Chronická migréna

Souhrn

Chronická migréna je závažné neurologické onemocnění, které s sebou přináší významné funkční omezení postižených osob. V běžné populaci se vyskytuje s prevalencí 1,4–3 %. Chronická migréna je definována jako bolest hlavy charakteru migrény nebo tenzní bolesti hlavy vyskytující se s frekvencí 15 a více dní v měsíci. Bolest hlavy nejméně po osm dní v měsíci musí splňovat kritéria migrény s/bez aury nebo se zlepšovat po užití triptanů či ergotových derivátů. Nejčastěji vzniká postupnou transformací z epizodické migrény. Správná léčebná strategie spočívá v kombinaci preventivní farmakologické a nefarmakologické léčby s eliminací faktorů potencujících přechod epizodické v chronickou migrénu, úpravě životního stylu, identifikaci a léčbě komorbidit. V textu je zmíněna potřeba prevence a léčby bolestí hlavy z nadužívání abortivní analgetické medikace jako časté a potenciálně ovlivnitelné příčiny chronické migrény a dalších chronických bolestí hlavy.

Klíčová slova chronická migréna • epizodická migréna • bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace • profylaktická léčba

Summary

Bartkova, A. Chronic migraine Chronic migraine is a serious, debilitating neurologic condition that affects 1.4 – 3% of the general population. Patients with chronic migraine have headaches on at least 15 days a month, with at least eight days per month on which their headaches and associated symptoms meet diagnostic criteria for migraine with/without aura or are relieved by a triptan/ ergot derivate. Typically, chronic migraine develops after a slow increase in headache frequency over months to years from episodic migraine. The correct treatment strategy includes use of prophylactic and abortive drugs, and non-drug treatment, avoidance of risk factors for chronic migraine and comorbidity identification and treatment. The article highlights the need for prevention and treatment of headache caused by medication overuse, since it is a common and potentially modifiable cause of chronic daily headaches, including chronic migraine.

Key words chronic migraine • episodic migraine • medication overuse headache • migraine prophylaxis Chronické každodenní bolesti hlavy – definice a rozdělení

Chronické každodenní bolesti hlavy (CDH – chronic daily headache) představují popisný termín pro několik klinických jednotek, jejichž společným jmenovatelem je vysoká četnost bolestí hlavy. CDH jsou definovány jako bolesti hlavy vyskytující se 15 a více dní v měsíci po dobu nejméně 3 měsíců.(1–2) Celosvětově postihují kolem 4 % obecné populace.(3) V USA navštěvuje specializovaná centra a ambulance zabývající se diagnostikou a léčbou bolestí hlavy až 70–80 % pacientů s chronickými

potížemi.(4)

Jde o onemocnění s výraznými funkčními restrikcemi v osobní i pracovní oblasti života a se snížením jeho kvality. Zvýšená konzumace zdravotní péče a pracovní omezení vedou k dalekosáhlým socioekonomickým důsledkům. Ženy bývají postiženy 2–3krát častěji než muži.
Chronické bolesti hlavy se vyvíjí postupně v řádu měsíců a let z bolestí epizodických. Ročně dochází ke konverzi epizodických bolestí hlavy na chronické – a naopak – asi u 3–6 % pacientů.(5) Mezi nejvýznamnější rizikové faktory vzniku CDH patří obezita, anamnéza četných epizod bolestí hlavy (více než 1krát týdně), nadměrná konzumace kofeinu a nadužívání akutní analgetické medikace (více než 10 dní v měsíci). Přehled známých ovlivnitelných a neovlivnitelných faktorů, které mohou přispívat k rozvoji CDH, sumarizuje Tab. 1.
Termín CDH se nejčastěji užívá v souvislosti s primárními bolestmi hlavy, ale před stanovením diagnózy primárních bolestí je zásadní vyloučit jejich sekundární etiologii. Některé z běžných příčin uvádí Tab. 2. Varovné příznaky signalizující možnost sekundární etiologie chronických bolestí hlavy a potřebu rychlé diagnostické, případně terapeutické intervence v přehledu shrnuje Tab. 3.
Primární každodenní bolesti hlavy můžeme rozdělit na základě délky trvání jednotlivé epizody do dvou základních skupin. Délka trvání cefaley je pro jednotlivé klinické jednotky charakteristická. První skupina zahrnuje krátce trvající chronické bolesti hlavy s atakami kratšími než čtyři hodiny. Pro druhou skupinu dlouhodobých chronických bolestí hlavy jsou typické epizody trvající více než čtyři hodiny (Tab. 4).
Vzhledem ke klinické závažnosti a frekvenci výskytu je další část textu věnována chronické migréně (CM) a zmíněny jsou bolesti hlavy z nadužívání medikace (MOH – medication overused headache), které s chronickou migrénou těsně souvisí.

Chronická migréna

Migréna je neurologické onemocnění, pro které je charakteristická bolest hlavy střední a silné intenzity, často jednostranná. Cefalea interferuje s běžnými denními a pracovními aktivitami, je spojena se zvýšenou citlivostí na zrakové, sluchové či čichové stimuly, nauzeou a vomitem. Většina nemocných trpí epizodickou formou, kdy je frekvence záchvatů nižší než 15 dní v měsíci. Při vyšší četnosti atak bolestí hlavy hovoříme o migréně chronické. CM je definována jako bolest hlavy charakteru migrény nebo tenzní bolesti hlavy s frekvencí 15 nebo více dní v měsíci, trvající po dobu tří měsíců. Bolest hlavy nejméně po osm dní v měsíci musí splňovat kritéria migrény s/bez aury nebo se zlepšovat po užití triptanů či ergotových derivátů.(6) Přesná definice je uvedena v Tab. 5.

EPIDEMIOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY CHRONICKÉ MIGRÉNY

Typicky se CM vyvíjí v průběhu měsíců a let z epizodické migrény (EM). Výskyt CM se odhaduje na 1,4–3 % u obecné populace.(7–8) Většinou postihuje pacienty v produktivním věku. Nejvyšší prevalenci vidíme u žen mezi 18–49 lety. Po padesátce výskyt pomalu klesá.(9) K transformaci epizodické na chronickou migrénu dochází asi u 3 % nemocných ročně.(10) Nejčastější faktory obecně podporující konverzi epizodických bolestí hlavy v CDH, CM nevyjímaje, jsou shrnuty v Tab. 1. Mimo jiné mezi ně patří obezita, poruchy spánku, nadužívání kofeinu, psychiatrická komorbidita, vysoká četnost bolestí hlavy již od počátku onemocnění, nízký socioekonomický status. Rovněž zásadní životní změny, jakými jsou sňatek, rozvod a ztráta partnera, změna zaměstnání, mohou provokovat progresi onemocnění.
Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem, který spolehlivě potencuje transformaci epizodických bolestí v chronické, je nadužívání akutní analgetické medikace.

Nadužívání abortivní medikace

Prevalence pacientů s CM, kteří zároveň nadužívají akutní medikaci, se u obecné populace pohybuje kolem 0,3–1,1 %. U chronických migreniků najdeme asi jednu až dvě třetiny nemocných s abúzem abortivní léčby.(7) Mnohdy je složité určit, zda nadužívání je příčinou, anebo následkem CM. Řada nemocných s CM nadužívá akutní medikaci a asi u poloviny z nich dojde ke zlepšení a návratu k epizodické formě po přerušení abúzu. A naopak, u druhé poloviny nedojde ke zlepšení ani po vysazení nadužívaných analgetik. V tomto případě je pravděpodobné, že nadužívání je komplikací CM, a nikoli její jedinou vyvolávající příčinou.
O bolesti hlavy z nadužívání uvažujeme v případě progrese stávajících bolestí hlavy v souvislosti s potvrzeným abúzem abortivní medikace. Riziko rozvoje tohoto typu bolesti závisí na frekvenci a typu nadužívané léčby. Abúzus je definován jako užívání triptanů, ergotových derivátů, kombinovaných analgetik a opiátů více než 10 dní v měsíci, nebo jednoduchých analgetik a nesteroidních antiflogistik více než 15 dní v měsíci. Definice MOH je uvedena v Tab. 6. Nejvyšší riziko vzniku MOH přinášejí spolu s barbituráty i opiáty. V našich zemích jsou do portfolia léčby bolestí hlavy naštěstí zařazovány spíše výjimečně. Podle studie českých autorů je nejčastěji nadužívaným lékem sumatriptan následovaný ibuprofenem.(11) Je známou pravdou, že nejlepším léčebným nástrojem je prevence. V případě MOH to platí dvojnásobně. Mnohdy postačí pouze důrazná informace o rizicích vyplývajících z nadužívání, neboť si jich většina pacientů není vědoma. Již při prvních návštěvách je nezbytné nemocné s epizodickými bolestmi poučit, že abúzus akutní medikace s sebou přináší možnost progrese stavu s transformací v obtížně léčitelné CDH. Je dobré stanovit limity počtu dní, ve kterých lze abortivní léčbu použít, a důsledně kontrolovat jejich dodržování. U již existující MOH je metodou volby striktní vysazení nadužívaných preparátů a detoxifikace. K redukci může vést i vědomí nemocného, zda užitý lék opravdu přináší úlevu, neboť je často nadužíván navzdory nedostatečnému efektu.

VÝSKYT KOMORBIDIT

Migréna se často vyskytuje v asociaci s dalšími chorobami. Ve srovnání s epizodickou migrénou je u chronické migrény zvýšený výskyt psychiatrických komorbidit (deprese a úzkostná porucha), gastrointestinálních potíží, respiračních a kardiovaskulárních onemocnění, poruch spánku, zvýšené únavy a bolestivých syndromů v různých lokalitách. Procentuální srovnání výskytu komorbidit u epizodické a chronické migrény uvádí Tab. 7. Jejich existenci a terapii je třeba zohlednit při tvorbě adekvátní léčebné strategie CM.

KLINICKÝ OBRAZ A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Postiženými pacienty jsou většinou ženy s anamnézou letité EM, častěji bez aury, u kterých se postupně zvyšuje frekvence jednotlivých epizod na téměř každodenní výskyt. Intenzita bolesti a četnost, pro epizodickou formu migrény typických symptomů jako nauzea, vomitus, foto- a fonofobie, mohou být nižší. Charakter vlastních bolestí hlavy je směsí příznaků migrény a tenzní cefaley. Klinický obraz je pestrý. Průběh záchvatů se může lišit nejen den ze dne, ale i v rámci jednoho dne. Bolesti hlavy většinou hůře reagují na abortivní i profylaktickou terapii. I u CM se na provokaci záchvatu může podílet řada částečně ovlivnitelných spouštěcích faktorů, ačkoli u frekventních bolestí hlavy je jejich identifikace, ve srovnání s epizodickými bolestmi, obtížná. Mezi nejznámější spouštěče patří stres, hladovění, některé potraviny, alkohol, hormonální léčba, fyzická námaha, nedostatek spánku a únava.
Diagnóza je postavena zejména na základě podrobné anamnézy. Neurologické vyšetření i výsledky dalších paraklinických vyšetření nevykazují odchylky od normy a slouží spíše k vyloučení sekundární příčiny bolestí hlavy.
S ohledem na další léčebný postup je nutné odlišit CM od dalších chronických primárních bolestí hlavy. Pokud se zaměříme na délku trvání jednotlivých záchvatů, pak CM patří spolu s chronickou tenzní bolestí hlavy, nově vzniklou perzistující bolestí hlavy a hemicrania continua do skupiny déle trvajících CDH (Tab. 4).
U chronických tenzních bolestí hlavy je většinou intenzita bolesti mírná až střední, fyzická námaha potíže nezhoršuje a nejsou přítomny doprovodné příznaky (nauzea, vomitus, foto-/fonofobie) charakteristické pro migrenózní záchvat. Ačkoli některé epizody bolesti u pacientů s CM se mohou podobat tenznímu typu bolestí hlavy, tak minimálně po 8 dní v měsíci musí záchvat plnit diagnostická kritéria migrény. Napomoci může i anamnestický údaj o dobrém terapeutickém efektu triptanu či ergotového derivátu, který vidíme u CM. U tenzních bolestí k úlevě po triptanu nedochází.
Pro nově vzniklé perzistující bolesti hlavy je charakteristická přesně časově ohraničená doba vzniku cefaley u osob bez anamnézy bolestí hlavy. Ačkoli další klinické projevy a charakter bolesti se mohou podobat CM, okolnosti vzniku jsou pro diferenciální diagnózu stěžejní. CM se rozvíjí postupně transformací z migrény epizodické. Naproti tomu, pro nově vzniklé perzistující bolesti hlavy je typická náhle vzniklá, kontinuální, většinou celodenní bolest hlavy. Přesná diagnostická kritéria uvádí Tab. 8. Diagnóza tohoto typu primární bolesti hlavy je možná jen po pečlivém vyloučení sekundární příčiny. Hemicrania continua je charakterizována kontinuální striktně jednostrannou bolestí hlavy mírné až střední intenzity, kterou doprovázejí stejnostranné kraniální vegetativní projevy (slzení, chemóza spojivky, sekrece z nosu). Terapeuticko-diagnostickým testem sloužícím k odlišení CM a hemicrania continua je podání indometacinu. U hemicrania continua je, na rozdíl od migrény, účinnost indometacinu stoprocentní.

PRINCIPY LÉČEBNÉ STRATEGIE

Management léčby CM představuje pro všechny zainteresované, ošetřující lékaře i nemocné, nelehký úkol. Sestává z profylaktické (farmakologické a nefarmakologické) terapie, úpravy životního stylu a nezbytné adherence pacientů k navrženému postupu. Úspěchu nelze dosáhnout bez vzájemné důvěry a interakce mezi nemocným a lékařem. Vysoká frekvence klinických potíží, nepředvídatelně se vyskytujících, interferujících s pracovními i běžnými denními aktivitami, je únavná a stresující. Vede pacienty k pocitu ztráty kontroly nad svým onemocněním. Často rezignují a k léčbě přistupují pasivně. Proto je nutné pacienta motivovat k aktivní roli, která je klíčem k úspěchu.(12) Při monitoraci průběhu onemocnění se neobejdeme bez deníků bolestí hlavy Nemocní si zapisují frekvenci atak, množství užité medikace, případně vyvolávající momenty vedoucí ke vzniku záchvatu bolestí hlavy. K rychlejší orientaci při ambulantní kontrole napomáhají pacientem předkládané měsíční aritmetické součty počtu atak a spotřebované medikace. Na Obr. 1 můžeme vidět záznam průběhu u pacientky s CM a zároveň s nadužíváním abortivní medikace. Další oblastí vyžadující aktivní přístup je úprava životního stylu a minimalizace expozice triggerům a rizikům vedoucím k progresi onemocnění. Spočívá např. v úpravě spánkové hygieny, pravidelném stravování,přiměřené tělesné aktivitě a – v neposlední řadě – kontrole spotřeby akutní medikace.
Nezbytnou součástí léčby je důsledná sanace komorbidit. Léčebný postup lze ušít nemocnému na míru s přihlédnutím k životnímu stylu, fyzické a zdravotní kondici, toleranci medikace i dalším komorbiditám. Např. u depresivního nemocného s výhodou volíme antidepresivum jako profylaktikum první volby, obézní ženě nabídneme léčbu topiramátem a adherenci k terapii zlepšíme informací o možnosti redukce tělesné hmotnosti. U hypertonika začneme s profylaxí migrén betablokátorem. Takto můžeme léčit i několik chorob jedním preparátem. Avšak terapeutické dávky v profylaxi bolesti hlavy mohou být při léčbě deprese nebo arteriální hypertenze nedostatečné.
Lékař i pacient by měli mít realistická očekávání. Nemocného je nutné informovat, že cílem léčby je kontrola stavu se snížením frekvence a intenzity bolestí hlavy a zlepšení kvality života, nikoli trvalá remise onemocnění. Při optimálním managementu dochází u 26–70 % pacientů s CM k návratu do epizodické formy migrény.(13, 14)

MEDIKAMENTÓZNÍ PROFYLAXE

Na rozdíl od migrény epizodické není mnoho klinických studií zabývajících se preventivní terapií cílenou na CM. Pacienti s CM většinou nebyli pro předpokládanou farmakorezistenci do klinických sledování zařazováni. Existující studie jsou zatíženy metodologickými problémy, jakými jsou malý vzorek zařazených subjektů, vágně stanovená diagnóza, vysoký počet nemocných nadužívajících akutní medikaci, odstoupivších nebo užívajících více než jeden typ profylaxe.(15) Pro absenci dat z klinických studií v klinické praxi vycházíme ze zkušeností získaných při preventivní terapii EM. Proto v první linii většinou léčbu zahajujeme medikamenty, které se osvědčily v léčbě EM (metoprolol a propranolol, topiramát, valproát a amitriptylin).
V současnosti jen onabotulinumtoxin A a topiramát disponují daty z nejméně dvou randomizovaných a placebem kontrolovaných studií, opravňujícími jejich použití v profylaktické

terapii CM.(16, 17)

Při léčbě topiramátem bylo dosaženo více než 50% redukce frekvence bolestí hlavy u 71 % sledovaných osob ve srovnání s 11 % u placebové skupiny.(18) Z práce Silbersteina a kolegů vyplývá, že podáváním topiramátu v profylaxi epizodické migrény lze snížit riziko transformace do chronické formy.(19) Klinický efekt topiramátu do určité míry limituje širší spektrum vedlejších účinků. V klinických studiích terapii přerušilo 25 % zúčastněných. Ačkoliv nejčastějším nežádoucím projevem jsou parestézie a gastrointestinální intolerance, k přerušení léčby vedou spíše kognitivní potíže a poruchy pozornosti.
Projekt PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) srovnával účinnost a bezpečnost onabotulotoxinu A v profylaktické terapii dospělých nemocných s CM s injekčně podávaným placebem. Klinické sledování probíhalo v USA a Evropě ve dvou multicentrických, dvojitě zaslepených studiích (PREEMPT 1, 2). Pro projekt bylo vytvořeno aplikační paradigma, podle kterého bylo fixně podáno minimálně 155 mezinárodních jednotek (IU) onabotulinumtoxinu A (Botox®, Allergan), rozděleně celkem do 31 bodů ve svalech hlavy a krku. Do každého z vpichů bylo aplikováno pět IU Botoxu. Přehled aplikačních míst je zakreslen na Obr. 2. Aplikace dodatečných 40 IU jednotek do celkové dávky 195 IU byla ponechána na rozhodnutí terapeuta pro podání do osmi nejbolestivějších míst hlavy a krku.(20) Aplikace byla uskutečněna ve třech cyklech po 12 týdnech.
V obou studiích PREEMPT 1 a 2 bylo dosaženo signifikantního snížení počtu dnů s migrénou při srovnání onabotulinumtoxinu s placebem (p = 0,006; p < 0,001). Ve studii PREEMPT 2 bylo dosaženo i signifikantní redukce frekvence bolestí hlavy (p = 0,003). Ve 24. týdnu udávalo více než 50% redukci migrenózních dní 47,1 % pacientů léčených onabotulinumtoxinem oproti 35,1 % pacientů v placebové větvi. Souhrnná analýza ukázala významné snížení průměrného počtu dní s bolestí hlavy (-8,4 onabotulotoxin A, -6,6 placebo; p < 0,001) i jednotlivých epizod bolestí hlavy (-5,2 onabotulinumtoxin A, -4,9 placebo; p = 0,009) ve srovnání s výchozími hodnotami.(21–24) Léčba onabotulotoxinem se v rámci PREEMPT paradigmatu ukázala jako bezpečná a dobře tolerovaná. Nežádoucí účinky se objevily v 62,4 % u onabotulotoxinu a v 51,7 % u placebové větve. Léčbu pro vedlejší efekt přerušilo pouze 3,8 % pacientů v aktivní větvi a 1,2 % u placeba. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patřily cervikalgie a bolest hlavy (9 %, resp 5 % onabotulinumtoxin; 3 % placebo).(21) Ptóza víček, pravděpodobně nejnápadnější vedlejší efekt, se v souvislosti s podáním onabotulinumtoxinu vyskytuje asi ve 3 % případů.(25) PREEMPT projekt byl a je předmětem mnoha kontroverzí, a to zejména pro malý, přesto statisticky významný rozdíl efektivity léčby ve srovnání s placebem. Při předpokladu kosmetických změn v oblasti čela po opakované aplikaci u aktivní větve bylo zpochybňováno důsledné zaslepení. Kontroverzním se jevilo být i zařazení 65 % pacientů s nadužíváním akutní medikace, kteří tak podle starší klasifikace(3) nesplňovali diagnostická kritéria pro CM. Avšak přes veškeré výhrady, na základě výsledků studie PREEMPT 1, 2, v roce 2010 Food and Drug Administration (FDA) v USA a Medicine and Healthcare Regulatory Agency (MHRA) ve Velké Británii schválily terapii onabotulinumtoxinem A jako první a doposud jedinou terapeutickou alternativu léčby CM. Navíc, díky PREEMPT programu, bylo vytvořeno a publikováno aplikační paradigma, které slouží jako návod standardizovaného podání onabotulinumtoxinu v klinické praxi.(20) Je nutné mít na zřeteli fakt, že data z PREEMPT jsou specifická pro onabotulinumtoxin A a nelze je extrapolovat na jiné komerčně dostupné typy botulotoxinu A jako abobotulinumtoxin a incobotulinumtoxin.
Zajímavé jsou výsledky několika menších studií srovnávajících účinnost onabotulinumtoxinu A a topiramátu,(26–27) valproátu(28) a amitriptylinu.(29) Onabotulinumtoxin při přímém srovnání s výše uvedenými perorálními profylaktiky dosahoval srovnatelného efektu, ale významně nižšího výskytu nežádoucích účinků. Tyto vlastnosti činí z léčby onabotulinumtoxinem atraktivní terapeutickou variantu pro pacienty s chronickou migrénou a špatnou compliance či intolerancí perorální preventivní léčby.
Pro efektivitu valproátu, amitriptylinu, gabapentinu či tizanidinu u CM vychází důkazy pouze z jednotlivých randomizovaných

studií.(29–32)

Nadějnými se zdají být výsledky otevřených studií, které zkoumaly efekt atenololu, pregabalinu, memantinu a zonisamidu. K jejich ověření je třeba randomizovaných sledování.(31–36)

Pravidla medikamentózní profylaxe

Bez ohledu na výběr konkrétní účinné látky podléhá management profylaktické terapie několika základním principům. Začínáme nejnižší dávkou perorální medikace, kterou postupně zvyšujeme do hladiny přinášející uspokojivý terapeutický efekt. Pokud se efekt nedostavuje, pokračujeme do maximální dávky. Udržujeme ji alespoň šest až osm týdnů, které jsou potřebné k ověření benefitu. Před uplynutím této doby medikaci neměníme.
Informovanost nemocného zvyšuje jeho compliance a redukuje jeho zklamání při nedostatečně rychlé terapeutické odpovědi. Pacient by měl být poučen o potřebě postupné titrace vybraného profylaktika a časovém horizontu, ve kterém může očekávat efekt léčby, v neposlední řadě i o spektru nežádoucích účinků, popř. možnosti jejich úpravy v čase.
Tab. 9 a 10 shrnují možnosti profylaktické léčby na základě poznatků medicíny založené na důkazech a profylaktika běžně užívaná v klinické praxi.

STIMULACE OKCIPITÁLNÍHO NERVU

Rozvoj neurostimulačních technik zasáhl i do oblasti terapie chronických farmakorezistentních bolestí hlavy. V posledních letech tři randomizované studie srovnávaly u pacientů s CM efekt aktivní a falešné stimulace okcipitálního nervu. Jejich výsledky však přinesly spíše zklamání. Studie PRISM (Precision Implantable Stimulator for Migraine) neprokázala významný rozdíl mezi aktivní a falešnou stimulací u 125 pacientů s farmakorezistentní CM.(37) Ve studii ONSTIM (The Occipital Nerve Stimulation for the Treatment of Intractable Migraine) vykazovalo po třech měsících 39 % aktivně stimulovaných pacientů nejméně 50% redukci počtu dní s migrénou a/nebo tříbodový pokles intenzity bolesti hlavy na desetibodové škále. Skupina s podprahovou stimulací a bez stimulace se nezlepšila (5 %, resp. 0 %).(38) Ve třetí randomizované multicentrické studii, jejíž výsledky byly publikovány v roce 2012, bylo randomizováno 157 pacientů v poměru 2 : 1 do aktivní a falešně stimulované skupiny. Ačkoliv studie selhala ve svém primárním cíli a nepodařilo se prokázat signifikantní (nejméně 50%) pokles intenzity bolesti při stimulaci ve srovnání s kontrolní skupinou bez stimulace (17,1 % vs. 13,5 %), byla úspěšná v ověření dalších sekundárních ukazatelů. V aktivní skupině poklesl nejen počet dní s bolestí hlavy, ale stimulace vedla k redukci s migrénou asociovaného funkčního omezení (migraine related disability). Navíc 44,4 % pacientů subjektivně hodnotilo efekt stimulace jako výborný či dobrý.(39) Nadějné jsou první výstupy z malých otevřených studií, zabývajících se duální stimulací okcipitální a supraorbitální.(40, 41) Přestože je stimulace okcipitálního nervu invazívní metodou, je technicky relativně jednoduchá. Mezi nejčastější komplikace patří migrace elektrody, časné a pozdní ranné komplikace, deplece baterie u pacientů s vyšší intenzitou stimulace. Krom nejednoznačných klinických ukazatelů limituje širší zavedení do praxe i vysoká cena. Na základě celoevropského konsenzu je stimulace okcipitálního nervu akceptovatelná u osob s rezistentní chronickou migrénou po selhání všech dostupných konvenčních farmakologických a nefarmakologických postupů a je vyloučeno nadužívání analgetické medikace.(41)

Závěr

CM je relativně časté neurologické onemocnění přinášející výrazná funkční omezení a strádání postižených osob. Je definována jako bolesti hlavy vyskytující se 15 a více dní v měsíci a nejméně 8 dní splňují diagnostická kritéria migrény s/bez aury. Většinou se vyvíjí postupnou progresí z EM. Léčba není snadná. Měla by být zaměřena na eliminaci, případně sanaci rizikových faktorů potencujících přechod EM v chronickou formu, úpravu životního stylu a farmakologickou i nefarmakologickou profylaxi a léčbu komorbidit.
Jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů vedoucích k progresi a chronifikaci onemocnění je nadužívání abortivní analgetické medikace. Proto je nezbytné preventivně bránit abúzu již u pacientů

s epizodickými potížemi. Nemocné je nutné podrobně informovat, že abúzus vede ke zhoršení choroby a špatné odpovědi na preventivní i akutní léčbu. Výhodné je již na počátku stanovit limity pro množství spotřebované abortivní medikace. V případě již existující bolesti hlavy z nadužívání medikace je postupem volby radikální přerušení abúzu. U velké části chronických migreniků lze dosáhnout zlepšení a návratu k epizodickému průběhu onemocnění. Klíčem k úspěchu jsou informovaný, aktivně spolupracující nemocný a informovaný a trpělivý lékař.

Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. SILBERSTEIN, SD., LIPTON, RB., SLIWINSKI, M. Classification of daily and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria. Neurology, 1996, 47, p. 871–875. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia, 2004, 24(Suppl 1), p. 1–160.
3. OLESEN, J., BOUSSER, MG., DIENER, HC., et al. Headache Classification Committee. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia, 2006, 26, p. 742–746.
4. MATHEW, NT., REUVENI, U., PEREZ, F. Transformed or evolutive migraine. Headache, 1987, 27, p. 102–106.
5. BIGAL, ME., LIPTON, RB. What predicts the change from episodic to chronic migraine? Curr. Opin Neurol, 2009, 22, p. 269–276.
6. The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition (beta version). Cephalalgia, 2013, 33, p. 629–808.
7. NATOLI, JL., MANACK, A., DEAN, B., et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia, 2010, 30, p. 599–609.
8. MANACK, AN., BUSE, DC., LIPTON, RB. Chronic migraine: epidemiology and disease burden. Curr Pain Headache Rep, 2011, 15, p. 70–78.
9. BUSE, DC., MANACK, AN., FANNING, KM., et al. Chronic migraine prevalence, disability, and sociodemographic factors: results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache, 2012, 52, p. 1456–1470.
10. BIGAL, ME., SERRANO, D., REED, M., LIPTON, RB. Chronic migraine in the population: burden, diagnosis, and satisfaction with treatment. Neurology, 2008, 71, p. 559–566.
11. MARKOVÁ, J., MASTÍK, J., DOLEŽIL, D., et al. Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice. Cesk Slov Neurol N, 2011, 74/107, s. 67–71. 12. SCHWEDT, TJ. Chronic migraine. BMJ, 2014, 348, g1416.
13. SEOK, JI., CHO, HI., CHUNG, CS. From transformed migraine to episodic migraine: reversion factors. Headache, 2006, 46, p. 1186–1190.
14. MANACK, A., BUSE, DC., SERRANO, D., et al. Rates, predictors, and consequences of remission from chronic migraine to episodic migraine. Neurology, 2011, 76, p. 711–718. 15. DODDICK, DW. Chronic daily headache. N Engl J Med, 2006, 354, p. 158–165.
16. SILBERSTEIN, SD., LIPTON, RB., DODICK, DW., et al. Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Topiramate Chronic Migraine Study Group. Headache, 2007, 47, p. 170.
17. DIENER, HC., BUSSONE, G., VAN OENE, JC., et al. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. TOPMAT-MIG-201(TOP-CHROME) Study Group. Cephalalgia, 2007, 27, p. 814. 18. SILVESTRINI, M., BARTOLINI, M., COCCIA, M., et al. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia, 2003, 23, p. 820–824.
19. SILBERSTEIN, SD., NETO, W., SCHMITT, J., et al. MIGR-001 study group. Topiramate in migraine prevention: Results of a large controlled trial. Arch Neurol, 2004, 61, p. 490–495.
20. BLUMENFELD, A., SILBERSTEIN, SD., DODICK, DW., et al. Method of Injection of onabotulinumtoxinA for Chronic Migraine: A Safe,Well-Tolerated, and Effective Treatment Paradigm Based on the PREEMPT Clinical Program. Headache, 2010, 50, p. 1406–1418.
21. AURORA, SK., DODICK, DW., TURKEL, CC., et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia, 2010, 30, p. 793–803.
22. DIENER, HC., DODICK, DW., AURORA, SK., et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia, 2010, 30, p. 804–814.
23. DODICK, DW., TURKEL, CC., DeGRYSE, RE., et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache, 2010, 50, p. 921–936.
24. AURORA, SK., DODICK, DW., DIENER, HC., et al. OnabotulinumtoxinA for chronic migraine: efficacy, safety, and tolerability in patients who received all five treatment cycles in the PREEMPT clinical program. Acta Neurol Scand, 2014, 129, p. 61–70.
25. BOTOX® package insert. Irvine, CA, Allergan, Inc, 2004.
26. MATHEW, NT., JAFFRI, SF. A double-blind comparison of onabotulinumtoxinA (BOTOX) and topiramate (TOPAMAX) for the prophylactic treatment of chronic migraine: a pilot study. Headache, 2009, 49, p. 1466–1478.
27. CADY, R., SCHREIBER, CP., PORTER, JA., et al. A multi-center double-blind placebo pilot comparison of onabotulinumtoxinA and topiramate for the prophylactic treatment of chronic migraine. Headache, 2011, 51, p. 21–32.
28. BLUMENFELD, AM., SCHIM, JD., CHIPPENDALE, TJ. Botulinum toxin type A and divalproex sodium for prophylactic treatment of episodic or chronic migraine. Headache, 2008, 48, p. 210–220.
29. MAGALHAES, E., MENEZES, D., CARDEAL, M., et al. Botulinum toxin type A versus amitriptyline for the treatment of chronic daily migraine. Clin Neurol Neurosurg, 2010, 112, p. 463–466.
30. YUREKLI, VA., AKHAN, G., KUTLUHAN, S., et al. The effect of sodium valproate on chronic daily headache and its subgroups. J Headache Pain, 2008, 9, p. 37–41. 31. SPIRA, PJ., BERAN, RG. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled study. Neurology, 2003, 61, p. 1753–1759.
32. SAPER, JR., LAKE, AE., CANTRELL, DT., et al. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebo-controlled, multicenter outcome study. Headache, 2002, 42, p. 470–482.
33. EDVARDSSON, B. Atenolol in the prophylaxis of chronic migraine: a 3-month open-label study. Springerplus, 2013, 2, p. 479.
34. CALANDRE, EP., GARCIA-LEIVA, JM., RICO-VILLADEMOROS, F., et al. Pregabalin in the treatment of chronic migraine: an open-label study. Clin Neuropharmacol, 2010, 33, p. 35–39.
35. BIGAL, M., RAPOPOT, A., SHEFTELL, F., et al. Memantine in the preventive treatment of refractory migraine. Headache, 2008, 48, p. 1337–1342.
36. PASCUAL-GOMEZ, J., ALANA-GARCIA, M., OTERINO, A., et al. Preventive treatment of chronic migraine with zonisamide: a study in patients who are refractory or intolerant to topiramate. Rev Neurol, 2008, 47, p. 449–451.
37. LIPTON, RB., GOADSBY, PJ., CADY, RK., et al. PRISM study: occipital nerve stimulation for treatment of refractory migraine. Headache, 2010, 50, p. 515.
38. SAPER, JR., DODICK, DW., SILBERSTEIN, SD., et al. Occipital nerve stimulation for the treatment in intractable chronic migraine headache: ONSTIM feasibility study. Cephalalgia, 2011, 31, p. 271–285.
39. SILBERSTEIN, SD., DODICK, D., SAPER, J., et al. The safety and efficacy of occipital nerve stimulation for the management of chronic migraine: results from a prospective, multicenter, double-blind, controlled study. Cephalalgia, 2012, 32, p. 1165–1179.
40. HANN, S., SHARAN, A. Dual occipital and supraorbital nerve stimulation for chronic migraine: a single-center experience, review of literature, and surgical considerations. Neurosurg Focus, 2013, 35:E9.
41. MARTELLETTI, P., JENSEN, RH., ANTAL, A., et al. Neuromodulation of chronic headaches: position statement from the European Headache Federation. J Headache Pain, 2013, 14, p. 86.
e-mail: andrea.bartkova@fnol.cz

Tab. 1 Rizikové faktory rozvoje chronických bolestí hlavy a chronické migrény

ovlivnitelné rizikové faktory
nadužívání analgetické medikace
obezita
poruchy spánku a ronchopatie
kouření
nadužívání kofeinu
psychiatrická komorbidita (deprese a anxieta)

neovlivnitelné rizikové faktory
ženské pohlaví
indoevropská rasa
nízká socioekonomická úroveň
nízká úroveň vzdělání
život v osamění/bez stálého životního partnera
anamnéza úrazu hlavy a krku v předchorobí

Tab. 2 Nejčastější sekundární příčiny chronických bolestí hlavy

bolesti hlavy z nadužívání analgetické medikace
potraumatické bolesti hlavy
degenerativní onemocnění krční páteře, dysfunkce temporomandibulárního
kloubu
refrakční vady, neléčený glaukom
temporální arteriitida
nekompenzovaná arteriální hypertenze

Tab. 3 Varovné příznaky signalizující možnost sekundární příčiny
bolestí hlavy

akutně vzniklé, progredující bolesti hlavy
významná změna charakteru příznaků u nemocných se stávajícími
bolestmi hlavy
rozvoj neurologických ložiskových příznaků
bolesti hlavy horšící se/zlepšující se po postavení či vleže na zádech,
bolest hlavy provokovaná Valsalvovým manévrem (při kašli, kýchnutí…)
celkové příznaky (febrilie, úbytek hmotnosti…)
anamnéza chronického onemocnění a imunosupresivní terapie
(malignita, systémové autoimunitní choroby…)

Tab. 4 Rozdělení chronických každodenních bolestí hlavy podle délky trvání

krátce trvající CDH (epizoda bolesti < 4 h)
chronická cluster headache
chronická paroxyzmální hemikranie
short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival
tearing – SUNCT syndrom
hypnická bolest hlavy
primární bodavá bolest hlavy
CDH – chronic daily headache

déletrvající CDH (epizoda bolestí ?? 4 h)
chronická migréna
chronické tenzní bolesti hlavy
nově vzniklé každodenní perzistující bolesti hlavy
hemicrania continua

Tab. 5 Chronická migréna, upraveno podle ICHD-3 beta(6)

• migréna nebo tenzní bolest hlavy s frekvencí 15 nebo více dní
v měsíci, trvající po dobu nejméně 3 měsíců
• vyskytující se u pacienta, který již v minulosti prodělal nejméně
5 atak bolestí hlavy splňujících kritéria pro migrénu s/bez aury
• bolest hlavy nejméně po 8 dní v měsíci splňuje kritéria migrény
s/bez aury nebo se zlepšuje po užití triptanů či ergotových derivátů

Tab. 6 Bolest hlavy z nadužívání abortivní medikace,
upraveno podle ICHD-3 beta(6)

• bolest hlavy vyskytující se více než 15 dní v měsíci u pacienta s již
existující bolestí hlavy
• potvrzení pravidelného užívání akutní či symptomatické
analgetické medikace v závislosti na druhu užívané medikace 10
(triptany a opioidy), resp. 15 dní v měsíci (jednoduchá analgetika,
antiflogistika) po dobu 3 a více měsíců
• bolest hlavy se rozvinula či výrazně zhoršila v souvislosti
s nadužíváním akutní nebo symptomatické analgetické medikace
• po přerušení nadužívání medikace obvykle následuje
(ale není podmínkou) zlepšení stavu s redukcí frekvence a intenzity
bolesti hlavy

Tab. 7 Procentuální výskyt komorbidit asociovaných s chronickou a epizodickou migrénou(9)

Chronická migréna (%) Epizodická migréna (%)
chronické bolestivé syndromy 31,5 15,1
anxieta 30,2 18,8
deprese 30,2 17,2
obezita 25,5 21
arteriální hypertenze 33,7 27,8
kardiální potíže 9,6 6,3
astma 24,4 17,2
sinusitida 45,2 37
artritida 33,6 22,2

Tab. 8 Nově vzniklé denně perzistující bolesti hlavy,
upraveno podle ICHD-3 beta(6)

• nově vzniklé bolesti hlavy, s časově přesně definovanou dobou
vzniku, kontinuální, neremitující, většinou každodenní
• Bolest hlavy se fenotypově může podobat jak migréně, tak tenzní
bolesti hlavy či kombinovat klinické příznaky obojích. Nejčastěji
oboustranná, tlaková či svíravá, mírné až střední intenzity, nezhoršuje
se fyzickou námahou.
• délka trvání je minimálně 3 měsíce
• vyskytuje se de novo u osob bez anamnézy předchozích bolestí hlavy
• je vyloučena sekundární příčina bolestí hlavy

Obr. 1 Deník bolestí hlavy u pacientky s diagnózou chronické migrény s kombinovaným nadužíváním abortivní medikace (sumatriptanu a ibuprofenu)

Tab. 9 Možnosti medikamentózní profylaxe u CM na základě
medicíny založené na důkazech(12)

Profylaktika, jejichž efekt v profylaxi CM byl potvrzen nejméně
2 randomizovanými, placebem kontrolovanými studiemi
topiramát
onabotulinumtoxin A
Profylaktika s nižší úrovní evidence (1 randomizovaná studie)
valproát sodný
gabapentin
tizanidin
amitriptylin
Profylaktika s nejnižší úrovní evidence (otevřené studie)
atenolol
memantin
pregabalin
zonisamid

Tab. 10 Přehled v praxi nejčastěji užívaných profylaktik CM, upraveno dle D. W. Dodicka(15)

Léková skupina/název Cílová dávka Délka titrace Nežádoucí účinky
Tricyklická antidepresiva 50–100 mg 1–2 měsíce nárůst tělesné hmotnosti, sucho v ústech, zácpa,
amitriptylin ospalost, únava, závratě
Antiepileptika nauzea a vomitus, nárůst tělesné hmotnosti,
valproát 500–2000 mg 2–4 týdny alopecie, závratě, tremor, pro teratogenicitu
nevhodný u fertilních žen
gabapentin 100–3600 mg 1–2 měsíce ataxie, poruchy koordinace, somnolence, periferní
otoky, nárůst tělesné hmotnosti
topiramát 50–200 mg 1–2 měsíce parestézie, poruchy koncentrace, anorexie, nauzea
Neurotoxin 155–195 IU injekční schéma ptóza víček a bolest v oblasti krku
onabotulinumtoxin typu A ve 12 týdenních cyklech

O autorovi| MUDr. Andrea Bártková, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Neurologická klinika

Obr. 2 Přehled aplikačních míst Botoxu® dle paradigmatu studie PREEMPT, copyright Allergan s. r. o. (publikováno se souhlasem Ewopharma Allergan s. r. o.)

Ohodnoťte tento článek!