Choroby jater

Titulní obrázek

Ambulantní lékař, ať již praktik nebo specialista jiného oboru, se běžně setkává u svých nemocných s řadou jaterních chorob, a to chronických i akutních…

Klíčová slova

familiární ikterické choroby • virové hepatitidy • poškození jater alkoholem • toxické poškození jater • metabolické a střádací nemoci jater • nádory jater

Ambulantní lékař, ať již praktik nebo specialista jiného oboru, se běžně setkává u svých nemocných s řadou jaterních chorob, a to chronických i akutních. Tento přehled si klade za cíl stručně nastínit možnosti a omezení ambulantního lékaře při péči o nemocné s chorobami jater.

Vzhledem k značnému rozsahu předkládané problematiky nejsou pojednány některé významné hepatobiliární syndromy, jako je ikterus a cholestáza, portální hypertenze a krvácení z jícnových varixů, retence tekutin a ascites, spontánní bakteriální peritonitida, poruchy krvetvorby a hemokoagulace, jaterní encefalopatie, akutní jaterní selhání, chronická jaterní insuficience, hyperkinetická cirkulace, hepatopulmonální a hepatorenální syndrom.

Přehled jaterních chorob

Familiární ikterické stavy

Jedná se o vrozené poruchy jaterního metabolismu bilirubinu, vedoucí k hyperbilirubinémii a ikteru. Podle převažujícího typu bilirubinu se rozeznává hyperbilirubinémie nekonjugovaná a konjugovaná.

Familiární hyperbilirubinémie nekonjugované Gilbertův syndrom. Je ze všech familiárních hyperbilirubinémií zdaleka nejčastější, manifestuje se kolem puberty a jeho prevalence u mladých osob činí 5-8 %. Celková bilirubinémie jen zřídka přesahuje 80 mikromol/l, přičemž méně než 20 % činí bilirubin přímý.

Ostatní laboratorní nálezy a jaterní histologie jsou normální. Ikterus je mírný, obvykle omezený na skléry a sliznice. Bilirubinémie charakteristicky silně kolísá, zvyšuje se po hladovění, velké fyzické námaze, operacích nebo horečce a při dlouhodobém sledování se u většiny postižených naleznou i hodnoty zcela normální. Diagnózu stanovujeme per exclusionem, jaterní biopsii neprovádíme. Prognóza je výborná, medikamentózní léčba není indikována.

Criglerův-Najjarův syndrom. Vzácný a závažnější I. typ je podmíněn úplným chyběním glukuronyltransferázy, manifestuje se ihned po narození vysokou nekonjugovanou hyperbilirubinémií v rozmezí 340-770 mikromol/l. Ostatní laboratorní nálezy a jaterní histologie jsou normální. Játra vůbec nevylučují bilirubin, takže žluč je bezbarvá.

Postižené děti obvykle zmírají v důsledku poškození mozku (kernikterus) během prvního roku života. II. či Ariasův typ představuje částečný deficit glukuronyltransferázy. Bilirubinémie činí 100-340 mikromol/l a reaguje na podání fenobarbitalu. Neurologické komplikace se vyskytují prakticky jen při bilirubinémii nad 300 mikromol/l.

Familiární hyperbilirubinémie konjugované Dubinův-Johnsonův syndrom. Je charakterizován převážně konjugovanou hyperbilirubinémií v rozmezí 50-250 mikromol/l a tmavým pigmentem v hepatocytech. Podstatou syndromu je geneticky podmíněná porucha jaterní exkrece. Prognóza je výborná.

Rotorův syndrom. Je v mnoha ohledech podobný syndromu Dubinovu-Johnsonovu, játra však neobsahují pigment. Onemocnění je benigní.

Benigní rekurentní intrahepatální cholestáza (BRIC). Dochází zde k opakovaným atakám cholestázy intrahepatálního typu, které však spontánně bez následků odeznívají. Podkladem je mutace genu FIC1.

Virové hepatitidy

Všechny virové hepatitidy mohou mít akutní průběh, do chronicity však může přejít pouze hepatitida B, C a D. Akutní virové hepatitidy se u nás léčí obvykle za hospitalizace na infekčním oddělení. Pro ambulantního lékaře je důležité na možnost virové hepatitidy pomýšlet, umět indikovat a interpretovat potřebná vyšetření a při závažném podezření nemocného odeslat na infekční oddělení.

Virová hepatitida A může mít sice protrahovaný průběh s relapsy, avšak do chronicity nepřechází a nezanechává žádné následky. Diagnostikujeme ji na základě sérologického vyšetření – průkazu protilátek anti-HAV třídy IgM. Protilátky třídy IgG svědčí pro dříve proběhlou infekci a tedy proti akutní hepatitidě A.

Virová hepatitida B má inkubační dobu 30-180 dnů. Většina případů se hojí bez následků, do chronicity přechází u dospělých asi v 5 %. Naopak většina nemocných s chronickou hepatitidou B akutní fázi neudává, tj. onemocnění probíhá zprvu plíživě a jeho počátek není znám. Je objeveno buď náhodně, nebo v důsledku nespecifických příznaků jaterního onemocnění (únava, myalgie, artralgie), někdy až ve fázi cirhózy a jejích komplikací. Fyzikální nález závisí na pokročilosti choroby.

Laboratorně nacházíme kolísající vzestup aktivity aminotransferáz (ALT>AST) obvykle do pětinásobku normy, aktivita ALP a GMT je normální či jen lehce zvýšená. Bývá mírné zmnožení IgG. Hyperbilirubinémie, hypalbuminémie a prodloužení protrombinového času jsou známkami pokročilejšího onemocnění. Charakteristické jsou nálezy sérologické: přítomnost povrchového antigenu viru hepatitidy B (HBs Ag), v těžších případech s nepříznivější prognózou i HBe Ag a HBV DNA. Histologické vyšetření je nezbytné ke stanovení pokročilosti procesu.

Chronická hepatitida B je nepochybnou prekancerózou. Hepatocelulární karcinom vzniká častěji u mužů a obvykle až v terénu rozvinuté cirhózy. Léčebná opatření u chronické hepatitidy B zahrnují poučení nemocného o povaze choroby a možnosti jejího šíření. Členové rodiny a sexuální kontakty by měli být sérologicky vyšetřeni a případně aktivně imunizováni.

Případy s pozitivitou anti-HBe a negativitou HBV DNA mají příznivou prognózu a kromě sledování a uklidnění nemocného nevyžadují léčbu. U prokázané chronické hepatitidy s pozitivitou HBe Ag či HBV DNA zvažujeme protivirovou léčbu (pegylovaný i nativní interferon alfa, lamivudin, adefovir dipivoxil – Hepsera). Léčba patří do rukou zkušeného odborníka, na podrobnosti zde nelze zacházet.

Virová hepatitida C se přenáší převážně parenterální cestou (krevní transfúze, společné jehly u narkomanů, pohlavní styk, významná část je „spontánní“). Inkubační doba činí 15 až 160, obvykle kolem 50 dní, a onemocnění asi v 80 % přechází do chronicity. U akutní hepatitidy C spočívá diagnóza v anamnéze a vyloučení hepatitidy A a B.

Protilátky anti-HCV se objevují až později a někdy se u akutního onemocnění neprokáží vůbec, takže jejich přínos spočívá hlavně v identifikaci chronických případů. Nejméně u 20 % nemocných s chronickou hepatitidou C se vyvine jaterní cirhóza. Ta se u progredujících případů vyvíjí asi u 10 % postižených ročně.

Část nemocných s chronickou hepatitidou C se ovšem spontánně uzdraví, a to někdy i po letech. Nepochybnou komplikací chronické hepatitidy C je podobně jako u hepatitidy B vznik hepatomu. Léčba akutní hepatitidy C je symptomatická, u chronické hepatitidy C užíváme pegylovaný interferon v kombinaci s ribavirinem.

Hepatitida D (též delta) je vyvolána tzv. delta-virem. Může vzniknout jen u nemocných dříve nebo současně infikovaných virem hepatitidy B. U nás je vzácná.

Hepatitida E je epidemické, enterálně přenosné onemocnění časté v rozvojových zemích. V Evropě se prakticky nevyskytuje. Chronický průběh nebyl spolehlivě doložen.

Autoimunitní hepatitida

V její etiologii se předpokládá multifaktoriální genetická predispozice vedoucí za určitých okolností k autoimunitní reakci vůči periportálním hepatocytům. Reakce je zprostředkována cytotoxickými lymfocyty za účasti protilátek proti antigenům na povrchu hepatocytů. V séru nemocných se nacházejí orgánové autoprotilátky, např. proti jádrům, mitochondriím, hladkému svalu, tzv. LKM a SLA aj., které se uplatňují v diagnostice, zřejmě však nikoliv v patogenezi choroby. Nejčastěji jsou postiženy mladé ženy, ovšem nemoc se může objevit v kterémkoliv věku a u obou pohlaví. Předpokladem diagnózy je průkaz výše zmíněných autoprotilátek. Léčba spočívá v dlouhodobém podávání prednizonu, obvykle v kombinaci s azathioprinem.

Poškození jater alkoholem

Alkohol představuje hlavní příčinu jaterních lézí ve vyspělých zemích. Korelace mezi konzumpcí alkoholu a mortalitou na jaterní cirhózu v populaci je tak silná, že lze z mortality na cirhózu usuzovat na prevalenci alkoholismu. Vznik alkoholické cirhózy je závislý na výši příjmu alkoholu a trvání jeho abúzu. U mužů konzumujících 40-60 g etanolu denně je riziko vzniku cirhózy šestkrát vyšší než při spotřebě do 20 g denně a při spotřebě 60-80 g stoupá riziko 14krát.

Cirhóza se vyvíjí obvykle po více než 20 letech pití, takže ji diagnostikujeme většinou u čtyřicátníků, nemocní kolem 30 let však nejsou vzácností. Ženy jsou vůči toxickému účinku alkoholu citlivější než muži. Záleží na obsahu absolutního alkoholu v nápoji, nikoliv na jeho druhu nebo na způsobu pití. První klinické projevy alkoholického poškození jater jsou obvykle nespecifické: anorexie, únava, zvracení, bolesti břicha, průjem, pokles hmotnosti. Řidčeji se onemocnění prezentuje ikterem, ascitem nebo krvácením do GIT.

Často je však i pokročilá jaterní léze objevena náhodně u nemocného bez subjektivních potíží. Na možnost etylického poškození je třeba myslet u všech etiologicky nejasných difúzních lézí jater, i když nemocný abúzus popírá. Rozhoduje objektivní anamnéza.

Rozlišují se následující formy alkoholického poškození jater: Alkoholická steatóza je první prokazatelnou jaterní lézí. Je reverzibilní a při abstinenci mizí během několika týdnů. Histologicky se jedná o velkokapénkovou steatózu s převážně centrolobulární lokalizací a minimální zánětlivou reakcí.

Alkoholická hepatitida postihuje asi 40 % etyliků. Změny postihují opět zejména oblast kolem centrální žíly. Dochází k balónovité degeneraci a nekrózám hepatocytů se zánětlivým, převážně neutrofilním infiltrátem a pericelulární fibrózou. Často je přítomen Malloryho hyalin. V těžších případech vznikají přemosťující nekrózy, spojující oblasti centrálních žil. Prognosticky závažným nálezem je perivenulární fibróza, která se může vyvinout i bez hepatitidy a má výraznou tendenci k dalšímu jizvení a k progresi směrem k cirhóze.

Alkoholická cirhóza vzniká v důsledku postupujícího jaterního poškození provázeného vznikem vazivových sept spojujících oblasti centrálních žil navzájem nebo s portálními poli. Tato změna jaterní architektury spolu se současně probíhající regenerací vede ke vzniku uzlů. Vznikající cirhóza je mikronodulární, tj. s uzlíky o průměru do 3 mm, posléze se však může vyvinout i typ velkouzlový.

Hepatocelulární karcinom vzniká v 515 % alkoholických cirhóz, je však spíše důsledkem vlastní cirhózy než přímého karcinogenního působení alkoholu, které nebylo přesvědčivě doloženo. Laboratorní nález není s výjimkou stanovení koncentrace alkoholu v krvi pro etylické poškození specifický. První biochemickou abnormalitou je vzestup aktivity gama-glutamyltransferázy (GMT). Dalším charakteristickým nálezem je makrocytóza, která nemusí být jen důsledkem nedostatku kyseliny listové.

Kombinace zvýšení GMT s makrocytózou a poměrem AST : ALT >1 silně svědčí pro etylismus. Diagnózu alkoholického poškození jater lze ve většině případů stanovit na základě anamnézy a fyzikálního a laboratorního nálezu. Stupeň a druh poškození však obvykle nemohou být stanoveny bez histologického vyšetření, které je podobně jako u jiných jaterních lézí pro spolehlivou diagnózu nezbytné.

Základem léčby etylického poškození jater je přísná abstinence, které ovšem u řady nemocných nedosáhneme vůbec či jen na přechodnou dobu.

U steatózy je kromě abstinence postačujícím léčebným opatřením plnohodnotná strava, hepatoprotektiva podáváme spíše z psychologických důvodů. U nejtěžších případů alkoholické hepatitidy s encefalopatií se doporučují kortikosteroidy, obvykle v počáteční dávce 40 mg prednizonu per os.

Ty však nemají efekt u případů lehčích a u etylické cirhózy prognózu spíše zhoršují. Léčba etylické cirhózy je symptomatická, základem je opět abstinence a plnohodnotná strava. Ve vybraných případech je na místě transplantace jater. Účinek všech ostatních léčebných postupů je sporný. Důležité jsou pravidelné kontroly nemocného, které mu pomáhají při dodržování abstinence a včas zachytí počínající dekompenzaci.

Toxické poškození jater

Látky s toxickým účinkem na játra lze rozdělit do dvou kategorií: obligatorní (pravé) a fakultativní (příležitostné) hepatotoxiny. Účinek obligatorních hepatotoxinů je závislý na dávce, dochází k němu u každé osoby exponované účinné dávce, doba latence je konstantní a účinek lze reprodukovat u laboratorních zvířat. U fakultativních hepatotoxinů tyto předpoklady neplatí.

Obligatorní hepatotoxiny se užívají v průmyslu a méně i v domácnosti, většinu fakultativních hepatotoxinů tvoří léky. Uvedené dělení je užitečné k popisu akutních jaterních lézí, u chronických poruch je jeho význam omezen. Z klinického hlediska lze toxické jaterní léze dělit na častější akutní a vzácnější chronické.

Akutní hepatotoxické léze se mohou manifestovat buď strukturálními změnami hepatocytu (cytotoxický typ charakterizovaný vzestupem aktivity aminotransferáz), nebo poruchou sekrece žluči (cholestatický typ, při němž převažuje vzestup alkalické fosfatázy nad aminotransferázami). Často nacházíme zvětšená játra. Spektrum klinických nálezů u cytotoxických lézí je velmi široké, od asymptomatického průběhu po akutní jaterní selhání.

Přežije-li však nemocný, je prognóza velmi dobrá. Příkladem je akutní hepatitida po INH, paracetamolu nebo halotanu. Cholestáza se projevuje svěděním a ikterem; etiologicky se může uplatnit např. chlorpromazin, estrogeny, anabolické steroidy, ajmalin, azathioprin a tricyklická antidepresiva.

Diagnóza je založena na pečlivém zhodnocení anamnézy včetně pracovní a současné medikace. Základním léčebným opatřením je vynechání inkriminovaného léku či ukončení profesionální expozice. V těžších případech postupujeme podle obecných zásad léčby jaterních nemocí.

Metabolické a střádací nemoci jater

Jaterní steatóza Infiltrace hepatocytů triglyceridy představuje nejčastější poškození jater. Játra normálně obsahují kolem 5 % suché hmotnosti tuku, při steatóze toto číslo několikanásobně stoupá. Hlavními příčinami je alkoholismus, obezita a diabetes mellitus, méně často poruchy výživy s nedostatkem bílkovin, jejunoileální bypass, déledobá parenterální výživa, vysoké dávky kortikosteroidů a řada chronických chorob provázených malnutricí. Steatóza je obvykle asymptomatická, objektivně nacházíme různě zvětšená a někdy palpačně citlivá játra.

Laboratorní nález může být normální nebo nacházíme mírné zvýšení ALP nebo aminotransferáz. Podezření na steatózu lze vyjádřit z popsaného klinického a laboratorního nálezu, případně ještě podepřeného nálezem světlých jater při ultrasonografii. Spolehlivý průkaz je však možný pouze s pomocí jaterní biopsie. Léčba spočívá v odstranění příčiny, zákazu alkoholu, redukci hmotnosti a vyvážené stravě. Hepatoprotektiva s možnou výjimkou přípravků obsahujících esenciální fosfolipidy mají placebový efekt.

Reyeův syndrom Reyeův syndrom je onemocněním převážně dětského věku. Po několik dnů trvajícím chřipkovitém onemocnění nebo varicele se objevuje úporné zvracení následované rychle progredující poruchou vědomí, v těžkých případech vedoucí až ke kómatu se známkami decerebrace nebo dekortikace. Téměř ve všech případech předchází vzniku onemocnění užívání kyseliny acetylsalicylové. Je přítomna hepatomegalie, nikoliv však ikterus.

Laboratorně lze prokázat výrazný vzestup sérové aktivity aminotransferáz, hyperamonémii a poruchu hemokoagulace. Pokud přesto provedeme jaterní biopsii, nalezneme těžkou malokapénkovou steatózu. Léčba spočívá v hydrataci, nitrožilním přívodu vysokých dávek glukózy a opatřeních proti mozkovému edému. Mortalita činí asi 30 %.

Genetická hemochromatóza (též zvaná hereditární či primární) Onemocnění je způsobeno nadměrným ukládáním železa v játrech a dalších orgánech. Je přenášeno autosomálně recesivně mutací tzv. HFE genu. Heterozygoti jsou klinicky zdraví. Klinický obraz rozvinuté choroby je charakteristický. Kůže je výrazně hnědě nebo šedavě pigmentovaná, obzvláště ve slunci exponovaných oblastech a jizvách.

Játra jsou obvykle zvětšená a palpačně tuhá. Velmi častou komplikací je vznik hepatocelulárního karcinomu. Kolem 50 % nemocných trpí diabetem a převážná většina hypogonadismem. Běžná je chronická artritida postihující II. a III. metakarpofalangeální kloub. Častá je kardiomyopatie převážně dilatačního typu. Diagnóza se kromě klinického obrazu opírá o laboratorní vyšetření.

K charakteristickým nálezům patří hypersiderémie nad 36 mikromol/l, zvýšená saturace transferinu (normálně kolem 30 % – zde nad 50 %) a zvýšená koncentrace feritinu v séru (obvykle nad 1000 mikrog/l; norma u mužů Jedná se o vrozenou poruchu metabolismu mědi, přenášenou autosomálně recesivně. Měď se ukládá v játrech, CNS, očích a dalších orgánech. Základní poruchou je snížené biliární vylučování mědi na genetickém podkladě. Současně je přítomen nedostatek plazmatického transportního proteinu pro měď ceruloplazminu. Měď se od narození hromadí v játrech a může zde dosáhnout extrémních koncentrací. Klinicky se m. Wilson manifestuje jako jaterní, neurologické nebo psychiatrické onemocnění.

Poškození jater se může projevit již u dětí jako hepatomegalie, později se objevuje únava, malnutrice, edémy, ascites, ikterus a krvácení z jícnových varixů. Na rozdíl od hemochromatózy je u Wilsonovy nemoci vznik hepatomu vzácností. Biochemické nálezy často neodrážejí závažnost jaterní léze. Obávaná je fulminantní hepatitida, obvykle provázená hemolytickou anémií. Neurologické nálezy jsou pestré: třes, dystonie, dysartrie nebo dysfagie jsou často mylně diagnostikovány jako chorea, parkinsonismus apod.

Někdy je v popředí nález psychiatrický v podobě těžkých poruch chování, depresí nebo psychózy neodlišitelné od schizofrenie. Častou komplikací choroby je cholelitiáza. Diagnóza je postavena na odpovídajícím nálezu klinickém doplněném o vyšetření štěrbinovou lampou (Kayserův-Fleischerův prstenec) a koncentraci ceruloplazminu v séru. Typické jsou nálezy pod 200 mg/l (norma: 200-450 mg/l).

Vylučování mědi močí je výrazně zvýšeno. Jaterní biopsie je nezbytná pro posouzení pokročilosti jaterní léze, ve vzorku jaterní tkáně lze prokázat zvýšenou koncentraci mědi. Ta však může být přítomna též u primární nebo sekundární biliární cirhózy. Heterozygoti nikdy klinicky neonemocní, mohou však mít hypoceruloplazminémii. Léčba je zaměřena na zvýšení eliminace mědi z organismu.

Deficit alfa1-antitrypsinu Alfa1-antitrypsin (AAT) je syntetizován v játrech a patří mezi inhibitory proteáz. Jeho aktivita je nejvyšší proti elastáze, takže při deficitu AAT dochází k degradaci elastinu v plicní tkáni elastázou uvolňovanou z leukocytů s následným vývojem plicního emfyzému. U části dětí s homozygotním deficitem AAT se objevují známky jaterní léze a v játrech takto postižených dětí byla nalezena PAS-pozitivní tělíska, tvořená agregovaným AAT.

