Chronická lymfocytární leukémie

Chronická lymfocytární leukémie je klonální onemocnění B-lymfocytů s extrémně variabilním průběhem, prognózou a nyní také širokými terapeutickými možnostmi. Pomocí nových imunochemoterapeutických postupů je možné ve velké míře navodit dlouhotrvající kompletní remisi, ovlivnit celkové přežití a kvalitu života.

Tyto úspěchy jsou spojeny s ekonomickou náročností, proto by léčebná strategie u pacientů s chronickou lymfoytární leukémií měla být řízena zkušenými hematoonkologickými centry.

Klíčová slova

leukémie • mutační stav • chemoimunoterapie • remise • minimální reziduální choroba

Chronická lymfocytární leukémie (CLL) je nejčastější leukémie u dospělých na západní polokouli. Ze všech leukémií tvoří zhruba 25 % s roční incidencí 3-4/100 000. Medián výskytu tohoto onemocnění se pohybuje mezi 65 a 70 lety, jen 10-15 % nově diagnostikovaných pacientů s CLL je mladších 50 let.(1) Muži jsou postiženi zhruba dvakrát častěji než ženy, CLL u mužů má horší prognózu.

V klasifikaci hematologických malignit WHO je CLL považována za malignitu vycházející výhradně z B-buněk, zatímco jednotka T-CLL byla zrušena a pro svůj obligátně agresivní průběh byla zahrnuta do skupiny T-prolymfocytárních leukémií (T-PLL). Chronická lymfocytární leukémie má extrémně variabilní průběh; od naprosto indolentní choroby, která nekrátí život a nevyžaduje terapii, po agresivně se chovající maligní onemocnění s poměrně krátkou dobou přežití i přes intenzívní terapii. Pětileté přežití celé skupiny pacientů s CLL je 73 %.(2)

Etiologie

Ačkoliv jsou pokročilý věk a výskyt hematologické malignity v rodině známé rizikové faktory pro CLL, její příčina je v zásadě neznámá. Obsáhlé epidemiologické studie hodnotily vliv zevních faktorů, jako jsou ionizující záření, magnetické pole a infekce různými typy virů. Výsledky byly negativní: CLL je jedinou leukémií, jejíž výskyt se nezvyšuje s expozicí radiaci, kancerogenním chemikáliím a mutagenním lékům. Jedinou výjimkou je lehce zvýšená incidence CLL u pracovníků v zemědělství.

Další epidemiologické studie naopak potvrdily souvislost výskytu CLL (ale i jiných nádorů) s existencí CLL u přímých předků pacienta. Tuto genetickou vazbu je možno prokázat u 5-10 % pacientů s CLL. Dědičné mutace specifických genů, které by vysvětlovaly familiární nahromadění CLL, však objeveny nebyly.(3)

Patofyziologie

Patofyziologie CLL je objasněna jen částečně. Molekulární biologie a cytogenetika sice vnesly v posledních letech mnoho nového do poznatků geneze tohoto onemocnění, ale na odpovědi na některé zásadní otázky se stále čeká. Typická opakující se genová mutace nebo specifická signální dráha, které by byly patognomonické pro CLL, zatím popsány nebyly.

Původ buněk CLL

Fenotyp buněk CLL, které nesou obligátně antigeny CD5, CD20, CD23 a slabě též povrchový Ig, odpovídá do značné míry B-buňkám marginální zóny (MZ) lymfatického folikulu.(4) Analýzy genů pro Ig odhalily, že existují dvě biologicky odlišné skupiny (typy) buněk CLL a klon u jednoho konkrétního pacienta je tvořen právě jedním typem buněk. První skupinu buněk CLL tvoří ty, které mají povrchový imunoglobulin kódován prakticky nemutovaným genem pro imunoglobulin (Ig). Tento lymfocyt si zachovává svou přirozenou polyreaktivitu vůči antigenům. Protože je však repertoár imunoglobulinů omezen, je zřejmé, že tyto buňky se s antigenem setkaly, byly jím stimulovány a jsou výsledkem určité selekce.

Pravděpodobně prodělaly proces antigenní stimulace v době maligní transformace a bez dozoru T-lymfocytů. Předpokládá se, že místem maligní transformace a alternativní antigenní stimulace těchto lymfocytů je MZ lymfatického folikulu uzliny, resp. odpovídajících lymfatických tkání. Druhým typem buněk CLL jsou lymfocyty, které mají geny pro povrchové imunoglobuliny mutovány. U nich se předpokládá, že prošly „standardní“ antigenní stimulací v germinálním centru sekundárního folikulu s probíhající somatickou mutací v genech pro Ig a jejich povrchové imunoglobuliny jsou již vysoce specifické a nevykazují polyreaktivitu.

K maligní transformaci u tohoto typu CLL došlo až po antigenní stimulaci v germinálním centru. Výše uvedené teorie vycházejí z předpokladu, že jsou tyto dvě odlišné skupiny buněk CLL odvozeny po maligní transformaci ze dvou odlišných typů B-lymfocytů: z lymfocytu marginální zóny (nemutovaný Ig) nebo z paměťového postgerminálního B-lymfocytu (mutovaný Ig).

Nález významné somatické mutace genu pro variabilní část molekuly těžkého řetězce imunoglobulinu (IgVH) je v současné době jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů u CLL. Za nemutovaný gen pro IgVH se považuje ten, který má více než 98% shodu se sekvencí germinální linie. Ten, u něhož je nalezeno více než 2 % mutací, je považován pro účely klinické a prognostické za mutovaný.

Somatické mutace IgVH jsou nalezeny u zhruba 50 % pacientů s CLL (M-CLL). Tito pacienti mají lepší prognózu, jejich onemocnění progreduje obvykle pomalu, častěji je tento tzv. „mutovaný stav“ spojen s dalšími znaky příznivé prognózy. U pacientů s nemutovaným IgVH dochází k progresi onemocnění rychle, častěji je onemocnění spojeno s prognosticky nepříznivými cytogenetickými aberacemi.(5) Výjimkou v jinak dobré prognóze pacientů s mutovanými IgVH jsou mutace, které zahrnují gen V 3-21. Zde je prognóza obvykle stejná jako u pacientů s nemutovanými IgVH.

