Chlamydie – diagnostika a terapie

Chlamydie jsou obligátní intracelulární bakteriální patogeny s unikátním dvojfázovým životním cyklem. Chlamydia trachomatis je hlavní příčinou preventabilní slepoty (trachom) u dětí a okulogenitálních nemocí u dospělých. Chlamydophila pneumoniae je příčinou onemocnění respiračního traktu.

Souhrn

Diagnostika vyžaduje laboratorní potvrzení, nejlépe detekcí chlamydiálních nukleových kyselin. Sérologické testy mají limitovanou výpovědní hodnotu. Částečně mohou být prospěšné při čtyřnásobném nárůstu titru protilátek při akutní primoinfekci. Chlamydie jsou citlivé k antibiotikům, která zasahují DNA a proteosyntézu, včetně makrolidů, azalidů, speciálně azitromycinu, tetracyklinů a chinolonů. Dlouhodobá léčba chronických nemocí, jako jsou astma, ateroskleróza, není prospěšná. Neexistuje efektivní vakcína.

Summary

Galský, J. Chlamydiae – diagnostics and treatment

Chlamydiae are obligate intracellular bacterial pathogens with unique biphasic life cycle. Chlamydia trachomatis is a major cause of preventable blindness (trachoma) in children and oculogenital diseases in adults. Chlamydophila pneumoniae is an important cause of respiratory tract infection. Diagnosis requires laboratory tests, preferably those based on detection of chlamydial nucleic acid. Serological tests have limited predictive value. Serology can be particularly helpful only if a rising antibody titre can be demonstrated in acute versus convalescent sera. Chlamydiae are susceptible to antibiotics that affect DNA and protein synthesis, including macrolides, azalide, specifically azithromycin, tetracyklines, and chinolones. Long-term antibiotic treatment of chronic diseases, such as asthma, atherosclerosis, is unlikely show any benefit. There are no effective vaccines.

Chlamydia a Chlamydophila jsou nepohyblivé, obligátně intracelulární prokaryotické organismy s unikátním dvojfázovým životním cyklem. Vyskytují se kosmopolitně a způsobují onemocnění různých orgánů a systémů. Některé druhy jsou výlučně lidskými patogeny, jiné patří mezi zoonózy. Chlamydiales (ze staročeštiny ???µ??, chlamys – svrchní plášť), jež se oddělily v časné evoluci eubaktérií, jsou fylogeneticky odlišné od ostatních skupin baktérií (Obr.).

Obr. – Evoluce (upraveno podle chlamydiae.com). Existuje předpoklad, že se předchůdci chlamydií odklonili od ostatních baktérií v době vzniku prvních eukaryotických buněk s mitochondriemi a vybudovali s těmito buňkami určitou „symbiózu“.

V současné době není úplná shoda v taxonomii tohoto řádu. Původní klasifikace vycházela z fenotypických vlastností baktérií. Nyní je navržena podle sekvenční analýzy 16S ribosomální ribonukleové kyseliny, kdy řád Chlamydiales má 4 čeledě Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Waddliaceae, Simkaniaceae,(1) řadu rodů, druhů(2) a množství neustále nových kandidátů.(3) Chlamydiaceae zahrnují dva rody Chlamydia a Chlamydophila. Jednotlivé druhy se liší složením bází DNA, charakterem inkluzí s různým obsahem glykogenu, spektrem hostitelů, v druhu napadených eukaryotických buněk i způsobem přenosu. Druh Chlamydia trachomatis má 100% sekvenční homologii deoxyribonukleové kyseliny mezi jednotlivými kmeny a asi 30% homologii s myším biovarem. Poddruhy Chlamydophila psittaci mají mezi sebou shodu méně než 10–60 % a s Chlamydia trachomatis 5–20 %. Chlamydophila pneumoniae ukazuje shodu méně než v 10 % s ostatními druhy a doposud se zdá, že existuje pouze jediný biotyp TWAR.

Chlamydie mají společné biologické vlastnosti a životní cyklus. Rostou a množí se ve speciální vakuole v eukaryotických buňkách, která se nazývá inkluze. Mají extrémně malý genom, dvě nukleové kyseliny, vlastní metabolismus, ale energeticky jsou závislé na hostitelské buňce, protože nedokáží syntetizovat ATP. Jsou energetickými parazity. Chlamydie jsou auxotrofní, využívající hostitele, i pro mnoho aminokyselin a nukleotidů. Strukturálně jsou podobné gramnegativním baktériím. Mají trojvrstevnou vnější membránu s lipopolysacharidy a membránovými proteiny. Chlamydiální genom obsahuje geny nutné k tvorbě peptidoglykanu, ale ten netvoří. Typický pro chlamydie je dvojfázový životní cyklus. Extracelulární infekční forma je tzv. elementární tělísko (EB, elementary body), přibližně velikosti 350 nm s disulfidickými můstky mezi rezidui cysteinu a vnějšími membránovými proteiny.

Na základě této struktury se EB chová jako sporulující organismy a je metabolicky inertní. Vlastní životní cyklus začíná přilnutím na vnímavé epiteliální buňky. EB vstupují do buňky receptorem mediovanou endocytózou. Jsou důkazy i pro jiné mechanismy, jako je pinocytóza. Chlamydie jsou schopné inhibovat lyzozymální fúzi. V eukaryotické buňce žijí ve vakuole s protektivní membránou, kde se reorganizují na větší replikativní formu, retikulární tělísko (RB, reticulate body) o velikosti 800–1000 nm. Retikulární tělíska se ve vakuole intenzívně dělí a vzniká až několik tisíc nových RB. Intracelulární regulační mechanismy přeměny EB na RB a kondenzace RB na EB nejsou objasněny. Lýzou hostitelské buňky nebo při extruzi, exocytóze uvolněné EB infikují další buňky a jsou potencionálně infekční pro nové hostitele.

I přes uniformní životní cyklus, podobné genomy a vlastnosti mají chlamydie široký rozsah hostitelů, různý tropismus ke tkáním, cesty přenosu a způsobují různé nemoci. Chlamydie primárně infikují epitelové buňky uropoetického traktu, dýchacího ústrojí a spojivek, ale mohou napadat i endoteliální buňky, buňky hladkého svalu, lymfocyty, monocyty a makrofágy. Sérotypy C. trachomatis, způsobující trachom, se šíří zanesením sekretu z oka nemocného prostřednictvím kontaminovaných rukou, předmětů, látek (ručníků), vodou, hmyzem. Sérotypy lymfogranulomu (L1-L3) a sérotypy asociované s okulogenitálním onemocněním (D-K) jsou přenášeny převážně sexuální cestou, vertikálně během porodu nebo autoinokulací z genitálního sekretu do očí. C. pneumoniae je přítomna v sekretu dýchacích cest a přenáší se kapénkovou infekcí nebo kontaminovanýma rukama.

Sérotypy C. psittaci patogenní pro člověka jsou v trusu, moči a sekretech nemocných ptáků a dostávají se do respiračního traktu aerosolem. Většina chlamydiálních druhů patogenních pro člověka má při nákaze iniciální akutní stadium, které je často pouze v rámci slizničního epitelu s minimálními nebo žádnými příznaky. Infekce může spontánně odeznít, ale někdy může být v perzistujícím asymptomatickém stadiu. Infekce C. trachomatis LGV sérotypy nebo C. psittaci probíhá většinou invazívněji s těžkým, někdy systémovým průběhem. Narůstající data v posledních letech nasvědčují, že chronická asymptomatická nebo perzistující chlamydiová infekce je častá. Může také docházet k rekurencím nebo reinfekcím C. trachomatis a C. pneumoniae, protože postinfekční imunita není kompletně protektivní nebo je krátkodobá, resp. se mohou kombinovat oba principy. Chronická perzistující infekce a exogenní reinfekce pravděpodobně indukuje imunopatologickou odpověď vedoucí k závažným komplikacím a následným stavům (slepota při trachomu, tubární neplodnost, mimoděložní těhotenství, záněty pánevního dna, tumor, ale také sexuálně získaná reaktivní artritida) (Tab. 1, 2).(4)

Tab. 1 – Tropismus a klinické projevy chlamydií

Tab. 2 – Výskyt a možná prevence chlamydiálních infekcí

Chlamydia trachomatis

Klinický obraz

Infekce způsobené Chlamydia trachomatis můžeme rozdělit do čtyř základních klinických skupin: klasický oční trachom, lymphogranuloma venereum (LVG), ostatní okulogenitální nemoci dospělých a perinatální infekce.

Trachom, léčba a komplikace.

Byl popsán již ve starověku, v Číně ve 27. a v Egyptě v 19. století před naším letopočtem. V endemických oblastech je akvirována infekce v časném dětství, většinou před 2. rokem života. Infekce může spontánně odeznít nebo perzistovat i několik let. Může docházet k reinfekcím a k sekundárním bakteriálním zánětům. Iniciální stadium se vyznačuje chronickou folikulární konjunktivitidou s hypertrofií papily a zánětlivou infiltrací. Progrese onemocnění vede ke zjizvení spojivek, s postupnou abrazí, zvředovatěním a zjizvením rohovky a následnou slepotou.
Lymphogranuloma venereum je způsobena Chlamydia trachomatis sérotypy L1, L2, L3. Jedná se o sexuálně přenosné onemocnění s endemickým výskytem v Africe, Indii, Jihovýchodní Asii, Jižní Americe a Karibské oblasti.

První stadium, papuly nebo herpetiformní ulcerace na genitální sliznici nebo přilehlé kůži, se objevuje za 3–30 dní po akviraci infekce. Chlamydie není schopná infikovat dlaždicový epitel, proto infikování vagíny a zevních genitálií musí předcházet porušení integrity (odřeniny, ragády apod.). Iniciální stadium může postihovat také uretru, cervix nebo konečník. Druhé stadium je charakterizováno lymfadenopatií a celkovými příznaky. Podle lokalizace je lymfadenitida v oblasti třísla nebo kyčle. Ve dvou třetinách bývá unilaterální. Zpočátku jsou uzliny drobné s kožním erytémem, postupně se zánět šíří i na okolní tkáně, vytváří se absces „bubo“ s tendencí ke spontánní ruptuře, tvoření fistul nebo dutiny. V celkových příznacích dominuje febrilní stav, cefalea a myalgie. Ve třetím stadiu dochází k chronickému granulomatóznímu zánětu s ulceracemi a obstrukcí lymfatických cév, což může vést k elefantiáze genitálií.

Okulogenitální formy chlamydiové infekce jsou způsobeny sérotypy D–K, příležitostně i sérotypy B, Ba. V současné době patří mezi nejčastější přenosnou pohlavní nemoc s celosvětovým výskytem. Průběh může být zcela asymptomatický nebo se může projevovat celou škálou příznaků u obou pohlaví.

Inkluzívní konjunktivitida (paratrachom).

Nejčastější přenos je autoinokulací genitálního sekretu při asymptomatické nebo symptomatické neléčené infekci. U dospělých se manifestuje jako akutní folikulární zánět s překrvením spojivek s mukoidní až mukopurulentní sekrecí. Může být provázena lymfadenopatií (preaurikulární), také otitidou. Neléčená nebo nedostatečně léčená může přetrvávat několik měsíců, ale většinou ustupuje bez komplikací (bez postižení rohovky, bez jizvení, bez slepoty).

Urogenitální infekce u mužů.

Inkubační doba chlamydiální uretritidy je většinou 7–14 dní na rozdíl od gonokokové s průměrnou dobou 4 dny. Je provázena dysurií a nepatrným výtokem z močové trubice, který může být patrný při přetažení předkožky (hlavně ráno) nebo zanechává stopy na nočním oblečení. Podle studií má 7 z 8 infikovaných asymptomatický průběh. Podezření na nongonoroickou uretritidu je při leukocyturii v první ranní moči s negativním kultivačním nálezem N. gonorrhoeae. Komplikací uretritidy u mužů je epididymitida, reaktivní artritida a šíření infekce na sexuální partnery. Epididymitida postihuje muže většinou mladší než 35 let. V pozdějším věku je častější etiologie gramnegativními baktériemi, jako například E. coli, často vázaná na katetrizace a další invazívní výkony.

Typický pro chlamydiovou epididymitidu je unilaterální otok nadvarlete nebo varlete, resp. obojího. Může být provázena dysurií, febrilním stavem i třesavkou. V akutní fázi bývá oligosperma, ale není dokumentováno riziko pozdější neplodnosti. V diferenciální diagnóze u dětí a mladých dospělých musí být při skrotální bolesti nebo bolesti v podbřišku vždy vyloučení torze varlete. Role chlamydií u akutní i chronické prostatitidy je kontroverzní, proto není ani doporučena antibiotická léčba. Proktitida a proktokolitida. Asymptomatické nosičství se vyskytuje u dětí i dospělých. Běžné symptomatické onemocnění je u homosexuálů, stejně jako u žen, které podstupují anální soulož. Manifestuje se análním pruritem a mukózním až mukopurulentním výtokem. Onemocnění postupuje do kolon, může docházet k ulceracím, granulomatóznímu zánětu, zvětšování lymfatických uzlin s lymfatickou obstrukcí, a tím tvorbou hemoroidů s následným krvácením. Tyto komplikace jsou častější u sérotypů L1–L3 (lymphogranuloma venereum).

Urogenitální infekce u žen. Přestože většina infikovaných žen má asymptomatický průběh chlamydiové infekce, mají vážnější komplikace. Zvýšené riziko je u mladých sexuálně aktivních žen, zvláště při opakované akviraci infekce, jež může vést k zánětu pánevní oblasti, mimoděložnímu těhotenství a neplodnosti. C. trachomatis není schopna infikovat neporušený dlaždicový epitel dospělých žen. Endocervikální infekce je v 70 % asymptomatická nebo pouze s nepatrnými příznaky s vaginálním výtokem, krvácením a mírnými abdominálními bolestmi. Kolposkopie ukazuje na folikulární zánět, erytém, snadněji vyvolatelné slizniční krvácení. Dysurie většinou provází současnou uretritidu i s příznaky frekventnější mikce. C. trachomatis může hrát roli ve vývoji cervikální neoplazie a v akviraci HIV infekce. Nitroděložní infekce je v určitém procentu (průměrně 8 % s poměrně velkými rozdíly v jednotlivých studiích) komplikována salpingitidou. Správněji v širším termínu jako zánětlivé onemocnění pánevní oblasti (PID, pelvic inflammatory disease), kdy se může jednat o endometritidu, salpingitidu nebo peritonitidu, resp. kombinaci jednotlivých lokalit zánětu. Dlouhodobými následky PID mohou být tubární neplodnost, mimoděložní těhotenství a chronický bolestivý pánevní syndrom.

Perinatální infekce. Novorozenecká infekce je většinou získaná během porodu infikovanými porodnímu cestami, ale může vzniknout i postnatálně přenosem kontaminovanýma rukama. Inkubační doba neonatální inkluzívní konjunktivitidy je 5–12 dní po porodu. Příznaky se mohou objevit i později (v 6. týdnu života). Typická je vodovitá, později purulentní sekrece, otok víček, zarudnutí spojivek. Při narození chybí spojivkám lymfoidní tkáň, proto se nevytváří folikulární zánět, který se může rozvinout až za 3 až 6 týdnů. I neléčená konjunktivitida většinou spontánně odezní během 3–12 měsíců. Ale subklinicky může přetrvávat i několik let, kdy v malém procentu zanechává jizvy a léze rohovky. S konjunktivitidou může být asociována mukopurulentní rinitida a vulvovaginitida. Příznaky onemocnění dýchacích cest se objevují většinou před 8. týdnem věku s nosní obstrukcí nebo sekrecí, se zrychlením dechu a kašlem. Někdy se objevuje paroxyzmální kašel během spánku a krmení.

Onemocnění většinou probíhá mírně a bez febrilií. Poslechově mohou být difúzně chrůpky, jinak je dýchání čisté, bez stridoru. Na rtg jsou intersticiální infiltráty. Charakteristická je arteriální hypoxémie, eozinofilie a zvýšená hladina imunoglobulinů, většinou diskrepance mezi chudým poslechovým nálezem a klinickým stavem a rtg nálezem. Reaktivní artritida. Začíná 1–3 týdny po onemocnění gastrointestinálního nebo uropoetického traktu, indukována různými etiologickými agens. Reaktivní artritida je imunitně mediované zánětlivé onemocnění kloubů, u chlamydií jako odpověď na vzdálenou primární infekci na sliznicích. Přibližně 1 % mužů s nongonoroickou uretritidou má akutní aseptickou artritidu. Jedna třetina z nich má Reiterův syndrom, tj. artritida, konjunktivitida, uretritida (někdy balanitida s vezikulami a plochými ulceracemi na glans penis) a kožní léze, papuloskvamózní eflorescence hlavně na rukou a ploskách nebo keratóza (keratoderma blennorrhagicum).

V současné době se termín Reiterův syndrom považuje za historický(5) a některá literatura jej již nepoužívá. Je to dáno i nepřesnou prevalencí u žen, kdy cervicitida probíhá často asymptomaticky a není diagnostikována. Nemocní s Reiterovým syndromem mají zvýšené protilátky v synoviální tekutině a v séru proti C. trachomatis a chlamydiovému proteinu teplotního šoku (chlamydial heat shock protein 60, cHSP60). Pacienti s Reiterovým syndromem mají často pozitivní HLA-B27. Mimo Reiterův syndrom je asociace i mezi chlamydiovou infekcí, HLA-B27 a nediferenciovanou oligoartritidou. Chlamydiovou etiologii podporují některé nálezy. Synoviální lymfocyty od pacientů s Reiterovým syndromem po přidání chlamydiových antigenů proliferují rychleji než lymfocyty periferní krve a více než lymfocyty od kontrolních pacientů bez Reiterova syndromu.(6)

Kultivace chlamydií je velmi obtížná, ale chlamydie byly identifikovány v synovii elektronmikroskopicky, imunocytochemicky a molekulárněbiologickými metodami. Perzistující chlamydie mají odchylnou genovou expresi s detekovatelným cHSP60.(7) Obecně HSP, hrající klíčovou roli ve skladbě a transportu molekul, mají eukaryotické i prokaryotické buňky. Baktérie zvyšují expresi HSP při adaptaci na nitrobuněčné prostředí hostitele. Bakteriální HSP jsou schopny aktivovat přirozenou imunitu přes povrchové receptory jako alfa-globulin, CD91, CD40, CD14, TRL2 (toll-like receptor) a 4. HSP zlepšuje prezentaci antigenů přes hlavní histokompatibilní systém I. třídy, tím zvyšuje imunogenitu pro CD4 a CD8 T-buňky. Chlamydiový HSP60 má významnou sekvenční homologii s podobnými proteiny jiných živočišných druhů včetně člověka. Na základě současných poznatků je chlamydiální onemocnění částečně autoimunitní onemocnění, kdy cHSP je senzibilizující antigen. Recentní data potvrzují také vztah mezi protilátkami odpovídajícími na cHSP a rizikem PID a jizevnaté formy trachomu.

Chlamydophila psittaci

Rod Chlamydophila zastupují C. pneumoniae, C. psittaci, C. pecorum, C. felis, C. abortus, C. caviae. Onemocnění způsobené C. psittaci patří mezi zoonózy. Přirozenými hostiteli jsou ptáci a domestikovaná zvířata. Rizikové skupiny jsou chovatelé, ale i vlastníci, prodejci ve zvířecích obchodech, veterináři, pracovníci jatek. Inkubační doba je 5–15 dní. Začátek onemocnění může být plíživý i náhlý, manifestace může být nespecifická. Onemocnění probíhá subklinicky, jindy s horečkou a malátností, jako syndrom infekční mononukleózy nebo jako „tyfoidní“ forma s febriliemi, bradykardií, třesavkou, malátností a hepatosplenomegalií. Ke správné diagnóze většinou vede epidemiologická anamnéza a příznaky atypické pneumonie, s dušností, neproduktivním kašlem, horečkou, bolestmi hlavy a rtg plic, kde je často rozsáhlý nález v porovnání s auskultačním. Pneumonitida může vést až k respiračnímu selhání (ARDS). Méně často jsou postiženy jiné systémy. Můžeme se setkat s perikarditidou, myokarditidou a „kultivačně negativní“ endokarditidou, hepatitidou, neuroinfekcemi, glomerulonefritidou nebo tubulointersticiální nefritidou, kožními projevy, ale také s očními projevy – infekce měkkých tkání orbity, konjunktivitida a postižení slzných žláz.

Chlamydophila pneumoniae

C. pneumoniae byla poprvé náhodně izolovaná na Tchaj-wanu v roce 1965 při studiích trachomu; označená byla jako TW-183. Stejné agens bylo izolováno Graystonem v roce 1983 v USA v Seattlu u studenta s pneumonií jako AR-39. Původně bylo popsáno jako nový sérotyp C. psittaci TWAR, v roce 1986 jako nový druh C. pneumoniae. C. pneumoniae byla dlouho považována za výlučně lidský patogen, přenosný z člověka na člověka. C. pneumoniae byla izolována u některých zvířat (koala, kůň, vačnatci, plazi, obojživelníci). Na základě genové analýzy a fylogeneze se jednalo původně o zoonózu.(8) Později ve vývoji se C. pneumoniae adaptovala na člověka. Prošla určitými změnami genomu a ztrátou plazmidu.