V dospělosti se asi u poloviny nemocných s homozygotním deficitem AAT vyvíjí jaterní cirhóza, často provázená vznikem hepatomu. Heterozygotní stav zřejmě nese jen mírné riziko jaterního poškození. Léčba spočívá v transplantaci jater, zkouší se však i léčba substituční a do budoucna lze očekávat možnost náhrady příslušného genu metodami genetického inženýrství.

Jaterní porfyrie Porfyrie jsou metabolická onemocnění způsobená vrozenou nebo získanou poruchou syntézy hemu. Podle toho, který stupeň syntézy hemu je porušen, vznikají charakteristické biochemické a klinické obrazy. Porfyrie se dělí na jaterní a erytropoetické v závislosti na místě, kde je metabolická porucha převážně vyjádřena.

Akutní intermitentní porfyrie (AIP) je způsobena částečným chyběním porfobilinogen deaminázy, což má za následek zvýšení aktivity syntetázy kyseliny delta-aminolevulové (ALA). Vzniká nadbytek ALA a porfobilinogenu, které jsou vylučovány močí. Fotosenzitivita není přítomna. Onemocnění se projevuje záchvaty kolikovitých bolestí břicha, často provázených zvracením, poruchou vědomí, leukocytózou a febriliemi. Peritoneální známky nejsou přítomny.

Jindy převažuje symptomatologie neurologická: neuropatie motorických nervů končetin vedoucí až ke kvadruparéze, postižení hlavových nervů s dysfagií a oftalmoplegií, poruchy vegetativního nervstva s tachykardií, hypertenzí atd. Běžné jsou i změny psychiky, někdy vedoucí až k psychotickým obrazům. Nemocný může zemřít v důsledku ochrnutí dechového svalstva či poškození CNS. Ataka může být vyvolána alkoholem, hladověním, menstruací a řadou běžných léků, mj. barbiturany, analgetiky, spazmolytiky, estrogeny.

Moč v atace je tmavočervená, což samo o sobě musí vést lékaře k podezření na možnost porfyrie. Kvalitativně lze v moči prokázat porfobilinogen. Léčba spočívá v podávání vysokých dávek glukózy (20 g/h), tachykardie a hypertenze reagují na podání betablokátorů. V těžkých případech je indikováno podání hemarginátu (Normosang). Nemocné je nutno poučit, aby se varovali zakázaných léků, perorálních kontraceptiv, alkoholu a hladovění.

Pozdní kožní porfyrie (porphyria cutanea tarda, PCT, symptomatická jaterní porfyrie). Podstatou onemocnění je deficit jaterní uroporfyrinogen dekarboxylázy. V patogenezi se uplatňuje též požívání alkoholu, expozice halogenovaným uhlovodíkům a hromadění železa v játrech. Postiženi jsou převážně muži. Nápadná je fotosenzitivita: kůže na hřbetech rukou a obličeji je pigmentovaná, fragilní s tendencí k tvorbě puchýřů po nepatrných traumatech.

Na čele i jinde nacházíme hypertrichózu. Časté je postižení jater různého stupně, u části nemocných zhoršované současným etylismem. Stoupá riziko hepatomu. Neurologické poruchy nejsou přítomny. Diagnózu potvrzuje nález zvýšeného množství porfyrinů v moči. Léčba spočívá v opakovaných flebotomiích. Alternativně lze dosáhnout remise podáváním nízkých dávek chlorochinu (125-250 mg týdně).

Porphyria variegata (smíšená porfyrie) se manifestuje podobně jako AIP atakami neuropsychiatrické dysfunkce, je však současně přítomna též fotosenzitivita a zvýšená mechanická fragilita kůže. Podstatou je parciální deficit protoporfyrinogen oxidázy. Pacienti vylučují značná množství protoa koproporfyrinu. Léčba ataky je stejná jako u AIP, v mezidobí se nemocný musí vyhýbat slunečnímu záření.

Hereditární koproporfyrie se projevuje atakami podobnými akutní intermitentní porfyrii se stejnými vyvolávajícími momenty. Asi ve třetině případů je přítomna fotosenzitivita. V játrech lze prokázat sníženou aktivitu koproporfyrinogen oxidázy. Léčba je identická s akutní intermitentní porfyrií.

Protoporfyrie postihuje převážně krvetvornou tkáň, ale u řady nemocných se protoporfyrin hromadí i v játrech. Podstatou je snížená aktivita ferochelatázy. Choroba se manifestuje fotosenzitivitou, na rozdíl od PCT však není přítomna mechanická fragilita a tvorba puchýřů. U části nemocných dochází k poškození jater, někdy až vzniku cirhózy. Diagnostická je vysoká koncentrace protoporfyrinu v erytrocytech. Léčba spočívá v perorálním podávání beta-karotenu, výjimečně je nutná transplantace jater.

Amyloidóza Nejčastější formou je AL amyloidóza, též nazývaná primární idiopatickou amyloidózou, která však může být sdružena i s mnohočetným myelomem. Amyloidóza se vyvíjí u 15-20 % nemocných s myelomem. AL amyloidóza vzniká z monoklonálních lehkých imunoglobulinových řetězců. Postižení jater se manifestuje hepatomegalií, portální hypertenzí, ascitem, intrahepatální cholestázou a vzácněji jaterní insuficiencí. Často je zde přítomna falešná pozitivita anti-HCV, vyšetření na HCV RNA metodou PCR je negativní.

V léčbě se užívají různá imunosupresivní schémata, nověji autologní transplantace kostní dřeně. Prognóza je špatná a délka přežití se pohybuje mezi 5-14 měsíci. AA amyloidóza (sekundární, reaktivní či získaná) přichází jako komplikace chronických zánětlivých chorob. Prozánětlivé cytokiny (IL-1, IL-6 a TNF- ) stimulují alfa v játrech tvorbu sérového amyloidu A. U amyloidózy jsou běžně postiženy ledviny i játra, postižení ledvin však bývá obecně závažnější a často určuje osud nemocného. Řada nemocných zmírá také v důsledku poškození srdce.

Jaterní cirhóza Pojmem jaterní cirhóza označujeme difúzní nodulární přestavbu jaterního parenchymu spojenou s fibrózou. V patogenezi se výrazně uplatňují regenerační děje, které spolu s pokračující fibroprodukcí vedou ke vzniku regenerativních uzlů. Cirhóza je konečným stadiem řady jaterních chorob, např. chronických virových hepatitid, etylické jaterní léze, lékových a toxických hepatitid, metabolických chorob jaterních, obstrukce jaterních žil i onemocnění žlučovodů. Někdy se nepodaří etiologii cirhózy objasnit a pak mluvíme o cirhóze kryptogenní.

Cirhóza má tendenci k progresi, která je dána trvajícím působením etiologických faktorů (alkohol, viry), udržujícími se imunologickými pochody namířenými proti hepatocytům a poruchou krevního zásobení hepatocytů v důsledku intrai extrahepatálních portosystémových zkratů a kapilarizace sinusoidů.

Cirhóza se může vyvíjet zcela asymptomaticky a k rozvoji klinických projevů nemusí nikdy dojít (kompenzovaná cirhóza). S progresí choroby se však obvykle objevují její příznaky a komplikace, při jejichž objevení se mluvíme o dekompenzaci cirhózy. Patří sem zejména ikterus, encefalopatie, retence tekutin a krvácení do GIT.