Kinetika nádorové populace u CLL, proliferace a apoptóza

Chronická lymfocytární leukémie je klonální onemocnění charakterizované přítomností nádorové populace lymfocytů CD19+ /CD5+ v krvi a kostní dřeni. Po mnoho let panoval názor, že jde o typickou chorobu z akumulace nádorových buněk v G0 fázi buněčného cyklu kvůli předpokládanému defektu apoptózy u imunologicky nekompetentních B-lymfocytů. Z výsledků posledních výzkumů však vyplývá, že klony buněk CLL vznikají transformací buněk kompetentních, tedy těch, které se setkaly s antigenem, a řada z nich má normální proliferační obrat nebo v rámci subklonů i rychlejší než odpovídající normální lymfocyt.

Vzhledem k proliferační aktivitě jde tedy nepochybně o heterogenní onemocnění s individuálně rozdílným stupněm proliferace a akumulace nádorových elementů. CLL je sice tzv. tekutý nádor, ale distribuce buněk s rozdílnými proliferačními vlastnostmi není homogenní. Buňky s větší proliferační aktivitou jsou umístěny spíše v kostní dřeni nebo lymfatické uzlině, kde tvoří proliferační centra, naopak v krvi zastihneme buňky mimo cyklus. Buňky, které nesou antigen CD38, proliferují rychleji a tyto elementy ve zmíněných proliferačních centrech převažují.(6)

Role mikroprostředí u CLL

Již delší dobu je známo, že pokud jsou buňky CLL kultivovány in vitro bez cytokinů a mitogenů, velmi brzy nastupují apoptózu za progresivního úbytku antiapoptotického proteinu bcl-2. Pokud se však do kultury přidá interleukin 4 (IL-4) nebo interferon (IFN- ), dochází k inhibici nástupu apoptózy za současného zvýšení exprese proteinu bcl-2.(7) Tyto poznatky vedly k bližšímu studiu podmínek, za nichž buňky CLL přežívají in vivo, a interakcí, které mají s elementy mikroprostředí, zejména s dalšími B-buňkami, Ta NK-buňkami a buňkami dendritickými. Tyto interakce jsou zprostředkovány buď přímo (cell to cell), nebo prostřednictvím cytokinů. V tuto chvíli se považuje vliv mikroprostředí za zásadní v udržování buněk CLL v neschopnosti nastoupit apoptózu a pravděpodobně také v udržování chemorezistentního poolu.

Určitá místa v kostní dřeni, lymfatických uzlinách a možná i v jiných tkáních slouží pro lymfocyty CLL jako výklenky (niches), kam se tyto buňky pravidelně vracejí a kde čerpají další impulsy důležité pro přežití. Recirkulace buněk CLL těmito orgány a místy tedy není jen pasivním mechanickým procesem, ale podmínkou pro jejich přežití. Interakcí, které ve svých niches buňky CLL absolvují, byla popsána celá řada a v současnosti jsou předmětem usilovného výzkumu.(8)

Role onkogenů u CLL a specifické cytogenetické aberace

Jak již bylo řečeno, zatím nebyla u CLL objevena specifická získaná nebo vrozená genetická aberace, která by byla pro CLL patognomonická. V posledních letech byly předmětem suspekce a výzkumu především dva onkogeny: TCL-1 a zejména CLLU1.

Gen CLLU1 (CLL Upregulated gene 1) je umístěn na 12. chromosomu v oblasti 12q22, kde je obklopen geny aktivními v buňkách germinálních center lymfatického folikulu. Vysoká exprese CLLU1 se objevuje specificky jen v buňkách CLL a mezi jinými kóduje peptid podobný IL-4, vše nezávisle na přítomnosti aberace 12. chromosomu. Zdá se tedy, že CLLU1 je vážným kandidátem na roli specifického onkogenu pro CLL.(9)

Detekce cytogenetických změn klasickou metodou analýzy karyotypu je obtížná, lymfocyty CLL mají in vitro špatnou mitogenní odpověď. Standardně se proto dnes provádí fluorescenční hybridizace in situ (FISH), pomocí které lze odhalit v interfázickém chromatinu specifické aberace až u 80 % CLL. Nejčastější chromosomální aberace u CLL jsou tyto: delece 13q14 (až 3655 %), delece 11q (20 %), trisomie 12. chromosomu (16 %). Méně častá je delece 17p zahrnující gen p53 (6 %). Dvě posledně jmenované aberace se objevují často jako sekundární změny, tedy jako delší přežívání primárně fragilního genomu.

U delece 13q14 je oblast zlomu (MDR) blízká genu pro retinoblastom (Rb) a byla zatím s negativním výsledkem zkoumána na přítomnost tumor suprimujícího genu. Pacienti s CLL s touto jedinou aberací mají lepší prognózu než pacienti s normálním karyotypem. Trisomie 12 je spojena s atypickou morfologií CLL a pacienti mají prognózu srovnatelnou s těmi s normálním karyotypem, některé studie však uvádějí prognózu horší, a to dost výrazně. Delece 11q22-3 jsou spojeny s výraznou lymfadenopatií, špatnou odpovědí na léčbu a horší prognózou. Delece 17p zahrnují gen pro p53, jsou spojeny s chemorezistencí, rychlou progresí a špatnou prognózou.

Z experimentů v posledních letech je zřejmé, že u CLL je možno daleko častěji detekovat samotné mutace p53 než hrubou abnormitu 17. chromosomu 17p-. Mnoho pracovišť studuje korelaci mezi jednotlivými typy mutací p53, jeho funkcí (dysfunkcí) a biologickými vlastnostmi dané CLL.(10) Po mutačním stavu je typ cytogenetické abnormity (FISH) dalším velmi důležitým nezávislým prognostickým faktorem u CLL, jak je uvedeno v Tab. 1.(11)

CD38 a ZAP-70

V posledních 10 letech byl antigen CD38 vyskytující se na povrchu lymfocytů CLL předmětem extenzívního výzkumu, zdálo se totiž, že jeho zvýšená exprese je spojena s přítomností nemutovaného genu IgVH. Byla snaha jednoduchou detekcí CD38 pomocí průtokové cytometrie (FACS) nahradit stanovení mutačního stavu. Posléze bylo však zjištěno, že korelace CD38+ s nemutačním stavem IgVH není těsná, a navíc že míra exprese CD38 v průběhu trvání onemocnění kolísá. Přestože antigen CD38 nenahradil mutační stav IgVH, je stále považován za nezávislý prognostický faktor.

ZAP-70 (Zeta chain-associated protein of 70 kd) je běžně exprimován v T-lymfocytu a není za normálních okolností přítomen u B-lymfocytu. Široká analýza genů u CLL pomocí mikročipů (microarrays) u pacientů se známým mutačním stavem objevila ZAP-70 jako prakticky jediný gen s rozdílnou expresí: u mutovaných CLL byla exprese uniformně nízká, u nemutovaných vysoká. Jeho průkaz je možný molekulárními metodami, jako jsou Westen blot nebo PCR, ale nejatraktivnější je průtoková cytometrie, která by mohla nahradit stanovení mutačního stavu IgVH a ZAP-70 by mohl být jednoduše použit jako prognostický znak. Problémem stanovení ZAP-70 pomocí průtokové cytometrie je zatím nízký stupeň standardizace, vývoj v tomto směru však pokračuje.

Klinický obraz CLL

Přibližně polovina pacientů s CLL je v době diagnózy bez symptomů, jejich onemocnění je odhaleno více méně náhodně při vyšetření z jiných důvodů, nejčastěji ve formě izolované lymfocytózy. Celkové příznaky se v době diagnózy objevují u 15 % pacientů. Nejčastěji to bývají noční pocení, nechtěný úbytek na váze a zejména významná únava. Subfebrilie nebo febrilie bývají přítomny také, ale na rozdíl od jiných B-lymfoproliferací nebývají časté. Abnormální fyzikální nález má 30-40 % pacientů v době diagnózy CLL.

Nejčastějšími nálezy jsou lymfadenopatie, často generalizovaná, následovaná splenomegalií a hepatomegalií. K extranodálním lokalizacím CLL patří postižení tonzil nebo kůže, byly popsány také čistě splenické formy CLL. Zcela raritní je postižení ostatních extranodálních tkání a orgánů, jako jsou gastrointestinální trakt, plíce, pleura, CNS, ledviny a ložiskové postižení kosti. V těchto případech je vždy nutné odlišit možnou infekci v dané oblasti.

Zhruba dvě třetiny pacientů má v době diagnózy počet lymfocytů menší než 30x 109/l, ale počty lymfocytů vysoce nad 100x 109/l nejsou vzácností. Důležité je, že ani extrémní počet lymfocytů, jako například 300-600x 109/l nebývá u CLL spojen s hyperviskózním syndromem. Leukemické lymfocyty jsou v nátěru obvodové krve obvykle malého rozměru, jaderný chromatin je denzní, s úzkým lemem cytoplazmy, dobře patrné jsou jaderné i cytoplazmatické membrány. Jen místy jsou lymfocyty větších rozměrů.

Prolymfocyty jsou přítomny, ale obvykle do 10 %. Zhruba v 15 % případů CLL vykazuje morfologie určité atypie, zejména přítomnost vyššího počtu prolymfocytů. Typicky jsou přítomna holá jádra nádorových lymfocytů, která se historicky označují za tzv. Gumprechtovy stíny (v anglosaské literatuře smudge cells). Existují práce z poslední doby, které Gumprechtovy stíny kvantifikují a jejich počet vztahují k mutačnímu stavu a prognóze pacientů s CLL.

V době diagnózy může být absolutní počet neutrofilů normální, anémie s hemoglobinem pod 110 g/l postihuje 10-15 % nově diagnostikovaných pacientů, trombocytopenie (PLT 100x 109/l) bývá nalezena u 10 % pacientů. Anémie a trombocytopenie vznikají z mnoha příčin, kromě mechanického útlaku kostní dřeně jde významnou měrou o myelosupresivní působení cytokinů produkovaných buňkami CLL, v některých případech je mechanismus autoimunitní (sekundární autoimunitní hemolytické anémie – AIHA, idiopatická trombocytopenická purpura -ITP, PRCA – čistá aplazie červené řady).

Diagnóza CLL je v současnosti založena na původní definici National Cancer Institute z roku 1996, s malými modifikacemi, které jsou vyznačeny v Tab. 2.(12) Hranice pro diagnózu CLL byla původně 5x 109/l, podle definice IWCLL (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia) je pro diagnózu CLL možný počet lymfocytů menší než 5x 109/l za předpokladu, že tyto lymfocyty mají trvalou a charakteristickou morfologii a fenotyp. Vyšetření kostní dřeně není pro diagnózu CLL nezbytné, ale její histologické a cytologické vyšetření je užitečné k posouzení typu infiltrace a v mnoha případech také k objasnění etiologie příslušné cytopenie. ¨

Morfologické vyšetření obvodové krve a imunofenotypové vyšetření průtokovou cytometrií (FACS) jsou postačující pro diagnózu CLL. Typický genotyp pro B-CLL je CD5+, CD19+, CD23+, FMC7se slabou expresí povrchového imunoglobulinu a slabou nebo negativní expresí CD22, CD79b a povrchového imunoglobulinu. Protože se však v tomto fenotypu vyskytují určité variace, byl ke stanovení CLL určen skórovací systém.(13)

Pokud užijeme v průtokové cytometrii vysoce citlivé metody, lze při vyšetření jinak zdravých jedinců detekovat monoklonální B-lymfocytózu (MBL) ve 2-3 %, v populaci starší 60 let až v 5 %. Vyšší počet těchto lymfocytóz lze nalézt u přímých příbuzných pacientů s CLL. Kostní dřeň je u CLL vždy postižena nádorovou infiltrací, podle klasického kritéria musí být počet lymfocytů vyšší než 30 %. Ne vždy stupeň infiltrace kostní dřeně koresponduje se stadiem onemocnění, ale často to tak bývá. Rozlišujeme infiltraci nodulární, intersticiální, smíšenou a difúzní (35 %). Difúzní infiltrace kostní dřeně je spojena s horší prognózou.

Histologické vyšetření lymfatické uzliny se ke stanovení CLL obvykle neprovádí, je naopak indikováno ve chvíli, kdy je podezření na jednu z komplikací CLL, a tou je transformace do lymfoproliferace vyššího stupně malignity, obvykle imunoblastické varianty difúzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL). Pro histologický obraz uzliny u CLL je typická přítomnost tzv. paraimunoblastů, které mohou vytvářet až pseudofolikuly. Obraz CLL a lymfomu z malých buněk (SLL) je v uzlině totožný, jejich rozlišení umožní až vyšetření krve a kostní dřeně.

Histologický obraz CLL ve slezině je typicky charakteristický infiltrací bílé pulpy. Pokud je více postižena pulpa červená, je tento stav často provázen známkami hypersplenismu. Při postižení jater je infiltrace přítomna v portálních polích, ale ne v sinusech. Méně často tvoří CLL v játrech solidní ložiska patrná na zobrazovacích vyšetřeních. Histologické vyšetření sleziny a jater se u CLL rutinně neprovádí, je indikováno pouze v případech specifického problému.

Diferenciální diagnóza CLL

Nález lymfocytózy a/nebo lymfadenopatie a splenomegalie bez bližšího určení může být spojen s benigními, většinou infekčními chorobami, ale také mohou být projevem jiného maligního lymfoproliferačního onemocnění. Při plánování diagnostické strategie je třeba jako vždy začít od anamnézy a fyzikálního nálezu.

Odlišení CLL od některých leukemizovaných nehodgkinských lymfomů (tzv. spill over lymphomas) přinese zejména imunofenotypizační vyšetření lymfocytů obvodové krve. Tab. 3 uvádí v přehledu nejčastější diferenciální diagnózu CLL.

Klinická stadia CLL, další prognostické faktory a indikace pro zahájení terapie

Klinické stadium je zatím stále jeden z nejdůležitějších faktorů prognózy pacientů s CLL. Již téměř 30 let používáme dva stážovací systémy, podle Rai a podle Bineta, viz Tab. 4, 5. Oba systémy rozdělují CLL na tři hlavní prognostické skupiny a jsou základem každého rozhodování o léčebné strategii. Je důležité mít také na paměti, že jak systém podle Rai, tak staging podle Bineta jsou založeny na fyzikálním vyšetření a standardních laboratorních testech. Role dnes již všeobecně dostupných zobrazovacích vyšetření, jako jsou ultrasonografie (USG), počítačová tomografie (CT) nebo nukleární magnetická rezonance (NMR), nebyla u CLL zatím systematicky zhodnocena.

Kromě klinického stadia existuje celá řada klinických a biologických znaků, které mají podle mnoha studií vztah k prognóze pacientů s CLL, jen některé jsou však nezávislé na klinickém stadiu. Nejvíce používané rizikové faktory spojené s agresivním průběhem onemocnění a krátkým přežitím jsou odvozené od charakteru a chování vlastního maligního klonu. Přehled nejdůležitějších prognostických faktorů u CLL je uveden v Tab. 6. Tučně jsou vyznačeny ty faktory, které jsou univerzálně používány v praxi a opakovaně prokázány na velkých souborech pacientů. V pozdějším průběhu onemocnění je – jako u každého maligního onemocnění – důležitým prognostickým faktorem odpověď na terapii a délka navozené remise.

Chronická lymfocytární leukémie je onemocnění nevyléčitelné, ale s extrémně variabilním přirozeným průběhem. Jedinou šancí na vyléčení je zatím alogenní transplantace kostní dřeně. Vhodných pacientů k tomuto rizikovému výkonu je jen velmi málo, viz níže. U každého pacienta je nutno dobře zvážit načasování začátku terapie. Jak již bylo uvedeno, je řada pacientů, u nichž není nutno zahajovat terapii bezprostředně, opakovaně bylo prokázáno, že časné zahájení terapie nepřináší prospěch. Někteří z těchto pacientů nebudou potřebovat léčbu vůbec, jejich onemocnění bude indolentní a nebude mít vliv na délku života. Naopak u jiných pacientů je třeba zahájit léčbu neprodleně, neboť onemocnění je velmi agresivní a je provázeno celou řadou komplikací. U plánování léčby je tedy třeba odpovědět na dvě základní otázky: kdy léčbu zahájit a jakou terapii použít.

Léčbu zahajujeme vždy u stadia Rai III a IV nebo Binet C. U méně pokročilé CLL používáme, i přes existenci moderních prognostických faktorů, klasická kritéria NCI z roku 1996 (alespoň 1 kritérium musí být splněno). Jsou uvedena v Tab. 7. U pacientů, kteří ještě nesplňují podmínky pro zahájení terapie, je možno zahájit léčbu v rámci prospektivních klinických studií, které nyní prověřují efekt časně zahájené léčby u pacientů s nízkým klinickým stadiem (např. – Rai 0, I nebo Binet A) a přítomnými dalšími rizikovými faktory.

Při volbě způsobu léčby se můžeme již opřít o některé poznatky z cytogenetiky a molekulární genetiky a výběr jednotlivých látek přizpůsobit očekávané rezistenci a senzitivitě. Nové účinné terapeutické postupy dovolují u pacientů s CLL navodit to, co bylo dříve nemyslitelné: kompletní remisi. Hodnocení odpovědi na terapii je samozřejmou součástí léčby CLL. Hematologická odpověď, tedy kompletní a parciální remise, stabilní choroba a progrese jsou již přes 10 let dobře definovány.(14) Kompletní remise (CR) vyžaduje nepřítomnost známek onemocnění při fyzikálním vyšetření, počet lymfocytů v obvodové krvi U pacientů, u nichž je indikována léčba, je při jejím výběru potřeba přihlédnout k cíli, jaký od terapie očekáváme, a ke spektru cytostatik, monoklonálních protilátek a dalších postupů, které máme k dispozici. Za posledních 15 let se CLL změnila z původně vcelku léčebně nezajímavého nevyléčitelného onemocnění na chorobu, u níž je možné terapií navodit dlouhotrvající kompletní remisi i na molekulární úrovni a u níž je možné udržet po velmi dlouhou dobu normální kvalitu života. U pacientů mladších 65 let a odpovídajícího biologického věku je cílem léčby navození kompletní remise, pokud možno až na molekulární úrovni (molekulární remise). Kompletní remise zajišťuje pacientovi dobrou kvalitu života včetně možnosti pracovat. U pacientů starších kalendářně nebo biologicky je cílem terapie zejména udržení dosavadní kvality života, léčba je tedy vedena s paliativním úmyslem. Součástí každé léčby CLL je terapie podpůrná, zaměřená zejména na korekci imunodeficitu a korekci cytopenií. V přehledu budou níže uvedena jednotlivá cytostatika a monoklonální protilátky nejčastěji používané v léčbě CLL, zmíněna bude také transplantace krvetvorných buněk. Nejdůležitější terapeutické postupy indikované a užívané u CLL budou nakonec porovnány také ekonomicky. Alkylační látky Jedno z nejstarších cytostatik vůbec a jistě nejdéle užívané v terapii CLL je chlorambucil. Tento přípravek v různých méně či více intenzívních dávkovacích schématech sám nebo s kortikosteroidy navodí kompletní hematologickou remisi v 0-5 % a celková odpověď se pohybuje mezi 75 a 80 %. Nejvíce používané dávkování je 10 mg/m2 po 7 dní jednou měsíčně, jiné jednoduché dávkování je např. 40 mg/m2 v jeden den jednou měsíčně. Monoterapie cyklofosfamidem má stejné výsledky jako chlorambucil. Ani klasická kombinace CHOP (cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin a prednizon) nepřinesla u CLL benefit v základních ukazatelích. Purinová analoga v monoterapii a v kombinaci s alkylačními látkami Fludarabin (fludarabin monofosfát) (F) Fludarabin (F) v monoterapii navodí vysoký počet odpovědí (6389 %) v závislosti na populaci pacientů a dokáže navodit také nezanedbatelný počet kompletních remisí (11-40 %). Standardní dávkou je obvykle 6 cyklů F 25 mg/m2 i. v. po 5 dnů á 28 dnů, s možnými redukcemi podle míry navozené cytopenie. Alternativou je dnes také p. o. fludarabin v dávce 40 mg/m2 po 5 dnů á 28 dnů. Protože ve většině randomizovaných studií, v nichž byl srovnáván F s alkylačními látkami, bylo možno po selhání alkylační látky léčit pacienta F, který má i ve 2. linii dobrý efekt, nebyly schopny tyto studie prokázat rozdíl v celkovém přežití mezi F a alkylačními látkami. Jedním z vedlejších efektů F může být autoimunitní hemolytická anémie (AIHA), resp. její zhoršení. Na většině pracovišť je považována aktivní AIHA za kontraindikaci podání F. Řada studií ověřovala efekt F v kombinaci s alkylačnímí látkami. Kombinace s chlorambucilem byla zatížena nadměrnou toxicitou, zejména AIHA a myelodysplastickým syndromem (MDS). Naopak kombinace F s cyklofosfamidem (C) vede k významně vyššímu počtu odpovědí a kompletních remisí než monoterapie F. Kombinace FC má typicky synergický efekt, kdy F zabraňuje opravě DNA poškozené C. Celková odpověď v rameni FC byla 94 % oproti 83 % v rameni F a počet kompletních remisí při léčbě FC byl 24 % oproti 7 % u F v monoterapii. Dnes je kombinace FC považována za standardní terapii 1. linie u mladších pacientů s CLL léčených s kurativním úmyslem.(16) Obvyklé dávkování je F 30 mg/m2 i. v. D1-3 spolu s C 250 mg/m2 i. v. D1-3 á 28 dnů, obvykle celkem 6 cyklů s možnými redukcemi podle míry navozené cytopenie. Také kombinaci FC lze podat perorálně. Vysoký počet odpovědí (88 %) a vysoký počet navozené kompletní hematologická remise (48 %) má také kombinace F, C a mitoxantron. Zda-li bude tato kombinace účinnější než kombinace FC, bude nutno prokázat v randomizované studii. Kladribin (2-chlordeoxyadenozin) Kladribin (K) je purinový analog, který má v monoterapii srovnatelný efekt s fludarabinem. Obvyklá dávka kladribinu u CLL je 0,12 mg/kg/den po 5 dnů á 28 dnů. Zajímavé je, že v kombinační terapii nebyl pozorován dramatický rozdíl mezi K v monoterapii a K v kombinaci s cyklofosfamidem (KC). Až kombinace KC s mitoxantronem vede k významně vyššímu počtu léčebných odpovědí a kompletních remisí. Pentostatin (deoxykoformycin) Pentostatin v monoterapii u nepředléčených pacientů nevede k lepším výsledkům než chlorambucil. Naopak v kombinaci s cyklofosfamidem se jeho efekt blíží terapii FC. Monoklonální protilátky v monoterapii a v kombinaci s chemoterapií (chemoimunoterapie) Rituximab Rituximab je chimérická monoklonální protilátka anti-CD20. Několik mechanismů se podílí na jejím účinku, nejvíce na protilátkách závislá cytotoxicita (ADCC). Místo rituximabu je dnes zcela zásadní v léčbě agresivních a indolentních lymfomů z B-buněk, u nichž je obvykle antigen CD20 exprimován ve velkém množství. Buňky CLL mají na svém povrchu menší hustotu CD20, navíc je z nich CD20 často uvolňován a vyvazuje protilátku v plazmě. Standardní jedna dávka rituximabu používaná u nehodgkinských lymfomů je 375 mg/m2, dávky se opakují podle různých schémat. U CLL je k dobrému efektu nutné použít v monoterapii vyšší dávku (500 mg/m2 a více), tolerance je velmi dobrá. Dramatický efekt byl však zaznamenán až při kombinaci s fludarabinem nebo fludarabinem a cyklofosfamidem. Při podání posledně jmenovaného režimu (FCR) došlo k navození kompletní hematologické remise u nepředléčených pacientů v 70 %, to je dosud nejvyšší počet CR dosažený u CLL. Navíc více než 40 % pacientů v CR dosáhlo molekulární remise a přežití bez selhání léčby ve 4 letech je 69 %. Dávkování kombinace FCR je následující: rituximab 375 mg/m2 (1. cyklus, v dalších cyklech 500 mg/m2) 1 den, F 25 mg/m2 i. v. po 3 dny, cyklofosfamid 250 mg/m2 po 3 dny, celkem 6 cyklů.(17) V současné době jsou očekávány první předběžné výsledky randomizované klinické studie, která porovnávala efekt kombinace FC a FCR. Alemtuzumab Alemtuzumab je humanizovaná protilátka anti-CD52. Antigen CD52 je exprimován na buňkách CLL, ale také na zdravých Bi T-lymfocytech. Mechanismus jeho účinku je opět zejména ADCC. Alemtuzumab byl v monoterapii podáván s dobrým efektem u pacientů refrakterních na řadu předchozích terapií, u několika pacientů bylo dosaženo dokonce kompletní hematologické remise. Alemtuzumab je jedinou dnes známou látkou, která má efekt u CLL s delecí 17p-, tedy u CLL s nejhorší prognózou, s defektním p53. U nepřeléčených pacientů navodí alemtuzumab v monoterapii CR v 19-22 %, celková odpověď je 85-87 %. Alemtuzumab v monoterapii je podáván buď i. v. nebo s. c. Intravenózní forma je zatížena větším počtem alergických reakcí, dosahuje však dříve účinných hladin. Standardní dávka pro CLL je 3krát týdně 30 mg po 8 až 12 týdnů. Dávka subkutánní je také 30 mg 3krát týdně, ale podávání musí být delší: 12 až 18 týdnů. Jedním z nežádoucích účinků alemtuzumabu je reaktivace cytomegalovirové infekce (CMV) zhruba u 11 % pacientů. Ganciklovir má ve většině případů rychlý a dobrý efekt. V současné době existuje již několik důkazů o vysoké účinnosti alemtuzumabu v eradikaci MRN. Například 10 mg alemtuzumabu podávaného 3krát týdně podkožně po dobu 6 týdnů vedlo po chemoterapiích s fludarabinem k navýšení počtu CR z 20 na 85 %, navíc u 51 % léčených pacientů bylo dosaženo remise molekulární.(18) Pacienti bez MRN mají delší přežití bez progrese choroby a celkové přežití.(19) Atraktivní role alemtuzumabu v eradikaci MRN je prověřována v dalších studiích, stejně tak je zkoumán efekt alemtuzumabu v kombinaci s chemoterapií. Autologní transplantace krvetvorných buněk Autologní transplantace krvetvorných buněk (ASCT) po vysokodávkované chemo/radioterapii je sice metoda, která je zatížena nízkou morbiditou a mortalitou (1-7 %), přesto zatím neexistují jednoznačné důkazy o tom, že je u CLL efektivnější než konvenční léčba s purinovými analogy nebo intenzívní chemoimunoterapie. Z dosavadních výsledků vyplývá, že po ASCT nedochází k navození plateau v přežití bez progrese onemocnění, ale analýzy dokončených randomizovaných studií ještě pokračují s přibývající dobou sledování. Výsledky budou zajímavé zejména u pacientů s prognosticky nepříznivými formami CLL.(20) V současné době je ASCT indikována u CLL individuálně nebo v rámci klinických studií. Alogenní transplantace krvetvorných buněk (alogenní HSCT) Standardní alogenní HSCT je metodou, která díky reakci štěpu proti leukémii (GVL) vytváří plateau v přežití bez progrese onemocnění a v celkovém přežití u pacientů s CLL, ale je zatížena několika výraznými nevýhodami. Jednak je mortalita spojená s výkonem stále relativně vysoká (16-26 %), je omezená dostupnost dárců, také dlouhodobá morbidita spojená s chronickou nemocí štěpu proti hostiteli (GVHD) není nevýznamná. Navíc, jak již bylo uvedeno, nemalé procento z přímých příbuzných pacientů s CLL má také monoklonální lymfocytózu.

Nicméně existují situace, kdy může být alogenní HSCT jedinou záchranou pro pacienta. Jde zejména o refrakterní CLL s nepříznivou prognózou (del 17pa nemutovaný stav IgVH, ZAP-70+) u mladého pacienta. Nižší časnou mortalitu má alogenní HSCT s nemyeloablativním přípravným režimem, problémem ale stále zůstává akutní a chronická GVHD.(21) Indikace k alogenní HSCT s myeloablativním nebo nemyeloablativním režimem je u CLL individuální a nebo v rámci klinické studie. Z výše uvedeného vyplývá, že pomocí nových imunochemoterapeutických postupů je možné ve velké míře navodit dlouhotrvající kompletní remisi a ovlivnit celkové přežití a kvalitu života. Tyto úspěchy jsou spojeny s ekonomickou náročností, proto by léčebná strategie u pacientů s CLL měla být řízena zkušenými hematoonkologickými centry. V Tab. 8 jsou shrnuty náklady na léčbu u nejčastěji používaných léčebných schémat CLL. Ceny zahrnují jen náklady na medikaci, do vydání publikace mohlo dojít ke změnám. Komplikace CLL a podpůrná léčba

Mezi hlavní komplikace CLL patří přechod do vyššího stupně malignity – tzv. Richterův syndrom, případně prolymfocytární transformace. Dále jsou to komplikace z nerovnováhy imunitního systému, která CLL provází. Jednak mohou být přítomny projevy autoimunity: autoimunitní hemolytická anémie (AIHA) nebo imunitní trombocytopenická purpura (ITP), případně čistá aplazie červené krevní řady (PRCA), jednak je s postupující progresí CLL spjat buněčný a humorální imunitní deficit.(22) Ten se projevuje zejména rekurentními infekty, jednak sekundárními malignitami. Samostatnou kapitolou je potom neimunitní anémie, která má multifaktoriální patogenezi a způsobuje pacientům s CLL řadu obtíží.

Richterův syndrom

Nejčastější histologickou formou transformace do vyššího stupně malignity nehodgkinského lymfomu je difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), zejména jeho imunoblastická varianta. Zhruba u 10 % pacientů s CLL dochází k rozvoji Richterova syndromu. Transformace se obvykle projevuje rychlou progresí lymfadenopatie v jedné nebo více oblastech, případně je takto postižena slezina. V klinice mohou progredovat celkové příznaky (B-symptomy), často febrilie, laboratorně může na transformaci poukázat stoupající LDH. Léčba je totožná s léčbou odpovídajícího nehodgkinského lymfomu a musí být dostatečně agresivní. Přesto je prognóza těchto pacientů obvykle špatná s mediánem přežití méně než 6 měsíců.

Transformace do prolymfocytární leukémie (B-PLL)

Prolymfocytární B-leukémie je definována jako CLL s množstvím prolymfocytů >=55 %. Jde o velmi vzácné onemocnění, o jehož existenci jako samostatné choroby se nyní pochybuje. Avšak progrese CLL do agresivnějšího stupně s morfologií PLL existuje. Jde o vzácnou komplikaci, spíše u pacientů pokročilého věku, spojenou s vysokým počtem lymfocytů a prolymfocytů (>100x 109/l), výraznou hepatosplenomegalií, výpotky a periorbitálními otoky. Léčba je obvykle neúspěšná, určitou nadějí by mohl být alemtuzumab.

AIHA, ITP a PRCA

Přímý antiglobulinový test (PAT, přímý Coombsův test) se u pacientů s CLL vyskytuje v 2-35 %. Klinicky manifestní AIHA je přítomna v 3-37 %, častěji u starších pacientů s pokročilým stadiem onemocnění. Samotná AIHA není indikací k zahájení intenzívní cytostatické terapie. U AIHA při CLL jsou indikovány v prvé řadě kortikoidy, při jejich selhání nebo častých relapsech event. cyklosporin A, intravenózní imunoglobuliny (IVIG, efekt dočasný) nebo ozáření sleziny. V praxi je po selhání kortikoidů vhodné nasadit cytostatickou terapii nejlépe v kombinaci s monoklonální protilátkou (rituximab nebo alemtuzumab). Fludarabin v monoterapii je u AIHA kontraindikován.

Imunitní trombocytopenická purpura se vyskytuje u 2-4 % pacientů s CLL (sekundární ITP). Je indikací k zahájení léčby kortikoidy, při jejich selhání je možno použít monoklonální protilátky (rituximab nebo alemtuzumab), v případě rituximabu je možno použít i kombinaci s chemoterapií. Při jasně dominující symptomatologii ITP jsou indikovány také IVIG a splenektomie, stejně jako u ITP idiopatické.

Čistá aplazie červené krevní řady (PRCA) s nízkým počtem retikulocytů a vymizením erytroidních prekurzorů v kostní dřeni postihuje 1-6 % pacientů s CLL. Léčbou volby jsou opět kortikosteroidy, při neadekvátní odpovědi je možno přidat cyklosporin A, v další linii mají dobrý efekt rituximab nebo alemtuzumab. Vznik AIHA, ITP ani PRCA nemá negativní vliv na přežití pacientů daného stadia CLL.

Neimunitní anémie u CLL

Anémie je podstatou definice pokročilého stadia CLL. Protože jde o pacienty s mediánem věku mezi 60 a 70 lety, je tolerance anémie snížena a anemický syndrom je často vyjádřen. Kromě podávání transfúzí erytrocytů lze zejména u pacientů v intenzívní léčbě anémii účinně korigovat podáváním rekombinantního erytropoetinu (r-EPO). Kromě redukce krevních převodů má r-EPO pozitivní vliv na kvalitu života těchto pacientů a vede k vyšší compliance k léčbě. Samotný rekombinantní erytropoetin podávaný u pacientů v klinickém stadiu III podle Rai může vést ke snížení klinického stadia a k oddálení potřeby chemoterapie.(23)

Infekce u CLL

Přes 70 % pacientů s CLL je v průběhu choroby postiženo komplikující infekcí a infekce je příčinou smrti u pacientů s CLL v 55 %. Nejčastější jsou bakteriální infekce horních a dolních dýchacích cest. Vznikají v souvislosti s poklesem humorální imunity. Incidenci těchto infekcí snižuje pravidelné podávání substituční dávky IVIG. Tato nákladná léčba je indikována u často se opakujících těžkých infekcí. Dále mohou infekce vznikat v souvislosti s granulocytopenií a lymfopenií po a při chemo/imunoterapii. Při těžké granulocytopenii je indikováno podávání leukocytárního růstového faktoru (G-CSF).

U pacientů s CLL, zejména tam, kde je po léčbě nízký počet CD4+ lymfocytů, dochází k častějším manifestacím herpes zoster, u pacientů léčených alemtuzumabem navíc k reaktivaci CMV a nezřídka k CMV nemoci. V obou případech je indikována specifická protivirová terapie. U pacientů léčených purinovými analogy a/nebo alemtuzumabem, zejména u těch, kde jsou z různých důvodů současně podávány kortikosteroidy, je nutné myslet na profylaxi Pneumocystis jirovecii.

Sekundární malignity u CLL

Sekundární malignita se objevuje u 11 % pacientů s CLL. Jde zejména o maligní melanom, karcinomy plic, laryngu, žaludku, žlučníku, mozkové nádory a Kaposiho sarkom. Rizikovými faktory jsou kouření a nadměrné slunění. Terapie CLL rizikovým faktorem není. Akutní myeloidní leukémie (AML) nebo myelodysplastický syndrom (MDS) se vyskytují u CLL u méně než 1 % pacientů, léčených i neléčených. Jedinou léčbou, která měla vyšší výskyt AML, resp. MDS, byla kombinace fludarabinu s chlorambucilem.

Při zlepšující se prognóze pacientů s CLL a delším přežívání stoupá u těchto pacientů důležitost pečlivého screeningu na obvyklé malignity a primární prevence (zejména zanechat kouření a omezit opalování).

Doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph. D., MBAe-mail: kozak@fnkv.czUniverzita Karlova v Praze, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Oddělení klinické hematologie

*

Literatura

1. ROZMAN, C., MONSERRAT, E. Chronic lymfocytic leukemia. N Engl J Med, 1995, 333, p. 1052-1057.

2. JEMAL, A., CLEGG, LX., WARD, E., et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with special feature regarding survival. Cancer, 2004, 101, p. 3-27.

3. STILGENBAUER, S., RICHTER, P., DOHNER, H. Genetic features of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Rev Clin Exp Hematol, 2000, 4, p. 48-72.

4. ZUPO, S., DONO, M., MASSARA, R., et al. Expression of CD5 and CD38 by human CD5B cells; requirement for special stimuli. Eur J Immunol, 1994, 24, p. 1426 1433.

5. HAMBLIN, TJ., DAVIS, Z., GARDINER, A., et al. Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood, 1999, 94, p. 1848-1854.

6. CHIORAZZI, N., FERRARINI, M. Evolving view of the in-vivo kinetice of chronic lymphocytic leukemia B cells. In Chronic Lymphocytic Leukemia Hematology 2006 American Hematology Association Education Program Book.

7. PANAYIOTIDIS, P., GENESHGURU, K., JABBAR, SA., HOFFBRAND, AV. Interleukin4 inhibits apoptotic cell death and loss of the bcl-2 protein in B-chronic lymphocytic leukaemia cells in vitro. Br J Haematol, 1993, 85, p. 439-445.

8. PEDERSEN, IM., REED, JC. Microenvironmental interactions and survival of CLL B-cells. Leuk Lymphoma, 2004, 45, p. 2365-2372.

9. BUHL, AM., JURLANDER, J., JORGENSEN, FS., et al. Identification of a gene on chromosome 12q22 uniquely overexpressed in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 2006, 107, p. 2904-2911.

10. LIN, K., SHERRINGTON, PD., DENIS, M., et al. Relationship between p53 dysfunction, CD38 expression, and IgVH mutation in chronic lymphocytic leukemia. Blood, 2002, 100, p. 1404-1409.

11. DOHNER, H., STILGENBAUER, S., BANNER, A., et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med, 2000, 343, p. 1910-1916.

12. BINET, JL., CALIGARIS-CAPPIO, F., KATOVSKY, D., et al. International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (IWCLL). Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymfocytic leukemia. Blood, 2006, 107, p. 859-861.

13. OSCIER, D., FEGAN, C., HILLMEN, P., et al. Guidelines Working Group of the UK CLL Forum, British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of chronic lymphocytic leukemia. Br J Haematol, 2004, 125, p. 294-317.

14. CHESON, BD., BENNETT, JM., GREVER, M., et al. National Cancer Institute-sponsored Working Group guidelines for chronic lymphocytic leukemia: revised guidelines for diagnosis and treatment. Blood, 1996, 87, p. 4990-4997.

15. PEKOVA, S., MARKOVA, J., PAJER, P., et al. Touch-down reverse transcriptase-PCR detection, of IgV(H) rearrangement and Sybr-Green-based real time RT-PCR quantitation of minimal residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia. Mol Diagn, 2005, 9, No. 1, p. 23-34.

16. EICHHORST, BF., BUSCH, R., HOPFINGER, G., et al. German CLL Group. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood, 2006, 107, p. 885-891.

17. KEATING, MJ., O’BRIEN, S., ALBITAR, M., et al. Early results of a chemoimmunotherapy regiment of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 4079-4088.

18. MONTILLO, M., TEDESCHI, A., MIQUELEIZ, S., et al. Alemtuzumab as consolidation after a response to fludarabine is effective in purging residual disease in patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol, 2006, 24, p. 2337-2342.

19. MORETON, P., KENNEDY, B., LUCAS, G., et al. Eradication of minimal residual disease in B-cell chronic lymphocytic leukemia after alemtuzumab therapy is associated with prolonged survival. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 2971-2979.

20. DREGER, P., BUSCH, R., STILGENBAUER, S., et al. Early autologous stem cell transplantation (SCT) in genetically poor-risk chronic lymphocytic leukemia is feasible and effective: results from a prospective multicenter study (GCLLSG CLL3 Protocol). Blood, 2004, 104, 45a, Abstrakt.

21. DREGER, P., BRAND, R., HANSZ, J., et al. Chronic Leukemia Working party of the EBMT. Treatment-related mortality and graft-versus-leukemia aktivity using intensityreduced conditioning. Leukemia, 2003, 17, p. 841-848.

22. RAVANDI, F., O’BRIEN, SN. Immune defects in patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer Immunol Immunother, 2006, 55, p. 197-209.

23. PANGALIS, GA., POZIOPOULOS, C., ANGELOPOULOU, MK., et al. Effective treatment of disease-related anaemia in B-chronic lymphocytic leukaemia patients with recombinant human erythropoietin. Br J Haematol, 1995, 89, p. 627-629.

Seznam zkratek: ADCC – na protilátkách závislá cytotoxicitaAIHA – autoimunitní hemolytická anémieAML – akutní myeloidní leukémieASCT – autologní transplantace krvetvorných buněkB-PLL – prolymfocytární B-leukémieC – cyklofosfamidCLL – chronická lymfocytární leukémieCLLU1 – CLL Upregulated gene1CMV – cytomegalovirová infekceCR – kompletní remiseCT – počítačová tomografieDLBCL – difúzní velkobuněčný B-lymfomF – fludarabinFACS – průtoková cytometrieFC – kombinace fludarabinu s cyklofosfamidemFCR – kombinace rituximabu, fludarabinu a cyklofosfamiduG-CSF – leukocytární růstový faktorGVHD – nemoc štěpu proti hostiteli alogenníHSCT – alogenní transplantace krvetvorných buněkITP – imunitní trombocytopenická purpuraIVIG – intravenózní imunoglobulinyIWCLL – International Workshop on Chronic Lymphocytic LeukemiaK – kladribin MBL – monoklonální B-lymfocytózaMDS – myelodysplastický syndromMRN – minimální reziduální nemocMZ – marginální zónaNMR – nukleární magnetická rezonancePRCA – čistá aplazie červené krevní řadySLL – lymfom z malých buněkT-PLL – T-prolymfocytární leukémieUSG – ultrasonografieZAP-70 – Zeta chain-associated protein of 70 kd

**

Chronická lymfocytární leukémie
Ohodnoťte tento článek!