Chirurgie mužské infertility

Autoři ukazují přehled operačních výkonů v reprodukční andrologii se zaměřením na ziskovost a výtěžnost jednotlivých metod. Nevyhnutelnost týmové spolupráce androloga, genetika a gynekologa při léčbě neplodného páru s andrologickým faktorem vyplývá z genetických poruch spojených s mužskou infertilitou. Díky metodám předimplantační genetické diagnostiky se posouvají hranice použitelnosti invazívně získaných spermií k reprodukci.

Klíčová slova

mužská infertilita * in vitro fertilizace * ICSI * genetika * předimplantační genetická diagnostika

Udává se, že na světě žije mezi 8 až 10 % nechtěně neplodných párů.(1) V České republice je odhadován počet takto postižených párů na 12 % i více (5. sympozium asistované reprodukce, Brno, 2005). Podíl mužského faktoru na neplodnosti páru nebyl v minulosti vždy jasně pojmenován, svoji roli měly nejen diagnostické možnosti, ale i společenský pohled na neplodný pár. V současné době jsme svědky vývoje společnosti v pohledu na infertilitu páru i dramatických změn v přístupu mužů k diagnostice a léčbě neplodnosti.

Prakticky se nesetkáváme s negativním postojem muže, u kterého celý algoritmus vyšetřování páru začíná. Je to pravděpodobně výsledek medializace léčby neplodnosti, odtabuizování celého procesu, zájem společnosti na zvyšování porodnosti a v neposlední řadě také snadný přístup ke kvalitním informacím. Nyní je podíl andrologického faktoru na neplodnosti páru odhadován na 50 %, některé práce ukazují i na vyšší podíl 51,1 % (WHO 1997).(2, 3)

O důvodech zvyšování podílu muže na infertilitě se spekuluje, nejčastěji jsou za příčinu považovány civilizační faktory, jako jsou stres, zatížení životního prostředí chemickými látkami (např. polychlorované bifenyly, deriváty kyseliny ftalové, těžké kovy a celá řada dalších), snížení pohybové aktivity a abúzus návykových látek (alkohol, drogy, tabák). Prokazatelně negativní vliv na spermatogenezi je spojován s poruchami sestupu varlat. Dlouhodobě kontroverzní je pohled na varikokélu jako příčinu poruch tvorby a maturace spermií. Existuje velmi dlouhá řada léčebných preparátů, které jako vedlejší efekt vykazují poškozování spermatogeneze. Chemoterapie a aktinoterapie už ze své podstaty účinku těžce poškozují tvorbu spermií.

Do poloviny devadesátých let minulého století byly poruchy mužské plodnosti v rámci léčby neplodného páru řešeny prakticky pouze použitím dárcovských spermií, protože i při mimotělním oplození je limit k in vitro fertilizaci 1 milión motilních spermií, Riedl et al. udávají minimální počet, resp. kvalitu ejakulovaných spermií pro standardní IVF 5 mil/ml při 30% progresivní motilitě a 30% normální morfologii.(4) Zlomová situace nastala v roce 1992, kdy byla provedena poprvé intracytopazmatická injekce spermie do lidského vajíčka (ICSI) a gravidita pak následně potvrdila úspěšnost této nové metody (Palermo, G., Joris, H., Devroey, P., et al.). Zajímavé je, že v té době byla ICSI již několik let úspěšně užívána ve veterinární medicíně.

Po úvodních pochybách a obavách o následcích výběru spermie určené k oplození provedené člověkem bez možnosti přirozené selekce nastal překotný vývoj. Počet provedených výkonů ICSI exponenciálně stoupal a již v roce 1995 bylo podle zpráv Tarlatzise B. a skupiny van Steirteghema A. provedeno 47 654 cyklů IVF pomocí ICSI.(5, 6) Poté následovaly práce, které prokazovaly použití této metody jako standardního postupu.(7, 8) (Obr. 1) Indikací k ICSI je u ejakulovaných spermií počet menší než 20 mil/ml při celkové motilitě menší než 40 %, s podílem progresivního pohybu A pod 10 %, taratozoospermií pod 14 % Kruegrovy striktní morfologie, dále pak selhání fertilizace při standardní IVF a při zisku spermií z nadvarlete nebo varlete.(9)

V současnosti je metoda ICSI nedílnou součástí asistované reprodukce a lze bez nadsázky konstatovat, že rutinní zavedení této metody do léčebného algoritmu je ihned po zavedení samotné in vitro fertilizace nejdůležitějším milníkem ve vývoji reprodukční medicíny. ICSI umožnila právě mužům i s nejtěžšími poruchami tvorby spermií použít jejich genetický materiál. Podíl cyklů mimotělního oplození pomocí ICSI neustále stoupá a osciluje mezi 50-80 %. Současný podíl je závislý na tom, jak přistupují k indikaci jednotlivá pracoviště. Rutinní zavedení ICSI do IVF procesu přizvalo do týmu asistované reprodukce kromě gynekologů a biologů i další obory, které se staly novými pilíři asistované reprodukce. Jsou to urologie/ andrologie a genetika.

Role urologa v reprodukční medicíně spočívá v diagnostice, léčbě a dispenzarizaci mužů s poruchami plodnosti a v získání i minimálního počtu spermií. Genetická vyšetření pak limitují použití spermií u mužů s genetickým rizikem. Zařazení předimplantační genetické diagnostiky do vyšetřovacího algoritmu umožňuje selekci geneticky normálních embryí. Současný pohled na lege artis vedený diagnostický a léčebný plán neplodného páru se opírá o těsnou a týmovou spolupráci gynekologa, urologa, biologa a genetika, nutná je také dostupnost imunologa a psychologa.

Genetická vyšetření u mužů se sníženou plodností

Doporučené indikace ke genetickému vyšetření muže se sníženou plodností jsou na našem pracovišti v souladu s pracovišti dalšími.(10) Hranicí je koncentrace spermií pod 10 mil/ml, neobstrukční azoospermie a páry s prokázaným genetickým rizikem (Tab., Obr. 2). Vyšetření klinickým genetikem indikuje klinik (gynekolog, urolog) a na základě indikace klinického genetika jsou pak prováděna genetická vyšetření. Vyšetřováni jsou zásadně oba partneři.

Cytogenetické vyšetření – karyotyp

Z periferní krve se po kultivaci leukocytů stanovuje počet a morfologie chromosomů. Nejčastější chromosomální abnormalitou je u neplodných mužů v 7-13 % Klineferterův syndrom (47,XXY).(11) (Obr. 3)

Molekulárně genetická vyšetření

Vyšetření mikrodelecí Y chromosomu Z periferní krve je molekulárně genetickými metodami vyšetřeno dlouhé raménko Y chromosomu na AZF lokusu, kde jsou regiony AZFa, AZFb, AZFc. Zlomy na těchto pozicích jsou zodpovědné za poruchu tvorby a zrání spermií a jsou 100% přenosné na mužské potomstvo (příklad indikace pro PGD k selekci embryí ženského pohlaví, aby se vyloučil přenos na mužské potomky) (Obr. 4).

Vyšetření genu pro cystickou fibrózu (CFTR) Z periferní krve se molekulárními metodami zjišťují mutace v genu pro cystickou řbrózu Nejčastější mutací je delta F508. Další skladba vyšetřovaných mutací závisí na geografické poloze a je proto snaha zachytit co nejvyšší počet mutací v dané populaci. Na našem pracovišti vyšetřujeme 30 mutací, kdy se daří zachytit 94,2 % všech mutací. Nejtěžší formou je mimo jiná postižení vrozená oboustranná absence vas deferens (CBAVD). Vyšetřují se proto zásadně oba partneři (Obr. 5).

Předimplantační genetická diagnostika – PGD (předimplantační genetický screening – PGS)

Indikací k PGD/PGS jsou zjištěné chromosomální poruchy rodičů (translokace, morfologické a početní změny) na základě cytogenetického vyšetření, věk ženy vyšší než 39 let, neobstrukční azoospermie (NOA), počet ejakulovaných spermií menší než 1 mil/ml a těžké poruchy morfologie a motility spermií.

Metoda biopsie embrya

Z 6-8buněčného embrya se narušením zona pellucida (mechanicky, laserem, chemicky) šetrně získají 1-2 buňky, u kterých jsou testovány numerické a morfologické změny chromosomů, jejichž poruchy jsou slučitelné se životem, a dále pak translokace. Vzhledem k technickým možnostem barvení chromosomů ve fluorescenčním poli je vyšetřováno 8 chromosomů ve 2 kolech. Existuje vysoká shoda s genetickou výbavou všech buněk v embryu, ale interpretace je zatížena technickými limity (překrytí signálů, navázání barvy na chromosom) a mozaicismem (Obr. 6, 7).

Zisk spermie pro potřeby asistované reprodukce

Základem pro prognostické zhodnocení azoospermie je zjištění, do jaké míry je porušena tvorba nebo transport spermií. Azoospermie je možno podle úrovně poruchy rozdělit na: 1. pretestikulární (porucha hormonální osy hypotalamo-hypofyzární), Kallmanův syndrom, idiopatický hypogonadotropní hypogonadismus, hemochromatóza, úrazy, nádory, vliv anabolik a testosteronu; 2. obstrukční (nontestikulární), kdy se spermie tvoří, transportují do nadvarlete, ale vázne transport z nadvarlete do uretry (CBAVD, cystická řbróza, záněty, operace kýl, vazektomie a následky pánevní chirurgie); 3. neobstrukční (testikulární) – při poruše tvorby nebo zrání spermií ve varleti (Klineferterův syndrom, vrozená anorchie, kryptorchismus, mikrodelece Y chromosomu, poruchy pohlavních chromosomů, záněty, torze, chemoterapie, aktinoterapie, toxiny).

Spermii z nadvarlete nebo varlete získáváme podle přístupu buď perkutánní (zavřenou cestou, naslepo), nebo otevřenou cestou (pod optickou kontrolou). Oba přístupy jsou užívány na základě regionálních zvyků nebo přístupu jednotlivých pracovišť. Argumentace obou škol je poplatná zavedeným metodám, ale v zásadě můžeme jmenovat výhody i nevýhody jednotlivých přístupů.

Základními kritérii invazívního zisku spermií jsou: Bezpečnost – výkon „naslepo“ neumožňuje exaktní ošetření krvácení, které je nejčastější časnou komplikací. Vznik hematomů může iniciovat zánět, píštěle a atrofii jako pozdní komplikace výkonu. Otevřený výkon zvyšuje možnost infekce. Výtěžnost – samozřejmou snahou je získat co největší počet spermií bez krevních příměsí, které zhoršují vyhledávání spermií v laboratoři. Otevřená cesta dává větší šance k výběru lokality a umožňuje opakovaný odběr bez zvyšování traumatizace tkání a přítomnosti krevních příměsí. Cena – nákladově je jistě cena otevřeného výkonu vyšší, je nutný operační sál a přítomnost urologa (perkutánní výkony jsou zhusta prováděny gynekology), cenu zvyšuje i anestézie. Výkony zavřené jsou vnímány pacienty lépe jako „jen punkce“, nejedná se o operaci, není nutná celková anestézie s určitými riziky; jedná se však o výkony zatížené většími možnými komplikacemi a rizikem menší ziskovosti.

Obstrukční azoospermie

Diagnóza obstrukční azoospermie se opírá o fyziologickou velikost a objem varlat a normální sérovou hladinu FSH. Pacienti vykazují známky normální virilizace. Tvorba spermií je zachována, vázne však transport z nadvarlete do uretry. Příčinou blokády jsou vrozené (kongenitální bilaterální aplazie vas deferens – CBAVD, Youngův syndrom) poruchy vývoje vas deferens, ze získaných příčin jsou nejčastější zánětlivé blokády (chlamydie, gonorea, tbc) nebo stavy po chirurgických zákrocích (varikokéla, hydrokéla, hernie, pánevní výkony a vazektomie).

Diagnózu CBAVD doplňuje mimo genetického nálezu mutace genu pro cystickou fibrózu též nález menšího objemu ejakulátu s nižším pH a absencí fruktózy. Objem varlat, hladiny FSH a testosteronu jsou normální. Incidence CBAVD je asi 0,1 % u všech mužů a 30 až 50 % u mužů v neplodném páru. Při správně diagnostikované obstrukční azoospermii je zisk spermií 100%. Výkony se provádějí v lokální i celkové anestézii podle zvyklostí pracoviště a přání pacienta. Pár musí být vyšetřen klinickým genetikem, který zhodnotí karyotyp a molekulárně genetická vyšetření.

Operační výkony 1. Výkony, které mají zajišťovat trvalou průchodnost spermií chámovodem (rekonstrukční operace)

A) Epididymovazostomie – napojení chámovodu na kanálek nadvarlete buď klasicky nebo mikrochirurgicky. Prezentované počty gravidit jsou výrazně vyšší u mikrochirurgických metod (Silber, Schlegel) a je zajímavé, že u obou technik byl nižší počet gravidit u anastomózy na hlavu nadvarlete než na tělo a kaudu(11-14) – tedy přesně naopak, než jsou výsledky u spermií získaných punkcí.

B) Vazovazoanastomóza – napojení obou konců chámovodu end-to-end klasicky nebo mikrochirurgickou metodou. Poměrný počet gravidit je prezentován při klasické operaci Begshawem se spoluautory s 25 %(15) až po Silbera se 76 % při mikrochirurgické technice.(16) Studie s 1247 pacienty ukazuje, že nález spermií a vznik těhotenství závisí na době, která uplyne od provedené vazektomie. Při refertilizační operaci provedené do 3 let od vazektomie byl nález spermií 97 %, resp. 76 %, v intervalu 3-8 let 88 % a 53 % a v intervalu 9-14 let 79 % až 44 %.

Nález spermií 71 % a gravidita ve 30 % byly prokázány po více než 15letém odstupu od vazektomie. Silber a Grotjan ukazují, nakolik v době provedení refertilizační operace záleží na věku partnerky. V 94,2 % došlo ke graviditě u partnerek mladších než 30 let, zatímco u partnerek starších 40 let pouze v 61,1 %. Obecně ale platí, že právě věk ženy je limitujícím faktorem fertilizace oocytů a po 40. roce věku ženy dochází k jejímu zlomovému poklesu.

Rekonstrukční výkony jsou výkony poměrně drahé a optimistické výsledky byly někdy znevažovány absencí genetického potvrzení paternity. Pro potřeby asistované reprodukce jsou snadno dostupné a cenově přístupné metody zisku spermií, které jsou prováděny přímo v centrech asistované reprodukce. Nutnou podmínkou je informovanost pacienta o dalších možnostech řešení obstrukční azoospermie a vysvětlení kladů a záporů jednotlivých postupů tak, aby pacient měl možnost správné volby.

2. Výkony vedoucí k zisku spermií z nadvarlete a varlete

A) SPAS (spermatocele aspiration). Hirsh udává, že lze u 4 % mužů s obstrukční azoospermií získat motilní spermie z drobných cyst nadvarlete.(17) Punce je prováděna perkutánně jednoduchou jehlou 23G.

B) RETA (rete testis aspiration) – perkutánní punkce a aspirace z oblasti rete testis 23G jednoduchou jehlou.

C) PESA (percutaneus epididymal aspiration) – perkutánní aspirace obsahu nadvarlete 21G butterfly jehlou s napojenou 10ml stříkačkou.

D) TESA (testicular sperm aspiration) – perkutánní aspirace z tkáně varlete butterfly jehlou 19 nebo 21G.

E) MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) je otevřený výkon, kdy se pod optickou kontrolou lupových brýlí nebo operačního mikroskopu vyhledávají dilatované kanálky nadvarlete, které se punktují jemnou jehlou nebo tenkou butterfly jehlou. Díky optické kontrole lze vytipovávat dilatované kanálky se žlutavým obsahem, které často obsahují tekutinu se spermiemi, a provést punkci opakovaně bez zvýšeného rizika krvácení nebo traumatizace.

Operační výkony při obstrukční azoospermii se provádějí paralelně se ziskem oocytů, aby mohly být použity čerstvé spermie, pravidlem je dostatečný zisk spermií ke kryokonzervaci pro další použití.

Neobstrukční azoospermie

Bez ohledu na příčinu azoospermie je zisk spermií při neobstrukční azoospermii menší než v 50 %, proto je výkon pravidelně prováděn před stimulací partnerky neplodného muže, aby měl pár časový prostor k řešení situace v případě, kdy nejsou spermie nalezeny. Ve vyšetřovacím plánu nesmí chybět genetické vyšetření obou partnerů s doporučením klinického genetika k předimplantační genetické diagnostice. Muži s neobstrukční azoospermií vykazují incidenci 1,1 % ca in situ varlete a 2 % seminomů u anamnézy kryptorchismu.(18, 19) Operační výkony

A. TESA (testicular sperm aspiration) – perkutánní výkon, při kterém je obsah varlete naslepo nasáván jehlou velikosti 1921G.

B. TESE (testicular sperm extraction) – otevřený výkon, kdy je po natětí tunica albuginea provedena biopsie. Ve spolupráci s laboratoří, která má být podle standardů IVF center přímo propojena s operačním sálem, je operatér informován o laboratorním nálezu. Podle výsledku pak pokračuje v biopsiích, nejčastěji je provedena řada asi 2mm incizí. Paralelně se vzorky do laboratoře by měl být prováděn odběr na histologické vyšetření. Bez ohledu na výsledek nálezu v laboratoři jsou vzorky kryokonzervovány až do histologických výsledků.

C. MicroTESE – otevřený výkon, při kterém je tunica albuginea naťata po konvexitě, varle je rozevřeno „jako kniha“ a za podpory 15-25násobného zvětšení operačním mikroskopem jsou hledána a vytipovávána místa s dilatovanými kanálky, ve kterých je předpokládán nález spermií. Reziduální spermatogeneze u nejtěžších forem není difúzní, ale fokální, proto je prokazatelně výhodné vyhledávat lokality při optickém zvětšení. Vyšší ziskovost při microTESE potvrzuje řada autorů, např. Amer a Okada.(20, 21)

Schlegel na souboru 684 párů s neobstrukční azoospermií uvádí, že touto technikou byly získány a k ICSI použity spermie ve 406 cyklech (59 %). Při těchto cyklech byla ICSI provedena u 4136 oocytů, oplozeno jich bylo 2299 (59 %). Embryotransfer proběhl v 92 % případů a gravidita byla prokázána ve 48 %. Celkem se narodilo 228 dětí, 11 % bylo dvojčat, trojčat bylo méně než 1 %. Etiologie azoospermie nesouvisí s nálezem spermií, mimo nalezení mikrodelecí v AZFa a AZFb oblasti, které výrazně snižují šanci na zisk spermií. Objem varlat a hladina FSH nesouvisí s nálezem spermií. Při porovnání výsledků zisku spermií jednotlivými technikami při obstrukční azoospermii je popsán 100% zisk spermií u SPAS, MESA a TESE. U techniky RETA byl zisk v 19 %, u PESA 87 % a u TESA 43 %.(22)

V našem zdravotnickém zařízení se zabýváme ziskem spermií u azoospermií obou typů 12 let a provedli jsme více než 200 operací MESA, TESE a microTESE. Pokud se týká bezpečnosti, ziskovosti, ceny a tolerance pacientů, provádíme při obstrukční azoospermii výkon MESA otevřenou cestou, v celkové anestézii a v ambulantním režimu. Při obstrukční azoospermii je pravidlem 100% zisk spermií, proto výkon provádíme souběžně s punkcí oocytů partnerky a při prvním cyklu používáme čerstvé spermie.

Zbytek spermií je zamražen a pro jistotu kvality spermií po rozmražení provádíme i při obstrukční azoospermii z malé incize tunica albuginea v oblasti rete testi biopsii kanálků varlete. Tento doplňující výkon provádíme na základě informace biologů, že z různých důvodů nelze vyloučit poruchy motility spermií zamražených po punkci nadvarlete, kryokonzervaci lépe snášejí spermie zamražené ve tkáni (Obr. 8).

Při neobstrukční azoospermii provádíme v celkové anestézii microTESE. Po natětí tunica albuginea jsou pod optickým zvětšením 10-25krát operačním mikroskopem Zeiss vyhledána a tupě vypreparovávána ložiska vykazující dilataci nebo žlutavý obsah kanálků. Materiál je ihned zpracován biology a dle výsledku je postupováno dále. Paralelně se vzorky do naší laboratoře jsou odesílány vzorky do nezávislé laboratoře k histologickému vyšetření. Výkony provádíme pravidelně před stimulací pacientky tak, aby byl dán prostor páru k řešení situace při negativním nálezu.

Do výsledku histologického vyšetření jsou všechny získané tkáně kryokonzervovány. U potvrzených negativních nálezů pak po souhlasu pacienta vzorky nekontrolovaně rozmrazujeme. Během 12 let jsme v naší a histologické laboratoři zaznamenali neshodu v 5 případech, a to v době, kdy nebyl používán operační mikroskop. Čtyřikrát byly nalezeny spermie v laboratoři s negativním histologickým nálezem, 1krát naopak. Při použití mikroskopu byla neshoda pouze 1krát, ale po rozmražení celého vzorku byly nalezeny spermie v souladu s histologickým nálezem. Vysvětlením rozporů je fokální reziduální spermatogeneze se záchytem mimo vyšetřované ložisko.

Varikokéla

Varikokéla je stav rozšířeného pampiniformního plexu na základě chlopenní nedostatečnosti testikulární žíly – idiopatická varikokéla, nebo obstrukce žíly rozličné etiologie na různě vysoké úrovni – symptomatická varikokéla. Udává se incidence mezi 5-30 % v populaci zdravých mužů. V 70-90 % jsou projevy na levé straně, vpravo v 5-20 % a oboustranně pak v 10-15 %. Až 40 % mužů s poruchami plodnosti má příznaky varikokély. Podle zprávy WHO z roku 1987 je varikokéla udávána u 12,7 % infertilních mužů.

Vztah varikokély k poruchám plodnosti mužů je dlouhodobě diskutován, názory jsou kontroverzní, dokonce byly v poslední době publikovány i oficiální statistiky, které zpochybňují varikokélu jako příčinu poruch mužské fertility. Na druhé straně existuje celá řada studií, které prokazují po korekci varikokély jak zlepšení parametrů spermiogramu u pacientů, tak i signiřkantní zvýšení počtu těhotenství, např. studie WHO nebo jedna z posledních studií, uvedená v roku 2006 Schleglem.(23) Není jednoznačně prokázána závislost na délce trvání varikokély ani na stupni klinických projevů (0-III).

Diagnóza se opírá o vyšetření klinické a fyzikální včetně Valsalvova tlakového pokusu a dopplerovského ultrazvukového vyšetření. Prognózu nelze jednoznačně stanovit, za nepříznivý nález se považuje snížení objemu varlete, koncentrace spermií nižší než 2 mil/ml(24) a vyšší hladina FSH. Negativní vliv variokokély na spermatogenezi je spatřován v několika úrovních:* ve zvýšení teploty v šourku jako důsledku zvýšeného množství krve v dilatovaných žilách v intimní vzdálenosti od varlete; * v protilátkách proti spermiím jako sekundárním projevu porušené spermatogeneze; * ve zvýšení ortostatického tlaku až na buněčnou úroveň s následnou hypoxií.

Souhrn těchto a ještě dalších negativních působení vyúsťuje v hormonální změny a antigenní působení proti spermiím. Tímto mechanismem je poškozováno i kontralaterální varle. Není tedy možno pohlížet na varikokélu jako na syndrom s lokálním působením, ale jako na stav, který může zcela zásadně a ireverzibilně plodnost muže porušit. Léčba varikokély spočívá v zamezení refluxu buď přerušením, nebo zneprůchodněním spermatické žíly. Metody se liší výší přístupu i technikou.

Základními požadavky efektivity a bezpečnosti na výkon jsou: * šetření vas deferens s příslušným cévním zásobením, * přerušení všech spermatických žil, * zachování spermatické tepny a lymfatik.

Varikolektomie je výkon, při kterém je přerušena spermatická žíla nebo žíly. Může být proveden běžnou operační technikou nebo mikrochirurgicky za pomocí lupových brýlí nebo operačního mikroskopu. Podle toho, v jaké výši je žíla přerušena, probíhá výkon buď retroperitoneální, nebo ingvinálním přístupem. Další technikou je laparoskopická varikolektomie. Cévním přístupem se provádí sklerotizace nebo obliterace testikulární žíly.

Volba technik je závislá na přístupu pracoviště k jednotlivým postupům a na zkušenostech týmu, dále pak na personálním obsazení a přístrojovém vybavení. Schlegel udává varikolektomii jako optimální chirurgický ingvinální nebo subingvinální výkon, ke zlepšení vizualizace artérie a lymfatických cév doporučuje během výkonu použití proměnného optického zvětšení operačním mikroskopem a popisuje zachování artérie při této metodě ve více než 99,5 %.

Pooperační rezistenci varikokély a vznik postoperační hydrokély popisuje autor v méně než 0,5 % případů. Celá řada studií popisuje zlepšení, resp. pooperační nález spermií u mužů s neobstrukční azoospermií. Jsou popsány pozitivní výsledky od 0,6 % do 55 %. Obecně lze doporučit řešení varikokély jako prevenci testikulární atroře s jejími důsledky na plodnost muže. Doporučení umocňuje rutinní zavedení technik a erudice týmů, které zaručují minimalizaci rizik.

1, 2MUDr. Vladimír Sobotka, 1, 3MUDr. Jiří Heráček, 2MVDr. Daniel Hlinka, Ph. D., 2RNDr. Marcela Kosařová, Ph. D. 1Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika 2Sanatorium Pronatal – centrum asistované reprodukce, Praha 3Androgeos – soukromé urologické a andrologické centrum, Praha e-mail: sobotka.vlada@seznam.cz

Literatura

1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Recent Advances in Medically Assisted Conception, WHO Technica Report Series, 820. Geneva : World Health Organization Publications, 1992.

2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Results of a World Health Organization multicenter study. Int J Androl, 1987, Suppl. 7.

3. JOUANNET, P., WANG, C., EUSTACHE, F., et al. Semen Siality and male reproductice health: the controversy about human sperm concentration decline. APMIS 2001, 109, p. 333-344.

4. SCHLEGEL, PN., GIRALDI, SK. Clinical rewiew: in vitro fertilization for male factor infertility. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 709-716.

5. TARLATZIS, B. Report of the activites of the ESHRE task force on intracytoplasmic sperm injection. Genetics and Assisted Human Conception. Oxford : Oxford University Press, 1996, p.160-176.

6. De MOUZON, J., LANCASTER, P. (on behalf of the International Working Groups for Registers on Assisted reproduction). World collaborative report Presented an the 10th World Congress on the In Vitro Reproduction and Assisted Reproduction. Vancouver, Canada, 1997.

7. PALERMO, GD., SCHLEGEL, PN., HARIPRASHAD, JJ., et al. Fertilisation and Pregnancy outcome with intracytoplasmic sperm injection for azoospermic men. Hum Reprod, 1999, 14, p. 741-748.

8. JEQUIER, AM. Clinical andrology – still a major problem in the treatment of infertility. Hum Reprod, 2004, 19, p. 1245-1249.

9. BRINSDEN, PR. A textbook of In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. The Bourn Hall guide to clinical and laboratory practicle. 2nd ed, Bourn, Cambridge, p. 220.

10. SCHLEGEL, PN. Male infertility evaluation and sperm retrieval. Clin Obstet Gynecol, 2006, 49, p. 55-72.

11. HENDRY, WF., LEVISON, D., PARKINSON, CM. Testicular obstruction: clinicopathological studies. Ann R Coll Surg Engl, 1990, 72, p. 396-407.

12. PRYOR, JP., HENDRY, WF. Ejaculatory duct obstruction in subfertile males: analysis of 87 patients. Fertil Steril, 1991, 56, p. 725-730.

13. SILBER, SJ. Results of microchirurgical vaso-epididymostomy: role of epididymis in sperm maturatio. Hum Reprod, 1989, 4, p. 298-303.

14. SCHLEGEL, PN., GOLDSTEIN, M. Microsurgical vasoepididymostomy: reřnements and results. Fertil Steril, 1977, 28, p. 1191-1202.

15. BAHSHAW, HA., MASTERS, MRW., PRYOR, JP. Factors influencing the outcome of vasectomy reversal. Br J Urol, 1980, 52, p. 57-59.

16. SILBER, SJ. Microscopic vasectomy reversal. Fertil Steril, 1997, 28, p. 11911202.

17. HIRSH, AV., DEAN, NL., MOHAN, PJ., et al. Natural spermatoceles in irreversible obstructive azoospermia – reservoirs of viable spermatozoa for assisted conception. Hum Reprod, 1996, 11, p. 1919-1922.

18. NOVERO, N., GOOSENS, A., TOURNAYE, H., et al. Seminoma discovered in two males undergoing successful testicular sperm extraction for ICSI. Feril Steril, 1996, 65, p. 1051-1054.

19. SCHLEGEL, PN. Physiological consequenses of testicular sperm extraction. Hum Reprod, 1996, 11(Abstr Book 1), p. 74.

20. AMER, M., ATEYAH, A., HANY, R., et al. Prospective comparative study between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations. Hum Reprod, 2000, 15, p. 653656.

21. OKADA, H., DOBASHI, M., YAMAZAKI, T., et al. Conventional versus microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. J Urol, 2002, 168, p. 1063-1067.

22. BRINSDEN, PR. A textbook of In Vitro fertilization and Assisted Reproduction. The Bourn Hall guide to clinical and laboratory practice. 2nd ed, Bourn, Cambridge, p. 42.

23. SCHLEGEL, PN. Male infertility: evaluation and sperm retrieval. Clin Obstet Gynecol, 2006, 49, p. 55-72.

24. LENT, V. Urologie im Uberblick. 1. vydání, Heidelberg, Leipzig : Johann Ambrosius Barth, Verlag, 215 S.

Ohodnoťte tento článek!