K dalším příznakům a komplikacím cirhózy patří anorexie, kachektizace (způsobená převážně úbytkem svalové hmoty), únava, horečky, anémie, leukopenie, trombocytopenie, porucha hemokoagulace, hypogonadismus a feminizace, diabetes mellitus, hyperkinetická cirkulace, hepatopulmonální syndrom, hepatorenální syndrom, peptický vřed, poruchy imunity, cholelitiáza a hepatocelulární karcinom. Popis uvedených komplikací přesahuje rámec tohoto sdělení.

Fyzikální nález u rozvinuté cirhózy je charakteristický. Nacházíme svalovou atrofii, ikterus, pavoučkovité névy, palmární erytém, Dupuytrenovu kontrakturu, paličkovité prsty, ascites, otoky, hepatosplenomegalii, známky zvýšené krvácivosti, gynekomastii, chybějící ochlupení, rozšířené podkožní žíly na břiše, foetor hepaticus a známky jaterní encefalopatie. Uvedené příznaky se vyskytují v různých kombinacích, u některých nemocných je však fyzikální nález zcela normální.

Mezi typické laboratorní nálezy patří hyperbilirubinémie, mírné zvýšení aktivity sérových aminotransferáz, GMT a ALP, hypalbuminémie, hypergamaglobulinémie, prodloužení protrombinového času a průkaz urobilinogenu v moči. Ze zobrazovacích metod se uplatňují ultrasonografie, CT a arteriografie. Diagnóza cirhózy je kromě nejpokročilejších, klinicky nepochybných případů morfologická a spočívá v provedení jaterní biopsie, případně spolu s laparoskopií.

Význam jaterní biopsie netkví pouze v potvrzení diagnózy, nýbrž často napomůže určit etiologii, ukáže aktivitu procesu, tj. množství hepatocelulárních nekróz a intenzitu zánětlivé infiltrace a může prokázat přítomnost hepatocelulárního karcinomu. Cirhózu lze ovšem spolehlivě diagnostikovat i makroskopicky při laparotomii či laparoskopii.

Prognóza jaterní cirhózy je individuálně velmi rozdílná a závisí na řadě faktorů. Nemocní s kompenzovanou alkoholickou cirhózou přežívají při abstinenci 5 let až v 90 %, s cirhózou dekompenzovanou maximálně ve 20 %, přítomnost encefalopatie však snižuje toto číslo téměř k nule. Obecné zásady léčby spočívají v dodržování odpovídající diety, zákazu alkoholu a dispenzarizaci nemocného. Pravidelný kontakt s lékařem pomáhá nemocnému psychicky, stimuluje ho k dodržování abstinence a dalších opatření a umožňuje včas zjistit známky dekompenzace nebo rozvoje hepatomu.

Vrozené poruchy jater

Prosté cysty jaterní jsou důsledkem kongenitálních malformací intrahepatálních žlučovodů. Cysta však se žlučovody nekomunikuje. Cysty jsou většinou asymptomatické a jsou objeveny náhodně při ultrasonografii či CT. Lze je nalézt asi u 1 % osob. Laboratorní nález je normální a nejsou přítomny cysty ledvin. Příbuzní nejsou postiženi. Naproti tomu jaterní cysty u polycystické choroby ledvin vykazují familiární výskyt a jsou obvykle mnohočetné. Komplikace jsou vzácné (krvácení do cyst, ruptura nebo infekce). Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit zejména echinokokové cysty. Léčby většinou není třeba, v úvahu připadá excize či sklerotizace cysty, v těžkých případech transplantace jater.

Kongenitální jaterní fibróza vzniká zřejmě jako reakce na proliferaci drobných žlučovodů, jejíž příčina ovšem není známa. Dochází k rozšíření a fibrotizaci portálních polí s časným rozvojem portální hypertenze. Architektura jater je však zachována a nejsou přítomny regenerační uzly. Někdy přichází spolu s Caroliho syndromem. Prvním příznakem nemoci je většinou krvácení z jícnových varixů. Léčba spočívá v endoskopické sklerotizaci varixů, případně v založení portosystémové spojky.

Primární biliární cirhóza

Etiologie primární biliární cirhózy (PBC) je neznámá. V patogenezi se uplatňuje imunologická porucha, vedoucí k poškození žlučovodů cytotoxickými T-lymfocyty. Onemocnění má mnoho společných rysů s chronickou rejekcí transplantovaných jater. Více než 90 % postižených tvoří ženy. Název onemocnění je nesprávný, neboť cirhóza představuje až jeho konečné stadium. Prvním klinickým projevem bývá svědění kůže, takže nemocná zpravidla vyhledává dermatologa. Pruritus předchází objevení se ikteru obvykle o 1-2 roky.

Častá je zvýšená pigmentace kůže předcházející ikteru. V dalším průběhu dominuje obraz progredující intrahepatální cholestázy. V posledních dvou letech života nemocná kachektizuje, prohlubuje se ikterus a vyvíjí se obraz chronické jaterní insuficience. U většiny nemocných jsou od počátku přítomny i další autoimunitní choroby. Z laboratorních nálezů je již časně přítomno zvýšení ALP a GMT, aktivita aminotransferáz je relativně nižší. Charakteristickým nálezem je přítomnost antimitochondriálních protilátek v séru.

ERCP ukáže štíhlé žlučovody bez překážky či prořídnutí žlučového stromu, je zde častá cholecystolitiáza. Jaterní biopsie většinou není diagnostická. Onemocnění je nevyléčitelné, délka přežití závisí na časnosti diagnózy. Jsou popsány asymptomatické průběhy s přežitím jen málo odlišným od kontrolní populace, symptomatičtí nemocní žijí v průměru kolem 10 let. Nejlepším indikátorem prognózy je výška bilirubinémie. Medikamentózní léčba je obecně málo účinná. Z řady testovaných látek se zatím nejlépe osvědčilo podávání kyseliny ursodeoxycholové. V terminálním stadiu je jedinou nadějí nemocného transplantace jater.

Primární sklerózující cholangitida

Jedná se o onemocnění neznámé etiologie, při němž jsou postiženy žlučové cesty zánětem a vazivovou indurací. V 75 % případů současně nacházíme zánětlivé onemocnění střevní (ulcerózní proktokolitidu). Nejčastěji jsou postiženi muži okolo 40 let. Onemocnění začíná pozvolně pod obrazem narůstající únavy provázené cholestatickým svěděním.

Laboratorní vyšetření potvrdí cholestázu, diagnostický je však nález cholangiografický (ERCP či PTC): mnohočetné striktury intrai extrahepatálních žlučovodů. V závislosti na pokročilosti procesu jeví játra histologicky anomálie portálních polí (jejich zvětšení, fibrotizaci, proliferaci žlučovodů) až po plně vyvinutý obraz sekundární biliární cirhózy. Onemocnění může být komplikováno bakteriální cholangitidou nebo vznikem kamenů a je prekancerózou (cholangiokarcinom).

Léčba je zpočátku symptomatická (mírnění pruritu, podávání liposolubilních vitamínů a kalcia, léčba bakteriální cholangitidy antibiotiky, balónková dilatace významnějších striktur, chirurgické výkony na žlučovodech). I zde se podává kyselina ursodeoxycholová. V pokročilých stadiích se uplatňuje transplantace jater.

Nádory jater

Nejčastějším benigním nádorem jater je hemangiom, který patolog nalezne u 25 % populace. Ženy a muži jsou postiženi stejně často. Tumor je často nalezen náhodně při ultrasonografickém vyšetření. Hemangiom obvykle nečiní potíží, velké nádory mohou bolet nebo spontánně krvácet do dutiny břišní. Většina hemangiomů se nezvětšuje. Léčba u naprosté většiny hemangiomů není nutná, v případě potřeby je chirurgická.

Jaterní adenom se obvykle nachází u žen užívajících řadu let perorální kontraceptiva, vzácně u jiných osob. Po vynechání kontraceptiv se adenom často zmenšuje. Většinou je asymptomatický. Jeho riziko spočívá ve spontánní ruptuře, vedoucí k hemoperitoneu s vysokou mortalitou. Maligní zvrhnutí je vzácné. Léčba je chirurgická.

Fokální nodulární hyperplazie se řadí spíše k hamartomům než k pravým nádorům. Malformace je dobře ohraničená s výraznými vazivovými septy a hyperplastickými uzly tvořenými hepatocyty. Obvykle nevyvolává klinické potíže a nevyžaduje léčbu. Nejčastějším primárním zhoubným nádorem jater je hepatocelulární karcinom (hepatom). Vyskytuje se častěji u mužů než u žen a v 60-75 % případů vzniká v cirhotických játrech. Predisponujícími faktory jsou chronické choroby jaterní, zvláště chronické hepatitidy B a C, alkoholická cirhóza, hemochromatóza a pozdní kožní porfyrie.

V zemích se špatnou kvalitou potravy představují významný etiologický faktor mykotoxiny, z nichž nejznámější je aflatoxin. Jistou roli hrají i vlivy endokrinní, známé jsou případy hepatocelulárního karcinomu u atletů dlouhodobě užívajících anabolické steroidy nebo u nemocných léčených androgeny. Hepatom metastazuje nejčastěji do plic, nadledvin, kostí, mozkových plen, pankreatu, mozku a ledvin.

Příznaky hepatocelulárního karcinomu se často překrývají s potížemi vyvolanými jaterní cirhózou. Nemocní si stěžují na pocit nemoci, plnost a bolesti břicha, nechutenství, úbytek hmotnosti, horečku a zvracení. Při fyzikálním vyšetření můžeme nalézt již časně ascites, tuhá zvětšená játra, otoky a ikterus. U hepatomu jsou časté různé paraneoplastické projevy jako erytrocytóza, hypoglykémie, hyperkalcémie aj.

Při stanovení diagnózy užíváme všech běžných zobrazovacích metod (ultrasonografie, CT, NMR, arteriografie). Nález je třeba ve většině případů histologicky ověřit cílenou biopsií, ať již pod sonografickou kontrolou nebo při laparoskopii. Biochemická vyšetření mají význam jen pomocný s výjimkou stanovení alfa-fetoproteinu, jenž je sice v séru obvykle přítomen i při jaterní cirhóze, pouze však v nízkých koncentracích. Změny koncentrace alfa-fetoproteinu jsou též dobrým ukazatelem recidivy nádoru po jeho resekci.

Léčba spočívá v resekci postiženého segmentu jaterního, což je technicky schůdné jen u menšiny nemocných. V inoperabilních případech jsou dalšími možnými postupy embolizace jaterní tepny pomocí katétru, intraarteriální chemoterapie a intratumorózní injekce etanolu. U pečlivě vybraných nemocných lze přistoupit k jaterní transplantaci. Dlouhodobé výsledky léčby jsou však špatné, i po zdánlivě úspěšné resekci dochází často k recidivě nádoru.

Mnohem častější než nádory primární je sekundární postižení jater metastázami. Játra jsou vůbec nejčastějším místem, kam se nádorové metastázy šíří. Zdrojem jsou na prvním místě nádory vznikající v povodí portální žíly, velmi časté jsou však i jaterní metastázy při bronchogenním karcinomu, karcinomu prsu, melanomu aj. Příznaky jsou kromě anorexie a hubnutí zejména hepatomegalie a ikterus.

V diagnostice se uplatňuje zejména ultrasonografie a další zobrazovací metody, z biochemických ukazatelů má největší význam aktivita alkalické fosfatázy. U solitárních metastáz lze uvažovat o chirurgické resekci, ve většině případů však zbývá pouze málo účinná chemoterapie nebo léčba čistě symptomatická. Jaterní transplantace se osvědčila pouze u metastáz karcinoidu. Hlavním prognostickým faktorem je rozsah metastatického postižení: nemocní se solitární metastázou přežívají 12 měsíců v 60 %, nemocní s metastázami mnohočetnými pouze v 6 %.

Mezioborová problematika v hepatologii

Traumatické poškození jater

Játra mohou být poškozena následkem otevřeného (bodné a střelné rány) nebo uzavřeného (autonehody, pády z výšky) poranění břicha. Nejčastější příčinou poranění žlučových cest jsou chirurgické výkony v podjaterní krajině. Nemocný s poraněním jater je akutně ohrožen vykrvácením. Cílem klinického vyšetření je včas rozhodnout, který nemocný vyžaduje urgentní laparotomii. Hledáme proto známky vnitřního krvácení (hypotenze, tachykardie, pokles centrálního žilního tlaku).

Hlavní je fyzikální nález, zobrazovací metody jako ultrasonografie či počítačová tomografie mají jen pomocný význam. Poranění žlučových cest se projevuje cholestázou, při úniku žluče do peritoneální dutiny biliární peritonitidou. V diagnóze se uplatňuje ERCP, PTC a cholescintigrafie. Léčba poranění jater a žlučových cest má za cíl zastavit krvácení či výtok žluči, obnovit anatomickou integritu poškozených struktur a odstranit nekrotickou tkáň nebo cizí tělesa. Menší nekrvácející poranění parenchymu nevyžadují žádnou léčbu.

Játra v těhotenství

V průběhu fyziologického těhotenství dochází k nespecifickým reaktivním změnám jaterního parenchymu, jako jsou aktivace Kupfferových buněk, proliferace žlučovodů a hladkého endoplazmatického retikula. Klesá motilita žlučníku a stoupá jeho reziduální objem. Spolu se zvýšenou jaterní syntézou a sekrecí cholesterolu roste litogenní index žluči. Laboratorní vyšetření nachází sníženou koncentraci plazmatického albuminu, naopak se zvyšuje aktivita alkalické fosfatázy a sérové koncentrace alfaa beta-globulinů, fibrinogenu, cholesterolu, žlučových kyselin a triacylglycerolů.

Jaterní léze typické pro graviditu Hyperemesis gravidarum může být v těžších případech provázena mírným ikterem. Jaterní histologie je normální nebo nacházíme steatózu.

Benigní těhotenská cholestáza (pruritus gravidarum) je způsobena geneticky podmíněnou poruchou biliární exkrece zhoršovanou estrogeny. Manifestuje se v druhém nebo třetím trimestru svěděním, ojediněle následovaným ikterem. Stoupá koncentrace žlučových kyselin, aktivita alkalické fosfatázy a mírně též aktivita aminotransferáz. Cholestáza ustupuje bez následků během prvního měsíce po porodu, je zde však častější výskyt potratů a předčasných porodů a stoupá perinatální mortalita.

Syndrom obvykle recidivuje v následujících těhotenstvích. Symptomatická léčba pruritu antihistaminiky, fenobarbitalem nebo cholestyraminem je obvykle málo účinná. Zlepšení může přinést kyselina ursodeoxycholová. Akutní těhotenská steatóza jater přichází výhradně ve 3. trimestru. Etiologie je neznámá, stejný obraz může vyvolat podání tetracyklinu. Onemocnění začíná obvykle jako nevolnost, opakované zvracení a bolesti v nadbřišku. Zvracení přetrvává a u většiny postižených se asi po 14 dnech objevuje ikterus, někdy i hematemeze.

V těžších případech (kolem 10 %) zmírá matka pod obrazem jaterního a ledvinného selhání, mortalita plodu je asi 20 %. Z laboratorních nálezů je obvyklá neutrofilie, trombocytopenie a mírné zvýšení aktivity aminotransferáz. Diferenciálně diagnosticky je třeba uvažovat o akutní virové či polékové hepatitidě a těhotenské toxémii. Jedinou účinnou léčbou je bezprostřední indukce porodu či jeho vybavení císařským řezem.

Jaterní onemocnění nespecifická pro graviditu Akutní virová hepatitida je nejčastější příčinou ikteru v těhotenství. Průběh je podobný jako u netěhotných, léčba je konzervativní bez podávání léků.

Těhotenství u preexistujících jaterních nemocí U plně rozvinuté jaterní cirhózy je těhotenství ojedinělé. Výjimkou může být preikterické stadium primární biliární cirhózy. Lehké chronické hepatitidy průběh těhotenství významněji neovlivňují, v těžších případech je početí obtížnější a stoupá frekvence abortů, průběh onemocnění však není graviditou nepříznivě ovlivněn.

Poškození jater u mimojaterních chorob

Játra jsou často sekundárně poškozena v důsledku onemocnění jiných orgánů nebo systémů. Jedná se zejména o následující stavy:- hromadění některých látek v játrech při metabolických a jiných chorobách (steatóza jater při obezitě či diabetu, akumulace železa při hemochromatóze, mědi u Wilsonovy choroby, řady látek u tzv. tezaurismóz, amyloidu v rámci amyloidózy aj.);- poškození jater z oběhových příčin (městnavá hepatopatie u pravostranné kardiální insuficience či konstrikční perikarditidy, tzv. šoková játra při déletrvající hypotenzi);- infiltrace jater patologickými elementy u hematologických malignit;- metastázy solidních nádorů jiné primární lokalizace (karcinomy GIT, karcinoid, melanom, bronchogenní karcinom, karcinom prsu atd.);- extramedulární krvetvorba u chorob kostní dřeně;- postižení jater v rámci celkové hypersenzitivní reakce (sarkoidóza);- trombóza jaterních žil u hyperkoagulačních stavů;- jaterní abscesy při portální i systémové septikémii;- tuberkulóza jater při miliární nebo diseminované tbc;- primárně cévní léze postihující mj. i játra (periarteriitis nodosa);- nespecifická reaktivní hepatitida u celkových horečnatých a jiných těžkých chorob.

Při správném zhodnocení anamnézy a klinického obrazu nečiní diagnóza obvykle potíží. Léčba je určena charakterem základního onemocnění.

Chirurgické výkony u hepatologických nemocných

Chirurgické výkony v celkové anestézii u nemocných se závažnějšími chorobami jater jsou zatíženy značnou morbiditou a mortalitou. Elektivní otevřená cholecystektomie u nemocných s kompenzovanou jaterní cirhózou vykazuje mortalitu kolem 5-10 %, zatímco u cirhózy pokročilé činí mortalita až 80 %. Nejčastější příčinou úmrtí je nezvládnutelné krvácení.

Riziko výkonu lze nejlépe odhadnout na podkladě Childových-Pughových kritérií (Tab. 1). Operační mortalitu lze snížit normalizací hemokoagulačních parametrů (podání vitamínu K, destičkových náplavů, čerstvé mražené plazmy, kryoprecipitátu apod.), zlepšením nutričního stavu nemocného a odstraněním ascitu.

Pokročilé choroby jater výrazně a často nevypočitatelně mění farmakokinetiku a farmakodynamiku většiny látek užívaných v anesteziologii. Roste distribuční objem, klesá koncentrace albuminu v plazmě s následným poklesem vazebné kapacity, zpomaluje se metabolismus léků a klesá jejich exkrece. V důsledku uvedených změn stoupá citlivost vůči některým lékovým skupinám (benzodiazepiny, myorelaxancia), k čemuž je nutno při podávání anestézie přihlédnout.

Léčba hepatobiliárních nemocí

Obecná a dietní opatření Značná část nemocných s jaterními chorobami pociťuje únavu, a proto spontánně omezuje svou tělesnou činnost. Ostatním doporučujeme fyzické šetření v závislosti na aktivitě jaterní léze, posuzované podle výše sérových aminotransferáz: čím jsou jejich hodnoty vyšší, tím jsme přísnější, a při vzestupu aktivity aminotransferáz nad pětiaž sedminásobek horní hranice normálních hodnot již obvykle doporučujeme klid na lůžku. U jaterní cirhózy přihlížíme spíše ke stupni poškození jaterních funkcí, o nichž aktivita aminotransferáz nic nevypovídá.

Pracovní zařazení cirhotiků lze nejlépe posuzovat s přihlédnutím k funkčním třídám podle Childa a Pugha (Tab. 1). Nemocný ve třídě A může i léta vykonávat fyzicky nenáročnou práci, dlouhodobé zařazení do třídy B nebo dokonce C je však s pravidelným výkonem povolání neslučitelné. V praxi jsou dosti častým problémem případy lehkých jaterních lézí, kdy na lékaře bývá vyvíjen nátlak, aby podle subjektivních zájmů nemocného situaci buď bagatelizoval, či na druhé straně posuzoval neúměrně přísně.

Obecně lze říci, že nemocný i s lehkou jaterní lézí by neměl provozovat výkonnostní sport či vykonávat fyzicky těžké zaměstnání. Proti sportu rekreačnímu nemáme námitek. Nemocný by se měl vyvarovat většího konzumu alkoholu (úplnou abstinenci vyžadujeme jen u alkoholických jaterních lézí), práce s hepatotoxickými látkami (v praxi zejména organická rozpouštědla) a užívání hepatotoxických léků. U žen nedoporučujeme perorální kontraceptiva.

Dieta u jaterních nemocí. Názory na dietu u jaterních nemocí se významně změnily. Na rozdíl od starších představ se totiž ukázalo, že dieta, která by selektivně šetřila játra, či dokonce by blahodárně působila na průběh jaterních nemocí, ať už akutních či chronických, podle současného stupně poznání prostě neexistuje. Pro většinu závažnějších chronických jaterních chorob je zcela vyhovující tzv. dieta šetřící. Je ovšem třeba přihlížet k individuální toleranci a preferencím nemocných, kteří se v tomto směru navzájem značně liší.

U akutních onemocnění (virová nebo toxická hepatitida) s nepříliš těžkým průběhem předepisujeme dietu jako při akutní pankreatitidě nebo dietu „žlučníkovou“. Další úpravy diety provádíme podle stavu nemocného. Tak při jaterní encefalopatii omezujeme bílkoviny, a to podle její závažnosti; při vyšším stupni jaterní encefalopatie perorální přívod bílkovin zastavujeme a podáváme nitrožilně speciální roztoky aminokyselin (Nutramin C a Nutramin VLI).

Při retenci vody omezujeme přívod soli a v těžších případech i přívod tekutin (obvykle na 1000 ml/24 h). Je však třeba uvést, že cirhotici trpí často malnutricí, a to zejména proteinovou. Lékař se tedy nachází v obtížné situaci – na straně jedné nemocný proteiny potřebuje k udržení alespoň vyrovnané dusíkové bilance, na straně druhé jejich přívod zhoršuje encefalopatii. Proteosyntézu můžeme podpořit časově omezeným podáváním anabolických steroidů. Pamatujeme však na hepatotoxické účinky 17-alkylovaných steroidů (přípravky perorální) a používáme tedy výhradně bezpečnější přípravky aplikované parenterálně (superanabolon apod.).

Farmakoterapie v hepatologii

Hepatoprotektiva. Jedná se o nesourodou skupinu léčiv, která svými zásahy do intermediárního metabolismu i jiných funkcí hepatocytu mají zvyšovat regenerační schopnost jater, jejich rezistenci vůči různým škodlivinám či tlumit zánětlivé procesy. Jako součásti hepatoprotektiv se užívá vitamínů, aminokyselin, produktů intermediárního metabolismu, esenciálních fosfolipidů a látek rostlinného původu. Příznivý efekt hepatoprotektiv lze očekávat nejspíše u toxických, alkoholických a nutričních jaterních lézí, pokud ovšem byla odstraněna vyvolávající příčina.

U virových hepatitid akutních a chronických, u chronických hepatitid autoimunitního původu a u jaterních cirhóz je jejich objektivní účinek minimální. Předepisování hepatoprotektiv se často nedokážeme vyhnout, jsme si však vědomi jejich převážně placebového účinku a nemocné na jejich podávání nefixujeme, předepisujeme je intermitentně a vždy se snažíme nalézt účinnější léčbu.

Substituční léčba. U závažnějších hepatobiliárních poruch může dojít v důsledku malabsorpce ke karenčním stavům, a to zejména liposolubilních vitamínů a kalcia. Při jejich substituci pamatujeme na možnost předávkování a u vitamínu A i přímé hepatotoxicity. Zejména u alkoholiků jsou v důsledku malnutrice časté i karence dalších vitamínů (B, C, kyselina listová), které je pak třeba dodávat v lékové podobě.

Imunosupresivní léčba. U autoimunitních hepatitid a aktivních cirhóz je indikována imunosupresivní léčba. Nejvíce se osvědčilo podávání prednizonu, případně doplněné malými dávkami azathioprinu (Imuran). Léčbu zahajujeme např. 40 mg prednizonu a postupně klesáme k udržovacím dávkám, které činí obvykle kolem 10 mg denně. V případě dobrého účinku hodnoceného klinicky a podle aktivity aminotransferáz můžeme přejít na obdenní podávání. Potřebnou dávku prednizonu lze snížit přidáním azathioprinu v dávce 50-100 mg denně.

Samotný azathioprin se neosvědčil, podobně jako další imunosupresiva užívaná při transplantacích orgánů (cyklosporin). Léčba musí být dlouhodobá a pokusy o její ukončení pozvolné, avšak i pak dochází často k recidivám. V některých případech nelze léčbu ukončit vůbec. Vzhledem k závažným nežádoucím účinkům při dlouhodobém podávání se vždy snažíme nalézt nejnižší účinnou dávku prednizonu. Léčba vyžaduje důvěru, trpělivost a dobrou spolupráci nemocného a lékaře.

Detoxikace a eliminace. U Wilsonovy choroby je lékem volby penicilamin, který váže měď a je spolu s ní vylučován převážně močí. Podávání zahajujeme dávkou 1000 mg, dlouhodobá udržovací dávka činí kolem 750 mg denně. Současně s penicilaminem je třeba podávat pyridoxin. Penicilamin má četné nežádoucí účinky (proteinurie až nefrotický syndrom, ageusie, trombocytopenie, leukopenie aj.), které někdy vedou k předčasnému ukončení léčby. Od podávání penicilaminu v ostatních hepatologických indikacích bylo obecně upuštěno. Náhradním lékem v případě nesnášenlivosti je zinek.

K odstranění nadbytečného železa u hemochromatózy se v případech, kdy je kontraindikována léčba krevními odběry, používá desferioxamin (Desferal). Jeho nevýhodou je vysoká cena, malá účinnost a nutnost parenterálního podávání. U cholestatického svědění lze dosáhnout zvýšené eliminace pruritogenních látek přerušením jejich enterohepatální cirkulace podáváním syntetických pryskyřic nebo enzymatickou indukcí. K indukci příslušných jaterních jaterních enzymů, zejména cytochromu P450, se užívá nejčastěji fenobarbitalu, i když podobný účinek má řada dalších látek (rifampicin, sodanton a jiná antiepileptika, hypnotika).

Antimikrobiální léčba. Akutní hepatitidy mají tendenci k spontánnímu vyléčení a protivirová terapie se u nich neprovádí. Hepatitida A do chronicity nepřechází, avšak u chronických hepatitid typu B a C je indikována protivirová léčba. Podrobnosti přesahují rámec tohoto přehledu. Při léčbě cholangitid se řídíme běžnými principy podávání antibiotik. Do žluče pronikají dobře ampicilin, chloramfenikol, tetracyklin, klindamycin, metronidazol, některé cefalosporiny a zejména ureidopeniciliny. U protozoálních infekcí užíváme příslušná chemoterapeutika (např. metronidazol u lambliázy a amébiázy).

Terapeutické užívání žlučových kyselin. Dlouhodobé perorální podávání některých žlučových kyselin se osvědčilo v léčbě cholesterolové cholecystolitiázy. Klinicky se dnes užívá kyselina ursodeoxycholová (UDCA). Předpokladem úspěšné léčby je funkční žlučník, čistě cholesterolové konkrementy do velikosti 20 mm a dobrý stav jater. Léčba trvá alespoň 6 měsíců a u správně indikovaných případů je účinná asi ve 40 %, ovšem asi u pětiny nemocných dochází po vynechání léku k recidivě litiázy, takže je třeba léčbu opakovat.

Při choledocholitiáze se léčba žlučovými kyselinami neosvědčila. Vzhledem k omezené účinnosti, finanční náročnosti i nemožnosti ovlivnit nemocný žlučník je perorální cholelitolýza indikována pouze u zlomku nemocných s cholelitiázou. Další indikací podávání kyseliny ursodeoxycholové je primární biliární cirhóza i jiné příčiny chronické cholestázy. Podávání UDCA zde zlepšuje histologické i laboratorní nálezy a snad i zpomaluje progresi choroby.

Prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.e-mail: horak@fnkv.cz Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, I. interní klinika

*

Literatura k dispozici u autora.

**

Ohodnoťte tento článek!