Choroby způsobené ukládáním monoklonálních imunoglobulinů

Amyloidóza není jednotnou nemocí. Jde o název skupiny chorobných stavů, které mají jednu společnou vlastnost, extracelulární ukládání nerozpustných fibrilárních proteinů. Ze všech typů amyloidóz je nejčastější AL-amyloidóza.

Summary

Adam, Z., Krejčí, M., Simonides, J. Diseases caused by deposition of monoclonal immunoglobulin

Amyloidis is not an unified disease. This is the name of a group of disease states that have one common feature, extracellular deposition of insoluble fibrillar proteins. AL-amyloidosis is the most common of all types of amyloidoses.

Monoklonální imunoglobulin může agregovat a ukládat se v tělesných tkáních v následujících histologických formách: * amyloidové fibrily (AL-amyloidóza); * amorfní agregáty (light chain deposition disease – choroba z ukládání lehkých řetězců); * krystaly (crystal storing histiocytosis – histiocytóza s ukládáním krystalů). Tento typ poškození postihuje proximální tubuly ledvin a způsobuje Fanconiho syndrom. Výjimečně k ukládání dojde i v jiných tkáních; * obstrukce jemných tepen monoklonálním kryoglobulinem (kryoglobulinémie I. typu); * interakcí lehkých řetězců s Tamm Horsfalovým proteinem v tubulech ledvin vzniká odlitková nefropatie (cast nephropathy), zmíněná u mnohočetného myelomu. Cílem tohoto článku je zmínění prvních 4 jednotek a diferenciálnědiagnosticky některé další amyloidózy.

Z historie poznání amyloidózy, klasifikace a epidemiologie

Amyloidóza není jednotnou nemocí. Jde o název skupiny chorobných stavů, které mají jednu společnou vlastnost, extracelulární ukládání nerozpustných fibrilárních proteinů. Termínem amyloid nazval Virchow v roce 1854 patologický extracelulární materiál v játrech. V následujících letech bylo zjištěno, že amyloid lze barvit konžskou červení. V normálním světelném mikroskopu jsou takto obarvené amyloidové hmoty červené, v polarizovaném světle jsou však jasně zelené. Téměř za sto let po objevení amyloidu byla pomocí elektronového mikroskopu popsána speciální fibrilární struktura amyloidu, která souvisí s jeho histochemickými vlastnostmi. Všechny druhy amyloidu jsou složeny z lineárních, nerozvětvených fibrilárních proteinů v beta-konfiguraci. Amyloidová hmota však obsahuje ještě nefibrilární glykoprotein (amyloidovou komponentu P) a glukózaminoglykany.

To, že podstatu některých typů amyloidu tvoří fragmenty lehkých řetězců imunoglobulinů, bylo objeveno v roce 1971. Později se zjistilo, že i jiné proteiny neimunoglobulinové povahy mohou vytvářet amyloidové hmoty. To je podstatou reaktivní (sekundární) amyloidózy a familiárních amyloidóz.
Moderní klasifikace amyloidóz je založena na identifikaci proteinů, které tvoří amyloidové fibrily (WHO-IUIS Nomenclature subcomitee, 1993). Plazmatické proteiny vytvářející amyloid jsou velmi různorodé a chemicky nepříbuzné, přesto všechny tvoří amyloidová depozita s typickou beta-fibrilární strukturou. Chemickou klasifikaci amyloidóz uvádí Tab. 1.

Tab. 1 Chemická klasifikace amyloidóz

Ze všech typů amyloidóz je nejčastější AL-amyloidóza (AL-amyloid light chain). AL-amyloidóza může provázet mnohočetný myelom a méně často i Waldenströmovu makroglobulinémii, pak jde o sekundární AL-amyloidózu. V případě, že maligní lymfocytární či plazmocytární proliferace není prokázána, používá se termín primární AL-amyloidóza. V těchto případech se jedná o benigní klonální proliferaci jako u monoklonální gamapatie nejistého významu, benigní klon plazmocytů však produkuje toxické lehké řetězce. Pro nedostupnost údajů z České republiky demonstrujeme incidenci amyloidózy čísly z USA. Incidence primární systémové AL-amyloidózy je 0,8/100 000 obyvatel. Incidence transtyretinové amyloidózy není přesně známa ani v USA, ví se pouze, že se vyskytuje méně často než AL-amyloidóza. Amyloidóza způsobená ukládáním beta2-mikroglobulinu provází pouze dialyzované pacienty. Objevuje se po 5 až 10 letech dialyzační léčby a velmi častou se stává po 15 letech.

Patofyziologie amyloidóz

AL-amyloidóza

Osud lehkých řetězců tvořených klonální plazmocelulární proliferací závisí na jejich chemické struktuře. Mnohé jsou bez problému vyloučeny ledvinami, přičemž je známo, že některé lehké řetězce jsou více nefrotoxické a jiné méně. Záměna aminokyselin v lehkém řetězci nebo chybění některých aminokyselin destabilizují lehký řetězec jsou příčinou ukládání těchto řetězců ve formě amyloidu. Fibrily AL-amyloidu jsou tvořeny N-terminálním fragmentem lehkého řetězce, obsahují jeho variabilní část a zlomek konstantní části. Specifické vlastnosti aberantního lehkého řetězce jsou příčinou, proč u jednoho pacienta je postižen dominantně ten či onen orgán. Al-amyloid je většinou tvořen lambda řetězci, méně často kappa řetězci. Zcela výjimečné jsou popisy amyloidu tvořené fragmenty variabilní části těžkého řetězce mý nebo kappa, které tvoří takzvanou amyloidózu z těžkých řetězců (haevy chain amyloidosis).

Podrobnější vysvětlení, proč někteří pacienti mají dominující postižení určitých tkání či orgánů, zveřejnili pracovníci z Mayo Clinic v roce 2003. Provedli genetickou analýzu patologických plazmocytů, produkujících amyloidogenní lehké řetězce. Zjistili, že při přestavbě genů pro amyloidogenní lehké řetězce souvisí výsledný tkáňový tropismus amyloidu s genem variabilní části lehkého řetězce, který byl použit při přestavbě genetické informace pro konkrétní amyloidogenní lehký řetězec. Popsali geny pro variabilní část, které, pokud jsou přepsány do amyloidogenních lehkých řetězců, souvisejí s ukládáním těchto řetězců do určitých tkání. Stanovení těchto genů přineslo také prognostickou informaci, molekulárněbiologické zjištění kardiotropičnosti amyloidogenních lehkých řetězců signalizovalo horší prognózu než molekulárněbiologické zjištění jejich nefrotropičnosti. V klinické praxi se však toto vyšetření standardně neprovádí.

Solitární ložiska AL-amyloidu

V případě AL-amyloidózy byly popsány případy ložiskového postižení pouze jednoho orgánu, bez průkazu klonální plazmocelulární proliferace, bez přítomnosti monoklonální gamapatie. Tyto případy jsou extrémně vzácné. Předpokládá se, že patologický klon plazmocytů je přítomen pouze lokálně v místě ložiska amyloidu a produkuje amyloidogenní lehké řetězce, které se ukládají v blízkosti těchto patologických buněk. Ačkoliv lokální projevy této poruchy mohou ohrozit život, přechod do systémové amyloidózy je výjimečný, a proto se zde doporučuje pouze lokální léčba a ne léčba systémová. Lokální léčbou může být brachyradioterapie.

Transtyretinová (prealbuminová) amyloidóza a další hereditární amyloidózy

Familiární amyloidózy tvoří skupinu autosomálně dominantních nemocí, u nichž mutovaný protein vytváří amyloidové fibrily. Příznaky těchto chorob se pravidelně začnou objevovat ve středním věku. Nejčastější příčinou familiární amyloidózy je mutovaný transtyretin. Transtyretin je transportní protein pro tyroxin a retinol, primárně je tvořen v játrech. Při elektroforetickém dělení bílkovin je transtyretin před albuminem, a proto se mu říká též prealbumin. Název prealbuminová amyloidóza může být synonymem. Více než 50 různých substitucí jediné aminokyseliny v molekule transtyretinu může vést k tvorbě depozit transtyretinového amyloidu a ke vzniku familiární amyloidózy. Mezi získané formy patří senilní amyloidóza srdce, která se vyskytuje u osob nad 80 let. Dědičné formy transtyretinové amyloidózy mají autosomálně dominantní přenos a maximální koncentrace amyloidu u této hereditární formy bývá v srdci a v nervech. Vzhledem k výraznému postižení nervů je nazvána též familiární amyloidová polyneuropatie.

AA – amyloidózy

AA-amyloid je tvořen sérovým amyloidovým A-proteinem (SAA), což je protein akutní fáze tvořený jako odpověď na zánět. Amyloidový A-protein je tvořen v játrech jako důsledek vyšších hladin při zánětu tvořených interleukinů (IL-1, IL-6 a TNF). Existuje více typů sérových amyloidových A-proteinů, lidský AA-amyloid je tvořen nejméně 5 molekulárními formami sérových amyloidových A-proteinů. S částečným potlačením mnoha chronických infekcí, například tuberkulózy a osteomyelitidy, se velmi podstatně snížil i výskyt AA-amyloidózy. Stále je však dost pacientů s revmatickým kloubním onemocněním, zejména s revmatickou artritidou a Bechtěrevovou chorobou, a také s nespecifickými chronickými záněty střeva, například Crohnovou chorobou, u nichž se s AA-amyloidózou můžeme stále ještě setkat.

Klinické projevy primární systémové AL-amyloidózy

AL-amyloidóza má nejširší spektrum orgánového postižení ze všech amyloidóz. Potíže nemocného odrážejí postižení jednoho či více orgánů, kde je deponováno nejvíce amyloidu a kde dochází k nejvýraznějšímu poškození tkáně či orgánu. Naproti tomu histologické vyšetření prokáže amyloid ve všech orgánech, byť v malém množství, negativní nález je pouze v mozku. Predilekční ukládání amyloidových depozit závisí na genu pro variabilní část molekuly, která byla začleněna do genetické informace pro konkrétní amyloidotvorný lehký řetězec. V době stanovení diagnózy je u 70 % osob prokazatelné postižení nejméně dvou orgánů.

AL -amyloidóza ledvin

Je nejčastějším projevem AL-amyloidózy (až 74 %). Prokázaná amyloidóza ledvin se v 50 % případů projeví nefrotickým syndromem. Závažná renální insuficience s retencí dusíkatých látek je přítomna u 18 % případů AL-amyloidózy ledvin. Pokud se analyzují příčiny nefrotického syndromu u nediabetiků, tak AL-amyloidóza ledvin je přítomna u 10 % z nich. Pacienti s AL-amyloidózou ledvin mívají masivní proteinurii, edémy a hypoalbuminémii, hypercholesterolémii, přičemž koncentrace kreatininu a urey může být zpočátku normální či jen nepatrně zvýšená. Snížený onkotický tlak způsobuje extravazální retenci tekutin, tedy otoky, pleurální výpotek či ascites. Nejzávažnějším projevem je anasarka. Pro amyloidózu ledvin není typický rychlý vznik renální insuficience se závažnou retencí dusíkatých látek anebo s hypertenzí, nicméně dlouhodobá proteinurie může vést k nevratnému poškození tubulů ledvin. Asi jedna třetina pacientů s diagnostikovanou AL-amyloidózou ledvin potřebuje chronickou dialýzu pro závažnou renální insuficienci. Symptomatická léčba někdy vyžaduje kličková diuretika, v případě hypertenze jsou léčbou první volby ACE-inhibitory. Nefrotický syndrom je spojen s hyperkoagulačním stavem.

AL – amyloidóza srdce

Poškození srdce je velmi častým (60 %) projevem AL-amyloidózy, je jen o něco méně časté než amyloidóza ledvin. Přítomnost či nepřítomnost poškození srdce amyloidem je nejvýraznějším prognostickým faktorem. AL-amyloidóza srdce se projevuje příznaky restriktivní kardiomyopatie bez dilatace srdce. Snižuje se minutový objem a postupně nastupují příznaky městnavého srdečního selhání. Podezření na amyloidózu srdce může s vysokou pravděpodobností odhalit echokardiografické vyšetření, jednoznačnou diagnózu stanoví ale jen bioptické vyšetření. Závažnost kadiálního poškození velmi dobře stanoví echokardiografické vyšetření (stanovení ejekční frakce a tloušťky stěny). V posledních letech byla popsána souvislost mezi sérovou hodnotou brain natriuretic peptide (BNP) a human atrial natriuretic peptide (hANP) a závažností srdečního poškození. Také zvýšená hladina troponinu koresponduje s tíží srdečního poškození. U pacientů s amyloidovou restrikční kardiomyopatií se nemají používat betablokátory a blokátory kalciového kanálu. Pokud se použije digoxin pro léčbu arytmie, je nutno respektovat to, že nežádoucí účinky digoxinu na amyloidové srdce se mohou projevit již při terapeutických hladinách.

ALAL-amyloidem způsobená somatická a autonomní neuropatie

Amyloidem způsobená periferní neuropatie provází 20-22 % nemocných, neuropatie autonomních nervů asi 18 % pacientů. Amyloid způsobuje axonální periferní neuropatii s následující demyelinizací. Příznaky uvedených změn jsou podobné diabetické polyneuropatii či chronické zánětlivé polyneuropatii. Začínají senzorickým postižením dolních končetin a postupně se přidává motorické poškození, zprvu dolních, později i horních končetin. Senzorická neuropatie může způsobovat intenzívní bolest. Amyloidovou neuropatii často provází syndrom karpálního tunelu.
Standardním vyšetřením prokazujícím neuropatii je EMG. V případně amyloidové neuropatie však toto vyšetření nemusí být patologické, protože tento typ neuropatie postihuje hlavně tenká nemyelinizovaná vlákna. Amyloidovou neuropatii předpokládáme při zjištění AL-amyloidózy a přítomnosti uvedených klinických příznaků. Dokázat ji lze jedině histologicky v biopsii nervu (obvykle n. suralis), což však není většinou nutné provádět.

Autonomní neuropatie bývá také častá a její projevy jsou klinicky výrazné. Způsobuje posturální hypotenzi, impotenci a poruchy střevní motility, která může přejít do pseudoobstrukční poruchy pasáže. Autonomní neuropatie může způsobovat zvracení a zácpu či naopak průjem. Pozor, pseudoobstrukce může být způsobena jak poruchou autonomních nervů, tak amyloidem uloženým ve střevní stěně a je obtížné tyto příčiny rozlišit. Závažný průjem lze ovlivnit oktreotidem. Pacienti se závažnou malabsorpcí či pseudoobstrukcí mohou vyžadovat dlouhodobou parenterální výživu. Kombinace posturální hypotenze při autonomní polyneuropatii se srdečním selháním nebo s nefrotickým syndromem omezuje použití léků blokujících angiotenzin-konvertující enzym nebo jiných vazodilatačních léků, neboť by jen dále zhoršily posturální hypotenzi. V případě závažné ortostatické hypotenze je nutné zjistit, zda není hypoprodukce kortizonu. Při jeho deficitu podat substituci hydrokortizonu a případně i mineralokortikoidy.

AL-amyloidem způsobená myopatie

Nevysvětlitelná svalová slabost může být rovněž jedním z příznaků amyloidózy. Elektromyografické vyšetření postižených svalů vykazuje patologické odchylky, jejichž příčinu odhalí jedině histologické vyšetření svalu. Výjimečným projevem depozice AL-amyloidu ve svalu může být obraz pseudohypertrofie svalů. AL-amyloidóza jater Hepatomegalie je přítomna asi u 25 % nemocných. V přítomnosti srdečního selhání může být ovšem obtížné odlišit infiltraci jater amyloidem od pasivní kongesce. Pro infiltraci jater amyloidem je charakteristická tuhá konzistence jater a zvýšená aktivita alkalické fosfatázy. Klinicky se toto poškození může projevovat anorexií a váhovým úbytkem. Portální hypertenze nebo žloutenka a progresivní selhání jater způsobené amyloidem jsou zcela výjimečné. Splenomegalie je na rozdíl od hepatomegalie velmi řídkým nálezem, je přítomna jen v 5 % případů. Funkční hyposplenismus se projeví nálezem HowellJollyho tělísek v periferní krvi ve 24 %.

AL-amyloidóza cévní stěny se zvýšenou fragilitou kapilár

Infiltrace cévní stěny amyloidem způsobuje purpuru a tvorbu hematomů po nepřiměřeném podnětu. Typické jsou periorbitální hematomy někdy spontánní, jindy provokované minimálními podněty, jako jsou kýchnutí, mnutí očí či zatlačení na stolici, což způsobí vzestup žilního a následně i kapilárního tlaku. Viz Obr. 1, 2, 3.

Obr. 1 Diskrétní krvácení do očních víček

Obr. 2 Masivní periorbitální hematomy

Obr. 3 Kožní krvácivé projevy

AL-amyloidózou způsobené koagulační poruchy

Na zvýšeném krvácení se spolupodílí výše uvedená vaskulopatie, koagulační poruchy a případně trombocytopatie způsobené adsorpcí lehkých řetězců na trombocyty. Při vyšetření 337 pacientů s AL-amyloidózou byly abnormální výsledky koagulačních testů přítomny u 51 % vyšetřených, krvácivé komplikace pak provázely život 28 % nemocných. Snížení hladiny faktoru X bylo prokázáno u 14 % vyšetřených. V případě defektu faktoru X se vždy přepokládalo jeho vychytávání na amyloidová depozita. Analýza zveřejněná v roce 2000 však prokázala nejen snížení antigenu faktoru X, ale i snížení jeho aktivity, kterou autoři vysvětlují narušením posttranslační modifikace molekuly faktoru X při AL-amyloidóze. Dalšími popsanými poruchami byla hypofibrinogenémie při diseminované intravaskulární koagulaci.

AL-amyloidová infiltrace gastrointestinálního traktu s makroglosií

Makroglosie je pro AL-amyloidózu typická, nevyskytuje se u jiných typů amyloidóz. Není však přítomna u všech pacientů s AL-amyloidózou. Na jazyku jsou patrné imprese zubů nebo nodulární formace. Makroglosie způsobuje problémy při mluvení a polykání, bývá často spojená se zduřením měkkých tkání pod čelistí včetně podčelistních slinných žláz. Makroglosie a infiltrace kořene jazyka amyloidem může také způsobit dechové nebo polykací potíže se zatékáním polknuté tekutiny do průdušnice. Infiltrace slinných žláz způsobí xerostomii. Nejen podčelistní krajina bývá infiltrována AL-amyloidem, infiltrace podkožních měkkých tkání se může objevit kdekoliv. Infiltrace hlasivek změní hlas a infiltrace v oblasti dutiny ústní má vliv i na vnímání chutí. Infiltrace amyloidem nepostihuje trávicí ústrojí pouze v oblasti dutiny ústní, je v ní však nejlépe patrná.

Biopsie sliznice žaludku prokáže depozita amyloidu u 90 % nemocných. Podobně rektální biopsie zachytí tato depozita asi u 60 až 80 % pacientů s touto nemocí. Přitom zřídka tato depozita v nižších částech trávicího traktu způsobují gastrointestinální funkční problémy. Úbytek hmotnosti může být projevem poruchy trávení lipidů s projevy steatorey a malabsorpce způsobené amyloidem. Někdy může amyloidóza trávicího ústrojí způsobit průjmy takového stupně, že vyžadují léčbu oktreotidem, jindy zase poruchu pasáže, takže pacienti jsou kandidáti na dlouhodobou parenterální výživu. Byly popsány případy, kdy muscularis mucosae tenkého střeva byla tak mohutně infiltrována amyloidem, že došlo k poruše pasáže trávicím ústrojím. Vzácně mohou amyloidová depozita ve sliznici nebo cévách střevní stěny způsobit krvácení z trávicího ústrojí. Nakupení amyloidu v jednom místě může způsobit obstrukci trávicího ústrojí a ileózní stav.

AL-amyloidóza dýchacího ústrojí

Ukládání AL-amyloidu v plicní tkáni často provází amyloidózu srdce, na rozdíl od ní však nezpůsobuje výrazné plicní příznaky. Takže ač je histologicky v plíci prokázána, nemusí dělat žádné problémy. Symptomatická plicní amyloidóza je řídká a je obtížně rozpoznatelná již za života nemocného. Častá je však v sekčních nálezech. U pacientů s ALamyloidózou je srdeční slabost předpokládanou příčinou dušnosti a méně často se pomýšlí na amyloidózu plic. Rentgenologickým příznakem plicní amyloidózy je retikulární a nodulární obraz plicního parenchymu. Při funkčním vyšetření se zjistí zhoršená difúze, podobně jako u plicní fibrózy.

Další klinické příznaky

Infiltrace nadledvin může způsobit jejich velmi obtížně rozeznatelnou hypofunkci, neboť kombinace hyponatrémie a nízkého krevního tlaku se přisuzuje autonomní dysfunkci. Infiltrována může být i štítná žláza, což se rovněž může projevit hypofunkcí. Infiltrace nehtového lůžka způsobuje dystrofii nehtů a projevem depozit amyloidu může být dokonce i alopecie.

Klinické projevy transtyretinové amyloidózy

Manifestace transtyretinové amyloidózy je charakteristická pro každou specifickou mutaci. U dědičné formy transtyretinové amyloidózy dominuje periferní senzomotorická a autonomní polyneuropatie. Poškození ledvin je mnohem méně časté a makroglosie se prakticky nevyskytuje. Příznaky poškození trávicího systému (průjem a hmotnostní úbytek) mohou dominovat, vyvolávající příčinou je obvykle dysfunkce autonomních nervů. Zdali dojde k poškození srdce či ne, záleží ovšem na typu mutace. Varianta s mutací Met-30, která je nejčastější, způsobuje poruchy srdečního rytmu, dysfunkci sinusového uzlu, bloky ramének či kompletní síňokomorovou blokádu, která si při další progresi vyžádá obvykle trvalou kardiostimulaci. Nemocní s mutací Ala-60 a s některými vzácnějšími mutacemi mají infiltrativní postižení srdce, které je echokardigraficky nerozlišitelné od AL-amyloidózy. Srdeční selhání je však u těchto jedinců méně časté. Při stejném echokardiografickém nálezu je prognóza pacientů s transtyretinovou amyloidózou srdce lepší než prognóza nemocných s AL-amyloidózou srdce. To je způsobeno rozdíly v histologické formě ukládání amyloidu v srdci a dalšími, doposud neobjasněnými příčinami. V rodinné anamnéze lze odhalit informace o nejasné neurologické chorobě s postižením motorického neuronu. Cílené dotazy na přítomnost podobných či shodných neurologických projevů u předchozích generací může nasměrovat diagnostické úsilí do oblasti dědičných chorob, mezi něž transtyretinová amyloidóza patří.

Klinické projevy AA-amyloidózy

AA-amyloidóza neboli sekundární amyloidóza se projevuje nejčastěji poškozením ledvin, případně hepatomegalií a splenomegalií. Na Mayo Clinic tvořil tento typ amyloidózy jen 10 % všech amyloidóz. Poškození srdce je u AA-amyloidózy vzácné. Ale i pokud je echokardiograficky patrné, nevede k srdečnímu selhání jako u AL-amyloidózy srdce. Makroglosie se u AA-amyloidózy nevyskytuje, podobně jako se nevyskytuje u transtyretinové amyloidózy. AA-amyloidóza má nejčastěji charakter systémové choroby, která je způsobena chronickým zánětem. Příroda je však obdivuhodně složitá a pestrá, takže nás nesmí překvapit, že se mimo ložiskovou AL-amyloidózu může vyskytnout také ložisková AA-amyloidóza. Jedna z teorií vysvětluje ložiskovou AA-amyloidózu vznikem lokální (ložiskové) poruchy v některých buňkách monocyto-makrofágového systému, která způsobí zvýšenou produkci A-proteinu těmito buňkami. Histologicky se lokální AA-amyloidóza projeví tumorem, který je složen z velkých mnohojaderných buněk secernujících A-protein, který v jejich těsném sousedství tvoří depozita amyloidu.

Stanovení diagnózy

Vyšetření cílené na průkaz AL-amyloidózy je vhodné provést při zjištění jednoho či více výše uvedených příznaků. Základem stanovení diagnózy je odběr histologie a průkaz amyloidu při patologickém vyšetření. Běžně se provádí necílený odběr sliznice rekta, méně často se používá vyšetření tuku z břišní stěny. V případně negativního výsledku a podezření na orgánové postižení nezbývá nic jiného než získat histologii ze suspektního místa depozice amyloidu.
Pro nespecifický průkaz se používá dvojlom polarizovaného světla a dichromismus indukovaný vazbou konžské červeně na fibrily amyloidu. Reakce je velmi specifická. Velmi citlivá, ale méně specifická je vazba fluorogenu-tioflavinuT a -S na amyloid. Všechny druhy amyloidu obsahují P-komponentu, kterou lze příslušnými protilátkami prokázat. Fibrilární struktura amyloidu je dobře patrná elektronovým mikroskopem, jímž lze prokázat přítomnost fibril 8-10 nm silných.

Pokud se prokáže obecně amyloid, je dalším úkolem stanovit jeho etiologii. Protože nejpravděpodobnější je ALamyloidóza, je cílem dalších vyšetření prokázání lymfocytární či plazmocytární klonální proliferace: * trepanobiopsie kostní dřeně a vyšetření klonality plazmocytů + průkaz amyloidu v kostní dřeni, * průkaz monoklonální gamapatie imunofixačním vyšetřením krve a moče, * kvantitativní stanovení lehkých řetězců v séru (free light chain assay). U pacientů s AL-amyloidózou bývá v kostní dřeni přítomno jen mírné zmnožení plazmocytů, kolem 7 %, někdy však zmnožení plazmocytů nemusí být zachyceno vůbec. AL-amyloidóza je totiž provázena minimální či nedetekovatelnou plazmocelulární proliferací. Transformace do mnohočetného myelomu je výjimečná.

Průkaz monoklonální gamapatie však neznamená jednoznačný důkaz toho, že se jedná o AL-amyloidózu. Asi 3 % starších osob mají monoklonální gamapatii a mohou mít současně hereditární typ amyloidového depozita. Lachman v roce 2002 uveřejnil analýzu 350 pacientů s předpokládanou AL-amyloidózou a prokázanou monoklonální gamapatií. Vyšetřili u nich mutace genů dalších amyloidogenních bílkovin (transtyretinu, apolipoproteinu A-1, lysozymu a alfařetězce fibrinogenu). Tato vyšetření odhalila hereditární amyloidózu u 9,7 % nemocných, u nichž se pro přítomnost monoklonální gamapatie předpokládala AL-amyloidóza. V 5 % se jednalo o amyloidózu z alfa-řetězce fibrinogenu, ve 4 % o amyloidózu způsobenou nerozpoznanou mutací transtyretinu. Amyloidóza z aberantního fibrinogenu poškozuje ledviny podobně jako AL-amyloidóza.