V současné době animální rezervoár není zdrojem infekce,(8) resp. jeho role není zcela jasná. Inkubační doba je 10–14 dní. C. pneumoniae je druhou nejčastější příčinou komunitně získané pneumonie. Šíří se kapénkovou infekcí, ale EB mohou přetrvávat také na površích a šířit se aerosolem. Většina respiračních infekcí způsobených C. pneumoniae má lehký průběh nebo je zcela asymptomatická. Atypická pneumonie je provázena febrilním stavem, kašlem s mírnou expektorací nebo bez ní, někdy chrapotem, bolestmi hlavy, hypoxií. Fyzikálním vyšetřením ji nelze odlišit od pneumonií jiné etiologie, zvláště atypických. Poslechový nález je obvykle minimální na rozdíl od rtg nálezu, kde je obraz intersticiální pneumonie. Mezi vzácné nepříznivé komplikace patří perikarditida a myokarditida. Častější komplikace se mohou objevovat u imunokopromitovaných jedinců.
C. pneumoniae může hrát roli u některých chronických nemocí,(9, 10) především indukcí nebo evokací imunitně mediovaného poškození tkání.

Jsou dokumentována onemocnění u lidí dalšími druhy z rodu Chlamydophila, například u gravidních riziko infekce C. abortus, ale také komunitně získané pneumonie a podezření na možnost perzistující infekce se všemi konsekvencemi druhy z čeledí Parachlamidiae, Simkaniae, Walddliae (Parachlamydia acanthamoebae, Neochlamydia hartmannelle, Protochlamydia naegleriophila, Simkania negevensis atd.).

Diagnostika

Z chlamydiových infekcí podle klinického obrazu může být diagnostikován pouze klasický trachom. U některých infekcí může být částečným vodítkem epidemiologická anamnéza. Běžné laboratorní vyšetřovací metody hematologické a biochemické nejsou pro diagnózu přínosné. Mohou pouze zpochybnit uvažovanou chlamydiovou etiologii. Chlamydie (RB) jsou obligátní intracelulární paraziti, proto většinou nejsou změněny markery zánětu (FW, KO, CRP apod.). Zobrazovací metody mají přínos prakticky jenom u pneumonií.

Speciální mikrobiologická diagnostika je také pro svoji senzitivitu a specificitu problematická a často se musí konfirmovat dvěma různými testy. Navíc jsou chlamydie kosmopolitně rozšířeny a prevalence protilátek u populace je vysoká. S přihlédnutím k prodlevě dostupnosti některých výsledků, například u pneumonie, kdy je nutné včasné zahájení terapie, je v běžné klinické praxi sérologické vyšetření, ale i vyšetření některými dalšími metodami, nákladově neefektivní. Náklady převyšují prospěch pro nemocného. U těžších infekcí splňují prospěch diagnostiky pouze amplifikační molekulárněbiologické testy, a to pro svoji rychlost, senzitivitu a specificitu.

Mikrobiologická diagnostika v širším slova smyslu je důležitá v epidemiologických přehledech, ve výzkumu a v některých klinických hodnoceních. K diagnostice se může použít cytologie, izolace na buněčných kulturách, detekce antigenu, hybridizace nukleových kyselin, amplifikační metody, sérologie. Vzorek na cytologii se získává seškrábnutím nebo speciálním stěrem – výtěrem. Cytologická diagnostika je v současnosti nahrazována senzitivnějšími a specifičtějšími molekulárněbiologickými metodami. Podobně je nahrazována i izolace na buněčných kulturách. Běžně jsou k izolaci používány McCoy nebo HeLa (Henrietta Lacks) buňky. Inkubace trvá podle sérotypu 40–72 hodin. Následně se po obarvení detekují inkluze. V současnosti se nejčastěji používá imunofluorescence s monoklonálními protilátkami. Specificita se blíží 100 %, ale senzitivita je závislá na mnoha faktorech a mimo experimentální, výzkumné laboratoře je nižší než 40–60 %.

Detekce antigenu a hybridizace nukleových kyselin. Detekce antigenu je přímá imunofluorescenční metoda s použitím monoklonálních protilátek nebo je možná k detekci ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay). Hybridizace je založena na detekci ribosomální RNA chlamydií. Všechny hybridizační metody procházejí vývojem, ale stále přetrvává limitace výsledků pro falešnou pozitivitu. Z amplifikačních testů nukleových kyselin (nucleic acid amplification test, NAAT) se nejčastěji používá polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction, PCR). K detekci by měla být použita rt-PCR (real time PCR, PCR v reálném čase) – proti konvenční PCR především pro svoji rychlost, automatizaci, snížení rizika kontaminace a pro možnost kvantifikace.

Sérologie je založena na detekci rodově a druhově specifických protilátek. Komplement fixační reakce, využívající protilátky proti skupinovému antigenu (například chlamydiovému lipopolysacharidu), se nahradila rodově specifickým testem ELISA a druhově specifickým mikroimunofluorescenčním (MIF) testem. Testy mají určité limitace a v mnoha případech je interpretace obtížná. K vzestupu protilátek dochází u systémových onemocnění. U lokalizovaných slizničních onemocnění nelze očekávat významnou odpověď. Mikroimunofluorescencenční metodou jsou detekovány protilátky proti vnějšímu membránovému proteinu (major outer membrane protein, MOMP), jež jsou druhově specifické a mohou rozlišit C. trachomatis, C. psittaci a C. pneumoniae. Ale například specificita MIF proti C. pneumoniae nebyla ve studiích recentně potvrzena.(11–13)

Signifikantní interference v testech může být způsobena také dalšími druhy z čeledí Parachlamydia, Simkania, Waddlia. Navíc interpretace je omezena v rozlišení akutní infekce, rekurence, reinfekce, perzistující a chronické infekce. U kosmopolitně se vyskytujících sérotypů C. trachomatis a u C. pneumoniae a s možnými zkříženými reakcemi s jinými chlamydiemi nemají protilátky ve třídě IgG, kromě čtyřnásobného vzestupu titru protilátek u akutní primoinfekce, vypovídající hodnotu. Prevalence protilátek ve třídě IgG proti C. trachomatis je u vysoce sexuálně aktivních dospělých osob ve 30–60 % a C. pneumoniae postupně narůstá od předškolního věku až na 70 % v dospělosti (anamnestické protilátky).

U pouze slizničních infekcí se IgM protilátky často netvoří nebo naopak mohou být nespecificky zvýšené. IgA protilátky přetrvávají týdny až měsíce po akutním onemocnění a interpretace u persistující infekce není jasná. Ani protilátky proti cHSP60 nemají jasnou interpretaci. Z výše uvedeného vyplývá, že sérologie chlamydiálních infekcí je problematická v senzitivitě, specificitě a v reprodukovatelnosti výsledků v jednotlivých třídách protilátek i v titrech, není k dispozici iniciálně při akutním onemocnění – proto je nutné se řídit především klinickým obrazem nemoci. Eventuální vyšetření je vhodné domluvit s laboratoří, se kterou pracoviště spolupracuje (Tab. 3).(14)

Tab. 3 – Laboratorní testy a jejich specificita a senzitivita

Terapie

C. trachomatis. Trachom. V endemických oblastech je přirozený rezervoár u dětí s oční infekcí. Dodržování hygienických pravidel je významným faktorem v kontrole infekce. Topická antibiotika mají minimální efekt, pravděpodobně proto, že děti mají kontaminované i mimooční lokalizace – nosohltan a konečník. Celkové podávání antibiotik naráží na non-adherenci u erytromycinu a nemožnost podávání doxycyklinu dětem mladším 8 let. Plošné preventivní programy s terapií azitromycinem snižují incidenci výskytu trachomu a následných komplikací. WHO doporučuje podávání azitromycinu dětem, vždy v celé vesnici, 1krát ročně. Kohortová klinická hodnocení ukazují, že lepších výsledků je dosaženo při terapii 2krát ročně.(15) Lymphogranuloma venereum. Dobrý efekt je při terapii antibiotiky ze skupiny tetracyklinů, chloramfenikolem, erytromycinem, rifampicinem. Současné doporučení je doxycyklin 200 mg, rozdělen do dvou denních dávek, po dobu 21 dní. Fluktuující „bubo“ musí být chirurgicky evakuováno.

Léčba okulogenitální formy infekce C. trachomatis sérotypy D–K. Na buněčných kulturách mají excelentní aktivitu proti C. trachomatis tetracykliny, makrolidy, azalidy, rifampicin a některé fluorované chinolony. Mnoho let byla doporučena terapie nekomplikovaných infekcí urogenitálního traktu doxycyklinem po dobu 7 dní v dávce 2krát 100 mg denně a alternativou byla léčba erytromycinem. V klinických studiích bylo potvrzeno, že azitromycin v jedné dávce 1 g je stejně efektivní jako 7denní léčba doxycyklinem nebo erytromycinem a splňuje adherenci k terapii, čímž se snižuje pravděpodobnost selhání terapie. Azitromycin je efektivní u non-gonoroického syndromu způsobeného i genitálními mykoplazmaty. Alternativní terapie je možná doxycyklinem v denní dávce 2krát 100 mg, ofloxacinem 2krát 300 mg, levofloxacinem 1krát 500 mg, u všech po dobu 7 dnů.
U gravidních je doporučen azitromycin jednorázově 1 g. Doxycyklin a fluorované chinolony jsou v těhotenství kontraindikovány. Alternativní léčba by mohla být klindamycinem, který má pouze částečný profit u mužů s NGU, ale proti erytromycinu má větší efekt u těhotných i netěhotných žen. Možná léčba je také amoxicilinem.

Epididymitida, proktitida, proktokolitida, salpingitida by měly být léčeny doxycyklinem 7–14 dní denní dávkou 2krát 100 mg. Alternativou jsou fluorované chinolony nebo klindamycin. Při potvrzené nebo velmi suspektní infekci C. trachomatis by měl být současně léčen sexuální partner.(16) U inkluzívní konjunktivitidy je doporučena terapie doxycyklinem 14–21 dní, alternativou jsou makrolidy.

Léčba a prevence novorozenecké infekce. Samotná lokální léčba inkluzní konjunktivitidy novorozenců není indikována, protože neřeší nosohltanové nosičství a může později vést k rekurentním konjunktivitidám nebo pneumonii. Doporučená terapie je erytromycinem 50 mg/kg denně, rozdělena do 4 dávek, po dobu 10–14 dní. Doporučená terapie je erytromycinem 50 mg/kg denně, rozdělena do 4 dávek, po dobu 10–14 dní, alternativou je klaritromycin 15 mg/kg denně 10 dní nebo azitromycin 10 mg/kg první den, další 4 dny 5 mg/kg. Stejná terapie je i u perinatálně získané chlamydiové pneumonie. Prenatální screening s následnou terapií gravidní ženy je přibližně v 90 % efektivní v prevenci akvirace infekce u novorozence (Tab. 4).

Tab. 4 – Terapie infekcí Chlamydia trachomatis

C. psittaci.

Lékem volby je doxycyklin 100 mg 2krát denně po dobu 10–21 dní. Někteří autoři doporučují k prevenci relapsu delší dobu terapie. Alternativou jsou makrolidy, chloramfenikol a některé fluorované chinolony. Terapií se snižuje mortalita z 20 na 1 %. U endokarditidy je doporučena prolongovaná terapie s náhradou chlopně.

C. pneumoniae je citlivá k antibiotikům, která zasahují DNA a syntézu proteinů – makrolidy, azalidy, tetracykliny a chinolony. Multicentrické studie ukazují eradikaci C. pneumoniae v 70–86 % u dětí v nazofaryngu a u dospělých u komunitně získané pneumonie na buněčných kulturách při léčbě erytromycinem, klaritromycinem, azitromycinem, levofloxacinem a moxifloxacinem. I přes perzistující nosičství u části pacientů dochází ke klinické úspěšnosti léčby. Rezistence na antibiotika u chlamydiových infekcí není běžná.

Není selektovaná rezistence ani u subinhibičních hladin azitromycinu.(17) U moxifloxacinu u subinhibiční koncentrace byla objevena mutace genu GyrA.18) Doporučené režimy terapie jsou v současné době doxycyklin 100 mg 2krát denně 14–21 dní, azitromycin 1,5 g denně 5 dní, klaritromycin 500 mg 2krát denně 10 dní, levofloxacin 500 mg denně (intravenózně nebo perorálně) 7–14 dní, moxifloxacin 400 mg denně 10 dní. U dětí erytromycin 50 mg/kg denně 10– 14 dní, klaritromycin 15 mg/kg denně 10 dní, azitromycin 10 mg/kg první den, další 4 dny 5 mg/kg. U některých nemocných je nutné opakované přeléčení (retreatment) (Tab. 5).

Tab. 5 – Terapie infekcí Chlamydophila psittaci a pneumoniae

C. pneumoniae u chronických nemocí.

I když jsou známy perzistence, rekurence, reinfekce chlamydií, nejsou důkazy o chronickém onemocnění způsobeném chlamydiemi. Předpokládá se, že tyto nemoci jsou multifaktoriální a imunitně mediované, kdy určitý podíl na indukci, resp. evokaci mohou mít chlamydie. Na druhé straně v medicíně založené na důkazech (EBM, evidence based medicine) v kontrolovaných klinických hodnoceních, metaanalýzách, není dlouhodobá antibiotická protichlamydiová terapie úspěšná, převažuje riziko nad prospěchem a je nákladově neefektivní. U astmatu je minimum dat pro asociaci C. pneumoniae s patofyziologií a patogenezí. Předpokládá se, že perzistující chlamydiová infekce je dána insuficientní odpovědí Th1, jež je kritická v procesu eliminace intracelulárních parazitů.

Příznaky dušnosti a sípání s dokumentovanými protilátkami proti C. pneumoniae ve třídě IgE (imunoglobulin E) jsou spojeny u infikovaných dětí s Th2 odpovědí. Podíl na nedostatečné eliminaci mají i léky, které jsou podávány u základního onemocnění, především kortikoidy. Obecně je u pacientů s astmatem doporučena terapie při příznacích akutní chlamydiové infekce, jež může exacerbovat astma. Prospěch léčby proti atypickým baktériím (C. pneumoniae, M. pneumoniae) bez známek akutní infekce je kontroverzní, resp. nebyl potvrzen ani v randomizovaných, ani v longitunálních kohortových studiích. Rizikovými faktory pro vznik „nového“ astmatu jsou alergická rýma, snížená funkční rezerva plic, abúzus nikotinu v anamnéze a pozitivní rodinná anamnéza, ale ne chlamydiová infekce.

Perzistence C. pneumoniae je označována za patogenetický faktor u mnoha původně neinfekčních chronických nemocí, například aterosklerózy, roztroušené sklerózy (MS, multiple sclerosis), temporální arteriitidy, Alzheimerovy nemoci, karcinomu plic, makulární degenerace sítnice atd. Studie na myších dokumentují, že se plicní chlamydiální infekce šíří cestou makrofágů do sleziny a dalších orgánů. U lidí nejsou zcela jasné důkazy, resp. jsou velmi špatně reprodukovatelné. Zánět cévní stěny hraje základní roli v iniciaci a progresi aterosklerózy a v následných stavech, včetně infarktu myokardu a mozkové mrtvice. Konvenční rizikové faktory zcela nevysvětlují incidenci a prevalenci těchto nemocí. Proto se stále hledá příčina vzniku zánětu, včetně infekčních agens. U chlamydií bylo in vitro potvrzeno, že jsou schopny infikovat monocyty, makrofágy a endoteliální buňky a buňky hladkého svalu.

In vitro dochází i k oxidaci celulárního LDL, produkci prozánětlivých cytokinů, včetně TNF-alfa, IL-6, IL-1 beta a k transendoteliální migraci monocytů a neutrofilních leukocytů. Četné studie u lidí s různým designem a různými laboratorními metodami hodnotily asociaci mezi C. pneumoniae a aterosklerózou. Ieven a Hoymans analyzovali studie od roku 2000. Zjistili, že RT-PCR bylo převážně negativní a že není korelace mezi C. pneumoniae, aterosklerózou a protilátkami proti C. pneumoniae.(13) Jiná metaanalýza se zabývala studiemi prevalence C. pneumoniae DNA v periferních mononukleárních krevních buňkách, kdy u pacientů s chronickými vaskulárními nemocemi byla zjištěna v 0–59 % a u zdravých dárců krve v 0–46 %.(19)

Bez ohledu na výše uvedené nepotvrzení asociace vyplývá z metaanalýz randomizovaných, kontrolovaných, dvojitě zaslepených klinických hodnocení, že dlouhodobá terapie antibiotiky nepřináší pro nemocného prospěch, naopak favorizuje placebo, včetně mortality, infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris. Do jedné metaanalýzy bylo zařazeno 11 (ze 110 potencionálních) prospektivních, randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických hodnocení (s celkovým počtem 19 217 nemocných), která splňovala kritéria. V 7 klinických hodnoceních byl azitromycin versus placebo 500 mg 3–6 dní až 500, resp. 600 mg týdně po dobu 6 týdnů až jednoho roku.

Tři klinická hodnocení byla s roxitromycinem po dobu 30 dní až 6 týdnů, jedna s klaritromycinem 85 dní. Jedna studie byla s gatifloxacinem 400 mg měsíčně po dobu dvou let.(20) Ve druhé metaanalýze bylo zařazeno 6 studií, které splnily vstupní kritéria, s celkovým počtem 13 778 pacientů s koronární nemocí. Metaanalýza ukázala, že u léčených azitromycinem není signifikantní redukce mortality, nedochází ke snížení ani nefatálního infarktu myokardu, nebyla snížena četnost hospitalizací proti placebu.(21) Navíc dlouhodobá terapie antibiotiky indukuje vznik rezistence mikroorganismů a vede u člověka k dysmikrobii se všemi konsekvencemi.

Stejně není zjištěna souvislost chlamydiové infekce s roztroušenou sklerózou, Alzheimerovou nemocí, chronickou meningoencefalitidou, neurobehaviorálními nemocemi, včetně autismu, a dalšími chronickými nemocemi. Například v multicentrické studii byla zjištěna asociace roztroušené sklerózy a C. pneumoniae.(22) Vzhledem k tomu, že výsledky byly od laboratoře k laboratoři rozdílné, tak byla studie podrobena kontrole. Mozkomíšní moky byly posílány nejen do této laboratoře, ale také do jiných, včetně CDC. Bylo zjištěno, že primery používané v multicentrické studii měly vysokou sekvenční podobnost s lidskou DNA a výsledky nebyly ostatními laboratořemi potvrzeny.(23) To opět dokazuje problematiku laboratorní diagnostiky chlamydiových infekcí. Prospěch dlouhodobé terapie antibiotiky nebyl stejně jako u aterosklerózy potvrzen (Tab. 6).

Tab. 6 – Terapie chronických infekcí s možným podílem na imunitně mediované reakci evokované chlamydiemi

Celou situaci komplikují některé vedlejší účinky antibiotik na imunitní systém, které mohou vést k přechodnému zlepšení klinického stavu, vyžadování antibiotické léčby laickou veřejností a indikaci odbornou veřejností bez racionálního podkladu a medicíny založené na důkazech. Běžně používaná antibiotika k terapii chlamydiových infekcí jsou makrolidy, resp. azalidy a doxycyklin, alternativou jsou fluorované chinolony. Vysokou aktivitu proti chlamydiím vykazují také rifamyciny, například benzoxazinorifamycin (rifalazil). Makrolidy mají index hladin C/E (cellular/extracellular, intracelulárně/ extracelulárně) > 10–200. Akumulace makrolidů může interferovat s aktivitou eukaryotických buněk.

Cílem může být nukleární transkripční faktor ?B. In vitro inhibují prozánětlivé cytokiny, IL-6, IL-8, TNF-alfa. Interferují s eozinofilními a neutrofilními leukocyty. Potlačují tedy zánětlivou odpověď na několika úrovních. Tetracykliny, doxycyklin, mohou ovlivňovat chemotaxi, fagocytózu (inhibice vychytávání baktérií, plísní a partikul), mohou mít antiproliferativní efekt mitogenem aktivovaných periferních lymfocytů. Cílem tetracyklinů jsou mitochondrie – inhibují mitochondriální proteosyntézu se snížením oxidativní fosforylace a energetické podpory. U minocyklinu bylo dokumentováno snížení produkce cytokinů IL-2, IFN-gama.(24) Protizánětlivé působení bylo pozorováno i u dalších antibiotik ze skupiny fluorovaných chinolonů a rifamycinů. Tyto vlastnosti antibiotik neopravňují k dlouhodobému podávání u chronických „neinfekčních“ nemocí, ale mohou být impulsem k vývoji nových molekul, u kterých se posílí efekt na imunitní systém a nebudou induktory vzniku rezistence mikroorganismů na antibiotika.


O autorovi: MUDr. Jan Galský, Ph. D., MBA, Nemocnice Mělník, Infekční oddělení

e-mail: jan.galsky@nemocnicemelnik.cz

Chlamydie – diagnostika a terapie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů