Choroby vlasů

Článek si klade za cíl čtenáře přehledně seznámit s trichologickou problematikou a diagnostickými a terapeutickými možnostmi u alopecií. Maximum prostoru je věnováno dvěma zásadním trichologickým diagnózám – androgenetické alopecii a areátní alopecii.

Klíčová slova

kongenitální změny • androgenetická alopecie • finasterid • antiandrogenní terapie • alopecia areata • difencypron

Současná společnost klade na fyzický vzhled maximální důraz a k přitažlivému zevnějšku bezesporu patří i zdravé a upravené vlasy. Kvalita a kvantita vlasů se výrazně podílí na subjektivním vnímání atraktivity a výpad vlasů jakékoliv etiologie je frustrujícím onemocněním s psychosociálním dopadem na společenské uplatnění. Není proto s podivem, že v dermatologické praxi počet pacientů s problémem výpadu a řídnutí vlasů vzrůstá.

Změny kvality a hustoty vlasů mohou být během života i fyziologické. Po narození tvoří většinu vlasů na těle velus, který je jemný, krátký a neobsahuje dřeň. Postupně dochází k nahrazování velusu intermediálními vlasy a přechod může být i velmi nápadný a spojený s krátkodobou nadměrnou ztrátou vlasů. Terminálními vlasy jsou v mladším školním věku jen řasy, obočí a částečně i kštice. V pubertě pak dochází k přeměně intermediálních vlasů ve kštici a velusových vlasů v dalších lokalitách v terminální. To je opět období, kdy výměna může být bouřlivá, může se změnit i barva vlasů, jejich tvar a fyzikální vlastnosti. Nefyziologické změny kvality a kvantity vlasů lze rozdělit na kongenitální a získané.

Kongenitální změny

U kongenitálních hypotrichóz a u vrozených abnormit volného konce vlasu může jít o izolovaný jev u jinak zdravého dítěte nebo jsou změny vlasů součástí některého klinického syndromu, který zahrnuje další postižení kůže nebo jiných orgánů. Tyto kongenitální změny a syndromy jsou poměrně vzácné, udává se incidence okolo 1/10 000 a v běžné dermatologické praxi se s nimi setkáme jen velmi zřídka.

Se strukturální změnou vlasového stvolu se mění i vlastnosti vlasu, které vedou k alopeciím nebo alespoň ke kosmeticky nežádoucím změnám. Terapie vrozených strukturálních změn vlasů je obtížná a často jen symptomatická. U moniletrix (korálkovité vlasy), autosomálně dominantně dědičné dermatózy, která je spojena i s přítomností folikulární hyperkeratózy, je popisováno zmírnění lámavosti vlasů po etretinátu v kombinaci s lokální aplikací minoxidilu. Stav kštice u syndromu neučesatelných vlasů zlepšuje dlouhodobé podávání biotinu.

Do této skupiny zařazujeme i loose anagen syndrom. Postihuje převážně dívky kolem 2.-9. roku věku a je charakterizován snadným vytažením vlasu. Subjektivně je ztráta vlasů popisována jen při kadeřnických úpravách, spontánně vlasy zvýšeně nepadají. Při vyšetření nacházíme v trichogramu až 100 % anagenních vlasů. Etiologie jevu je nejasná, předpokládá se patologická keratinizace Huxleyovy a Henleovy vrsty. Terapie není známa, dochází většinou ke spontánní úpravě s přibývajícím věkem. Období zvýšené ztráty vlasů stejného charakteru se může vzácně objevit i v dospělém věku, při cíleném dotazu si pacientka či pacient většinou vzpomenou na stejné obtíže, které se objevily v dětství.

Kongenitální hypotrichózy lze rozdělit na ložiskové a generalizované. K ložiskovým hypotrichózám, které se vyskytují častěji izolovaně, patří aplasia cutis congenita a temporální triangulární alopecie. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit tyto jednotky od velmi časně nastupující alopecia areata a jizvících alopecií.

Aplasia cutis congenita je ložiskové chybění epidermis buď izolovaně, nebo ve spojení s absencí ostatních vrstev kůže. V 85 % se nachází ve kštici. Alopetická ložiska jsou nepravidelná a jizevnatá. Předpokládá se zde autosomálně dominantní dědičnost a asi u 20 % pacientů je spojena s jinými deformitami. Alopetická ložiska mohou být při narození exulcerovaná, v těchto případech je odlišení od poranění při komplikovaných instrumentálních porodech obtížné. Terapie je chirurgická – překrytí kožním štěpem, excize alopetického ložiska, autotransplantace vlasů.

Temporální triangulární alopecie je charakterizovaná nejizvícími, nezánětlivými, stacionárními triangulárními ložisky, uninebo bilaterálně na spáncích. Ložiska se objevují v předškolním věku. Terapie, pokud je vyžadována, je stejně jako u aplasia cutis congenita chirurgická.

Rovněž difúzní hypotrichózy se mohou vyskytovat izolovaně nebo jako součást syndromů. Lze je rozdělit na generalizované (při postižení všech folikulů v kůži) a lokalizované jen na oblast kštice. Atrichia congenita je charakterizována folikulární agenezí nebo postupnou folikulární destrukcí. Kompletní chybění vlasů i dalšího ochlupení může být proto přítomno hned při narození nebo k tomuto stavu dojde postupně během prvních let života. V některých případech se děti rodí s lanuginózním ochlupením, které již není nahrazeno růstem dalších vlasů. Bývá součástí syndromů ektodermálních dysplazií, může být spojena s mentální retardací, očními a skeletárními deformitami, poruchami metabolismu nebo imunodefiencí.

Kongenitální hypotrichóza je vlastně mírnější formou atrichie, vlasy zde nechybí, ale jsou difúzně velmi jemné. Do této skupiny lze zařadit i hereditární trichodysplazii Marie-Unna, při které je hypotrichóza podmíněna i mírným stupněm jizvení, prokazatelným histologicky. V dětství se změny mohou omezovat jen na hrubé, obtížně upravitelné, pomalu rostoucí vlasy. Výraznější změny v hustotě kštice mohou nastupovat až v pubertě, kdy dochází k řídnutí vlasů na temeni, které napodobuje androgenetickou alopecii.

Postupně pak dochází ke ztrátě vlasů difúzně, bývá postiženo i další tělní ochlupení. Terapie u kongenitálních hypotrichóz je nemožná, lze jen doporučit paruku a odbornou psychologickou pomoc. U těchto diagnóz je důležitá diferenciálně diagnostická rozvaha k odlišení od časně začínající totální alopecia areata, od již jmenované androgenetické alopecie nebo od syndromů spojených se změnami volného konce vlasu (např. moniletrix). Ve vyšetřovacím programu proto nesmí chybět genetické vyšetření a poradenství, histologické vyšetření a mikroskopické vyšetření vlasového stvolu.

Hypotrichóza jako taková, ať již ložisková, difúzní nebo týkající se změn vlasové hranice, je symptomem u řady kongenitálních syndromů. Mohou to být např. nejizvící hypotrichózy u metabolických chorob typu homocystinurie nebo fenylketonurie, u progerie, pityriasis rubra pilaris, epidermolysis bullosa simplex, u ektodermálních dysplazií nebo u syndromů se skeletárním postižením. Jizvící alopecie jsou následkem např. epidermolysis bullosa dystrophica, morbus Darier nebo incontinentia pigmenti.

Získané choroby vlasů

Získané choroby tvoří samozřejmě drtivou většinu pacientů s trichologickou problematikou. Pro určení správné diagnózy je základem podrobná anamnéza, která určí další směr klinických a laboratorních vyšetření.

V rodinné anamnéze (RA) pátráme po kožních chorobách, problémech s vlasy, endokrinologických onemocněních, atopii, autoimunitních chorobách, psychiatrických onemocněních. Zejména u alopecia areata nacházíme často pozitivní RA ve smyslu atopie, tyreoiditidy a vitiliga. Také vliv genetického zatížení u androgenetické alopecie je nesporný, negativní RA ale vzhledem k polygenní dědičnosti tuto diagnózu nevylučuje.

V osobní anamnéze (OA) jsou důležité údaje o endokrinologickém postižení (tyreoiditida s hypotyreózou, tyreotoxikóza, hypoparatyreoidismus), onkologických onemocněních – nejen ve smyslu anagenního výpadu po cytostatické léčbě, ale i ve smyslu celkové alterace spojené s chronických telogenním effluviem. Stejný vliv mohou mít i jiná závažná chronická onemocnění, která jsou navíc spojena i s chronickou medikací. Vliv na vlasový cyklus má řada léků, nejčastěji citovanými jsou heparin, kumariny, antimalarika, karbamazepin, lithium, indometacin, terbinafin, sulfasalazin, klofibrát. Dotaz na prodělané operace má význam nejen v souvislosti s možným telogenním výpadem, ale i z důvodu lokální ischémie při dlouhodobé narkóze s následným jizvením a vznikem alopetického ložiska.

Gynekologická anamnéza (GA) má význam zejména u androgenetické alopecie a při postpartálním telogenním effluviu. Při rozsáhlejším postižení a jsou-li navíc přítomny i známky hirzutismu, je nutno vyloučit hyperandrogenní syndrom. Důležitý je i údaj o hormonální kontracepci a postmenopauzální substituci – vhodně zvolené preparáty jsou významnou součástí terapie androgenetické alopecie, naopak nevhodné mohou průběh tohoto jevu urychlit. U citlivých osob může také hormonální antikoncepce vést k ovlivnění vlasového cyklu s telogenním effluviem, může ale také dojít k akceleraci effluvia po vysazení.

Alergologická anamnéza (AA) bývá často pozitivní u alopecia areata ve smyslu atopie, kožní přecitlivělost může být důvodem ekzémových změn ve kštici s následným anagenním výpadem. Velmi důležité jsou podrobné údaje o předchorobí a okolnostech vzniku nynějšího onemocnění (NO), které mohou být vodítkem k diagnóze, např. akutnímu telogennímu effluviu může o několik měsíců předcházet infekční onemocnění a ATB terapie. Důležitý je i údaj o délce trvání a intenzitě obtíží – např. několikaleté trvání problému a jeho plíživé zhoršování na vertexu ukazuje na androgenetickou alopecii, zatímco stejný obraz vzniklý během několika dní až týdnů s masivním výpadem vlasů svědčí pro difúzní areátní alopecii nebo anagenní effluvium.

Při diagnostice hraje významnou roli objektivní nález – lokalizace a stupeň prořídnutí, ohraničení projevů, kvalita vlasů, intenzita výpadu hodnocená trakčním testem, zánětlivé postižení ovlasené kůže. Důležité je i vyloučení kožních změn v jiné lokalizaci -zejména u jizvících procesů (jizvení u lichen planus, u chronického lupus erythematodes) nebo při alopecii u II. stadia syfilidy. Ze stejného důvodu je vhodné i vyšetření sliznic a nehtů. Po změnách na nehtech je vhodné pátrat i u alopecia areata, postižení nehtů zde má prognosticky nepříznivý význam.

Na základě podrobné anamnézy a objektivního hodnocení lze rámcově určit diagnózu a rozdělit postižení na ložiskové a difúzní.

Difúzní alopecie

Mezi difúzními alopeciemi je u dospělých bezesporu nejčastější androgenetická alopecie (AGA). Podmínkou rozvoje tohoto jevu je přítomnost androgenů a genetická predispozice. Proto je to jev charakteristický pro dospělý věk, první příznaky se ale mohou objevit už v pubertálním období, kdy je již v organismu dostatek testosteronu (TST) k přeměně v dihydrotestosteron (DHT). Jsou ale referovány ojedinělé případy rozvoje projevů AGA u prepubertálních zdravých dětí ve věku od 6 let bez abnormálních hodnot androgenů, kdy společným jmenovatelem je silná genetická predispozice. U mužů v typickém případě ústupu vlasové hranice nad čelem, tvorby triangulů a řídnutí na vertexu nečiní diagnóza obtíže, zvláště udává-li postižený plíživý rozvoj a pozitivní rodinnou anamnézu.

Při vyšetření trichogramu zjišťujeme na vertexu většinou větší množství vlasů v telogenu, normální výsledek trichogramu ale diagnózu nevylučuje. Při vyšetření z týla je dokonce pravidlem. V histologickém vyšetření je typický obraz regresivní metamorfózy – tj. změny folikulu terminálního vlasu ve folikul velusového typu. U starších pacientů s chronickými chorobami je dobré z chronické medikace vyloučit léky, které mohou vést k telogennímu effluviu a tím ke zhoršování základního onemocnění. U žen dochází spíše k postupnému řídnutí kštice na vertexu, vlasová hranice bývá zachována a stejně jako u mužů i hustota vlasů v týle. Jen výjimečně se u ženy objeví typická mužská lysina a u muže naopak řídnutí se zachováním vlasové hranice.

Vzhledem ke klinickému obrazu AGA u žen je diferenciální diagnostika obtížnější. Od akutního telogenního effluvia a vzácné difúzní alopecia areata s maximem postižení na vertexu odlišuje tuto diagnózu negativní nebo jen slabě pozitivní trakční test a dlouhodobý plíživý rozvoj. Rozvoj AGA u žen může souviset s hyperandrogenním syndromem. Zejména při rozsáhlejším postižení s projevy hirzutismu, nepravidelnostmi menstruace, amenoreou a sterilitou je nutné provést vyšetření glykémie, lipidového spektra a hormonální vyšetření (TST, DHEAS, SHBG, prolaktin, kortizol, FSH, LH, 17-OH progesteron).

Terapeuticky lze u AGA volit lokální i systémově podávané preparáty, oba druhy terapie je vhodné kombinovat.

Nejčastěji používaným preparátem v lokální terapii AGA je minoxidil, původně periferní vazodilatátor používaný v terapii arteriální hypertenze, mezi jehož nežádoucí účinky při systémovém podávání patří hypertrichóza. Používá se v terapii AGA v 5% a 2% koncentraci, nižší koncentrace je vhodná zejména u žen vzhledem k menšímu riziku vzniku hypertrichózy. Aplikace se doporučuje 2krát denně. Minoxidil má specifický přímý účinek na proliferaci a diferenciaci folikulárních keratinocytů, čímž dochází k prodloužení anagenní fáze vlasového folikulu. Tento efekt je pravděpodobně způsoben inhibicí epidermálního růstového faktoru (EGF) metabolitem minoxidilu minoxidilsulfátem.

Selektivní účinek minoxidilu na folikul je dán právě konverzí na minoxidilsulfát, která je zde mnohem vyšší než v okolních strukturách dermis a epidermis. Ze stejného důvodu je zřejmě i perifolikulární vazodilatace výraznější než v okolí. Účinek na vlasový folikul je komplexní, při dlouhodobém podávání studie udávají i zvětšení objemu folikulů a průměru vlasového stvolu. Lokální terapie minoxidilem musí být dlouhodobá, 4 měsíce a déle, efekt terapie je dočasný. Z nežádoucích účinků je nejčastější iritační dermatitida nebo kontaktní ekzém. Další udávané nežádoucí jevy – hypertrichóza při dlouhodobém používání, pocit tuhé kůže kštice, bolesti hlavy, vertigo, diskrétní hypertrofie prsů – jsou při správném používání vzácné a reverzibilní. Změny EKG a TK odpovídaly při studiích na velkém počtu respondentů závažností a četností kontrolním skupinám s placebem.

Dříve doporučována kombinace minoxidilu s tretinoinem (0,010,05%), který modifikuje proliferaci a diferenciaci epiteliálních buněk a podporuje angiogenezi, je nyní s otazníkem, protože při pokusech in vitro na izolovaných vlasových folikulech bylo zjištěno, že urychluje přechod z anagenní fáze do katagenu.

Starší prameny doporučují lokální aplikaci roztoků s progestinem, spironolaktonem, cyproteronacetátem a estradiolem bez rozdílu pohlaví. Jejich použití v léčbě AGA u mužů není účinné, navíc je zde riziko nežádoucích účinků, jako je hypertrofie prsů. Naopak u žen je tato místní terapie vhodná, v našich podmínkách je ale k dispozici pouze preparát s estradiolem. Účinnost lokální aplikace analogu prostaglandinu E2 viprostolu nebo cyklosporinu A nebyla u AGA prokázána.

U mužů je účinným terapeutickým postupem podávání blokátorů 5-alfa reduktázy. Používán je finasterid. Jako inhibitor 5-alfa reduktázy II. typu snižuje konverzi TST na androgenně účinnější DHT. K redukci hladiny DHT dochází nejen ve tkáních kštice, ale i v séru. Při terapii AGA u mužů se doporučuje 1 mg finasteridu denně, terapie musí být dlouhodobá a nepřerušovaná – rok a více. Vyšší dávky nevedou ke zvýraznění terapeutického efektu. Efekt byl potvrzen četnými studiemi, terapie se jeví bezpečnou, nebyly prokázány závažné negativní účinky.

Mezi nejčastější a reverzibilní se řadí erektilní dysfunkce, ztráta libida a snížení objemu ejakulátu. Je ovšem nutno pacienta upozornit na dočasný efekt terapie, po vysazení dochází opět k plíživému šíření lysiny. Před terapií je nutné kromě základního laboratorního vyšetření zkontrolovat hladinu PSA, zejména u starších pacientů s výskytem karcinomu prostaty v rodinné anamnéze, protože při užívání finasteridu mohou být výsledky vyšetření PSA falešně negativní. Zkušenosti s užíváním dutasteridu, inhibitoru 5-alfa reduktázy I. a II. typu, jsou při této diagnóze zatím omezené. Předmětem studií je i dávkování, většinou se dávky pohybují od 0,5 do 2,5 mg denně. Terapeutický efekt se při srovnání s finasteridem jeví vyšší. V České republice je tento lék ale obtížně dosažitelný.

V etiopatogenezi AGA u žen se výrazněji než DHT uplatňuje konverze DHEA (dehydroepiandrosteron) na TST a aktivita enzymu aromatázy, který se účastní přeměny androgenů na estrogeny. Rozvoj projevů AGA není ani u žen závislý na výšce hladiny androgenů, u velkého procenta pacientek zjišťujeme při laboratorním vyšetření normální androgenní spektrum. Důvodem nežádoucích změn je geneticky daná zvýšená citlivost periferních struktur – v tomto případě vlasových folikulů – k přítomnosti androgenů. Vzhledem k odlišnostem etiopatogeneze není efekt blokátorů 5-alfa reduktázy u žen tak výrazný jako u mužů. Navíc je při jejich užívání nutná spolehlivá kontracepce z důvodů nebezpečí ovlivnění pohlavní diferenciace plodu. Proto u žen volíme jako metodu první volby antiandrogenní terapii. Přínosem pro efekt terapie je spolupráce dermatologa s endokrinologem a gynekologem, zejména u těžších forem postižení s dalšími příznaky hyperandrogenismu a laboratorními odchylkami v hormonálním spektru.

V případě AGA u žen je nejčastěji užívaným lékem cyproteronacetát, který má gestagenní, antiandrogenní a slabě glukokortikoidní účinek. Cyproteronacetát snižuje produkci androgenů v ovariích, redukuje aktivitu 5-alfa reduktázy a blokuje vazbu DHT na receptory. Ve formě kombinované antikoncepce je podáván v nízké dávce s etinylestradiolem nebo jako substituční preparát s estradiolvalerátem. Jsou-li estrogeny kontraindikovány, lze jej podávat i bez estrogenní složky. Ve vyšších dávkách (20-50 mg denně) je vhodný spíše u žen s laboratorně prokázanou elevací hladin androgenů a dalšími známkami hyperandrogenismu. U žen s normální hladinou androgenů zvyšování dávky většinou nevede ke zlepšení terapeutického efektu. Absolutní kontraindikací je gravidita, cyproteronacetát jako antiandrogen ovlivňuje pohlavní diferenciaci mužského plodu.

U lehkých forem AGA s normální hladinou androgenů mívá dobrý efekt vhodně volená hormonální antikoncepce (COC). Ve výběru vhodného preparátu hraje hlavní roli gestagenní složka. Nejvhodnější jsou přípravky s progestinem s mírným antiandrogenním efektem (dienogest, drospirenon) nebo s minimálním androgenním potenciálem (desogestrel, gestoden, norgestimát). Estrogenní složka v COC zvyšuje produkci SHBG, který váže cirkulující androgeny, a tím inaktivuje jejich účinky na periferní tkáně. Vlivem užívání hormonální antikoncepce dochází dále k supresi produkce gonatropinů, snížení syntézy androgenů v ovariích a nadledvinách a kompetetivní inhibici enzymu 5-alfa reduktázy na periferii.

Uživatelky je nutno upozornit na nutnost dlouhodobější terapie, efekt je možno předpokládat až po zhruba 9. cyklu. Jiné antiandrogeny se v terapii AGA u žen používají méně a spíše v případě kontraindikace COC nebo HRT. Příkladem je spironolakton se zejména periferním antiandrogenním působením, k docílení efektu jsou nutné vyšší dávky (100-300 mg/D) s kontrolami krevního tlaku a mineralogramu. Spíše teoretickou možností terapie u FAGA (androgenní alopecie u žen) je antiandrogen flutamid, kortikoidní terapie nebo terapie analogy gonadoliberinů. Tyto postupy jsou indikovány u pacientek s dalšími projevy hyperandrogenismu (amenorea, sterilita, hirzutismus) a indikace je zde spíše gynekologicko-endokrinologická.

Z výše uvedeného vyplývá, že terapeutické možnosti AGA současné medicíny nejsou dostatečné a efekt je vždy jen dočasný. Dlouhodobou terapií dokážeme zatím proces pouze zpomalit. Jedná se však o dynamicky se rozvíjející a pro farmaceutické firmy ekonomicky zajímavou oblast, proto je pravděpodobné, že se časem terapeutické možnosti rozšíří (další inhibitory 5-alfa reduktázy, širší možnosti antiandrogenní terapie, genová terapie). Postižené tímto jevem je dobré na tyto možnosti upozornit. Nelze opominout i chirurgické řešení pokročilejších stadií AGA, které v současnosti dosahuje dobrých výsledků, podpůrnou roborizující terapii (vitamíny, aminokyseliny methionin a cystein, stopové prvky) a psychoterapii. Naopak efekt aplikace tepla, chladu a nejrůznějších masáží kůže kštice se nepotvrdil a nese sebou riziko poškození kůže s následným jizvením (aplikace CO2).

Důvodem náhlého difúzního výpadu s výraznou ztrátou vlasů, která může vést až k totální alopecii, je anagenní effluvium. Vlivem vyvolávající noxy dochází k poškození anagenního folikulu, k ovlivnění jeho mitotické aktivity, dystrofii anagenních vlasů a následnému výpadu. Trakční test je výrazně pozitivní, v trichogramu je vysoký podíl dystrofických anagenních vlasů. Ztráta vlasů zde nastupuje několik dní až 2 týdny po působení vyvolávající noxy.

Nejčastějším důvodem anagenního effluvia je onkologická léčba cytostatiky, stejně mohou působit i vysoké dávky vitamínu A, retinoidy, thalium, interferony. K akutnímu anagennímu výpadu dochází i u těžkých infekcí (tyfus), akutních systémových onemocněních, jako je systémový lupus erythematodes, u rychle progredujících tumorů, náhle vzniklého hypopituitarismu (Sheehanův syndrom) a u těžšího průběhu dermatóz ve kštici (seboroická dermatitida, psoriáza, pityriasis amiantacea, tinea atd.). Klinicky může tato forma výpadu vlasů imponovat jako floridní alopecia areata difúzního typu nebo při mírném průběhu jako akutní telogenní effluvium.

Při diferenciálně diagnostické rozvaze zde pomohou anamnestické údaje, vyšetření trichogramu, event. histologické vyšetření biopsie. Prognóza je po odeznění vyvolávajícího faktoru dobrá. Růst vlasů se obnoví v celém rozsahu, pokud nedošlo při zánětlivém postižení kůže k jizvení s následným zánikem folikulů. To bývá nejčastěji následkem pyodemie, pityriasis amiantacea nebo folliculitis decalvans. Difúzní prořídnutí může perzistovat po intenzívní chemoterapii.

Akutní telogenní effluvium s difúzním postižením bez predilekce, s pozitivním trakčním testem a samozřejmě výrazně telogenním trichogramem má většinou známý vyvolávající faktor. Dva až čtyři měsíce před výpadem zjišťujeme v anamnéze horečnatá onemocnění, operace s celkovou anestézií, těžké úrazy s většími krevními ztrátami, stres, porod, razantní diety s deplecí nenasycených mastných kyselin, stopových prvků a bílkovin, hypofunkci štítné žlázy. Tyto faktory vedou k poruše regulačních mechanismů aktivity vlasového folikulu, k urychlení telogenní fáze vlasového cyklu a následně ke zvýšenému telogennímu výpadu.

Při vyšetřování těchto stavů je nutné provést základní hematologické vyšetření, vyšetření hladiny železa, zinku, štítné žlázy, imunologické vyšetření a sérologii syfilidy. Histologické vyšetření biopsie je většinou nepřínosné. Je však indikováno v případě, kdy je diferenciálně diagnosticky zvažována difúzní forma alopecia areata. Stejně jako u anagenního effluvia je prognóza dobrá, stav se většinou spontánně upravuje. Postiženým lze doporučit místní aplikaci minoxidilu a podpůrnou terapii vitamíny a methioninem. Difúzní prořídnutí bez predilekce, s plíživým zhoršováním stavu, je charakteristické pro chronickou difúzní alopecii.

Při objektivním vyšetření je trakční test negativní nebo jen slabě pozitivní, trichogram je telogenní nebo v normě. Je to stav často nejasné etiologie, podílet se na rozvoji mohou vleklá onemocnění: onkologická, autoimunitní, neurologická, jaterní léze, dysfunkce štítné žlázy, hypoparatyreoidismus. Příčinou jsou nejen vlastní chronické choroby, ale i s nimi související dlouhodobá medikace. Seznamy léků, které mohou vést k chronickému telogennímu výpadu, jsou rozsáhlé, nejčastěji uváděnými preparáty jsou antikoagulancia, antimalarika, lithium, indometacin, sulfasalazin, metotrexát, klofibrát, terbinafin, některé ACE-inhibitory a betablokátory, z antibiotik chloramfenikol, gentamicin, chinolony.

U mladších pacientů se na rozvoji podílí spíše než chronická medikace dlouhodobá karence bílkovin, stopových prvků, železa a tuků (redukční diety, vegetariáni). Šance na plnou úpravu do původního stavu je při dlouhodobém průběhu malá, zvláště pokud eliminace suspektních spouštěcích a udržujících faktorů není možná. Terapeuticky lze doporučit jako u výše uvedených diagnóz lokální aplikaci minoxidilu a podpůrnou vitaminoterapii.

Ložiskové alopecie

Alopecia areata (AA) je autoimunitní onemocnění, charakterizované asymptomatickými, nezánětlivými, nejizvícími alopetickými ložisky. Předpokládá se, že k rozvoji alopecia areata dochází souhrou dvou faktorů – genetické predispozice a spouštěcích mechanismů. Těmi mohou být například horečnatá onemocnění, stresy nebo hormonální změny (puberta, gravidita). Často je však anamnéza ohledně spouštěcích mechanismů němá. Choroba postihuje 0,05 až 0,1 % populace. U malých dětí v kojeneckém a batolecím věku je onemocnění vzácné, zejména u kojenců musí být diferenciálně diagnosticky zvažována atrichia congenita. Asi u 10 % pacientů se objeví postižení nehtů, u dětí není výjimkou, že postižení nehtů předchází výpadu vlasů.

Objevuje se ve formě ložiskové, retikulární, difúzní, ve formě ofiázy, může vést až k totální ztrátě vlasů kapilicia (totální alopecie) nebo ochlupení celého těla (univerzální alopecie). Podle průběhu lze odlišit 4 typy onemocnění:

Typ I – běžný typ, zahrnuje asi 80 % pacientů, obyčejně se objevuje mezi 20-40 roky věku a jen 6 % případů přechází v totální alopecii. V anamnéze není atopie, hypertenze ani endokrinologické postižení, klinicky se prezentuje jako izolované holé plochy.

Typ II – atopický typ, tvoří asi 10 % případů, začíná většinou v dětství. 75 % případů končí totální alopecií. Charakteristické je, že pacienti mají atopickou diatézu. Nejčastější je retikulární forma postižení.

Typ III – prehypertenzní typ, tvoří asi 4 % případů, většinou se jedná o mladé dospělé, tendence ke vzniku totální alopecie je 40 %. Obraz je většinou retikulární, u rodinných příslušníku se až v 95 % vyskytuje arteriální hypertenze.

Typ IV – kombinovaný typ, asi 5 % případů, většinou pacienti starší 40 let. Onemocnění mívá zdlouhavý průběh, ke vzniku totální alopecie dochází v 10 % případů. U tohoto typu bývá častější endokrinologické postižení.

Z výše uvedeného vyplývá, že má alopecia areata u dětí většinou těžší průběh než v dospělosti a riziko vzniku totální alopecie je významné. Platí rovněž pravidlo, že čím dříve se u dítěte projevy alopecia areata objeví, tím je průběh těžší a riziko recidiv pravděpodobnější. Prognosticky nepříznivým znamením je rovněž i asociace s jinými autoimunitními chorobami (tyreoiditida, vitiligo, diabetes mellitus I. typu, revmatoidní artritida, perniciózní anémie, Addisonova choroba, myasthenia gravis, lupus erythematodes). Diagnóza alopecia areata je při typickém průběhu jednoduchá. Ohraničená alopetická ložiska nejeví známky jizvení, erytému, šupení, jsou bledá, někdy jsou zřejmá ústí folikulů jako tmavé body (symptom špendlíkové hlavičky).

Cenným pomocníkem v případě diagnostických rozpaků k odlišení jizvící alopecie je tzv. Jacquetovo znamení – při tlaku na postižené ložisko ze stran vznikají u alopecia areata na kůži valy, protože kůže je zachována v celém rozsahu, zatímco při jizvících procesech je kůže atrofická a shrnuje se jako cigaretový papír. Při trakčním testu se vlasy v okolí ložisek snadno uvolňují. Nutné je vyšetření nehtů – bývá přítomno longitudinální nebo transverzální vroubkování, koilonychie, trachyonychie až anonychie a jizvení v místě nehtů.

Postižení nehtů je jedním z prognosticky nepříznivých znamení. Laboratorní vyšetření by mělo, zejména u rozsáhlejšího postižení, kromě základní hematologie a biochemie zahrnovat i endokrinologické a imunologické vyšetření z důvodu možné asociace s jinými autoimunitními chorobami. Vliv fokusů infekce na rozvoj a průběh alopecia areata je nejasný a sporný, ale pátrání po fokusech (ORL vyšetření, stomatologie, gynekologie) a jejich sanace patří stále ke standardnímu postupu. U rozsáhlejšího postižení je nutné oftalmologické vyšetření, neboť vzrůstá pravděpodobnost očního postižení (opacita čočky, katarakta, atrofie duhovky, změny na cévách sítnice).

Diferenciálně diagnosticky může být obtížně odlišitelná od trichotilománie, zejména vytrhává-li si pacient nejen vlasy, ale i obočí a řasy. Vodítkem, byť nejistým, je přetrvávání řas na dolním víčku u trichotilománie (jsou příliš krátké k vytržení). Spolehlivější odlišení může poskytnout histologické vyšetření biopsie. U kojenců a batolat je nutno zvážit i výše uvedenou diagnózu atrichia congenita, u ojedinělých ložisek aplasia cutis congenita, kde je však patrné jizvení. U difúzní formy AA lokalizované na temeni je nutno odlišit počínající androgenetickou alopecii, při lokalizaci v temporální oblasti kongenitální triangulární temporální alopecii. Vzácně může diagnostické obtíže činit syfilitická alopecie.

Vzhledem k autoimunitní podstatě AA neexistuje v současnosti jednoznačný léčebný postup, před terapií je dobré podstatu onemocnění a s tím související nejistou prognózu pacientovi objasnit a rovněž pátrat po faktorech, které ovlivňují prognózu onemocnění. Terapeuticky nevděčná je zejména ofiatická forma onemocnění. Při rozsáhlé ztrátě vlasů a rychlé progresi platí nutnost psychické podpory ze strany ošetřujícího dermatologa a psychiatrickopsychologické intervence.

Terapeutické postupy volíme podle stupně postižení. U mírných jednonebo víceložiskových forem postižení lze s dobrým efektem použít imunosupresivní terapii kortikoidy v externech, event. v kombinaci se salicylátem nebo mentolem. Terapie musí být intenzívní, na místě je použití silných halogenovaných kortikoidů, aplikace musí být dlouhodobá, určitě několik měsíců. Je to terapie pro pacienta jednoduchá a s minimálními vedlejšími účinky. Kortikoidy je možno aplikovat i intralezionálně.

Ke snížení bolestivosti můžeme ložiska ošetřit krémem s anestetikem. Kromě bolestivosti může být nepříjemným vedlejším efektem atrofie kůže v místě aplikace, proto se kortikoid aplikuje intradermálně a ošetření se nedoporučuje častěji než za 4-6 týdnů. V podstatě všechny léčebné postupy můžeme doplnit místní aplikací minoxidilu. Jako podpůrnou terapii lze použít hyperemizující terapii tekutým dusíkem, CO2 nebo biostimulační laser, vitamíny (zejména skupiny B), minerály (Zn, Se, Si), aminokyseliny obsahující síru -methionin, cystein.

Dobrých výsledků lze dosáhnout i lokální imunomodulační terapií. Vzhledem k tomu, že se jedná o účinný postup s minimem negativních vedlejších účinků, lze jej u rozsáhlejšího postižení považovat za metodu první volby. Léčebný postup spočívá v aplikaci látek vyvolávajících kontaktní ekzém. Od používání dinitrochlorbenzenu (DNCB) se pomalu upouští vzhledem k jeho potenciálně mutagenním účinkům a signifikantní systémové absorpci. Z celé řady dalších látek (antralin, dibutylester k. skvarové – SADBE, difencypron – DFC) se jako nejslibnější jeví difencypron. Na rozdíl od DNCB je netoxický a nemutagenní, na rozdíl od SADBE je stabilní v roztoku.

Rozvojem alergické reakce IV. typu zprostředkované T-lymfocyty dochází v ošetřovaných plochách ke snížení perifolikulárního lymfocytárního infiltrátu, ke zvýšení exprese IL-10, snížení akumulace Langerhansových buněk intraa peribulbárně a ke změně poměru CD4/CD8 lymfocytů. Terapeutický efekt je velmi slibný (udává se až 75% úspěšnost). I zde ovšem platí, že úspěšnost léčby je závislá na rozsahu a délce trvání projevů a po ukončení terapie nelze vyloučit relaps onemocnění. Nelze neuvést nežádoucí efekty – diseminovaný ekzém, autoekzematizace, vezikulózní reakce, lymfadenopatie na krku a retroaurikulárně, zvýšená teplota, kontaktní urtikárie, vitiligo, pozánětlivé hyperpigmentace. Při správném terapeutickém postupu se ale objevují zřídka, ireverzibilní změny jako rozvoj hyperpigmentací, přesuny pigmentu nebo vitiligo v místě ošetření jsou velmi vzácné.

Používáme 0,0001%, 0,001% , 0,01%, 0,05%, 0,1%, 0,5%, 1% a 2% roztok v acetonu, senzibilizace je prováděna 2% roztokem na cca 2 cm2 na kůži kštice. Po týdnu se pokračuje v terapii – nyní se již potírají všechna alopetická ložiska roztokem ve stoupající koncentraci. Po dosažení ekzémové reakce (Obr. 1) se pokračuje roztokem vhodné koncentrace v udržování minimálních zánětlivých projevů.

Naděje vkládané do imunosupresivního působení lokálně aplikovaného takrolimu se nepotvrdily. Zajímavé jsou první klinické zkušenosti s lokální aplikací imunomodulátoru AS-101 (amonium trichlorotelurát), který má i přímý stimulační účinek na vlasový folikul.

Při rozsáhlejším postižení (totální nebo univerzální areátní alopecii) a při neúspěchu lokální terapie je indikována systémová imunosupresivní terapie kortikoidy. Počáteční dávka se nejčastěji udává kolem 1 mg/kg prednizonu denně, efekt léčby se projeví za několik týdnů, dávka je pak pomalu redukována. Lze samozřejmě použít i jiné kortikoidy v odpovídajícím dávkování. V literatuře je popisován i dobrý efekt pulsní terapie kortikoidy, dávky i schémata se významně liší. Efekt kortikoidní léčby bývá dobrý, po vysazení ovšem nelze vyloučit recidivu onemocnění. Riziko recidiv je více než 50 %.

Jako slibná se jeví i systémová terapie cyklosporinem A v kombinaci s nízkou dávkou kortikoidů. Výhodou terapie je nejen imunosupresivní efekt cyklosporinu, ale i jeho přímý stimulační efekt na vlasový folikul. Většinou se podává v dávkách 2-3 mg/kg/D v kombinaci s nízkými dávkami kortikoidů (např. 5 mg prednizonu denně).

Terapeutickým postupem, který má dobré výsledky, je fototerapie. Při mírném, pouze ložiskovém postižení kštice lze využít imunosupresivního účinku lokální PUVA terapie, při rozsáhlejším postižení je nutná celotělová expozice se systémovým podáním psoralenů.

Studie zabývající se použitím imunomodulancií typu isoprinosinu v terapii alopecia areata nepřinesly jednoznačné výsledky, stejně jako využití imunomodulačního efektu dapsonu. Stejně nejistá je i léčba metotrexátem. Budoucnost ukáže možnosti využití biologik v terapii AA, již se objevují zprávy o úspěšné léčbě AA efalizumabem. Při rozsáhlejším postižení jsou samozřejmě řešením paruky, v případě stabilizace procesu lze uvažovat i o chirurgickém zákroku. Provádí se chirurgické zmenšování alopetických ložisek nebo autotransplantace folikulů z nepostižených ploch. Vzhledem k podstatě onemocnění ale nelze v ošetřovaných plochách vyloučit recidivu. Dobrý kosmetický efekt mívá zabarvení ložisek tetováží, tento postup je nejčastěji využíván v případě ztráty obočí.

Diferenciálně diagnosticky obtížně odlišitelná od alopecia areata může být trichotilománie. Tato diagnóza je častější, než by se na první pohled zdálo, zejména v dětské populaci kolem 11.-15. roku věku. V tomto věku může být projevem emocionální lability, zatímco v dospělosti se spíše objevuje u psychotických stavů nebo účelového jednání. Diferenciálně diagnosticky může odlišení od alopecia areata činit obtíže, zejména u současného postižení kštice, obočí a řas. V typických případech pacienti a jejich okolí udávají výrazný výpad vlasů („vlasy jsou všude po bytě a ráno na polštáři“), zatímco objektivně je trakční test negativní.

Ložiska rovněž rychle zarůstají terminálními vlasy, u alopecia areata jsou nové vlasy nejprve jemné, bez pigmentu – velusového typu. Naopak zbytky keratomalatických hmot v ústí folikulů (symptom špendlíkové hlavičky) u alopecia areata mohou imponovat jako čerstvě rostoucí terminální vlasy u trichotilománie a vést k chybné diagnóze. Vodítkem zde může být silně pozitivní trakční test. Z diagnostických rozpaků může v těchto případech pomoci histologické vyšetření biopsie. Vzhledem k tomu, že i u areátní alopecie lze předpokládat emoční labilitu („peladická osobnost“), je vztah obou jednotek velmi blízký, a nelze proto vyloučit i současné postižení.

Správná diagnóza je velmi důležitá, protože zatímco terapie alopecia areata patří jednoznačně do rukou dermatologa, u trichotilománie je úkolem dermatologa správně určit diagnózu a předat pacienta do rukou psychologa a psychiatra.

U ložiskových alopecií vznikajících z důvodu jizvení (pseudopelade Brocq) je nutno pátrat po příčině (geneticky podmíněné změny, infekce, odhojené dermatózy, traumata), mnohdy ovšem není vyvolávající faktor zřejmý. V posledních letech je tendence od označení pseudopelade Brocq upouštět vzhledem k předpokladu, že jizvící proces je vždy jen výsledkem jiné dermatózy a nikoliv samostatnou jednotkou. Nutné je histologické vyšetření biopsie, na základě mikroskopického obrazu lze stanovit vyvolávající dermatózu (např. CLE, lichen planopilaris – viz Obr. 2) nebo jizvící alopecie rozdělit na lymfocytární a neutrofilní.

U lymfocytárních jizvících alopecií mají dobrý terapeutický efekt kortikoidy, ať již ve formě extern ze skupiny silně účinných preparátů, tak i aplikované intralezionálně nebo u rychle progredujících stavů systémově. Dalšími terapeutickými možnostmi je lokální PUVA terapie nebo podávání antimalarik. U neutrofilních alopecií můžeme kromě lokální terapie zvážit i dlouhodobé podávání antibiotik ve schématech užívaných k terapii akné nebo isotretinoinu. Prognóza jizvících alopecií je nejistá, s rizikem pomalé progrese. Vzniklé jizevnaté změny již vzhledem ke zničení folikulů vyhojit ad integrum nelze. Stejně jako u alopecia areata stojí u stabilizovaných jizvících procesů za zvážení transplantační techniky folikulů nebo zabarvení ložisek.

Diferenciálně diagnosticky je u ložiskových alopecií vždy nutno vyloučit syfilitickou alopecii. Důvodem výpadu je zde přímé toxické poškození struktur folikulu i zánětlivá reakce na přítomnost treponemových antigenů. Postižení se může projevovat nejen drobnými alopetickými ložisky („kštice vykousaná moly“ – Obr. 3), ale i difúzní alopecií, může docházet i ke ztrátě ostatního ochlupení. Jizevnaté změny při lues III mohou vést ke vzniku alopetických ložisek s obrazem pseudopelade Brocq.

Závěr

Regulační mechanismy cyklické aktivity vlasového folikulu jsou ve značné míře neznámé a vzájemné vztahy mezi již známými faktory jsou nejasné. To je důvod, proč jsou i terapeutické možnosti alopecií zatím omezené. I tak ale může současná medicína poskytnout léčebné postupy, které vedou k částečné nebo i plné úpravě. Předpokladem úspěšné terapie je správná diagnóza, podložená podrobnou anamnézou a pečlivým klinickým vyšetřením.

MUDr. Michaela Havlíčkováe-mail: mhavlickova@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FNKV, Dermatovenerologická klinika

*

Literatura

BUCKLEY, DA., DU RIVIER, AWP. The therapeutic use of topical contact sensitiers in benign dermatoses. Brit J Derm, 2001, 145, p. 385-405.

CAMACHO, F., MONTANA, W. Trichology, 1st ed., Aula Medica Group, Madrid, 1997, p. 417-462.

GEORGALA, S., KATOULIS, AC., BEFON, A., et al. Inosiplex for treatment of alopecia areata: a randomized placebo-controlled study. Acta derm Venereol, 2006, 86, p. 422-424.

HAVLÍČKOVÁ, M. Diagnostika alopecií. Trendy v medicíně, 2003/2004, 5, s. 37-40. HAVLÍČKOVÁ, M. Choroby vlasó v dětském věku. Referátový výběr z dermatovenerologie speciál II, 2006, s. 30-35.

HAVLÍČKOVÁ, M. Terapie alopecií. Trendy v medicíně, 2003/2004, 5, s. 41-44.

JOLLY, P. The use of methotrexate alone or in combination with low doses of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol, 2006, 55, p. 632-636.

KAELIN, U., HASSAN, AS., BRAATHEN, LR., YAWALKAR, N. Treatment of alopecia areata partim universalis with efalizumab. J Am Acad Dermatol, 2006, 55, p. 529532. McDONAGH, AJG., MESSENGER, AG. Alopecia areata. Clin Derm, 2001, 19, p. 141147.

STOUGH, D. Dutasterid improves male pattern hair loss in a randomized study in identical twins. J Cosmet Dermatol, 2007, 6, p. 9-13.

**

Ohodnoťte tento článek!