CHOPN v České republice v roce 2013

Souhrn

Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) vydala v prosinci roku 2011 novou revizi svého základního dokumentu – Globální strategie pro diagnózu, léčbu a prevenci CHOPN. Tento dokument přinesl novou diagnózu, novou klasifikaci a nové terapeutické přístupy CHOPN. Kombinovaná klasifikace CHOPN vychází z úrovně pacientových příznaků, z budoucího rizika exacerbací, z tíže spirometrických abnormalit, resp. z tíže obstrukce a z identifikace komorbidit. Sekce bronchiálních obstrukcí České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) v roce 2012 připravila novou aktualizaci národního doporučení pro léčbu CHOPN.

Klíčová slova

chronická obstrukční plicní nemoc * CHOPN * klasifikace CHOPN * český národní doporučený postup pro CHOPN

Summary

Kasak, V. COPD in Czech Republic in 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) published a new revision of its fundamental document – Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD report) in December of 2011. This document brought new diagnostic, assessment and therapeutic approaches for COPD. The combined classification of COPD is based on individual patient‘s level of symptoms, future risk of exacerbations, the severity of the spirometric abnormalities and the identification of the comorbidities. The section of bronchial obstructions of the Czech pneumology and phtiseology society prepared a new version of national guidelines for COPD in the 2012 year.

Key words

chronic pulmonary obstructive disease * COPD * classification of COPD * Czech national guidelines for COPD

Úvod

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jednou z hlavních příčin světové i české morbidity a mortality a je stále větším medicínským a s tím souvisejícím ekonomickým problémem. Vyplývá to z aktualizace základního dokumentu o CHOPN, který vydala v prosinci 2011 Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)(1, 2) – pod patronací Světové zdravotnické organizace (WHO). Doporučení GOLD 2011 přineslo nejen novou definici – CHOPN je preventabilní a léčitelné onemocnění, jenž je charakterizováno perzistujícím omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), která obvykle progreduje a je spojena se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny – ale i novou kombinovanou klasifikaci CHOPN a i aktualizované léčebné schéma. Změny korespondují s novým pohledem na CHOPN, která je v současné době vnímána jako komplexní a značně heterogenní syndrom, jenž nepostihuje pouze plíce a ovlivňuje život pacientů na několika úrovních (Obr. 1).(3, 4) Výraznou roli v tíži CHOPN hrají komorbidity, většinou se jedná o chronické nemoci, jejichž společným jmenovatelem je kouření tabáku a expozice škodlivinám v pracovním a komunálním prostředí (kardiovaskulární nemoci, rakovina plic), ale i o metabolické nemoci včetně diabetu II. typu, o anxietu či depresi. Komorbidity mají samy o sobě variabilní průběh a mohou představovat hlavní determinantu tíže CHOPN. Průběh CHOPN je akcelerován exacerbacemi se všemi zdravotně-sociálními i ekonomickými dopady.(5-7) Hlavním cílem léčby CHOPN je redukce příznaků, tj. zmírnění příznaků, zlepšení tolerance fyzické námahy, zlepšení celkového zdravotního stavu i redukce budoucího rizika, tj. prevence a léčba exacerbací, prevence progrese nemoci a redukce mortality.(1,2)

Epidemiologie CHOPN v České republice

V České republice (ČR) je odhadovaná prevalence CHOPN kolem 8 % celé populace. V roce 2011 bylo v ČR v ambulantních pneumologických odděleních dispenzarizováno celkem 200 153 (123 529 resp. 62 % mužů; 86 604 resp. 38 % žen) osob s CHOPN(8) tzn., že „dispenzarizační prevalence“ CHOPN činí pouhá 2 % celkové populace. Pro CHOPN je v ČR ročně hospitalizováno kolem 16 000 osob převážně na pneumologických a interních lůžkách. Na CHOPN v ČR dlouhodobě ročně umírá kolem 2000 osob, v roce 2010 1916 osob.(9) Ekonomická i sociální zátěž CHOPN je ve světě i v ČR velmi vysoká.(6) V roce 2010 publikované výsledky farmakoekonomické studie BURDEN z ČR prokázaly, že celkové náklady za 6 měsíců na pacienta s CHOPN stadia II-IV s jednou exacerbací činí 98 701 Kč, kdežto náklady na pacienta bez exacerbace činí 40 036 Kč. Celkové náklady na pacienta rostly s tíží CHOPN.(6) Je tedy zřejmé, že léčba, která zabrání vzniku exacerbací, sníží jejich četnost a tíži, zpomalí progresi CHOPN a redukuje finanční náklady na léčbu, je medicínsky i farmakoekonomicky přínosná. Výsledky studie BURDEN rovněž prokázaly velkou četnost komorbidit u pacientů s CHOPN, neboť 47 % pacientů mělo ICHS či hypertenzi, 24 % deprese, 20 % diabetes mellitus a 9 % cévní mozkovou

příhodu.(6)

Klasifikace a léčba CHOPN podle GOLD 2011

Nová kombinovaná klasifikace dělí CHOPN na čtyři diagnosticko-léčebné kategorie (A, B, C, D), kde je zohledněno příznakové skóre hodnocené buď podle modifikované škály dušnosti – mMRC (Medical Research Council), nebo podle dotazníku CAT (COPD Assessment Test), dále spirometrická klasifikace, která je nově označená arabskými číslicemi 1-4 a je hodnocená podle postbronchodilatační hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1. sekundu (post BD FEV1 ) vyjádřené v procentech náležité hodnoty, a frekvence exacerbací v posledních 12 měsících (viz Obr. 2).(1, 2) GOLD 2011 definuje exacerbaci jako příhodu, která je charakterizována zhoršením respiračních příznaků nad úroveň normálního denního kolísání a vyžaduje změnu léčby. Pro klasifikaci CHOPN platí, že pro určení kategorie je rozhodující nejzávažnější modalita, která na schématu klasifikace posouvá kategorii doprava a/nebo nahoru. V Tab. 1 jsou uvedeny charakteristiky jednotlivých kategorií CHOPN a jejich srovnání s dosavadní klasifikací. Pro reálnou klinickou praxi je nyní, vedle tradičního spirometrického monitorování, velmi důležité stanovení a pravidelné 3-6měsíční monitorování subjektivního vnímání zatížení pacienta CHOPN, které se týká frekvence a tíže příznaků, tolerance fyzické námahy i kvality života vztažené ke zdraví. Jako účinný nástroj se v tomto případě dá využít snadno a rychle proveditelný test zátěže CHOPN – CAT, který je od roku 2011 k dispozici i v českém jazyce, včetně své elektronické verze (viz www. CATestonline.org),(10) nebo škála mMRC (viz www. copd.about.com/od/copdbasi cs/a/MMRCdyspneascale.htm). Mezníkem výsledku CAT je dosažení 10 bodů, mezníkem mMRC je hodnota 2 body, mezníkem počtu exacerbací jsou 2 a více exacerbací za posledních 12 měsíců,(1, 2) při tomto výskytu hovoříme o frekventních exacerbacích, což je z hlediska dalšího vývoje CHOPN výrazný rizikový faktor a signál, že je nutno změnit či zintenzívnit farmakologickou léčbu i nefarmakologické léčebné intervence (zanechání kouření a zamezení expozice dalším škodlivinám v okolním prostředí, očkování proti chřipce, komplexní rehabilitace, dlouhodobá domácí oxygenoterapie, eventuálně chirurgická intervence).(1, 2) Trendem farmakoterapie CHOPN je podle GOLD 2011 a podle ostatních recentních prací posun účinné léčby do časných stadií nemoci, tj. především do kategorie B, která přibližně odpovídá dřívějšímu stadiu II,(1-7,11) a dále fenotypově specifická léčba (farmakologická i nefarmakologická) reflektující a respektující klinické fenotypy CHOPN.(1-3,7, 11-15) Farmakoteraputické možnosti podle GOLD 2011 jsou uvedeny v Tab. 2.
Nová kombinovaná klasifikace CHOPN vyvolala v odborných pneumologických kruzích ve světě i v ČR četné diskuse a rozdílnou akceptaci doporučení GOLD 2011. V různých státech rovněž vznikla či vznikají národní doporučení (např. Austrálie, Kanada, Velká Británie, Španělsko, USA), která jsou od původního dokumentu GOLD 2011 více či méně odlišná.(16-18) Z mého pohledu reálnou klinickou praxi velmi dobře reflektuje doporučení španělských kolegů,(17) podle kterého lze poměrně jednoduše určit i fenotyp CHOPN (viz Obr. 3) a následně precizovat fenotypově specifickou léčbu.

Klasifikace a léčba CHOPN podle připravovaného národního doporučení pro léčbu CHOPN v ČR

Základní návrh dokumentu (Standard CHOPN 2012) byl vypracován sekcí bronchiálních obstrukcí České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP,(18) byl interně odborně recenzován a na Fórum CHOPN, konaném dne 28. 11. 2012 v Hradci Králové jako Národní konsenzuální konference k novému standardu péče o pacienty s CHOPN, byly základní body standardu odbornou pneumologickou veřejností přijaty. Po uveřejnění na webových stránkách ČPFS dne 23. 1. 2013 (www.pneumologie.cz) standard čeká ještě externí připomínkování a pak bude jeho definitivní verze oficiálně schválena.
Standard CHOPN 2012 vychází z GOLD 2011, ale jako většina ostatních národních standardů s ním není totožný. Za jistou diagnózu CHOPN je považován nález bronchiální obstrukce spojené s přítomností respiračních příznaků (dušnost, kašel, expektorace, pískoty na hrudníku) a s nálezem inhalačních rizik (kouření, pracovní prostředí, komunitní prostředí). Pro spirometrický průkaz ireverzibilní bronchiální obstrukce je doporučeno začít používat poměr FEV1/VCmax pod dolní limit normálních hodnot – LLN, VCmax znamená vitální kapacitu resp. klidovou vitální kapacitu (maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout). V GOLD 2011 je stále používán poměr FEV1/FVC < 0,70, kde FVC je usilovná vitální kapacita (maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout při maximálním usilovném výdechu). Poměr FEV1/FVC je mj. závislý na věku vyšetřovaných osob, proto zvláště u seniorů fixní interpretace poklesu jeho hodnoty pod 0,70 přináší nadhodnocování diagnózy ireverzibilní plicní obstrukce resp. CHOPN. Klasifikace CHOPN bude vycházet z kombinované klasifikace GOLD 2011 a navíc bude obsahovat dominující fenotyp či fenotypy, přítomnost či nepřítomnost respiračního selhávání a komorbidity – např. CHOPN 2/B (CHOPN se středním stupněm obstrukce, výraznými příznaky a nízkým rizikem) bronchitického fenotypu s hypertenzí. Základní fenotypy CHOPN jsou uvedeny v Tab. 3. Určení fenotypu umožní individualizaci fenotypicky specifické nefarmakologické i farmakologické léčby. Diagnóza chronické respirační insuficience a precizace jejího typu (hypoxemická či hyperkapnická resp. hypoventilační) povede k včasné indikaci dlouhodobé domácí oxygenoterapie (DDOT) nebo neinvazívní plicní ventilace (NIVP). Včasná diagnostika a léčba komorbidit budou záležitostí multioborové péče o pacienta s CHOPN. Určení klinického fenotypu samozřejmě vyžaduje diagnostické algoritmy, z nichž mnohé jsou již v pneumologické praxi běžně prováděny, jiné však budou potřebovat rozšířit portfolio nebo frekvenci vyšetřovacích metod. U každého pacienta s CHOPN by bylo jistě velmi přínosné určení prognostického BODE indexu, jehož komponentami jsou index tělesné hmotnosti (BMI), postbronchodilatační hodnota FEV1 uváděná v % náležité hodnoty, mMRC škála dušnosti a šestiminutový test chůzí (6MWT),(19, 20) avšak tato součást BODE indexu naráží na technické obtíže v ambulantních pneumologických zařízeních, která většinou nemají k dispozici dostatečnou dlouhou a volnou chodbu k provedení tohoto velmi přínosného vyšetření, proto stanovení BODE indexu nebude obligatorně vyžadováno. Standard CHOPN 2012 definuje exacerbaci jako příhodu spojenou se zhoršením klinického stavu trvající minimálně 3 dny a vedoucí k nutnosti přechodné léčby systémovými kortikosteroidy a/nebo antibiotiky. Tato definice exacerbace odpovídá definici těžké exacerbace, na rozdíl od definice exacerbace v GOLD 2011, která tíži exacerbace nerozlišuje.
Strategie léčby pacientů s CHOPN je čtyřkroková, 1. krok – eliminace rizik, 2. krok – paušální léčba, 3. krok – fenotypicky cílená léčba, 4. krok – léčba respirační insuficience a léčba terminálních stadií (viz Obr. 4).
1. krok – ukončení rizikové expozice, což je v podmínkách ČR především eliminace kontaktu s tabákovým kouřem ve všech jeho podobách, které přináší aktivní a pasivní kouření a i kouření z tzv. třetí ruky, kdy nekouřící osoba se dostává do kontaktu s povrchy, na kterých ulpěly nebezpečné zplodiny tabákového kouře. Opakovaná doporučení zanechat kouření patří již jenom z hlediska farmakoekonomiky k nejefektivnějším obecným lékařským intervencím. V ČR na jedné straně stále neplatí státem uplatňované restrikce a zákazy kouření, jak je tomu v mnoha vyspělých státech světa i státech Evropské unie (EU), kde je již jednoznačně prokázáno, že tato opatření přinesla redukci morbidity i mortality na onemocnění vyvolaná kouřením a nepřinesla ekonomickou zkázu majitelům barů, restaurací a jiných zařízení; na druhé straně je ČR bezprecedentně jediným státem EU, kde jsou moderní farmaka určená pro léčbu CHOPN regulatorními orgány a zdravotními pojišťovnami odpírána závislým osobám na kouření tabáku.
2. krok – paušální léčba je indikována u všech symptomatických nemocných bez ohledu na fenotyp. Těžištěm paušální farmakologické léčby CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem (LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, LABA – inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem) buď v monoterapii, či ve vzájemné volné kombinaci, kterým se dává přednost před pravidelným podáváním inhalačních bronchodilatancií s krátkodobým účinkem (SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, SABA – inhalační beta2agonisté s krátkodobým účinkem), která samostatně nebo ve vzájemné kombinaci zůstávají v pozici úlevových léků. Ani v dokumentu GOLD 2011 není stanoveno pořadí v první nebo druhé volbě léků, tj. není určeno, zda léčbu začít podáváním LAMA či LABA a rovněž v základním léčebném schématu není dělán rozdíl mezi LABA a tzv. U-LABA (inhalační beta2-agonisté s ultra-dlouhodobým účinkem), kde je zatím jediným představitelem indacaterol, který je od roku 2011 dostupný na trhu i v ČR. Inhalační kortikosteroidy (IKS) jsou v léčbě CHOPN nyní doporučovány především ve fixní kombinaci (IKS plus LABA v jednom inhalačním systému) u pacientů s post BD FEV1 < 60 % náležité hodnoty a s anamnézou frekventních exacerbací. IKS nejsou schopny v monoterapii účinně působit proti specifickému zánětu v dýchacích cestách a v plicním parenchymu pacientů s CHOPN, který převážně tvoří CD8+ T-lymfocyty, CD68+ makrofágy a neutrofily. Podávání systémových kortikosteroidů v léčbě CHOPN mimo exacerbace není dlouhodobě doporučováno a rovněž teofyliny (neselektivní inhibitory fosfodiesterázy 4) s prodlouženým účinkem nejsou v léčbě CHOPN považovány za protizánětlivý lék, ale za bronchodilatans, navíc s poměrně úzkým terapeutickým oknem. S výhodou je lze použít u pacientů, kteří nezvládají inhalační techniku nebo mají nízkou compliance k užívání inhalačních bronchodilatancií.
Základem paušální nefarmakologické léčby je pulmonální rehabilitace (pravidelná submaximální pohybová aktivita pomocí jízdy na rotopedu, běhu na běžeckém pásu, nebo venkovní, ideálně „nordic walking“ – chůze s teleskopickými hůlkami, do které jsou zapojeny i horní končetiny), cílené cvičení respiračních svalů, posilovací trénink a široká paleta fyzioterapeutických metod.(21) Do nefarmakologické léčby patří i dietologická opatření a event. nutriční podpora u osob s nízkým indexem tukuprosté tkáně (FFM – fat free mass) nebo naopak cílená redukce tělesné hmotnosti u obézních osob (index tělesné hmotnosti – BMI > 30 kg/m2).
Do paušální léčby patří i vakcinace. Je doporučena pravidelná vakcinace protichřipkovou vakcínou, vakcinace pneumokokovou polysacharidovou vakcínou pro všechny pacienty s FEV1 < 40 % náležité hodnoty a/nebo pacienty starší 65 let a pro všechny mladší pacienty, kteří mají kardiální komorbiditu. Je zvažována i reTab. vakcinace proti černému kašli, v ČR se dospělí pacienti očkují kombinovanou vakcínou proti pertusi, tetanu a záškrtu event. proti poliomyelitidě.(22) 3. a 4. krok – fenotypicky cílená léčba, léčba respirační insuficience a terminálních stadií představují moderní, personalizovaný a efektivní přístup k léčení nemocných v řadě oborů interní medicíny včetně pneumologie. Do palety nástrojů fenotypicky specifické léčby, která se mnohdy snaží o kauzální léčbu, patří farmakologické i nefarmakologické intervence.
Názornou farmakologickou fenotypově specifickou léčbou je podávání specifického inhibitoru fosfodiesterázy 4 (PD4 inh.) roflumilastu, který byl jako první protizánětlivý lék pro léčbu CHOPN uveden do klinické praxe i v ČR v roce 2011 a který je určen pro léčbu pacientů s bronchitickým fenotypem a s fenotypem frekventních exacerbací.(23) Mezi fenotypovou specifickou léčbu jistě patří podávání fixních kombinací (LABA/IKS) nebo fixní kombinace plus LAMA pacientům s fenotypem přesahu CHOPN a astmatu,(17) pokud však při této léčbě dojde k normalizaci ventilačních hodnot, což v reálné klinické praxi často vidíme u pacientů, kteří zanechali kouření, je nutno změnit diagnózu CHOPN na astma. Dlouhodobé podávání mukolytik (karbocystein, erdostein, N-acetylcystein) a dlouhodobé intermitentní nebo pulzní podávání některých antibiotik (azitromycin, moxifloxacin) bude vyhrazeno pro bronchitický fenotyp CHOPN s častými exacerbacemi nebo s bronchiektáziemi. Zatím však dlouhodobá léčba antibiotiky není standardně doporučována hlavně pro riziko nárůstu k antibiotikům rezistentních bakteriálních kmenů.
Pro substituční léčbu pacientů s deficitem alfa1-antitrypsinu (AAT) jsou v ČR stanovena jasná pravidla a léčba je v ČR poskytována v jediném centru v Pneumologické klinice Thomayerovy nemocnice v Praze 4.(24) Na deficit je nutno pomýšlet u mladých dospělých kuřáků s emfyzémem.
Podávání kyslíku – oxygenoterapie -u pacientů s CHOPN zmenšuje nároky na dýchání a zlepšuje funkce všech orgánů v lidském těle. Kontrolovaná krátkodobá léčba kyslíkem se provádí u všech hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN, kteří jsou hypoxemičtí. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je mj. určena k léčbě nemocných s CHOPN s chronickou respirační insuficiencí. Primárním hemodynamickým účinkem DDOT je prevence progrese plicní hypertenze. Inovovaný standard pro DDOT je dostupný na www.pneumologie.cz. Cílem DDOT je zlepšit parciální tlak kyslíku v arteriální krvi – PaO2 – 8,0 kPa při tlaku vzduchu, který je na úrovni moře, a při dýchání pokojového vzduchu, anebo zvýšit saturaci hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi – SaO290 %. Dosažení těchto hodnot zabezpečuje dostatečnou dávku kyslíku, a tím chrání funkce životně důležitých orgánů. DDOT obecně nelze indikovat nemocným s dušností bez hypoxémie, kuřákům, asociálním a nespolupracujícím jedincům. Kontraindikací je též klinicky významná progrese hyperkapnie při aplikaci kyslíku, kterou nelze ovlivnit NIVP. Podpůrná oxygenoterapie v dávce 4 l/min během cvičení se doporučuje u pacientů s CHOPN, kteří trpí klidovou hypoxémií nebo mají sníženou saturaci krve kyslíkem při fyzické zátěži. Suplementace krve kyslíkem během zátěže však může být přínosná i u pacientů, kteří hypoxémií netrpí, neboť dojde ke snížení ventilačních nároků, a díky tomu se zlepší proudění vzduchu v dýchacích cestách při exspiriu, čímž se sníží hyperinflace. Významné prodloužení tolerance fyzické zátěže bylo prokázáno při frakci kyslíku ve vdechované směsi plynu (FiO2) 0,3-0,6. Specifický problém u pacientů s CHOPN představuje oxygenoterapie během letecké přepravy,(19) před letem je nutno mj. vyšetřit pacienty s CHOPN, kteří mají hodnotu FEV1 < 50 % náležité hodnoty, nebo intoleranci fyzické zátěže (dušnost při chůzi < 50 m), nebo hodnotu FVC < 1 l, nebo pacienty s hyperkapnií. U pacientů se saturací hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem – SPO2 > 95 % není třeba během letu podávat kyslík, u pacientů s SPO2 < 92 % je naopak nutno během letu podávat kyslík a u pacientů s SPO2 92-95 % je doporučeno provést hypoxický zátěžový test. Pohotovostní kyslík v letadle má průtok 2-4 l/min, pacient na DDOT by však měl během letu dostávat zvýšený průtok kyslíku až 12 l/min.
Domácí dlouhodobá neinvazívní ventilační podpora (DDNIVP), event. s DDOT, je a bude metodou volby u malého množství pacientů s CHOPN s hyperkapnickým respiračním selháváním, tj. u pacientů s preterminálním stadiem. Největší profit přináší tato léčba pacientům se současným syndromem obstrukční spánkové apnoe (OAS), kde prokazatelně snižuje mortalitu.(18) DDNIVP není v ČR zatím zdravotními pojišťovnami standardně akceptována.
Chirurgická léčba CHOPN zahrnuje bulektomii, volumredukční operace a transplantace plic. Bulektomie, což je resekce velkých bul stlačujících větší část zdravé plíce, přináší zlepšení funkčních parametrů a zmírnění dušnosti. Bulektomie může být provedena torakoskopicky, resp. videoasistovanou torakoskopií (VATS). Volumredukční operace (LVRS) přináší zmenšení hyperinflace resekcí částí plíce. LVRS je indikována u nemocných s FEV1 < 35 % NH, PaCO2 < 6 kPa, tj. 45 mmHg, převažujícím emfyzémem v horních lalocích podle CT vyšetření a reziduálním objemem (RV) > 200 % náležité hodnoty. Lze ji provádět ze sternotomie nebo videoasistovanou torakoskopií. Pro pacienta méně zatěžujícím výkonem je tzv. bronchoskopická volumredukce (BVR), která spočívá v instalaci jednosměrného ventilu do bronchu funkčně drénujícího okrsek plic s hyperinflací. LVRS a BVR jsou metodami volby u některých pacientů s non-bronchitickým fenotypem CHOPN. Transplantace plic (LTX) je indikována u nemocných s klinicky i fyziologicky těžkou formou CHOPN a je indikována v případě selhání ostatních terapeutických možností, s prognózou života kratší než 2 až 3 roky i při dobrém stavu výživy. Základní kritéria pro doporučení transplantace plic zahrnují FEV1 < 35 % náležité hodnoty, PaO2 < 7,3-8,0 kPa, tj. 55-60 mmHg, PaCO2 6,7 kPa, tj. 50 mmHg a sekundární plicní hypertenzi. Lze transplantovat jednu nebo obě plíce. V ČR tvoří pacienti s CHOPN asi 40 % všech indikovaných pacientů k transplantaci plic.(19) Léčba terminální fáze CHOPN – pacient má časté exacerbace s opakovanými atakami respirační nedostatečnosti, chronické selhání pravého srdce, plicní hypertenzi, bakteriální kolonizaci dýchacích cest a řadu dalších komorbidit; pak je nutno stanovit individuální limity další péče. Do této oblasti patří forenzně dobře dokumentované podávání opiátů v orální, transdermální nebo parenterální formě. Opiáty zde působí sedativně analgeticky a tlumí pocit jinak nezvladatelné dušnosti. Podobný přínos má i opatrná sedace benzodiazepiny, léčba nezvladatelné dušnosti může být také podpořena inhalačním podáváním diuretika furosemidu.(18) Léčba komorbidit mnohdy vyžaduje interdisciplinární spolupráci v jejich diagnostice i terapii. U pacientů s CHOPN, na rozdíl od pacientů s astmatem, se nepovažuje podávání selektivních betablokátorů v léčbě chronické srdeční insuficience a arteriální hypertenze za kontraindikované.

Závěr

Článek je psán v době, kdy ještě není známa aktualizace doporučení GOLD 2012 resp. 2013, neboť v roce 2012 nebyla elektronická verze aktualizace uveřejněna. Jsou však indicie, že aktualizace přinese jen marginální změny, jako je doporučení intenzívní farmakologické i nefarmakologické intervence u pacientů již po první těžké exacerbaci vyžadující hospitalizaci, neboť druhá, takto závažná exacerbace, vede k rychlému zhoršení funkce plic a k předčasné mortalitě, jak vyplývá z výsledků recentně publikované patnáctileté, observační kanadské

studie.(25)

Individualizovaný, komplexní a multidisciplinární přístup k diagnostice a léčbě pacientů s CHOPN, který nastartoval GOLD 2011 a který reflektuje český standard, CHOPN 2012, není náhlou příhodou, ale procesem, jehož realizace jistě přinese mnohá úskalí, která bude nutno překonat. O výhodách nového přístupu k multiorgánovému syndromu, kterým je CHOPN, bude nutno přesvědčit pneumologickou odbornou veřejnost, ostatní specialisty a praktické lékaře, ale v ČR i regulatorní orgány a plátce zdravotního pojištění, tj. zdravotní pojišťovny. A jako vždy bude prubířským kamenem nového přístupu k pacientům s CHOPN především reálná klinická praxe.

Tab. 1 Kombinovaná klasifikace CHOPN(2)
Kategorie Spirometrická klasifikace Příznaky Exacerbace Předchozí klasifikace
Charakteristika (podle postbronchodilatační (podle CAT nebo podle mMRC) (za posledních 12 měsíců) (podle stadií GOLD 2010)
hodnoty FEV1)
A lehká – středně těžká CAT < 10 1 I-II
nízké riziko/ (GOLD 1-2) mMRC 0-1
málo příznaků
B
nízké riziko/ lehká – středně těžká CAT – 10 1 I-II
více příznaků (GOLD 1-2) mMRC – 2
C
vysoké riziko/ těžká – velmi těžká CAT < 10 – 2 III-IV
málo příznaků (GOLD 3-4) mMRC 0-1
D
vysoké riziko/ těžká – velmi těžká CAT – 10 – 2 III-IV
více příznaků (GOLD 3-4) mMRC – 2
FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, CAT – COPD Assessment Test
mMRC – modifikovaná škála dušnosti podle Medical Research Council

Tab. 2 Možnosti farmakoterapie CHOPN podle GOLD 2011(1, 2)
Kategorie První volba Druhá volba Alternativa*
A SAMA nebo SABA LAMA nebo teofylin
LABA nebo
SABA + SAMA
B LAMA nebo LABA LAMA + LABA SABA a/nebo SAMA
teofylin
C LAMA nebo FK LAMA + LABA roflumilast
SABA a/nebo SAMA
teofylin
D LAMA nebo FK LAMA + IKS nebo karbocystein
LAMA + FK nebo SABA a/nebo SAMA
FK + roflumilast nebo teofylin
LAMA + LABA nebo
LAMA + roflumilast
Léky z této skupiny lze kombinovat s léky první nebo druhé volby.
SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem, SABA – inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem, LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem, LABA
– inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem, FK – fixní kombinace, IKS – inhalační kortikosteroidy
Poznámka: LABA lze nahradit U-LABA – inhalační beta2-agonisté s ultradlouhodobým účinkem

eliminace rizikinhalačních * * aktivní redukce protikuřácká expozice škodlivinám intervence v zevním i vnitřním okolním prostředí
paušální léčba * bronchodilatace
rehabilitace a pohyb
vakcinace
fenotypová a léčba pokročilých léčba* PDE4i, event. IKS
stadií * * substituce DDOT, event AATs NIVP
bronchoskopická či chirurgická volumredukce
transplantace plic
mukoaktivní léky, event. ATB
paliativní péče

3 Základní fenotypy CHOPN(17, 18)
Fenotyp Precizace
bronchitický přítomnost produktivního kašle
> 3 měsíce/rok v posledních nejméně 2 letech
emfyzematický nepřítomnost produktivního kašle
frekventní exacerbace přítomnost častých exacerbací léčených systémovými kortikosteroidy a/nebo antibiotiky
– 2 exacerbace/rok
plicní kachexie FFM < 16 kg/m2 – muži
FFM < 15 kg/m2 – ženy, nebo
BMI < 21 kg/ m2 – obě pohlaví
bez jiné zjevné příčiny
rychlé deklinace funkce plic pokles post-BD FEV1 – 60 ml/rok
překryv CHOPN s astmatem hlavní kritéria * výrazně pozitivní vzestup BDT (vzestup FEV1 > 15 % + > 400 ml)
zvýšení eozinofilů ve sputu
astma v anamnéze
vedlejší kritéria * pozitivní BDT (vzestup FEV1 > 12 % + > 200 ml)
zvýšení celkového IgE
atopická anamnéza **
2 hlavní nebo 1 hlavní a 2 vedlejší kritéria
FMF – index tukuprosté tkáně (fat free mass), BMI – index tělesné hmotnosti (body mass index),
post-BD – post bronchodilatační, FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, BDT – bronchodilatační test

Literatura 1. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2011. Available from: www. goldcopd.org 2. At-a-glance outpatient management reference for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). GOLD Report, Revised 2011. Available from: www.goldcopd.org. 3. Rabe, KF., Wedzicha, JA. Controversies in treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet, 2011, 378, p. 1038-1047. 4. Agusti, A., Sobradillo, P., Celli, B. Adressing the complexity of COPD. From phenotypes and biomarkers to scale-free network, system biology and P4 medicine. Am J Respir Crit Care Med, 2010, 183, p. 112 -1137. 5. Anzueto, A. Impact of exacerbations on COPD. Eur Respir Rev, 2010, 19, 116, p. 113-118. 6. SkSkoupá, J., Bláhová, M., Kašák, V., et al. Studie BURDEN (Burden and QUality of Life in CHRonic Obstructive BP Disease ExacerbatioN). Farmakoekonomika, 2010, 4, s. 34-36. 7. Kašák, V. Chronická obstrukční plicní nemoc z pohledu farmakoekonomiky. Stud Pneumol Phtiseol, 2012, 72, s. 54-62. 8. Činnost oboru pneumologie a ftizeologie v roce 2011. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 23/2012. Dostupné na www.uzis.cz. 9. VONDRA, V., MALÝ, M. Potvrdila se v České a Slovenské republice katastrofická předpověď úmrtnosti na chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) pro rok 2010? Stud Pneumol Phtiseol, 2012, 72, s. 64-67. 10. Salajka, F. CAT – nový nástroj pro hodnocení zdravotního stavu nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí. Stud Pneumol Phtiseol, 2011, 71, s. 63-65. 11. Decramer, M., Cooper, CB. Treatment of COPD: the sooner the better. Thorax, 2010, 65, p. 837-841. 12. Martinez, FJ., Donohue, JF., Rennard, SI. The future of chronic obstructive pulmonary disease treatmentdifficulties of and barriers to drug development. Lancet, 2011, 378, p. 1027-1037. 13. Vestbo, J., Anderson, W., Coxson, HO., et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate end-points (ECLIPSE). Eur Respir J, 2008, 31, p. 869-873.

14. Koblížek, V., Prachařová, Š. Co bychom měli vědět o CHOPN? Stud Pneumol Phtiseol, 2011, 71, s. 51-53. 15. Sedlák, V. Postavení tiotropia v novém doporučení GOLD pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Farmakoterapie, 2012, 8, s. 105-109. 16. Marel, M. Nová světová doporučení pro diagnostiku a léčbu nemocných s CHOPN – GOLD 2011, ATS ACCP ERS 2011, NICE 2010. Postgrad Med, 2012, 14, s. 439-447. 17. Miravittles, M., Soler-Cataluňa, JJ., Calle, M., et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol, 2012, 48, p. 247-257. 18. Koblížek, V. Strategie péče o nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí. Lékařské listy, 2012, 13, 47, s. 5-11. 19. Kašák, V. Chronická obstrukční plicní nemoc. In Kolek, V., Kašák, V., Vašáková, M., et al.. Pneumologie. Praha : Maxdorf, 2011, s.119-144. 20. Chlumský, J. Standard pro šestiminutový test chůzí. Dostupné na www.pneumologie.cz. 21. Neumannová, K., Kolek, V. Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc. Možnosti komplexní léčby z pohledu fyzioterapeuta. Praha : Mladá fronta, 2012, 171 s. 22. Pellantová, V. Očkování u pacientů s CHOPN a asthma bronchiale. Lékařské listy, 2012, 13, 47, s. 12. 23. Kašák, V. Roflumilast – první perorální inhibitor fosfodiesterázy 4 uvedený do klinické praxe pro léčbu chronické obstrukční plicní nemoci. Farmakoterapie, 2012, 8, č. 1, s. 16-26. 24. Chlumský, J., Vašáková, M. Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s CHOPN s prokázanou deficiencí alfa-1-antitrypsinu (AAT). Dostupné na www. pneumologie.cz 25. Suissa, S., DellAniello, S., Ernst, P. Longterm natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality. Thorax, 2012, doi:10:1136/thoraxjnl-2011-201518.

O autorovi| MUDr. Viktor Kašák, LERYMED, spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha e-mail: kasak@lerymed.cz

Obr. 2 Kombinovaná klasifikace CHOPN – podle GOLD 2011. FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, MRC – britská škála dušnosti, CAT – test zátěží CHOPN
Obr. 1 CHOPN – komplexní a multikomponentní nemoc(4)
Obr. 4 Tříkrokový přístup k léčbě stabilizované CHOPN(18) PDE4i – inhibitor fosfodiesterázy 4 (roflumilast), IKS – inhalační kortikosteroidy, AAT – alfa1-antitrypsin, DDOT – dlouhodobá domácí oxygenoterapie, NIVP -neinvazívní plicní ventilace, ATB – antibiotika

Ohodnoťte tento článek!