Chronická B-lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je nízce maligní lymfoproliferativní onemocnění postihující starší populaci. Jde o nejčastější leukémii v západním světě, kde tvoří téměř 30 % všech leukémií. Patogenezi CLL stále neznáme, je studována role antigenní stimulace, narušené apoptózy a vlivu mikroprostředí.

Souhrn

Jsou analyzovány nové prognostické faktory, které by pomohly určit rizikové skupiny pacientů vyžadující časné a intenzivní zahájení terapie. Léčba CLL se v posledních letech intenzívně vyvíjí. Zatímco ještě před několika lety byl zlatým standardem léčby CLL chlorambucil, v současnosti se stěžejní léčbou první linie staly kombinované režimy obsahující monoklonální protilátku a chemoterapii, které jsou schopny navodit až několikaletou kompletní remisi onemocnění. Jedinou potenciálně kurativní metodou CLL však stále zůstává alogenní transplantace krvetvorných buněk.

Summary

Panovská, A., Brychtová, Y., Mayer, J., Doubek, M. Chronic B-lymphocytic leukemia

Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is a low-grade lymphoma, typically found in elderly people. CLL is the most common leukemia in the Western World, it makes up almost 30 % of all leukemias. Pathogenesis of CLL is still unknown, however, an antigen stimulation, apoptotic defects and the role of microenvironment are often discussed. At present, new prognostic factors are being analyzed in order to define a risk subgroup of patients that would benefit from early and intensive start of therapy. Treatment of CLL has made a great progress in the last decade. While a few years ago chlorambucil was a golden standard in the CLL therapy, currently, the combination of a chemotherapy backbone with the moantibody has opened up new horizons for CLL therapy. Patients treated with chemoimmunotherapy can achieve years of complete remission of CLL. Allogenic transplantation still represents the only curative approach.

Definice

Chronická B-lymfocytární leukémie (CLL) patří mezi nízce agresivní lymfoproliferativní onemocnění, jehož podstatou je klonální proliferace malých B-lymfocytů s typickým imunofenotypem v periferní krvi, kostní dřeni, lymfatických uzlinách, játrech, slezině či jiných orgánech. Při absenci orgánového postižení je pro stanovení diagnózy nutná přítomnost více než 5x 109/l monoklonálních lymfocytů koexprimujících CD5 a CD23 v periferní krvi. Poslední doporučení International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia – sponsored Working Group (IWCLL-WG) z roku 2008 připouštějí diagnózu CLL i v případě periferní cytopenie a lymfopenie, pokud jsou způsobeny masivní infiltrací kostní dřeně při základním onemocnění.(1) Pokud počet monoklonálních B-lymfocytů v periferní krvi nedosahuje arbitrární hranice 5x 109/l, uvažujeme o dalších 2 nozologických jednotkách. V případě izolované lymfocytózy s typickým fenotypem CD5+ a CD23+ hovoříme o monoklonální B-lymfocytóze. Pokud je současně přítomno i orgánové postižení (zejména lymfadenopatie, organomegalie), jedná se o lymfom z malých lymfocytů (SLL).(2)

Epidemiologie

Podle údajů National Cancer Institute (NCI) je CLL nejčastější leukémií v západním světě, kde tvoří téměř 30 % všech diagnostikovaných leukémií. V severských zemích činí dokonce 35-40 % všech leukémií, naopak ve východní Asii její podíl klesá na pouhých 3-5 %.(3, 4) Odhaduje se, že v roce 2009 ve Spojených státech amerických přibylo 15 490 nových případů CLL a současně 4390 osob na tuto chorobu zemřelo. Podle výše uvedených údajů by incidence CLL ve Spojených státech amerických pro rok 2009 činila 5,04 případu na 100 000 obyvatel. Podle starších údajů publikovaných v roce 1999 byla incidence CLL u bělošské populace ve Spojených státech 3,35-3,69 u mužů a 1,61-1,92 u žen. V Evropě byla incidence u mužů 2,2-3,36 a u žen 0,9-1,52, v Oceánii pak 2,81-2,96 u mužů a 1,41-1,53 u žen.

Naopak nejnižší incidenci udávají v jižní, jihovýchodní a východní Asii, kde se incidence pohybovala u mužů mezi 0,14-0,58 a u žen v rozmezí 0,05-0,3.(5) CLL je onemocnění starších lidí. V letech 1975 až 2005 činil průměrný věk pacienta v době stanovení diagnózy 72 let.(6) Předpokládá se, že až 3,5 % dospělých a 8 % dospělých ve věku nad 70 let může mít klinicky němé onemocnění nebo výše zmiňovanou monoklonální B-lymfocytózu.(7) V roce 2008, ve spolupráci s hematology Jihomoravského kraje, proběhla dotazníková studie, jejímž cílem bylo zmapovat aktuální epidemiologickou situaci CLL a současně diagnostické a léčebné preference hematologických pracovišť v tomto kraji.

Bylo zjištěno, že na území Jihomoravského kraje k 31. srpnu 2008 žilo 540 pacientů s diagnózou CLL, 306 mužů a 234 žen. Poměr muži : ženy činil 1,4 : 1. Medián věku pacienta v době stanovení diagnózy činil 65 let. Incidence CLL v roce 2006 byla 5,8 případu na 100 000 obyvatel, v roce 2007 pak 6,2 případu na 100 000 obyvatel.(8) Zjištěná incidence byla vyšší, než udávaly analýzy z 90. let 20. století. Vysvětlením je pravděpodobně stále se zpřesňující diagnostika CLL, kdy v současnosti zachytíme i případy CLL, které v minulosti zůstávaly opomenuty.

Etiopatogeneze

V poslední době dochází k významnému posunu v diagnostice a léčbě pacientů s CLL. Hlubší pochopení patogeneze CLL však i přes intenzívní výzkum v této oblasti stále chybí. Původ CLL buněk je odvozován od různých vývojových stadií B-lymfocytů. Imunitní odpověď „zdravého“ B-lymfocytu je založena na rozpoznání antigenu receptorem (BCR). Po navázání antigenu na BCR je B-lymfocyt aktivován, dochází k jeho klonální expanzi a přeměně na plazmatický B-lymfocyt produkující imunoglobuliny. Každý BCR má své specifické místo (tak zvanou variabilní část), které se utváří V(D)J rekombinací příslušných subgenů. Tyto subgeny se narozdíl od ostatních genů nedědí, ale utváří se až během zrání B-lymfocytu v kostní dřeni.

Po setkání B-lymfocytu s antigenem v sekundárních lymfatických orgánech pak dochází k somatické hypernutaci BCR (bodové mutaci v subgenech), jejímž cílem je zvýšit afinitu protilátky k tomuto antigenu. Pomocí mutační analýzy variabilní části imunoglobulinového řetězce (IgVH) můžeme CLL pacienty rozdělit do 2 zhruba stejně velikých skupin: na ty, u nichž došlo k somatické hypermutaci, mají mutovaný IgVH gen, a na ty, jejichž CLL buňky nesou IgVH gen nemutovaný. Studiemi z posledních let bylo dokázáno, že i skupina buněk s nemutovaným IgVH genem prošla antigenní stimulací.(9, 10) Předpokládá se, že kromě antigenní stimulace hraje v patogenezi CLL důležitou roli také narušení apoptotických drah a vliv mikroprostředí.(11)

Příznaky onemocnění

Diagnóza CLL je až u 70 % pacientů stanovena náhodně v asymptomatickém období, kdy jediným příznakem CLL je lymfocytóza v periferní krvi. Nejčastěji k tomu dochází při vyšetření krevního obrazu v rámci preventivní prohlídky či předoperačního vyšetření. Příznaky onemocnění jsou shodné s obecnou symptomatologií maligních lymfomů.

Lymfadenopatie

Pro CLL je typická generalizovaná lymfadenopatie, která na počátku onemocnění nebývá nijak výrazná. Nejčastěji nácházíme zvětšené lymfatické uzliny v oblasti krku, nadklíčků, axil a třísel (Obr. 1). Masivní mediastinální či retroperitoneální lymfadenopatie není u počátečních stadií častá. Díky rutinnímu využívání zobrazovacích metod jsou však mírně zvětšené uzliny detekovatelné u většiny pacientů i v těchto lokalitách. Pokud dojde v průběhu onemocnění k rychlému a výraznému zvětšení uzlin v jedné oblasti, je vždy nutno myslet na transformaci onemocnění do high-grade lymfoproliferace (tzv. Richterův syndrom).

Obr. 1 – Masivní lymfadenopatie u pacienta s CLL a delecí 11q
Obrázek z práce DÖHNER, H., STILGENBAUER, S., JAMES, MR., et al. 11q deletions identify a new subset of B-cell chronic lymphocytic leukemia characterized by extensive nodal involvement and inferior prognosis. Blood, 1997, 89, p. 2516–2522.

Splenomegalie a hepatomegalie Alespoň mírně zvětšenou slezinu nacházíme v době diagnózy u více než 50 % pacientů, hepatomegalie je méně častá. Výrazná splenomegalie může pacientům působit zažívací obtíže, bolesti břicha a v případě rozvinutého hypersplenismu se může podílet na prohloubení anémie a trombocytopenie. B-příznaky Jako B-symptomy označujeme celkové klinické příznaky, které se typicky objevují u pacientů s maligními lymfoproliferacemi. Jsou způsobeny cytokiny produkovanými nádorovými buňkami.

Mezi B-symptomatologii řadíme neinfekční teploty nad 38 °C, zvýšené noční pocení vyžadující výměnu prádla během spánku a váhový úbytek, který dosáhl více než 10 % za posledních 6 měsíců. Tyto příznaky se pravidelně objevují či zesilují při progresi CLL do pokročilejších stadií. Anémie a trombocytopenie Etiologie anémie a trombocytopenie u pacientů s CLL může být dvojí. Jedná se buď o projev pokročilého onemocnění, kdy je způsobena cytokiny a mechanickým útlakem kostní dřeně nádorovými buňkami. Ve druhém případě se jedná o autoimunitní hemolýzu/autoimunitní trombocytopenii, která je způsobená přítomností reagujících protilátek proti erytrocytům či trombocytům.

Diagnóza CLL

Pro stanovení diagnózy CLL je v současnosti vyžadována přítomnost více než 5x 109/l klonálních B-lymfocytů v periferní krvi.(2) Rozhodujícím vyšetřením pro potvrzení klonality a fenotypu B-lymfocytů je pak průtoková cytometrie. Podle doporučení IWCLL-WG z roku 2008 není pro stanovení diagnózy CLL nutné vstupní vyšetření kostní dřeně. Toto vyšetření získává na významu zejména v dalších fázích onemocnění při hodnocení odpovědi na terapii či diferenciální diagnostice cytopenií.

Morfologie

V nátěrech periferní krve u typické formy CLL nacházíme uniformní zralé lymfocyty, s kulatým či oválným jádrem, hutným, kondenzovaným chromatinem. Jadérka nejsou patrná. Cytoplazma tvoří úzký lem, který je lehce asymetrický, slabě bazofilní, většinou agranulární a jen vzácně obsahuje inkluze či vakuoly.(12) Tyto nádorové lymfocyty jsou velmi fragilní, v nátěru proto nacházíme velké množství jaderních stínů a rozpadajících se buněk, které jsou v případě CLL označovány jako Gumprechtovy stíny (Obr. 2). Pokud jsou v nátěru přítomny prolymfocyty, neměl by jejich podíl přesahovat 10 %. Dosáhne-li počet prolymfocytů 55 %, hovoříme již o B-prolymfocytární leukémii, což je lymfoproliferativní onemocnění s agresivnějším chováním.

Obr. 2 – Chronická lymfocytární leukémie, morfologický nález v periferní krvi
Poskytl MUDr. Libor Červinek, Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno

Průtoková cytometrie K charakteristickému fenotypu CLL buněk patří exprese povrchových antigenů B-buněk CD19, CD20 a CD23, koexprese T-buněčného antigenu CD5 a současně nízká exprese znaku CD79b.(1) Klonalita buněk je vyjádřena expresí lehkých řetězců buď kappa, nebo lambda. Povrchový imunoglobulin (sIg) je exprimován s nízkou intenzitou, označováno zkratkou „dim“. Do diagnostického panelu jsou dnes zahrnovány také znaky CD20 a CD52 s ohledem na využívání monoklonálních protilátek anti-CD20 (rituximab) a anti-CD52 (alemtuzumab) v léčebných režimech pro CLL. Typický imunofenotyp buněk CLL lze tedy vyjádřit následovně: CD5+19+20dim+52+23+79b-/dim+.
Flowcytometrie hraje významnou úlohu také v diferenciální diagnostice CLL od ostatních lymfoidních malignit. U leukemizujícího lymfomu z plášťových buněk (mantle cell lymfom, MCL) nacházíme v periferní krvi také populaci CD5+ a CD19+ buněk.

Obdobně jako CLL postihuje starší populaci, jde však o lymfom agresivnějšího typu s podstatně horší prognózou; odlišení těchto diagnóz je tedy zásadní. Hlavním rozdílem je negativita antigenu CD23 u MCL, dále zvýšená intenzita exprese CD20 ve srovnání s CLL. MCL populace navíc nese znaky CD22, CD79b, FMC-7 a silně exprimuje sIg. Další chronické B-lymfoproliferace exprimují znaky CD19 a CD20, ale naopak nenesou znak CD5. Jedná se zejména o folikulární lymfom, vlasatobuněčnou leukémii a lymfoplazmocytární lymfom.(13) V dnešní době je flowcytometrie využívána nejen v rámci diagnostiky CLL, ale také při vyšetřování prognostických faktorů (bude zmíněno dále v textu) a při hodnocení minimální reziduální nemoci (minimal residual disease, MRD).

Až u 25 % pacientů, u kterých je dle posledních IWCLL-WG kritérií definována kompletní remise onemocnění, detekujeme pomocí multiparametrické flowcytometrie MRD. Předpokládá se, přítomnost MRD po podané terapii snižuje celkové přežití pacientů. Citlivost flowcytometrické detekce je 1 maligní buňka na 104-105 leukocytů. K zhodnocení MRD používáme čtyřbarevnou průtokovou cytometrii standardizovanou dle Rawstronova protokolu. Tato metodika využívající 3 kombinace antigenů – CD5/19/22/81, CD5/19/43/79b a CD5/19/20/38 -je aplikovatelná na všechny typy léčebných režimů a detekuje CLL buňky s citlivostí do 0,01 % leukocytů.(14)

Prognostické faktory

CLL je onemocnění s velmi heterogenním průběhem. Přestože medián celkového přežití (overall survival, OS) pacientů je přibližně 10 let, individuální prognóza pacienta s CLL se výrazně liší. Zatímco u některých nemocných si CLL zachovává indolentní charakter a nezkracuje předpokládanou délku života pacienta, u jiných se chová velmi agresivně, rychle progreduje a přežití pacienta od stanovení diagnózy je 2-3 roky. Vzhledem k tomu, že většina pacientů je dnes diagnostikována v časném stadiu CLL, jsou vyvíjeny snahy o predikci dalšího vývoje onemocnění – tedy o stanovení prognózy. Rizikové faktory u pacientů s CLL lze rozdělit na 2 základní skupiny, a to na klasické a tzv. nové prognostické faktory.

Klasické prognostické faktory

Mezi klasické prognostické faktory řadíme zejména stanovení klinického stadia CLL a zdvojovací čas lymfocytů. Další klasické markery, které ovlivňují prognózu, jsou morfologie CLL buněk v periferní krvi, typ CLL infiltrace v kostní dřeni a samozřejmě také věk, pohlaví a performance status pacienta v době diagnózy.

Klinický staging

Pro stanovení klinického stadia onemocnění jsou v běžné praxi i v rámci klinických studií používány 2 základní stážovací systémy – klasifikace podle Raie a Bineta.(15, 16) Použití těchto klasifikací je levné, jednoduché a nevyžaduje provedení speciálních zobrazovacích vyšetření, jako jsou ultrasonografie, počítačová tomografie či magnetická rezonance. Originální klasifikace dle Raie byla v nedávné době modifikována a z původních 5 prognostických skupin zůstaly pouze tři. Modifikovaný Rai tedy, stejně jako Binet, definuje 3 prognostické skupiny pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem. U jednotlivých skupin se výrazně liší medián OS (Tab. 1).

Tab. 1 – Klinické stadium CLL – modifikovaná klasifikace podle Raie

Staging podle Bineta je založen na počtu postižených uzlinových oblastí, které jsou definovány přítomností zvětšených lymfatických uzlin nad 1 cm v průměru nebo organomegalií a dále přítomností anémie či trombocytopenie. Bylo definováno 5 základních oblastí pro staging CLL: 1. Hlava a krk včetně Waldayerova okruhu. 2. Axily – postižení obou axil se počítá jako 1 oblast. 3. Třísla a povrchová femorální oblast -postižení obou třísel se počítá jako 1 oblast. 4. Hmatná slezina. 5. Hmatná játra. (Tab. 2)

Tab. 2 – Klinické stadium CLL – klasifikace podle Bineta

Zdvojovací čas lymfocytů

Zdvojovací čas lymfocytů (lymphocyte doubling time, LDT) je doba, za kterou dojde k zdvojnásobení počtu lymfocytů v periferní krvi. LDT kratší než 12 měsíců je obecně spojen s horší prognózou. Dynamika nárůstu lymfocytů je dlouhodobě užívána také při indikaci k zahájení terapie. Pokud je LDT kratší než 6 měsíců nebo dochází k nárůstu lymfocytů o 50 % za dobu kratší než 2 měsíce, je nutno s ohledem na další parametry zvažovat zahájení terapie. Zejména u pacientů s mírnou lymfocytózou je nutno myslet i na jiné, a někdy přechodné, příčiny nárůstu lymfocytózy.

Nové prognostické faktory

V posledních letech došlo k velkému pokroku v oblasti molekulárněgenetické a cytogenetické diagnostiky CLL. Byly definovány specifické chromosomální aberace, genové mutace a další markery, které v některých případech významně ovlivňují prognózu pacienta a další terapeutický postup. Vyšetřování některých z nich je dnes již běžnou součástí každodenní hematologické praxe.

Cytogenetické vyšetření

CLL se vyznačuje přítomností klonálních aberací v patologických B-lymfocytech. Tyto změny jsou klasickými cytogenetickými metodami obtížně detekovatelné pro nízkou mitotickou aktivitu CLL buněk. Rozvoj molekulárněcytogenetických metod v 90. letech 20. století, zejména fluorescenční in situ hybridizace (FISH), komparativní genomové hybridizace (CGH) a kultivačních metod, umožnil detekovat cytogenetické abnormality až u 90 % pacientů s CLL. V roce 2000 Döhner a kol. publikovali práci, v níž definovali na základě FISH 5 základních prognostických skupin, které se zásadně liší mediánem OS.(17) Delece dlouhých ramének chromosomu 13 (delece 13q14) je vůbec nejčastější chromosomální změnou, která se vyskytuje u pacientů s CLL s frekvencí 40%.

Tato aberace je většinou spojena se stabilním klinickým průběhem a mutovaným IgVH genem, medián OS pacientů činí 32 měsíců. Nejčastější klonální numerickou abnormalitou u CLL je trisomie 12. chromosomu (trisomie 12), vyskytující se u 10-25 % pacientů. Přestože jde o první rekurentní aberaci detekovanou u CLL, její prognostický význam zůstává stále nejasný. Je obvykle spojována s atypickou morfologií B-lymfocytů a vyšším počtem prolymfocytů v periferní krvi, i když jiné práce tato tvrzení nepotvrdily.(18, 19) Medián OS pacientů s trisomií 12 je 114 měsíců. U 10-20 % pacientů s CLL je detekována delece dlouhého raménka chromosomu 11, nejčastěji v lokusu 22 a 23 (delece 11q22-q23). Tato cytogenetická abnormalita bývá spojena s agresivním průběhem onemocnění u mladších pacientů, častá je přítomnost výrazného uzlinového syndromu.

Medián OS pacientů s delecí 11q22-q23 je 79 měsíců. Ve spojitosti s touto aberací je studován gen ATM nacházející se na 11q22.3-q23.1. Bylo prokázáno, že protein ATM se účastní detekce poruchy DNA nad proteinem p53 a jeho defekty tak mohou vést k narušení p53-dependentní apoptotické dráhy, což souvisí s krátkým trváním odpovědi na léčbu alkylačními i purinovými analogy a se špatnou prognózou. Nejméně častou, avšak současně prognosticky nejzávažnější chromosomální aberací u pacientů s CLL je delece krátkého raménka chromosomu 17 (delece 17p13), která je detekovatelná u 10-15 % pacientů. Recentní práce prokázaly, že nejen delece 17p13, ale i samotná mutace TP53 bez přítomnosti delece má stejnou negativní prognostickou hodnotu.(20) Vzhledem k inaktivaci p53-dependentní dráhy jsou tito pacienti většinou rezistentní na terapii purinovými analogy a alkylačními látkami, mohou však odpovídat na léčbu alemtuzumabem. Medián OS pacientů s delecí 17p.13 je 32 měsíců. Absenci chromosomální aberace označujeme jako normální karyotyp, medián OS těchto pacientů činí 110 měsíců.

Mutační stav IgVH

Významným posunem nejen na úrovni studia etiopatogeneze CLL, ale i v rámci stanovení prognózy onemocnění bylo zjištění, že asi u poloviny pacientů s CLL je přítomna somatická hypermutace ve variabilní části řetězce genu pro IgVH. Dříve se totiž předpokládalo, že buňky CLL odpovídají B-lymfocytům, které neprošly germinálním centrem lymfatického folikulu. V roce 1999 dvě na sobě nezávisle publikované práce Hamblina a Chiorazziho skupiny prokázaly, že nemutovaný typ IgVH je spojen s nepříznivými cytogenetickými abnormalitami, agresivním průběhem onemocnění a horší prognózou.(21, 22) Jako nemutovaný označujeme IgVH gen s více než 98% sekvenční homologií s genem zárodečné linie; tato hranice byla stanovena arbitrárně.(23) V posledních letech byla potvrzena také korelace mezi využitím subgenu VH3.21 a nepříznivou prognózou pacienta, nezávisle na mutačním stavu IgVH.(24)

ZAP-70 a CD38

Zeta asociovaný protein (ZAP-70) je tyrozinkináza, jejíž přítomnost byla dlouho považována za specifickou pro T-lymfocyty a NK buňky. Později bylo zjištěno, že je v menší míře exprimována i na různých vývojových stadiích B-lymfocytů. Při studiu CLL byla popsána exprese ZAP-70 také v nádorových B-lymfocytech a její vyšší hladina byla asociována častěji s nemutovaným IgVH a agresivnějším průběhem onemocnění.(26) Míru exprese ZAP-70 na CLL buňkách stanovujeme flowcytometricky z periferní krve, přičemž cut-off pro pozitivitu ZAP-70 činí 20 %. Druhým prognostickým markerem, který stanovujeme pomocí flowcytometrie, je transmembránový glykoprotein CD38. Jeho cut-off se ustálil na 30 %.

Tento povrchový antigen je důležitý při signalizaci BCR receptoru a kooperuje se ZAP70, což odpovídá horší prognóze pacientů s CD38+/ZAP-70+, která byla potvrzena v několika studiích.(27) Oba znaky byly intenzívně studovány zejména v době, kdy stanovování mutačního stavu bylo náročné a pátralo se po zástupných, snadno vyšetřitelných markerech, které by korelovaly s mutačním stavem IgVH. Exprese ZAP-70 a CD38 na CLL buňkách se však s vývojem onemocnění mění a u obou markerů je jistá diskonkordance mezi jejich pozitivitou a nemutovaným IgVH. Lze tedy říci, že v dnešní době, kdy vyšetření mutačního stavu IgVH je dostupným a standardizovaným vyšetřením, považujeme ZAP-70 a CD 38 za potvrzené, avšak přídatné prognostické faktory při určování prognózy konkrétního pacienta.

Sérové markery

V séru CLL pacientů bylo nalezeno několik markerů, jejichž zvýšená hladina bývá spojena s agresivním průběhem onemocnění a horší prognózou. Hranice, nad které považujeme tyto markery za elevované, se však různí. Mezi tyto ukazatele beta2-mikroglobulin, protein spojený s alfa řetězcem komplexu HLA antigenu I. třídy. Jeho zvýšená hladina je obvykle asociována s pokročilým onemocněním, lymfadenopatií a vyšší expresí ZAP-70 a CD38.(28)

Také zvýšená hladina laktátdehydrogenázy (LDH) je častěji detekována u pacientů s progredujícím onemocněním a ZAP-70+/CD38+. Rychlý a výrazný nárůst LDH může značit transformaci CLL do highgrade lymfomu. Mezi významnější sérové markery patří také thymidinkináza (TK), enzym podílející se na syntéze DNA. Její hladina je opět zvýšena u pacientů s pokročilejším onemocněním.(28) V neposlední řadě je nutno připomenout, že stejně jako u jiných maligních onemocnění je i u CLL významným prognostickým faktorem odpověď na podanou terapii. V případě CLL mají horší prognózu ti pacienti, kteří jsou rezistentní na terapii fludarabinovým režimem nebo časně po ní relabují.

Terapie

V obecné praxi platí, že pacienti s časným stadiem onemocnění (Rai 0, Binet A) jsou pravidelně sledováni a nevyžadují terapii. Zatím žádná klinická studie neprokázala výhodu časného zahájení léčby u asymptomatických pacientů. Naopak Dighiero a kol. zaznamenali zvýšený výskyt duplicitních karcinomů u pacientů s časným stadiem CLL, kteří byly léčeni chlorambucilem, ve srovnání s pacienty bez terapie.(29) I někteří pacienti se středním (Rai I a II, Binet B) a vysokým rizikem (Rai III a IV, Binet C) mohou určitou dobu profitovat pouze z observace, tato skupina však brzy dospěje k zahájení terapie.

Léčbu u pacientů s CLL indikujeme vždy, pokud je přítomen alespoň jeden z následujících příznaků aktivity onemocnění:
1. Progresivní selhání kostní dřeně manifestující se rozvojem či zhoršováním anémie nebo trombocytopenie.
2. Masivní (tj. > 6 cm pod levým žeberním obloukem) nebo progredující a symptomatická splenomegalie.
3. Masivní (tj. > 10 cm v nejdelším průměru) nebo progredující a symptomatická lymfadenopatie.
4. Progredující lymfocytóza s nárůstem více než 50 % za 2 měsíce nebo LDT méně než 6 měsíců. LDT by však neměl být jediným kritériem pro zahájení a načasování terapie, vždy je nutno zvážit také jiné příčiny vzečastěji stupu lymfocytózy (např. infekce).
5. Autoimunitní anémie a/nebo trombocytopenie špatně odpovídající na terapii kortikosteroidy či jinou standardní léčbu.
6. Přítomnost alespoň jednoho z B-příznaků.

Hypogamaglobulinémie ani monoklonální gamapatie nejsou samy o sobě důvodem k zahájení terapie. Léčba CLL se stále vyvíjí. Zatímco před několika lety byla léčba pacientů zaměřena zejména na potlačení symptomů a stabilizaci onemocnění, dnes s využitím kombinované chemoimunoterapie jsme schopni navodit až několikaletou kompletní remisi onemocnění. Intenzívní myelotoxická léčba je vhodná zejména pro fyzicky zdatné pacienty. CLL je však onemocněním převážně starší populace a je vždy nutno zvážit, zda benefit intenzívní terapie převažuje nad jejími riziky. Hovoříme o léčbě šité na míru pacientovi. Léčebnou odpověď hodnotíme nejdříve za 3 měsíce po ukončení terapie. Stanovujeme ji na základě vyšetření fyzikálního, periferní krve a dle zvážení i odběru kostní dřeně. Provedení CT vyšetření není s výjimkou klinických studií požadováno (Tab. 3).

Tab. 3 – Hodnocení léčebné odpovědi

Chemoterapie

Alkylační cytostatika a kombinované režimy založené na alkylačních látkách

Chlorambucil (Clb), jedno z nejstarších cytostatik vůbec, platil dlouhou dobu za zlatý standard v léčbě pacientů s CLL. Díky své nízké toxicitě, ceně a perorálnímu užívání stále patří k lékům volby u starších komorbidních pacientů. Hlavní nevýhodou Clb je nízké procento dosažených kompletních remisí (CR) (0-5 %), celková odpověď (overall response, OR) na terapii se pohybuje mezi 30-70 %.(30) Mezi nežádoucí účinky Clb patří zejména zažívací potíže a protrahované cytopenie, jsou popisovány i případy vývoje myelodysplazie či sekundární akutní leukémie. Clb je užíván v různých dávkovacích schématech jak v monoterapii, tak v kombinaci s kortikosteroidy. V současnosti probíhají studie, které hodnotí efekt kombinové terapie Clb s monoklonální protilátkou anti-CD20.

Stále významnějším alkylačním cytostatikem v léčbě CLL je bendamustin (Bend). Tato látka, mající ve své struktuře benzimidazolový kruh, byla objevena před 40 lety v tehdejší Německé demokratické republice. Pro léčbu CLL byla americkou Food and Drug Administration (FDA) schválena v roce 2008, od května 2010 je možné Bend užívat v léčbě CLL pacientů i v Evropě. Oba tyto souhlasy byly vydány na základě výsledků klinické studie fáze III, v níž byla hodnocena účinnost Bend versus Clb v monoterapii. OR a doba do progrese (progression-free survival, PFS) u pacientů léčených Bend činila 68 % a 22 měsíců ve srovnání s 30 % a 9 měsíci ve větvi s Clb.(31) I Bend je v současnosti zvažován zejména v kombinační terapii s monoklonální protilátkou.

Třetím alkylačním cytostatikem užívaným v terapii CLL je cyklofosfamid (CFA), který je však v současnoti podáván výhradně v kombinované léčbě, nejčastěji spolu s purinovým analogem a anti-CD20 monoklonální protilátkou. Dva klasické kombinované režimy založené na alkylačních látkách jsou dodnes používány v léčbě CLL, jedná se o režim CHOP (CFA, doxorubicin, vinkristin, prednison) a COP (CFA, vinkristin, prednison). V kombinaci s monoklonální protilátkou anti-CD20 (režim R-CHOP) jsou dnes podávány v dalších liniích léčby, zejména u pacientů s imunitními cytopeniemi. Režim R-CHOP je také lékem volby u pacientů s Richterovým syndromem.

Purinová analoga

Mezi purinová analoga řadíme fludarabin, kladribin a pentostatin. Nejvíce je využíván fludarabin (Flud), který je v monoterapii, ve srovnání s Clb, schopen navodit vysoký počet OR (63-89 %), z toho 7-40 % CR.(32) Flud lze podávat intravenózně i v perorální formě. K jeho nevýhodám patří zvýšené riziko rozvoje autoimunitní hemolytické anémie (AIHA) a vyšší toxicita ve srovnání s Clb, což nepřináší benefit starším pacientům, pro které by jinak monoterapie v perorální formě byla vhodná. Flud je v dnešní době významnou součastí kombinačních režimů s monoklonální protilátkou anti-CD20.
Kladribin je purinový analog, který má v monoterapii srovnatelný efekt s Flud. V České republice (ČR) je spíše využíván v léčbě vlasatobuněčné leukémie. Pentostatin je nejméně myelotoxické cytostatikum z této skupiny, v ČR však zatím není registrován.

Kortikosteroidy a kombinované režimy s glukokortikoidy

Kortikosteroidy (KS) jsou u CLL používány zejména v léčbě sekundárních imunitních cytopenií (v monoterapii či kombinaci), jejich pulzní podávání je účinné i v pokročilých stadiích onemocnění, kdy vedou k patrné regresi splenomegalie a lymfadenopatie. Monoterapie má však pouze krátkodobý efekt a jejich podávání je spojeno s množstvím nežádoucích účinků. Účinek KS je nezávislý na apoptotické dráze spojené s funkčním proteinem p53, která bývá defektní v pokročilých stadiích CLL. Je proto intenzívně zkoumán efekt kombinovaných režimů obsahujících KS (dexametason, methylprednisolon) a monoklonální protilátku anti-CD20 pravě u těchto pacientů.

Bowen a kol. u 14 výrazně předléčených pacientů použili vysokodávkovaný metylprednisolon (1000 mg/m2 den 1-5) v kombinaci s rituximabem (375 mg/m2 1. den, opakování za 28 dní). Léčebná odpověď byla významná (93 %), 2 pacienti dosáhli CR. Problémem však byla krátká PFS (7 měsíců) a závažná infekční toxicita přes podávanou kombinovanou profylaxi (u 6 ze 14 pacientů).(33) U rezistentních pacientů mohou být tyto režimy použity jako záchranná léčba, PFS je však krátká a pacienti brzy opět relabují, nebo je lze využít jako první fázi – debulking – před navazující terapií, zejména alogenní transplantací.

Monoklonální protilátky a chemoimunoterapie

Monoklonální protilátky představují novou skupinu protinádorových preparátů, které jsou schopny působit cíleně na nádorovou buňku a samostatně nebo v kombinaci s chemoterapeutiky způsobit její zánik. Účinkují hned několika mechanismy: navozují cytolýzu prostřednictvím aktivace komplementu, aktivují cytotoxicitu závislou na protilátce a současně přímo indukují apoptózu. Alemtuzumab (Alem), rekombinantní plně humanizovaná protilátka anti-CD52, byla vyvinuta v laboratořích v Cambridge v 80. letech 20. století. Vzhledem k tomu, že antigen CD52 je hojně přítomen na povrchu B- i T-lymfocytů, způsobuje Alem výraznou depleci jak patologických, tak fyziologických lymfocytů. To je hlavní příčinou zvýšeného počtu oportunních infekčních komplikací u pacientů léčených touto protilátkou.

Alem je v současnosti podáván subkutánně třikrát týdně po dobu 12 týdnů, s pozvolnou eskalací dávky (3 mg-10 mg-30 mg) během prvního týdne. S ohledem na výsledky prvních prací dnes Alem podáváme s premedikací (antipyretika, antihistaminika, kortikoidy) a kombinovanou antiinfekční profylaxí kotrimoxazolem, antivirotiky, u rizikových pacientů i antimykotiky.(34) Keating a kol. v roce 2002 publikovali výsledky stěžejní studie hodnotící efekt Alem versus Flud u 93 předléčených pacientů.(35) Léčebné odpovědi dosáhlo 33 % pacientů, 2 % z nich pak CR. Pravděpodobnost léčebné odpovědi byla nepřímo úměrná počáteční velikosti lymfadenopatie. Poprvé byla popsána reaktivace cytomegalovirové (CMV) infekce u pacientů léčených Alem (7 pacientů). V roce 2007 Hilmenova skupina publikovala výsledky klinické studie fáze III, která srovnávala účinnost monoterapie Alem versus Clb u pacientů v primoléčbě.(36)

Výsledky prokázaly výrazně vyšší podíl léčebných odpovědí ve skupině s protilátkou (OR 83 % vs. 56 %, CR 24 % vs. 2 %). U 52 % pacientů léčených Alem byla opět zaznamenána reaktivace CMV infekce, u 16 % se rozvinula symptomatická CMV infekce. Vzhledem k tomu, že účinek Alem je nezávislý na p53-dependentní apoptotické dráze, je lékem volby (zejména v 2. linii) u pacientů s delecí 17p13/mutací TP53. Je podáván zejména v monoterapii, testována je účinnost a toxicita jeho kombinace s cytostatiky.

Rituximab (Ritux) je chimerická IgG protilátka proti antigenu CD20. Antigen CD20 se nachází na povrchu B-lymfocytů od pre-B stadia až po zralé B-lymfocyty vyjma plazmocytů. Hustota antigenu CD20 na povrchu buněk se u jednotlivých lymfoidních malignit různí, u CLL buněk se nachází v poměrně malém množství. Ritux je podáván intravenózně, s premedikací (antipyretika, antihistaminika, kortikoidy) vzhledem k častému výskytu alergických reakcí různé intenzity. Ritux je v současnosti nejčastěji používán v kombinační terapii (blíže chemoimunoterapie), v monoterapii má význam zejména v léčbě imunitních cytopenií, ale také u pacientů netolerujících myelotoxickou terapii.
Výsledky klinických studií Ritux v kombinaci s chemoterapií u CD20+ nonhodgkinských lymfomů prokázaly zvýšený počet léčebných odpovědí a jejich trvání a současně tato léčba nevedla k významnému zvýšení toxicity.

Tento fakt zaměřil pozornost vědců na účinnost chemoimunoterapie i u pacientů s CLL. V roce 2010 Wierda a kol. publikovali výsledky léčby režimem FCR (Flud, CFA, Ritux) u 177 relabovaných pacientů s CLL.(37) Bylo dosaženo 73 % OR, z toho 25 % CR. U pacientů vedených jako fludarabin-refrakterní činila OR 58 %, CR bylo jen 6 %. V této studii byla použita dávka rituximabu 500 mg/m2, která se stala vzorovou pro studie následující. Přednost režimu FCR před kombinací FC u nemocných s relabovanou CLL definitivně potvrdila mezinárodní randomizovaná studie fáze III – REACH.(38) Prvními, kteří se rozhodli zhodnotit efekt FCR versus FC u pacientů v primoléčbě, byli Keating a jeho spolupracovníci.(39) Výsledky byly excelentní, OR činila 95 %, z toho u 75 % pacientů dosáhlo CR. Tyto velmi příznivé výsledky však mohly být ovlivněny způsobem výběru pacientů do klinické studie fáze II a také vyšším procentem nemocných v počátečním stadiu onemocnění (77 %).

V prosinci 2008 byly zveřejněny první výsledky radomizované multicentrické studie CLL8, která srovnávala účinnost a komplikace léčby režimem FCR versus FC u pacientů s neléčenou CLL.(40) Zařazeno bylo 817 pacientů s pokročilou CLL (64 % Binet B, 32 % Binet C). Ve větvi FCR byla celková odpověď 95 % (vs. 88 % u FC), počet CR pak činil 52 % (vs. 27 % u FC). Již při mediánu sledování pacientů 26 měsíců bylo patrné prodloužení PFS ve větvi FCR (77 % vs. 62 %). Parametry toxicity byly srovnatelné v obou ramenech. Na základě výsledků výše uvedených prací byla kombinace FCR doporučena jako léčba volby v první linii u pacientů s CLL, nemají kontraindikaci podání fludarabinového režimu.(41)

V poslední době je intenzívně studována plně humanizovaná anti-CD20 monoklonální protilátka ofatumumab (Ofa). V preklinických studiích Ofa prokázal velmi dobrý efekt u pacientů, kteří byly rezistentní na léčbu Ritux, a to s poměrně nízkou toxicitou. Ofa je účinný u CLL buněk s nízkou expresí CD20 pravděpodobně kvůli jeho pevné vazbě na jiný epitop CD20 molekuly, než je tomu u rituximabu. Jeho efekt je nyní hodnocen v rámci klinických studií jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií.(42) Lumiliximab je chimérická anti-CD23 protilátka, jejíž konstantní část je lidská a variabilní pochází z makaka. V současnosti je zkoumán její efekt v kombinační terapii s cytostatiky i dalšími monoklonálními protilátkami, zejména s režimem FCR.(43)

Transplantace

Autologní transplantace je v současnosti, podle doporučení European Bone Marrow Transplant (EBMT), považována za experimentální metodu, kterou je možno provádět v rámci klinických studií. Naopak alogenní transplantace (aloSCT) je dnes jedinou potenciálně kurativní metodou v léčbě CLL. Na rozdíl od podání chemoterapie nabízí jedinečnou imunologicky zprostředkovanou dlouhodobou kontrolu onemocnění pomocí tzv. reakce štěpu proti leukémii (graft-versus-leukemia efekt, GVL). AloSCT je však stále zatížena vysokou morbiditou a mortalitou, proto je stále snaha o snížení toxicity přípravných režimů a lepší prevenci reakce štěpu proti hostiteli (graft-versus-host, GVH).

Recentní práce dokazují, že snížení intenzity přípravného režimu může redukovat peritransplantační mortalitu a morbiditu, aniž by narušovalo GVL efekt.(44) Hovoříme o tzv. přípravných režimech redukované intenzity (RIC). AloSCT je jako standardní terapie dle EBMT doporučena u těchto rizikových skupin pacientů: 1. bez odpovědi na léčbu nebo časný relaps < 12 měsíců po léčbě purinovými analogy. 2. Relaps < 24 měsíců po kombinaci s purinovými analogy nebo autologní transplantaci. 3. Přítomnost TP53 mutace či del17p13 spolu s indikací k zahájení terapie.

Závěr

V posledních letech dochází k výraznému pokroku v pochopení a v léčbě CLL. Nové markery pomáhájí lépe indikovat terapii u jednotlivých pacientů a současně dochází k neustálému zkoumání nových preparátů a léčebných kombinací pro tyto nemocné. Díky těmto snahám jsme dnes svědky prodlužování PFS a OS pacientů s CLL a co je zásadní, i zlepšení kvality jejich života.


O autorovi: MUDr. Anna Panovská, MUDr. Yvona Brychtová, prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., prof. MUDr. Michael Doubek, Ph. D.
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Interní hematoonkologická klinika

e-mail: apanovska@fnbrno.cz

Chronická B-lymfocytární leukémie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů