na břiše – caput medusae.

Méně často se při diseminovaném onemocnění setkáme s ložiskovými neurologickými projevy při metastázách do CNS nebo s patologickou frakturou při postižení skeletu. Nejčastější lokalizací metastáz jsou plíce. Mezi nespecifické projevy nádorového onemocnění patří i váhový úbytek, únava, subfebrilie, noční pocení a zvýšená sedimentace. Nádory ledvin mohou být doprovázeny řadou paraneoplastických projevů. Patří sem hlavně hypertenze (nadprodukce reninu nebo útlak renální tepny), hyperkalcémie (metastázy nebo produkce parathormon like peptidu), polycytémie (nadprodukce erytropoetinu) nebo anémie (chronické ztráty krve). K méně častým paraneoplastickým projevům patří hepatopatie, amyloidóza, porucha metabolismu glukózy, neuropatie na podkladě myasthenia gravis nebo IgA bulózní dermatitida. Nemetastatická jaterní dysfunkce s nekrózou jaterního parenchymu, teplotami, leukocytózou a prodloužením INR se nazývá Stauferův syndrom.(4, 6)

Diagnostika

Klinické vyšetření je přínosné většinou jen u pacientů s hmatnou intraabdominální rezistencí. Pro diagnostiku jsou nejdůležitější zobrazovací metody, které posoudí lokální rozsah onemocnění a ložiska generalizace. Sonografie je obvykle prvním vyšetřením při podezření na nádor ledviny nebo je nádor ledviny náhodným sonografickým nálezem při vyšetřování pro klinické potíže. Má velký význam hlavně pro rozlišení solidních a cystických lézí. U pokročilých nádorů je možné ultrazvukové posouzení dolní duté žíly a určení horní hranice nádorového trombu v dolní duté žíle.

Počítačová tomografie je základem diagnostiky a plánování taktiky operační léčby u nádorů ledvin. Oproti ultrasonografii má CT celou řadu zásadních výhod. Dokáže mimo jiné excelentně lokalizovat lézi, její topografickou anatomii ve vztahu k okolním orgánům, zobrazení v různých rovinách. Dokáže popsat stav spádových lymfatických uzlin a znázornit cévní zásobení ledviny. Jedno- až čtyřřadé CT nám dává dostatečné dvoudimenzionální (2D) zobrazení s vysokou senzitivitou odhalení léze. Dnes se však uplatňují přístroje novějších generací – multidetektorové (MD) spirální CT. MDCT umožňuje 3D zobrazení, rekonstrukce v libovolných rovinách a zejména dvoufázovou CT-angiografii (Obr. 2). Zobrazí se tím arteriální i žilní zásobení. Zkušený radiolog dokáže rekonstruovat cévní zásobení ve fázi, kdy je patrná jak renální artérie, tak i žíla. Vynikající znalost topografické anatomie je výhodná pro plánování operační léčby.

Obr. 2 – CT angiografie 56letého muže s pokročilým nádorem horního pólu levé ledviny, nádorový trombus v levé renální a dolní duté žíle

Další možností vyšetření je magnetická rezonance (MRI). Provádí se pomocí kontrastní látky s gadoliniem. Výhodou MRI je nulová radiační zátěž, méně nefrotoxická kontrastlasti ní látka, žádná alergická reakce, lepší kontrastní rozlišení. Nevýhodou je delší čas vyšetření, horší dostupnost přístrojů, nižší prostorová rozlišovací schopnost a nefrogenní systémová fibróza. MRI nemůže být provedena u pacientů s kardiostimulátorem nebo cévními svorkami na mozkových cévách, u pacientů s pevně implantovanými kovovými částmi (kloubní protézy) je proveditelná. MRI je dobrou metodou k posouzení infiltrace perirenálního tuku, ohraničení nádoru, infiltrace jater a posouzení trombu v renální nebo dolní duté žíle. Nevýhodou je také horší interpretace vyšetření samotnými urology. MRI je výhodnější pro zhodnocení postižení lymfatických uzlin. Indikací MRI jsou zejména problémové nálezy. Patří sem alergie na kontrastní jodové látky, renální insuficience (zde ale pozor na nefrogenní systémovou fibrózu), nejasné nálezy podle ultrasonografie a CT, zobrazení rozsahu nádorového trombu.

PET-CT je založena na podání FDG (18-fluoro-2-deoxyglukózy), která se zachycuje v místech s intenzívní glykolýzou a s vysokým obratem glukózy (Obr. 3). Metoda má význam hlavně pro detekci metastáz, kde je senzitivita 63 % a specificita 100 %.(4, 7, 8)

Obr. 3 – PET CT 61letého muže s ne-
krotickým tumorem pars intermedia levé ledviny, zvýšená akumulace 18FDG v oblasti pravého m. gluteus maximus – metastáza

Kavografie je dnes prováděna zcela výjimečně v případech kompletní obstrukce DDŽ pro objasnění kolaterálního řečiště. Ve většině případů může být nahrazena CT nebo MRI.
Renální biopsie je indikována před ablací tumorů (radiofrekvenční či kryoablací) a k odlišení metastáz či renálních lymfomů. Dále je indikovaná u pokročilých inoperabilních tumorů zahájením onkologické léčby, kdy je nutno znát histologický typ tumoru.

Stanovení rozsahu onemocnění

V rámci předoperačního vyšetření a určení stadia onemocnění – stagingu – je důležité základní biochemické vyšetření a rtg plic k posouzení případných metastáz. V případě neurologické symptomatologie pak CT mozku a v případě podezření na metastatický proces na plicích i CT plic.
U pacientů s nádorem rozsahu T3-4, skeletovými bolestmi nebo se zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy je nutné doplnění scintigrafie skeletu s eventuálním doplněním cílených rtg snímků nebo CT. Výhodné je u těchto pokročilých nálezů také využití PET CT.

Klasifikace a prognostické faktory

Klasifikační stupnice TNM z roku 2002 je obecně doporučována pro klinické i vědecké účely (Tab. 2, 3).(9) Faktory, které ovlivňují prognózu pacienta, lze rozdělit na anatomické, histologické, klinické a molekulární.(10) Mezi anatomické faktory se řadí velikost tumoru, invaze venózního systému, invaze renální kapsuly, metastázy do lymfatických uzlin a vzdálené metastázy. Tyto faktory tvoří podstatu klasifikačního systému TNM.

Tab. 2 – TNM klasifikace nádorů ledvin

Tab. 3 – Klinická stadia nádorů ledvin

Mezi histologické faktory se řadí grade podle Fuhrmanové, histologický podtyp, přítomnost sarkomatoidních znaků, mikrovaskulární invaze, nekróza tumoru a invaze vývodného systému. Jaderný grade podle Fuhrmanové představuje nejběžněji užívaný a akceptovaný histologický systém pro stanovení histologické diferenciace a zůstává stále důležitým prognostickým faktorem.(3, 11)

V mnoha studiích byla prokázána nejlepší prognóza u pacientů s chromofobním, následně papilárním a nakonec světlobuněčným karcinomem.(12) Klinické faktory zahrnují celkový stav pacienta, lokalizované symptomy, kachexii, anémii, počet krevních destiček.
Molekulární faktory zkoumají různé molekulární markery: karbonickou anhydrázu IX, vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), faktor vyvolávající hypoxii (HIF), Ki67, p53, PTEN, E-cadherin a CD 44. Tyto markery však nejsou běžně užívány.(13) Pro klasifikaci, stanovení prognózy a výběr léčby se tedy doporučuje stanovení TNM klasifikace, užití systému podle Fuhrmanové a klasifikace podtypu renálního karcinomu. Pro klinickou praxi se dnes nedoporučují žádné molekulární markery.(3)

Chirurgická léčba u lokálně pokročilých nádorů ledvin

Lokálně pokročilé renální karcinomy jsou klasifikovány jako pT3 a pT4. Tato široká skupina tedy obsahuje tumory postihující perirenální tukovou tkáň nebo ipsilaterální nadledvinu – pT3a, dále nádory šířící se do ledvinné žíly nebo do dolní duté žíly pod bránici (pT3b) nebo nad bránici (pT3c). Tumory šířící se přes Gerotovu fascii jsou klasifikovány jako pT4.

U skupiny T3a je prokázáno, že adrenální invaze představuje velmi špatný prognostický faktor. Tyto tumory by tedy měly být spíše klasifikovány jako T4.(14, 15) Bylo prokázáno, že v případě negativních zobrazovacích vyšetření (CT, MRI) v rámci předoperačního hodnocení stadia onemocnění není nutné v rámci radikální nefrektomie rutinně provádět adrenalektomii. Adrenalektomie stejnostranné nadledviny je indikována jen v případě jejího metastatického postižení prokázaného na CT nebo MRI, u velkých tumorů horního pólu, u kterých je vyšší riziko přímého zasažení nadledviny, a u tumorů větších než 7 cm v průměru, které nesou vyšší riziko šíření metastáz do nadledviny.(3) V případě nádorů T3b a T3c je nezbytnou součástí radikální nefrektomie odstranění nádorového trombu. Nádorový trombus představuje prognostický faktor zatím nejasného významu.

Nejčastěji se používá klasifikace nádorového trombu podle Nesbita, která je založená na výši horního okraje trombu (Obr. 4):(16)
* stupeň I – trombus v renální žíle,
* stupeň II – trombus v dolní duté žíle infrahepatický,
* stupeň III – trombus v dolní duté žíle intrahepatický, suprahepatický,
* stupeň IV – trombus v pravé renální síni.

Ponechaný nádorový trombus způsobuje venózní stázu v oblasti drenáže dolní duté žíly spojenou s edémem dolních končetin, poruchou jaterních funkcí a tvorbu sekundárního krevního pod dolním okrajem nádorového trombu, dále způsobuje hemodynamické změny, tvorbu kolaterálního řečiště, je možným zdrojem metastazování a embolie plicnice. Předpokladem pro radikální chirurgickou léčbu nádorového trombu je příznivý biologický stav pacienta, operabilita primárního nádoru, u trombu stupně III-IV vyloučení uzlinového postižení a orgánových metastáz, u stupně IV vyloučení postižení koronárních tepen.(4, 17,18) Exaktní předoperační diagnostika je tedy naprosto nezbytná.
Radikální léčba nádorového trombu stupně I většinou nečiní technicky výraznější potíže, výkon je v řadě případů možné provést i laparoskopicky.

Při radikální léčbě nádorového trombu stupně II stačí někdy naložení cévní svorky parciálně na dolní dutou žílu, odstranění ledviny s trombem a sutura dolní duté žíly. V případě rozsáhlejších infrahepatických trombů je nutné obnažení dolní duté žíly, naložení turniketů na renální žílu. Po uzavření turniketů je provedena kavotomie, extrakce trombu a následná sutura dolní duté žíly.
Na radikální řešení trombu stupně III a IV je kontroverzní pohled. Za pozitiva je považováno pětileté přežívání u 35-60 % pacientů, negativem je náročný chirurgický výkon, vysoká pooperační morbidita (28-41 %) a pooperační mortalita 13-20 %. Nezbytným předpokladem u trombu stupně IV a často i u trombu stupně III je spolupráce urologa s kardiochirurgem.

U nádorového trombu stupně III se nezakládá turniket pod játra, ale provede se v 5.-6. mezižebří torakotomie, perikardiotomie a založí se z torakotomie turniket na dolní dutou žílu.
Nejnáročnější je operační výkon u nádorového trombu stupně IV. Za standardní metodu je považováno odstranění trombu z pravé síně v CPB (kardiopulmonální bypass) se zástavou oběhu v hluboké hypotermii 18-20°C ze současné atriotomie a kavotomie.(4, 16-18) Protože chirurgické řešení je stále nejlepší terapeutickou volbou u pacientů s renálním karcinomem, vždy bychom se měli pokusit o kompletní odstranění nádorového trombu. Úplné odstranění nádorového trombu z renální žíly a dolní duté žíly zlepší kvalitu života a dlouhodobé přežití u poloviny postižených pacientů. Pacienti s trombem v dolní duté žíle nad bránicí (s nebo bez nádorového postižení nadledviny) mají horší prognózu než pacienti s nádorovým trombem subdiafragmaticky.(19, 20)

Chirurgická léčba u metastazujících nádorů ledvin

Důležité místo má operační léčba i v terapii generalizovaného onemocnění. U metastatického nádoru může být operace zaměřena na odstranění primárního nádoru ledviny, metastaticky postižených lymfatických uzlin nebo odstranění metastáz ve vzdálených orgánech.

Z hlediska strategie léčby může být cílem:
* úplné odstranění tumoru – tedy nefrektomie a metastazektomie,
* odstranění primárního tumoru před zahájením systémové léčby – mluvíme o tzv. cytoreduktivní nefrektomii,
* resekce reziduálních ložisek po předchozí systémové léčbě.

Cytoreduktivní nefrektomie

Role chirurgie u pokročilých nádorů ledviny doznala změn za posledních několik desítek let. Dekernion v roce 1978 ve své práci udává, že nefrektomie u metastatického onemocnění má pouze malý vliv na přežití pacienta.(21) Další historickou indikací pro nefrektomii u metastazujícího onemocnění byly paliativní léčba bolesti, zamezení makroskopické hematurie nebo paraneoplastické symptomy.
Úloha cytoreduktivní nefrektomie nabývá na významu až v souvislosti se zavedením imunoterapie. Řada retrospektivních studií zkoumala roli cytoreduktivní nefrektomie před další imunoterapií. Přínos cytoreduktivní nefrektomie byl zhodnocen ve dvou prospektivních randomizovaných studiích: The Southwest Oncology Group (SWOG) 8949 a European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) 30947.

V obou studiích byl použit shodný protokol, což následně umožnilo jejich samostatné i společné hodnocení. Zařazeno bylo celkem 331 pacientů (246 ve studii SWOG a 85 v EORTC) s histologicky prokázaným metastatickým renálním karcinomem (jakékoliv T, jakékoliv N, M1) v dobrém celkovém stavu (ECOG PS = performance status 0 nebo 1). Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: u první byla provedena radikální nefrektomie, po které následovala systémová léčba interferonem ±-2b (IFN ±-2b, 5 MU/m2 3krát týdně do progrese), ve druhé byl podán pouze IFN ±-2b.

V kombinované analýze těchto studií bylo zaznamenáno prodloužení celkového přežití zhruba o 6 měsíců, ve skupině s nefrektomií (13,6 oproti 7,8 měsíce). Podle Kaplan-Meierova odhadu pravděpodobnosti přežívá jeden rok 51,9 % pacientů operovaných, ale pouze 37,1 % léčených IFN-±. Pozornost je třeba věnovat i rizikům spojeným s provedením nefrektomie. Operační mortalita činila 1,4 %. Průměrná doba od nefrektomie do zahájení imunoterapie činila 19 dní, imunoterapie nemohla být podána u 6 % operovaných. U pacientů léčených pouze imunoterapií bylo popsáno jedno úmrtí v důsledku kardiovaskulární toxicity.

Autoři hodnotili i některé prognostické faktory, konkrétně celkový stav pacienta (podle ECOG PS – Eastern Cooperative Oncology Group), lokalizaci metastáz a jejich měřitelnost. Jako jediný významný prognostický faktor byl vyhodnocen celkový stav pacienta, když u pacientů s ECOG PS 0 bylo delší přežiPříznivý vliv nefrektomie však byl zaznamenán u nemocných s PS 0 i 1. Výsledky těchto dvou studií tedy prokázaly přínos a bezpečnost cytoreduktivní nefrektomie před imunoterapií.(22) Pantuck a kol. retrospektivně zkoumá skupinu 89 pacientů, u kterých byly splněny podmínky studie SWOG, ale byli léčeni více toxickým interleukinem 2 (IL-2). Medián přežití měla tato skupina 16,7 měsíce (oproti 11,1 ve studii SWOG) a pětileté přežití u 19,6 % pacientů.

Pacienti, kteří jsou schopni tolerovat vysoké dávky IL-2 po nefrektomii, mohou z této léčby profitovat. (23) Řada autorů hodnotí zkušenosti s laparoskopickou cytoreduktivní nefrektomií. Pilotní studii publikoval již v roce 1999 Walther.(24) Rabets a kol. srovnává skupinu 22 pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou cytoreduktivní nefrektomii, oproti 42 pacientům, kteří prodělali otevřenou operaci. I když průměrná velikost tumoru byla menší u laparoskopické skupiny (7,9 cm vs. 9,5 cm), měla tato skupina menší ztrátu krve a vzhledem k rychlejší rekonvalescenci mohla dostat dříve systémovou léčbu. Tato retrospektivní studie demonstruje možnost použití laparoskopické cytoreduktivní nefrektomie u vybraných pacientů.(25) Ačkoliv nemáme k dispozici jednoznačná data, je v současné době upřednostňováno provedení nefrektomie před nasazením cílené biologické léčby, zvláště u pacientů v dobrém celkovém stavu a s menším objemem nádoru.

Cílená molekulární léčba

V posledních 4 letech byly vyvinuty nové systémové látky, které udělaly zásadní převrat v léčbě metastatického karcinomu ledviny. Jako nejslibnější se jeví tyrozinkinázové inhibitory zastavující přenos signálu směrem od intracytoplazmatické části VEGF receptoru (sorafenib, sunitinib) a monoklonální protilátky neutralizující cirkulující VEGF (bevacizumab). Další látky jsou mTOR inhibitory (the mammalian target of rapamycin), polypeptidové kinázy, které vedou ke snížení proteiny zprostředkované translace a následné inhibici angiogeneze a nádorové proliferace -temsirolimus, everolimus.(1) Přesná role těchto látek je v klinické praxi stále definována. Vzhledem k tomu, že byla pozorována významná odpověď na tyto látky u primárního nádoru, je zájem o jejich využití i u systémové neoadjuvantní léčby. V případě kladné odpovědi na léčbu je pacient následně podroben nefrektomii, a tím je vyselektována skupina, která na léčbu neodpověděla a je ušetřena nefrektomie.(26-29)

Metastazování renálního karcinomu

Metastatické šíření renálního karcinomu vykazuje některé specifické rysy, které jsou zřejmě dány těsným vztahem k cévnímu systému a výraznou hypervaskularizací převážné většiny nádorů. Za bohatou vaskularizaci nádorové tkáně a metastáz renálního karcinomu je odpovědná vysoká produkce cytokinu VEGF (vaskulárního endoteliálního růstového faktoru) nádorovými buňkami. Nadměrná produkce VEGF je způsobena abnormální funkcí VHL genu – tumor supresorový VHL gen lokalizovaný na chromosomu 3p25.(1, 30) Typickým místem metastáz jsou retroperitoneální lymfatické uzliny kolem velkých cév. Renální karcinom však často vytváří vzdálené metastázy bez přítomnosti uzlinových ložisek, což je u karcinomů jiných lokalizací velmi vzácné.

Nejčastější lokalizací vzdálených metastáz jsou plíce (50-60 %), játra, kosti, nadledviny, kontralaterální ledvina a mozek. Vzácněji však může být postižen prakticky kterýkoliv z dalších orgánů, jsou to lokalizace i pro jiné nádory neobvyklé – štítná žláza, prs.(31) Metastázy mohou být přítomny synchronně – v době záchytu onemocnění, nebo vzniknout v průběhu dalšího sledování po nefrektomii – metachronně. Typickým rysem renálního karcinomu je právě riziko vzniku vzdálených ložisek i mnoho let po úspěšné léčbě primárního tumoru.(4, 32) Specifické chování renálního karcinomu spolu s omezenou odpovědí na systémovou terapii se odráží i v léčbě metastatického onemocnění. Chirurgické odstranění uzlinových i orgánových metastatických ložisek hraje významnou roli. Vstup cílené molekulární léčby zatím na této skutečnosti mnoho nezměnil a dokonce přinesl úvahy o možnosti sekundární chirurgické intervence po primární systémové léčbě.(26-29, 33)

Indikace metastazektomie a její klinický význam

Chirurgická resekce omezeného počtu metastáz, je-li technicky možná, je považována za nejlepší terapeutickou možnost. Tento názor je obecně přijímán, ačkoliv vychází pouze z retrospektivních hodnocení. Výsledky se v údajích jednotlivých autorů významně liší v závislosti na konkrétním složení hodnoceného souboru. Pětileté přežití se pohybuje mezi 16 až 69 %. Van der Poel ve své práci hodnotí soubor 101 pacientů se synchronními i metachronními ložisky. Potvrdil relativně dobrou prognózu nemocných po resekci plicních metastáz ve srovnání s ložisky v jiných lokalitách. Ve svém souboru neprokázal rozdíl mezi nádorově specifickým přežitím po resekci solitárních a mnohočetných ložisek.(34) Kavolius hodnotí soubor 141 nemocných, u kterých byla provedena radikální metastazektomie u metachronních metastáz. Nejlepší výsledky byly u resekcí solitární metastázy, kde dosáhlo pětileté přežití 52 % oproti 29 % při resekci mnohočetných ložisek.

Nejlepší prognózu (pětileté celkové přežití v 63 %) měli pacienti se solitárními ložisky ve žlázových orgánech (štítná žláza, slinné žlázy, pankreas, nadledvina, ovaria), následovaní pacienty se solitárními plicními metastázami (pětileté celkové přežití v 54 %).(35) Většinou je přijímán názor, že pacienti se synchronním nálezem metastáz mají horší prognózu než nemocní, u kterých se metastázy objeví v průběhu sledování. U metachronních metastáz je významný časový interval mezi nefrektomií a detekcí vzdáleného ložiska. Lze tedy konstatovat, že radikální chirurgická resekce omezeného počtu metastáz renálního karcinomu přináší dlouholeté přežití u významného počtu pacientů. Nejlepších výsledků lze dosáhnout při resekci solitárních metastáz, zvláště plicních. Prognosticky významná je radikalita resekce.(33, 36) Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.


O autorovi: MUDr. Petr Stránský, doc. MUDr. Milan Hora, Ph. D., MUDr. Viktor Eret, MUDr. Tomáš Ürge, Ph. D.
Urologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Plzeň

e-mail: stranskyp@fnplzen.cz

Ohodnoťte tento článek!