Diferenciálně diagnosticky je důležité, že: * hereditární amyloidóza ledvin může být způsobena apolipoproteinem A1 a A2, lysozymem a fibrinogenem. Histologický obraz je přitom nerozlišitelný od AL-amyloidózy; * hereditární amyloidóza jater může být způsobena apolipoproteinem A1, lysozymem; * hereditární amyloidóza srdce může být způsobena transtyretinem. Proto v případě nezdaru imunohistochemického vyšetření typu amyloidu se doporučuje provést genetické vyšetření na mutace transtyretinu, fibrinogenu, lysozymu, apolipoproteinu A1 a A2, pokud jsou tato vyšetření dostupná. Pro AL-amyloidózu mluví nález makroglosie, což je relativně specifické postižení pro toto chorobu, a dále průkaz amyloidu v kostní dřeni (histologický průkaz v trepanobioptickém válečku nebo radionuklidové vyšetření pacienta).

Imunohistochemická analýza amyloidu

Imunohistochemická analýza amyloidu z bioptického materiálu se provádí zčásti na běžném formol-parafínovém materiálu, jindy je třeba použít nativní kryostatové řezy. Opět nutno podtrhnout domluvu ošetřujícího lékaře s patologem o formě fixace odebraného materiálu při podezření na amyloidózu. Dobře imunohistochemicky prokazatelný v rutinních parafínových řezech je amyloid na podkladě SAA a beta2-mikroglobulinu. Detekce AL-amyloidu ve fixovaném materiálu je méně spolehlivá. Pro imunohistochemický průkaz amyloidu je doporučeno vystavit parafínové řezy koncentrované kyselině mravenčí před vlastní detekcí, kongofilie je tím však zrušená. Rovněž lze imunohistohemicky prokazovat některé koprecipitované komponenty amyloidu, sérová amyloidová komponenta P, glykosaminoglykany, apolipoproteiny a další. Průkaz lehkých řetězců v amyloidu pomocí komerčně dostupných protilátek proti řetězcům lambda a kappa může být falešně negativní, neboť amyloid je vytvořen převážně z fragmentů lehkých řetězců nesoucích jen variabilní doménu, zatímco protilátky jsou namířené proti konstantní doméně.

Pravděpodobnost AL-amyloidózy zvyšuje nález makroglosie. Pokud ani výše uvedené imunohistochemické vyšetření s použitím protilátek proti řetězcům lambda či kappa neprokáže klonální plazmocelulární proliferaci, je třeba zvážit možnost přítomnosti další nozologické jednotky.
Pokud je v anamnéze familiární výskyt nejasné progresivní neuropatie, upomíná to na možnost familiární transtyretinové amyloidózy. Pokud se tedy neprokáže AL-amyloidóza s charakteristickou plazmocelulární proliferací, je nutno zvažovat přítomnost transtyretinové amyloidózy. Transtyretin může být indentifikován izoelektrickou fokusací, která je schopna odlišit běžný transtyretin od variantních forem. V histologickém preparátu je možný průkaz komerčně dostupnými anti-transtyretinovými antiséry. Senilní amyloidóza srdce je způsobená uložením amyloidu vytvořeného z normálního transtyretinu a nemá přítomnu ani klonální lymfoproliferaci, ani mutovaný transtyretin. V těchto případech se nepodaří diagnostikovat amyloid v břišním tuku ani ve sliznici rekta. Diagnóza je stanovitelná jedině srdeční biopsií se speciálním barvením protilátkou proti normálnímu transtyretinu. AA-amyloidózu lze předpokládat u pacientů s amyloidózou ledviny a chronickými zánětlivými chorobami. Tuto diagnózu lze potvrdit imunohistochemickým průkazem A-proteinu, průkaz AA amyloidu specifickými imunohistochemickými metodami by měl být relativně spolehlivý.

Zobrazovací metody

Echokardiografie je metodou volby pro zhodnocení srdečního postižení. Pro zobrazení amyloidu je možné použít také speciální radionuklidové vyšetření. V literatuře je popsáno vícero metod radionuklidového zobrazení amyloidu, nejrozšířenější zřejmě ale bude zobrazení amyloidových depozit pomocí radioaktivně značené sérové amyloidové komponenty P. Sérová amyloidová komponenta P (sérum amyloid P komponent) je normální plazmatický protein a je inkorporován do amyloidových depozit všech typů. Po aplikaci radioaktivně značené sérové amyloidové komponenty P dochází k jejímu zabudování do amyloidových depozit a jejich znázornění.

Léčba AL-amyloidózy

Výsledek léčby velmi závisí na včasnosti stanovení diagnózy. Pozdní stanovení diagnózy v době závažného orgánového poškození znemožňuje agresivnější a účinnější léčebné postupy.

Klasická chemoterapie

Pacienty s primární systémovou amyloidózou lze léčit stejnými cytostatickými režimy, jako je tomu u mnohočetného myelomu. A podobně jako u mnohočetného myelomu byl, v menších studiích prokázán přínos nových léků, hlavně bortezomibu, ale také thalidomidu a lenalidomidu. Je zde však jeden problém. Incidence primární systémové AL-amyloidózy je malá, a tak se farmaceutickým firmám nevyplácí organizovat a platit velké registrační studie. Proto tyto léky v roce 2010 nemají registraci pro tuto indikaci, ačkoliv v menších akademických studiích, které proběhly v celém světě, byl přínos těchto léků potvrzen. Takže pro léčby primární AL-amyloidózy se používají léčebné režimy jako pro mnohočetný myelom. Odlišnost je však v tom, že pacienti s AL amyloidózou jsou podstatně fragilnější, protože orgány jejich těla jsou poškozeny depozity amyloidu. Proto také tolerance je horší.

Na rozdíl od mnohočetného myelomu, kde se někdy spokojíme i s parciální léčebnou odpovědí, je u primární systémové AL-amyloidózy cílem dosažení kompletní remise, to znamená vymizení tvorby monoklonálních lehkých řetězců, potvrzené opakovaným vyšetřením volných lehkých řetězců v séru a v moči a opakovanou negativitou imunofixační elektroforézy. Proč úplné vymizení tvorby amyloidotvorných lehkých řetězců? Protože bylo prokázáno, že dosažení hematologické kompletní remise je předpokladem, aby v organismu nastoupily reparační mechanismy, díky kterým můžeme po půlroce až roce trvání kompletní hematologické remise sledovat nástup orgánového zlepšení a nakonec orgánové kompletní remise, často dlouhodobé. Pokud se pacient dostane do remise, která trvá rok, tak je prognóza velmi příznivá, protože onemocnění, které ke stavu vedlo, mělo menší maligní potenciál, než mívá mnohočetný myelom. Pro úspěch léčby je nesmírně důležitá včasná diagnóza, pokud možno ještě v době, kdy organismus nemocného není těžce poškozen depozity amyloidu a je schopen tolerovat agresivnější léčebné postupy. Při jakémkoliv podezření na amyloidózu je proto třeba patologa požádat o vyšetření odebrané tkáně na přítomnost depozit monoklonálních imunoglobulinů v amyloidové či neamyloidové formě.

Vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací

Velmi účinnou alternativou léčby pro vhodné nemocné s AL-amyloidózou je vysokodávkovaná chemoterapie s následující autologní transplantací. Vysokodávkovaná chemoterapie má u pacientů s mnohočetným myelomem nízkou mortalitu (2-3 %), pokud se ale stejná léčba použila u nemocných s ALamyloidózou, tak je mortalita podstatně vyšší (13-14 %). Je to způsobeno součtem předcházejícího poškození organismu depozity amyloidu a toxického vlivu vysokodávkované chemoterapie na orgány s depozity amyloidu. Vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací se doporučuje pro osoby s amyloidovým postižením jednoho nebo maximálně dvou orgánů. Nesmí ale předcházet krvácení do trávicího ústrojí způsobené depozity amyloidu, nesmí být přítomno klinicky závažné postižení srdce a ledvin. Bostonské centrum například podmínky pro podání vysokodávkované chemoterapie uvádí následovně: pro pacienty mladší 65 let s ejekční frakcí levé komory nad 45 % použili dávku 200 mg/ m2, starším pacientům nad 65 let nebo se sníženou ejekční frakci na 40-45 % podávali 140 mg/m2. Aplikaci melfalanu rozdělili do dvou dávek. U takto vybrané skupiny nemocných měli v kategorii do 65 let mortalitu 10,4 % a v kategorii nad 65 let 12,3 %. Počet kompletních remisí byl u mladší skupiny 43 %, u starší skupiny 32 %, medián přežití 4 roky.

Problémem vysokodávkované chemoterapie u AL-amyloidózy je kumulace toxicit, a proto je spojena s mnohem vyšším rizikem úmrtí než u mnohočetného myelomu. Již sběr periferních kmenových buněk byl zcela ojediněle komplikován nekardiálním plicním edémem. U tohoto pacienta byla při sekci rozpoznána depozita AL-amyloidu v plicích. V případě postižení trávicího ústrojí depozity amyloidu může následná mukozitita po chemoterapii způsobit značné krvácení a ohrozit život. Další závažnou komplikací vysokodávkované chemoterapie je zhoršení funkce ledvin. Vzestup kreatininu nejméně o 44 mikromol/l (0,5 mg/dl) byl v jedné studii zaznamenán u 19 % nemocných. V další studii byl vzestup kreatininu nejméně o 88 mikromol/l v potransplantačním období (dávkování melfalanu 100-200 mg/ m2) zjištěn dokonce u 23 % nemocných. Nepříznivými prognostickými faktory pro zhoršení funkce ledvin po vysokodávkované chemoterapii byly vyšší věk, hypoalbuminémie, výrazná proteinurie, použití diuretik. Předpokládá se, že ledviny poškozené amyloidem jsou zvýšeně senzitivní na melfalan.

Léčba transtyretinové amyloidózy a AA-amyloidózy

Transplantace jater vede k vymizení mutované formy transtyretinu z oběhu a ke zmenšení intenzity neuropatických příznaků. Velmi důležité je její vhodné načasování. Provedení transplantace před nástupem příznaků není u nosičů indikováno, transplantace je doporučována záhy po vzniku příznaků, před tím, než depozita ATTR-amyloidu výrazně poškodí organismus. U AA-amyloidózy je základem léčby odstranění chronického zánětlivého procesu či alespoň potlačení intenzity zánětu. Dále lze podat kolchicin, po kterém se popisuje určité zlepšování. Pokud je AA-amyloidóza vázána na autoimunitní choroby, tak se pro její léčbu používají běžná imunosupresiva. Ke snížení amyloidového proteinu A a zlepšení stavu vede také léčba pomocí protilátky proti TNF nebo IL-1. Novinkou je léčebné podání humanizované protilátky proti receptoru interleukinu 6 tocilizumabu, který má excelentní schopnost snižovat sérový amyloidový protein A.

Prognóza pacientů s AL-amyloidózou

Pacienti s AL-amyloidózou mají nejhorší perspektivu ze všech amyloidóz s mediánem přežití 1 až 2 roky. Pět let po stanovení diagnózy přežívá jen 20 % pacientů. U pacientů s AL-amyloidózou se různí prognóza podle orgánového postižení. K vysokodávkované chemoterapii jsou selektivně vybíráni pacienti s tkáňovým poškozením menšího rozsahu a medián jejich přežití se uvádí kolem 4 let.

Choroby způsobené depozity lehkých řetězců v neamyloidové podobě (light chain deposition disease, crystal storing histiocytosis)

Monoklonální imunoglobulin se může ukládat také v neamyloidových strukturách, jak shrnuje Tab. 2. V následujících odstavcích se zmíníme o dvou z nich.

Nemoc z ukládání lehkých řetězců

Nemoc z ukládání lehkých řetězců (light chain deposition disease) je velmi vzácnou nemocí. Patofyziologickým podkladem je ukládání lehkých řetězců, obvykle kappa, v neamyloidové podobě. První popis této nemoci u pacientů s renální insuficiencí způsobenou granulárními depozity v ledvině, v nichž byly prokázány lehké řetězce, zveřejnil Randall v roce 1976. Informace o nemoci způsobené depozity lehkých řetězců v neamyloidové podobě jsou dostupné pouze formou popisů případů. Ví se, že tento typ postižení se manifestuje dominantně v ledvinách, byť postižení jiných orgánů bylo také výjimečně popsáno. Klinicky se light chain deposition disease projeví selháváním funkce ledvin, proteinurií, obvykle přesahující 3 g/l. Retence dusíkatých látek bývá obvykle závažnější než v případě depozice amyloidových hmot v ledvině.

Symptomatická extrarenální depozita se vyskytují jen zřídka, byla prokázána v srdci (21 %), v játrech (19 %) a na periferních nervech (8 %). Podezřelé z této formy nefropatie jsou všechny formy renální insuficience u mnohočetného myelomu, u nichž dochází k rychlému zhoršování funkce ledvin. Do klinického obrazu dále patří proteinurie, mikrohematurie, hypertenze. Diagnostikovat lze tuto jednotku pouze pomocí biopsie ledviny imunohistochemickým průkazem lehkých řetězců a případně jejich průkazem s pomocí elektronového mikroskopu. Monoklonální imunoglobulin je s pomocí imunofixace detekovatelný u 94 % nemocných se zřetelnou dominancí lehkých řetězců kappa. Konvenční léčba melfalanem a prednizonem má relativně omezený efekt, neboť zásadním cílem pro zastavení progrese depozit lehkých řetězců je dosažení kompletní remise – negativní výsledek imunofixačního vyšetření přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu. Vysokodávkovaná chemoterapie vede k podstatně vyššímu procentu nemocných s kompletní remisí a u těchto osob pak dochází i ke zlepšení funkce ledvin.

Celkové přežití pacientů s light chain deposition disease se uvádí kolem 49 měsíců, 31 % nemocných však žije déle než 8 let. Nepříznivými prognostickými faktory jsou vyšší věk, agresivní průběh myelomu a depozita lehkých řetězců i v dalších orgánech.

Histocytóza s ukládáním krystalů

Tato forma poškozování organismu monoklonálním imunoglobulinem je ještě vzácnější než light chain deposition disease. Popsána byla poprvé v roce 1978 Terashimou a od té doby se objevují zprávy o asociaci této jednotky s plazmatickými a lymfoidními klonálními proliferacemi. Histiocytóza s ukládáním řetězců (crystal storing histiocytosis) je porucha, při níž dochází k intralyzosomální kumulaci monoklonálního imunoglobulinu, který agreguje do krystalické struktury. Krystaly jsou tvořeny povětšinou imunoglobuliny, obsahujícími kappa řetězce, typ těžkého řetězce již zde nehraje roli. Krystalické inkluze bývají nalézány v tkáňových histiocytech (někdy i ve fibroblastech), měkkých tkáních či parenchymatózních orgánech. Popsána byla tato depozita v kostní dřeni, lymfatických uzlinách, ve slezině, játrech, žaludku, štítné žláze, v nadledvinách, ledvinách, ale také v rohovce, v kůži a ve varlatech. Klinické příznaky této nemoci se liší podle toho, ve které tkání vznikají depozita.
Klasická chemoterapie nebývá u těchto jednotek příliš úspěšná, ale podle publikovaných literárních údajů i našich zkušeností je možné dosáhnout kompletní hematologické remise nemoci pomocí vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací s následným upravením funkce ledvin.

Práce byla vypracována v rámci aktivity následujících grantů: grant IGA ČR NT 12215-4, granty MŠMT MSM0021622434, LC06027 a granty IGA MZd NT11154, NT12130, NT12215 a NS10408.


O autorovi: 1Prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., 1doc. MUDr. Marta Krejčí, Ph. D., 2MUDr. Jan Simonides
1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika

2Nemocnice Znojmo, Hematologicko-transfuzní oddělení

e-mail: z.adam@fnbrno.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!